Case study by ramathibodi medical student year 6th Septic arthritis with fracture neck of femur

1. CONFERENCE EXTERN
ณิชกานต์ บุญกูล
อภิชญา โอภาสเสถียร

2. • Patient profile : เด็กหญิงไทยอายุ 10 ปี สิทธิการรักษา ประกัน
สุขภาพถ้วนหน้า(ส่งต่อ) HN 2011053
• Chief Complaint : ปวดเข่าซ้าย 1 เดือน

3. PRESENT ILLNESS
• 1 เดือน PTA ตื่นมาปวดเข่าซ้ายจนเดินไม่ได้ มีลักษณะ บวมแดง มีไข้เวลาปวดเข่า ปฎิเสธประวัติ
อุบัติเหตุในช่วงนี้ไม่เคยเป็นแบบนี้มาก่อน จึงไปรักษาที่ รพช.โนนแดง
แพทย์วินิจฉัยเป็น septic knee arthritis (Left) จึงให้ Admit on antibiotic
ceftriaxone + clindamycin 14 วัน อาการปวดเข่าดีขึ้นเล็กน้อย เดินได้โดยใช้ไม้ค้า กลับบ้าน
นัดติดตามการรักษา ยังมีไข้อยู่เป็นช่วงๆ
• 2 วัน PTA ไปรพช. ติดตามการรักษาพบว่า ผู้ป่วยปวดจนไม่ยอมเดิน จึงขอมารักษาที่นี่
• 1 วัน PTA มารพ.มหาราช ยังปวดบริเวณเข่าด้านซ้าย ไม่ได้ปวดที่อื่น ยังเดินไม่ได้เพราะปวด

4. OTHER HISTORY
• Past History : no underlying disease
no drug allergy
no surgical history
***no traumatic history***
• No family history of bone disease
• No current medication

5. PHYSICAL EXAMINATION
• Vital sign: Temp 35° BP 119/72 mmHg HR 102 bpm RR
18/min
• GA : A Thai girl, alert, good consciousness, on wheel chair
• Skin : No rash, no petechiae, no ecchymosis
• HEENT : Not pale conjunctivae, anicteric sclerae
• Respiratory : clear breath sound both lungs
• Abdomen : Soft, not tender

6. PHYSICAL EXAMINATION
Extremities :
Lt hip joint - Tender at left hip joint on passive motion,
no erythematous, not warmth
Lt knee joint - Not tender, no swelling, no erythematous, full ROM
Range of motion Right Left
Hip internal rotation 35 5
Hip external rotation 45 10
Hip flexion 120 100
Hip extension 30 0
Knee flexion 140 140
Knee extension 0 0

7. PROBLEM LISTS
1. 10 years old girl with Acute left knee pain with intermittent fever
2. Refusing to bear weight
3. Tenderness and Limiting movement of the left hip joint

8. ACUTE KNEE PAIN
Acute knee pain can be referred pain from
primary pathology in the hip
Differential diagnosis
• Septic arthritis***
• Slipped capital femoral epiphysis (SCFE)
• Legg-Calvé-Perthes disease

9. INITIAL INVESTIGATION
• CBC, ESR, CRP
• Plain radiograph of the hip

10. LAB RESULT
• WBC 12,200 (N78.1, L14.5, M6.9)
• Hct 28.3%
• Platelet 446,000
• ESR 107
• CRP 95.680

11. KOCHER CRITERIA FOR SEPTIC ARTHRITIS OF THE HIP
1. Fever (>38.5°)
2. Non-weight bearing on affected side
3. WBC > 12,000
4. ESR > 40 mm/hr

12. PROBABILITY OF SEPTIC ARTHRTIS
• 1/4 - 3%
• 2/4 - 40%
• 3/4 - 93%
• 4/4 - 99%

13. FILM
• Osteomyelytic lesion at left head of femur with neck of femur fracture

14. DIAGNOSIS
• Septic arthritis of left hip with fracture neck of left femur

15. PLAN OF MANAGEMENT OF SEPTIC HIP ARTHRITIS
1. Aspiration of the joint
2. Antimicrobial therapy
coverage for S. aureus and other gram-positive pathogens in
children
cefazolin, clindamycin, oxacillin, and vancomycin
3. Surgical drainage (arthrotomy)
to prevent AVN and osteomyelitis

16. DELBET CLASSIFICATION OF FEMORAL NECK FRACTURE
• Type 1 - transepiphyseal fractures
• Type 2 - transcervical fractures
• Type 3 - cervicotrochanteric fractures
• Type 4 - intertrochanteric fractures

17. FILM
• Osteomyelytic lesion at left head of femur with neck of femur fracture

18. MANAGEMENT
• Closed reduction and spica cast immobilization
Considered only for nondisplaced or minimally displaced
fractures up to age 4 years
• Internal fixation
Appropriate for older children or with displaced fractures
Closed reduction or open reduction is performed to
achieve adequate alignment

19. COMPLICATION OF FEMORAL NECK FRACTURE
• Avascular Necrosis
• Delayed union/Non-union
• Premature Physeal Closure

20. PLAN OF MANAGEMENT
• Aspiration joint at OPD for synovial fluid analysis
• Admit :
1. antibiotic : cefazolin 700 mg IV q 6 hr
2. On skin traction for immobilization
3. Work up lab CBC, ESR, CRP, Hemoculture x 2
4. Plan arthrotomy + ORIF with screw

21. KEY POINTS
• เด็กมาด้วย knee pain / limping gait อย่าลืมตรวจ Hip
• Common hipmpathology นึกถึง 3 โรค
• Kocher’s criteria

22. COMMON HIP PATHOLOGY IN PEDIATRIC
Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE) Legg-Calvé-Perthes disease