Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

คู่มือการจ่ายยาเด็ก (Drugs in Pediatrics)

44,186 views

Published on

การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)

แหล่งข้อมูล กำลังตรวจสอบ ไม่ทราบแหล่งที่มา

Published in: Health & Medicine
  • Login to see the comments

คู่มือการจ่ายยาเด็ก (Drugs in Pediatrics)

  1. 1. การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics) วัตถุประสงค์ ทราบการเลือกใช้ยาที่เหมาะสมในเด็ก การคำานวณขนาดยาในเด็ก รวมถึง การให้คำาแนะนำาสำาหรับโรคที่พบบ่อยในร้านขายยา เช่น ไข้ ผื่นผ้าอ้อม โรคใน ระบบทางเดินหายใจส่วนบน โรคในระบบทางเดินอาหาร การกำาหนดช่วงอายุของเด็ก 1. ทารกคลอดก่อนกำาหนด (Premature) หมายถึง ทารกที่คลอดก่อนครบ กำาหนดอายุครรภ์ (อายุครรภ์ < 38 สัปดาห์) 2. ทารกแรกเกิด (new born, neonate) หมายถึง เด็กที่มีอายุตั้งแต่แรกเกิด – 1 เดือน 3. ทารก (infant) หมายถึง เด็กที่มีอายุ 1 เดือน – 1 ปี 4. เด็กเล็ก (small child) หมายถึง เด็กที่มีอายุ 1 – 5 ปี 5. เด็กโต (old child) หมายถึง เด็กที่มีอายุ 6 – 12 ปี 6. วัยรุ่น (adolescents) หมายถึง เด็กที่มีอายุ 13 – 18 ปี เนื่องจาก Pharmacokinetic processes ของเด็กยังไม่สมบูรณ์ การใช้ยา ในเด็กจึงต้องให้ความระมัดระวังในการใช้ให้เหมาะสม มิฉะนั้น อาจจะทำาให้เกิด ปัญหาต่าง ๆ ตามมาได้ เช่น - Chloramphenicol ทำา ให้เกิด ปัญห า Grey baby syndrome มี อาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ตัวสีเขียวคลำ้าจนคล้ายสีเทา เนื่องจาก ขาด oxygen เนื่องจาก Chloramphenicol มีการแปรสภาพที่ตับโดย อาศัยเอนไซม์ และขับออกทางไต แต่ในเด็ก เอนไซม์ยังทำางานไม่สมบูรณ์ และการขับออกทางไตก็ไม่สมบูรณ์ ทำาให้เกิดการสะสมของยาได้ - Sulfnamides ทำา ใ ห้ เ กิ ด ปั ญ ห า Kernicterus มี อ า ก า ร encephalopathy เนื่องจากการใช้ยาในเด็กเล็กเกินไป หรือใช้ในขนาด ไม่เหมาะสม อาการผิดปกติดังกล่าว เกิดขึ้นจากยาที่มีปริมาณมากไป แทนที่ billirubin ที่จับอยู่กับ albumin ที่ albumin site ทำาให้มีปริมาณ free billirubin เพิ่มมากขึ้น และกระจายเข้าไปในไขสันหลัง ผ่าน BBB และเกิด encephalopathy ในที่สุด - การดูดซึมยาผ่านทางผิวหนังของเด็กเกิดขึ้นได้ง่าย เนื่องจากผิวมีความชุ่ม ชื้นสูง และผิวบาง ทำาให้ยาดูดซึมได้ง่าย ดังนั้น การใช้ยาทางผิวหนังจึง ต้องใช้อย่างระมัดระวัง เช่น การใช้ยากลุ่ม corticosteroid ต้องเลือกใช้ ชนิดที่มี potency ตำ่า ๆ ข้อควรพิจารณาในการคำานวณขนาดยาในเด็ก 1. การปรับขนาดยาคิดตามนำ้าหนักหรือพื้นที่ผิวของเด็ก ในช่วงขวบปี แรก 2. ขนาดยาควรปรับตามนำ้าหนัก จะถึงเด็กมีนำ้าหนัก 50 kg ให้คิดเท่า ขนาดที่ใช้ในผู้ใหญ่ 3. สำาหรับยาที่มีความปลอดภัยค่อนข้างสูง อาจกำาหนดขนาดยาเป็น ช่วงตามกลุ่มอายุ 4. อาจกำาหนดขนาดยาในเด็ก โดยคำานวณจากขนาดยาในผู้ใหญ่ โดย ใช้อายุ นำ้าหนักตัว หรือพื้นที่ผิวร่างกาย โดยวิธีที่น่าเชื่อถือที่สุด คือ การใช้ Body Surface Area (BSA)
  2. 2. การคำานวณขนาดยาในเด็ก 1. การคำานวณขนาดยาตามอายุ (กรณีไม่ทราบนำ้าหนัก) - Young’s Rule ใช้สำาหรับเด็กอายุ 2 – 12 ปี หญ่ขนาดยาผู้ใ 12(year)อายุ (year)อายุ ็็กขนาดยาในเด × + = ** (ค่าโดยประมาณ เด็กอายุ 6 ปี ~ 1/3 ของขนาดยาในผู้ใหญ่) - Fried’s Rule ใช้สำาหรับทารกแรกเกิด – 1 ปี หญ่ขนาดยาผู้ใ 150 (month)อายุ ็็กขนาดยาในเด ×= ** (ค่าโดยประมาณ เด็กอายุ 6 เดือน ~ 1/25 ของขนาดยาใน ผู้ใหญ่) 2. การคำานวณขนาดยาตามนำ้าหนักร่างกาย - Clark’s Weight Rule ใช้สำาหรับเด็กอายุ 2 ปีขึ้นไป 150 หญ่ขนาดยาผู้ใ(lb)นำ้าหนัก ็็กขนาดยาในเด × = ** (ค่าโดยประมาณ เด็กนำ้าหนัก 10 kg (10 x 2.2) ~ 11/75 ของ ขนาดยาในผู้ใหญ่) - เภสัชตำารับมักระบุขนาดการใช้ยาเป็น mg/kg ขนาดยา = นำ้าหนักร่างกาย (kg) x mg/kg ของยา frequency(mg/mL).conc (kg)wt)(mg/kg/daydose (mL)Dose × × = สูตรคำานวณนำ้าหนักตัวเด็ก 1-12 ปี - อายุ 1-6 ปี นำ้าหนัก = [อายุ (year) x 2] + 8 kg - อายุ 6-12 ปี [ ] kg 2 57(year)อายุ นำ้าหนัก −× = ** Quick weight calculation = 2 x (age + 4) ตัวอย่าง Paracetamol syrup 120 mg/5 mL ให้คำานวณขนาดยาในเด็ก อายุ 1 ปี วิธีทำาจาก Quick weight calculation = 2 x (age + 4) = 2 x (1 + 4) = 10 kg ขนาดยา paracetamol 10-15 mg/kg/dose  เด็กคนนี้ควรได้รับยา ขนาด 100-150 mg/dose จากโจทย์ Paracetamol syrup 120 mg/5 mL ดังนั้น ขนาดยาที่ผู้ป่วยเด็กคนนี้ควรได้รับ = 120mg/5 mL คือ รับ ประทาน 1 ช้อนชา 3. การคำานวณขนาดยาตามพื้นที่ผิวร่างกาย มีความเหมาะสมมากกว่า เนื่องจาก ขนาดยาขึ้นกับอัตราเร็วของการเผาผลาญ อาหาร มวลของร่างกาย ซึ่งสัมพันธ์กับพื้นที่ผิวมากกว่า แต่ต้องระวัง ในเด็กอ้วน เนื่องจากอาจจะได้ขนาดยาที่สูงเกินจำาเป็น ให้คำานวณจาก IBW
  3. 3. IBWMale = 50 + 2.3 (ht in inch over 5 ft) IBWFemale = 45 + 2.3 (ht in inch over 5 ft) หญ่ขนาดยาผู้ใ )(m1.73 )(mเด็กพื้นที่ผิว ็็กขนาดยาในเด 2 2 ×= สำาหรับพื้นที่ผิวของเด็ก สามารถหาได้จาก nomogram หรือ BSA (m2 ) = 0.007184 x ht (m)0.725 x wt (kg)0.425 โดยทั่วไปจะถือว่าเด็กอายุมากกว่า 12 ปี จะใช้ยาขนาดเท่ากับผู้ใหญ่ (นำ้าหนัก ≥ 50 kg) ปัญหาที่พบบ่อยในเด็ก 1. อาการไข้ (Fever) • อาการไข้ คือ ภาวะที่เด็กมีอุณหภูมิ > 37.4 C (oral), > 38 C (rectal), > 37.8 C (axillary) และสามารถเกิดอาการชักได้ หากมีอุณหภูมิสูงกว่า 39 C หรือเคยมีประวัติการชักจากไข้สูง • เมื่อเด็กมีไข้ควรพิจารณาอาการอื่นร่วม เช่น ผื่น ภาวะหายใจลำาบาก ท้อง เสีย ปวดหู เจ็บคอ ไอ นำ้ามูก ปวดท้อง • สาเหตุของอาการไข้ อาจเกิดจากการติดเชื้อ URI, UTI, common cold, tonsillitis, otitis media, pneumonia, meningitis, การตอบสนอง ต่อวัคซีน • การดูแลรักษา อาจให้ยาลดไข้ (Paracetamol, Ibuprofen, Aspirin) หรือรักษาทั่ว ๆ ไป เช่น เช็ดตัวด้วยนำ้าอุ่น ดื่มนำ้ามาก ๆ ไม่ใส่เสื้อผ้าหนา ๆ หรือห่มผ้าหนา ๆ • อย่าใช้ยาลดไข้นานเกิน 5 วันโดยไม่ทราบสาเหตุของไข้ (ถ้ามีไข้สูงเกิน 5 วัน โดยไม่ทราบสาเหตุ  refer) การใช้ยาลดไข้ 1.1 Paracetamol • เป็นยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรก มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ aspirin ใน การลดไข้ มีหลายรูปแบบและหลายความเข้มข้นให้เลือกใช้ • Dose 10-15 mg/kg q 4-6 hr, max dose 75 mg/kg/day (5 ครั้ง ต่อวัน) 1.2 Aspirin • ไม่แนะนำา ให้ใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 16 ปี หรืออีสุกอีไส หรือ respiratory viral infections  Reye’s Syndrome (encephalopathy, hepatic dysfunction, death) • Dose 10-15 mg/kg q 4-6 hr, max dose 4 g/day  รับประทาน หลังอาหารทันที 1.3 Ibuprofen • มีประสิทธิภาพในการลดไข้ดีกว่า Paracetamol • ไม่แนะนำาให้ใช้ในเด็กที่มีอุณหภูมิไม่สูงมาก หรืออายุน้อยกว่า 6 เดือน (ใช้ Paracetamol) • Dose ในเด็ก 6 เดือน-2 ปี - T < 39 C  5 mg/kg
  4. 4. - T > 39 C  10 mg/kg, max dose 40 mg/kg/day (4-6 ครั้ง) 2 Common cold, Acute rhinitis • เป็นโรคติดเชื้อของโพรงจมูกจากเชื้อไวรัส มีไข้ตำ่า ๆ หนาว ๆ ร้อน ๆ ปวด เมื่อยตามตัว ร่วมกับอาการนำ้ามูกใส (อาจเหลืองตอนเช้า) จาม คัดจมูก เจ็บ คอ และไอ • การดูแลรักษา ไข้หวัดหายได้เองภายใน 1-5 วัน ไม่เกิน 1 wk ควรรักษา ตามอาการโดยให้ยาลดไข้ ยาลดนำ้ามูก แนะนำาให้สั่งนำ้ามูกออกหรือใช้ลูก ยางแดงดูดนำ้ามูก หรือทำา nasal irrigation (0.9% NaCl 5-10 cc) ถ้า นำ้ามูกเหนียวแห้ง หยอด 0.9% NaCl 1-2 หยด การใช้ยาบรรเทาอาการ 1.1 Antihistamines • 1st generation (CPM, brompheniramine, diphenhydramine, tripolidine), 3rd generation (loratadine, cetirizine, fexofenadine) • ยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic (1st gen) ให้ผลลดนำ้ามูกได้ดีกว่า แต่หาก ใช้ในเด็กเล็กอาจเกิดอาการนอนไม่หลับ กระวนกระวายได้ 1.2 Decongestants สำาหรับลดอาการบวมของเยื่อบุจมูก • Oral decongestants เช่น pseudoephedrine 1 mg/kg tid-qid  ไม่แนะนำาให้ใช้ในเด็กเล็ก อายุ < 1 ปี • ยาพ่นจมูกหรือหยอดจมูก เช่น 0.5% ephedrine, phenylephrine, naphazoline  ไม่แนะนำาให้ใช้ในเด็กเล็ก อายุ < 1 ปี การใช้ติดต่ ดกันนานเกิน 5 วัน อาจทำาให้เกิด rebound phenomenon (rhinitis medicamentosa, rebound congestion, rhinorrhea) 1.3 ยาลดอาการไอ • Antitussive (diphenhydramine, dextromethorphan, codeine)  ไม่ควรใช้ในเด็ก เพราะทำาให้ไอไม่ออก เสมหะค้างและอุดหลอดลมได้ • Expectorants (guaifenesin, glyceryl guaiacolate, bromhexine, ambroxol) • Mucolytics (acetylcysteine, carbocysteine) 3. Acute Otitis Media (AOM) เป็นอาการของหูชั้นกลางอักเสบ เนื่องจากการติดเชื้อ พบได้บ่อยในเด็กอายุ 6 เดือน-3 ปี เนื่องจากเด็กมีท่อ eustachine สั้นและทำามุมมากกว่าผู้ใหญ่ เชื้อก่อโรค ที่สำา คัญ เช่น S. aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis เป็นต้น อาการสำาคัญ ได้แก่ ปวดหู กวน จับใบหูหรือเอานิ้วแหย่รูหู กดเจ็บหลังหู นำ้ามูกไหล หนองไหลออกจากหู ไข้ ถ้าส่องกล้องจะพบเยื่อแก้วหูแดง โป่งออกหรือมีฝ่าขุ่น มีนำ้า ในหูชั้นกลาง ถ้าเป็นมากกว่า 3 เดือน  Chronic Otitis Media การรักษา รักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะ 5-7 วัน (AOM ไม่มีภาวะแทรกซ้อน), 10-14 วั น (เ ด็ ก อ า ยุ < 2 ปี เ ยื่ อ แ ก้ ว หู ท ะ ลุ มี ก า ร ก ลั บ เ ป็ น ซำ้า immunocompromised) • AOM ไม่มีภาวะแทรกซ้อน  Amoxicillin 40-50 mg/kg/day หาก เชื้อเริ่มดื้อยา 80-90 mg/kg/day bid-tid
  5. 5. • กรณีไม่ตอบสนองต่อ Amoxicllin หรืออาการไม่ดีขึ้นใน 48 hr  Amoxiciilin-clavulanic acid (amoxicillin 80-90 mg/kg/day) หรือ 2nd gen Cephalosporins ชนิดกิน หรือ Ceftriaxone (IM) single dose • ก ร ณี แ พ้ Beta-lactams  azithromycin or clarithromycin or TMP-SMX 4. Acute rhinosinusitis เป็นอาการติดเชื้อของโพรงอากาศรอบ ๆ จมูก โดยอาการใน 7 วันแรก ไม่ สามารถแยกออกจาก common cold ได้ มักพบร่วมกับประวัติภูมิแพ้ อาการหลัก คือ facial pain, facial congestion, nasal obstruction, postnasal drip, fever รับกลิ่นได้ลดลง และอาการรอง (ที่อาจเกิดได้) คือ ปวดศีรษะ ไอ เจ็บหู ปวด ฟัน มีกลิ่นปาก เชื้อสาเหตุหลักเหมือน AOM ควรคำานึงถึง sinusitis เมื่อ เป็นหวัดนานกว่า 10 วัน และอาการไม่ดีขึ้น มีไข้ สูง นำ้ามูกข้นเขียว ปวดกระบอกตา แก้มหรือบริเวณเหนือลูกตา หรือบวมรอบตา มี อาการไอ มักไอมากตอนกลางคืน หายใจมีกลิ่นเหม็น อาจไม่มีไข้หรือไข้ตำ่า ๆ โดย แยกจาก allergic rhinitis ตรงที่ allergic rhinitis จะเป็นซำ้า ๆ คันจมูกหรือมี อาการภูมิแพ้อื่น ๆ ร่วม การรักษา ให้ Amoxicillin 10-14 วัน (หากแพ้ใช้ Macrolides) หาก อาการไม่ดีขึ้นใน 3-5 วัน หรือกลับเป็นซำ้าใน 2 wk ใช้ Amoxiciilin-clavulanic acid หรือ 2nd gen Cephalosporins ชนิดกิน อาจให้ร่วมกับ decongestants, antihistamine (ไม่ควรใช้รุ่น 1) 5. Colic เป็นอาการที่เด็กร้องไห้โยเยไม่หยุด โดยเฉพาะเวลาเย็นทุกวัน นานกว่า 2-3 hr/day, 3 day/week และเป็นอยู่นาน 3 wk ในเด็กอายุ < 3 เดือน มักพบได้บ่อย ในเด็กอายุ 1-4 เดือน โดยไม่มีสัญญาณของโรคหรือความเจ็บป่วยอื่น ๆ อาจเกิด จากลำาไส้ทำางานหนักเกินไป อากาศไหลเข้าไปในลำาไส้ กินเร็ว มากเกินไป หรือกลืน อากาศเข้าไปมาก การรักษาป้องกัน เช่น การป้องกันการกลืนลมเข้าไป อย่าป้อนนมมากหรือน้อย เกินไป อุ้มทารกพาดบ่าในเรอหลังกินนม ใช้ทิงเจอร์มหาหิงคุ์ ทาบาง ๆ ที่หน้าท้อง ใช้ยา Simethicone, Gripe water, Charmomine tea 6. Diarrhea มีอาการถ่ายเหลว ถ่ายมาก มักเกิดจาก gastroenteritis การติดเชื้อ retroviruses (ระยะฟักตัว 1-2 วัน) แต่หากมีไข้ ถ่ายเป็นมูกเลือด กลิ่นเหม็น อาจ เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย การตรวจร่างกายที่สำาคัญ คือ การประเมินสภาวะขาด นำ้า (dehydration) ซึ่งเป็นสาเหตุการตายที่สำาคัญในเด็กอายุ < 4 ขวบ การประเมินสภาวะขาดนำ้า สามารถประเมินได้จาก • Tachycardia  moderate dehydration • Hypotension  severe dehydration • Increase in respiratory rate  higher degree of dehydration • กระหม่อมบุ๋ม ปากแห้ง นำ้าลายข้นเหนียว ผิวหนังแห้ง เย็น ขาดความยืดหยุ่น ปัสสาวะน้อย ขุ่น มีความถ่วงจำาเพาะมาก สภาวะขาดนำ้า
  6. 6. • Mild  อาการไม่ชัดเจน อาจสังเกตจากการกระหายนำ้า • Moderate  หิวนำ้า กระสับกระส่าย ร้องกวน ผิวหนังแห้ง ปากแห้ง ตาลึก กระหม่อมบุ๋ม ชีพจรเต้นเร็วขึ้น • Severe  ชีพจรเต้นเร็ว ซึมไม่รู้สึกตัว shock การรักษา • Rehydration and electrolyte replacement  ห า ก อ ยู่ ใ น ร ะ ดั บ severe dehydration ให้ IV fluid infusion 20 CC of NSS or lactate Ringer’s solution หากอยู่ในระดับ mild-moderate ให้ ORS สำาหรับ เด็ก (5-20 cc q 5-10 min) โดยเฉพาะช่วง 4-6 ชั่วโมงแรก ถ้าเด็กอาเจียน ระหว่างดื่ม ORS ให้หยุดดื่ม 5-10 นาที แล้วค่อยดื่มใหม่ ถ้ามีอาการอาเจียน ร่วมด้วย ให้ค่อย ๆ จิบครั้งละ 1 ช้อนชา ทุก 5 นาที • หยุดให้นำ้าเกลือ เมื่อระยะห่างของการถ่ายแต่ละครั้งมากกว่า 6-8 ชั่วโมง หรือ อาการขาดนำ้าหายไป • ให้ยาลดการเคลื่อนไหวของลำาไส้ เช่น Loperamide, diphenoxylate ไม่ ควรใช้ในเด็กอายุ < 6 ปี และท้องเสียเนื่องจากการติดเชื้อ • ให้ยาที่มีฤทธิ์ดูดซับ เช่น Kaolin, pectin, activated charcoal ไม่ช่วยให้ อาการดีขึ้น ถ้าใช้มากกว่า 2 วัน จะทำาให้อุจจาระแข็งเป็นก้อน ถ่ายลำาบาก และไม่ควรใช้ในเด็กอายุ < 3 ปี • ภาวะอุจจาระร่วงส่วนใหญ่หายได้เอง ไม่จำาเป็นต้องใช้ยาต้านจุลชีพ ควรหา สาเหตุและแก้ไข ร่วมกับกับให้ ORS • สามารถให้นมแม่ต่อได้ หรือให้นมผงชนิดไม่มี lactose ให้อาหารอ่อน • Refer กรณีเด็กอายุ < 3 เดือน 7. ท้องผูก (Constipation) อาการ คือ ถ่ายลำาบาก ปวดท้อง อุจจาระแข็ง หลายวันจึงจะถ่าย มักพบบ่อย ในทารกและเด็ก สาเหตุเกิดจากการรับประทานอาหารหรือนำ้าไม่เพียงพอ หรือมีการ เปลี่ยนจากนมแม่เป็นนมขวด สาเหตุที่เกิดจากโรคมักพบน้อย การรักษา • แก้ที่สาเหตุ คือ ในเด็กที่สามารถรับประทานอาหารได้ ให้เพิ่มอาหารที่มีกาก ใย ผัก ผลไม้ อาจใช้ยาเหน็บหรือยาสวน • ควรหลีกเลี่ยงยาระบายแบบ stimulant (Senna, Bisacodyl) ในเด็กทารก และไม่แนะนำาให้ใช้แบบ chronic use - ยาเหน็บ glycerin (hyperosmotic) ใช้สำาหรับเด็กทารก - Bisacodyl 5 mg (ยาเม็ด) ใช้ในเด็กอายุ > 6 ปี - ยาเหน็บทวาร ขนาด 5 mg ใช้ในเด็กอายุ > 2 ปี - ยาสวนทวาร เช่น Saline enema  safe and efficacy เหมาะกับ อุจจาระแข็ง ถ่ายยาก - Bulk forming agents เช่น methylcellulose ใช้ในเด็กอายุ > 6 ปี - Lubricants เช่น mineral oil ใช้ในเด็กอายุ > 6 ปี และให้ระวัง lipid pneumonia จาก GERD และการสำาลัก - Magnesium hydroxide ระวังการเกิดพิษในเด็กทารก และระวังการใช้ ในผู้ป่วยเด็กโรคไต 8. ผื่นผ้าอ้อม (Nappy rash/ Diaper rash)
  7. 7. พบการเกิดได้ในเด็กอายุ 9-12 เดือน สาเหตุเกิดจากการหมักหมมของ urine และ feces บนผิวหนัง โดยเชื้อแบคทีเรีย ทำาให้เกิดแอมโมเนีย เกิดการทำาลาย ผิวหนัง อาการ คือ มีผื่นแดง (erythema), สะเก็ด (scaling) , เป็นตุ่มหนอง (pustules) อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเชื้อ Candida ได้ ภายใน 3 วัน จะทำาให้ ผิวแฉะ ชื้น และมีกลิ่นเหม็น การรักษา • รักษาความสะอาดโดยการเปลี่ยนผ้าอ้อมบ่อย ๆ (อย่างน้อยทุก 3 ชั่วโมง) ล้าง คราบสบู่ให้หมดหลังอาบนำ้า • First line therapy  zinc oxide ointment เ ป็ น antiseptic and astringent และไม่ทำาให้เกิดผื่นแพ้ • Protective agent เช่น zinc oxide, Vaseline, caster oil ointment  ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง • Powdered protective agents  Talcum • Low potency corticosteroid  1% hydrocortisone apply bid 1 wk สำาหรับ severe inflammation • Anticandidal agents  clotrimazole, miconazole, nystatin เมื่อมี การติดเชื้อ Candida

×