Luận văn Nghiên cứu phối hợp gây tê khoang cùng với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trên ở trẻ em.Gây mê là các phương pháp ngăn cho bệnh nhân (BN) không có cảm giác đau trên một phần hay toàn bộ cơ thể, để giúp thầy thuốc thực hiện các phương pháp chữa bệnh có thể gây đau ví dụ như phẫu thuật. Gây mê bao gồm các phương thức: mê, tê, phối hợp mê và tê. Mê nghĩa Là gây mê toàn thể, có ba loại mê chính: mê hô hấp (mê hít), mê tĩnh mạch và mê cân bằng (không đau, giãn cơ, mất ý thức, có thể gây quên). Trong khi mê cân bằng thường gây mê nội khí quản để kiểm soát hô hấp một cách tốt nhất

1. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
Luận văn Nghiên cứu phối hợp gây tê khoang cùng với gây mê nội khí quản
cho phẫu thuật bụng trên ở trẻ em.Gây mê là các phương pháp ngăn cho bệnh
nhân (BN) không có cảm giác đau trên một phần hay toàn bộ cơ thể, để giúp thầy
thuốc thực hiện các phương pháp chữa bệnh có thể gây đau ví dụ như phẫu thuật.
Gây mê bao gồm các phương thức: mê, tê, phối hợp mê và tê. Mê nghĩa Là gây mê
toàn thể, có ba loại mê chính: mê hô hấp (mê hít), mê tĩnh mạch và mê cân bằng
(không đau, giãn cơ, mất ý thức, có thể gây quên). Trong khi mê cân bằng thường
gây mê nội khí quản để kiểm soát hô hấp một cách tốt nhất.
MÃ TÀI LIỆU THS.00091
Giá : 50.000đ
Liên Hệ 0915.558.890
Mục đíchcủa sự phối hợp giữa mê và tê là giảm thiểu những tác dụng không mong
muốn của mê hoặc tê đơn thuần, giảm liều thuốc mê dùng trong mo, nhanh tỉnh,
giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mo. Gây mê toàn thể thường phối hợp với
tê tủy sống, tê ngoài màng cứng (NMC), tê đám rối, tê thân thần kinh. Ở trẻ em,
đường vào khoang NMC tương đốidễ và an toàn là qua khe xương cùng. Gây tê
khoang cùng (GTKC) cho phép phẫu thuật an toàn và hiệu quả kể cả trên trẻ sơ
sinh non yếu hoặc trẻ có nguy cơ cao , thời gian giảm đau kéo dài, ít ảnh hưởng tới
huyết động [1], [2], [3], [4]. Để GTKC cho phẫu thuật trên rốn, cần luồn catheter
từ khe cùng lên hoặc tăng thể tích thuốc gây tê [5]. Tuy nhiên, việc luồn catheter từ
khe cùng lên vùng bụng rất khó khăn, tỷ lệ thành công không cao nên phương pháp
tăng thể tích thuốc tê thường được lựa chọn nhiều hơn.
Trên thế giới, GTKC lần đầu tiên được áp dụng trên trẻ em vào năm 1933 do
Campbell thực hiện. Hơn 2 thập kỷ sau, GTKC gần như không được nhắc đến.
Năm 1968, bupivacain được áp dụng cho GTKC, kể từ đó đến nay GTKC trở
thành thủ thuật phổ biến nhất trong gây mê trẻ em. McGrown R.G (1982) là tác giả
đầu tiên GTKC tăng thể tích có kết hợp với gây mê nội khí
quản cho 500BN kể cả sơ sinh, thể tíchthuốc tê lên tới 1,7ml/kg, các phẫu thuật cả
trên và dưới rốn, tỷ lệ thành công là 90%, tỷ lệ biến chứng thấp [6].
Sau đó có nhiều nghiên cứu GTKC tăng thể tích thuốc tê kết hợp gây mê toàn thể,
hầu hết các nghiên cứu này chỉ dựa vào lâm sàng để biết được mức phong bế tương
ứng với mỗi thể tích. Năm 2009, Hong J.Y và cộng sự đã dùng thuốc cản quang
pha với thuốc tê sau đó chụp huỳnh quang đưa ra kết luận với liều 1ml/kg
ropivacain 0,225% mức phong bế lên tới T11, liều 1,5ml/kg ropivacain 0,15% mức

2. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
phong bế lên tới T6, mức này mới vô cảm tốt cho các phẫu thuật bụng trên [7].
Ở Việt Nam, GTKC được áp dụng cho phẫu thuật vùng đáy chậu và phẫu thuật
chi dưới bắt đầu từ năm 1960 trên người lớn. Từ năm những 2000 trở đi mới có
nhiều nghiên cứu áp dụng GTKC cho phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, thể tích
thuốc tê thường dùng 0,8 ml/kg – 1ml/kg. Tất cả nghiên cứu này đều kết hợp giữa
gây mê hô hấp và gây tê vì trẻ nhỏ thường sợ hãi và
không hợp tác trong quá trình mổ, gây mê hô hấp với mục đíchgiúp cho trẻ ngủ
trong suốt quá trình mổ [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]. Cho tới nay, ở Việt
Nam chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào áp dụng kết hợp gây mê với GTKC
dùng thể tíchthông thường hay thể tích cao hơn cho phẫu thuật vùng trên rốn, vì
thế chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiêncứu phối hợp gây tê khoang cùng với
gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trên ở trẻ em ” với 2 mục tiêu như
sau:
1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của phương pháp GTKC thể tích 1ml/kg hoặc
1,5ml/kg levobupivacain 3mg/kg kết hợp với gây mê NKQ so với gây mê NKQ
đơn thuần trong và sau mổ bụng trên ở trẻ em.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của GTKC ở hai thể tíchnhư trên khi
phối hợp với gây mê NKQ.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu cột sống và xương cùng ở trẻ em 3
1.1.1. Giải phẫu cột sống, tủy sống 3
1.1.2. Cấu tạo xương cùng 4
1.1.3 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy 4
1.2. Các nghiên cứu về gây tê khoang cùng 5
1.2.1. Nghiên cứu về thể tíchthuốc tê 5
1.2.2. Nghiên cứu về nồng độ và liều lượng thuốc tê 8
1.2.3. Các nghiên cứu về gây tê khoang cùng ở Việt Nam 9
1.3. Thuốc tê 10
1.3.1. Dược lý học lâm sàng của levobupivacain 10
1.3.2. Sử dụng levobupivacain ở trẻ em 14
1.3.3. Sử dụng adrenalin trong gây tê khoang cùng 16
1.3.4. Sử dụng morphin trong gây tê khoang cùng 16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17
2.2. Đốitượng nghiên cứu 17
2.3. Thiết kế nghiên cứu 17

3. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu 17
2.3.2 Cỡ mẫu 18
2.3.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu 18
2.3.4 Quy trình nghiên cứu 18
2.3.5. Các thông số đánh giá 22
2.3.6. Xử lí và phân tích số liệu 24
2.3.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 25
3.1.1. Giới tính 25
3.1.2. Độ tuổi 26
3.1.3. Cân nặng 27
3.2. Đặc điểm về phẫu thuật 28
3.2.1. Phân loại bệnh 28
3.2.2. Thời gian phẫu thuật 29
3.3. Đặc điểm tác dụng của gây tê khoang cùng khi kết hợp với gây mê nội
khí quản 30
3.3.1. Thời gian khởi tê 30
3.3.2. Mức phong bế 31
3.3.3. Mức độ vô cảm trong mổ của gây tê khoang cùng 32
3.3.4. Ảnh hưởng của gây tê khoang cùng lên mức độ giãn cơ 34
3.3.5. Sự thay đổinhịp tim và huyết áp trong mổ 36
3.3.6. Tác dụng giảm đau sau mổ 39
3.3.7. Mức độ an thần và vận động sau mổ 40
3.3.8. Tác dụng không mong muốn sau mổ 43
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân 44
4.1.1. Bàn luận về giới tính 44
4.1.2. Bàn luận về tuổi và cân nặng 44
4.2. Bàn luận về đặc điểm của phẫu thuật 45
4.2.1. Loại phẫu thuật 45
4.2.2. Thời gian phẫu thuật 45
4.3. Bàn luận về tác dụng của gây tê khoang cùng ở hai thể tíchkhác nhau
khi kết hợp với gây mê nội khí quản trong phẫu thuật bụng trên 46
4.3.1. Thời gian khởi tê 46
4.3.2. Mức phong bế cao nhất 46
4.3.3. Mức độ vô cảm trong mổ 48
4.3.4. Ảnh hưởng lên mức độ giãn cơ 51

4. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
4.3.5. Sự thay đổinhịp tim và huyết áp trong mổ 52
4.3.6. Tác dụng giảm đau sau mổ 54
4.3.7. Mức độ an thần và vận động sau mổ 58
4.3.8. Tác dụng không mong muốn sau mổ 60
KẾT LUẬN 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Armitage EN, et al. (1979). Caudal block in children. Anaesthesia. 34, 396.
2. Gunter J.B, Mehernoor G. et al. (1991). Caudal epidural anesthesia in conscious
premature and High – Risk infants. Journal of Pediatric Surgery. 26 (1), 9 – 14.
3. Charles R, et al (2003). The doseof caudal epidural analgesia and duration of
postoperative analgesia. Paediatric Anaesthesia. 13, 403 – 408.
4. Larousse E, Asehnoune K, et al. (2002). The hemodynamic effects of pediatric
caudal anesthesia assessed byesophageal doppler. Anesth Analg. 94, 1165 – 1168.
5. Maurice S.C, Steinberg O.S. (1991). Regional anaesthesia in children.
Mediglobe SA, Singapore.
6. Mcgown R.G. (1982). Caudal analgesia in children. Anaesthesia. 37, 806 – 818.
7. Hong J.Y, Han S.W, Kim W.O, et al. (2009). A comparisonof high volume/low
concentration and low volume/high concentration ropivacaine in caudal analgesia
for pediatric orchidopexy. Anesth Analg. 45, 722 – 725.
8. Đỗ Quốc Anh (2007), Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng lidocain kết hợp với
ketamin trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, Trường Đại học Y Hà Nội,
Hà Nội.
9. Trần Quang Hải (2005), Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp
bupivacain và clonidin trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, Trường Đại
học Y Hà Nội, Hà Nội.

5. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
10. Đỗ Xuân Hùng (2009), So sánh gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp bupivacain
và tramadol trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, Trường Đại học Y Hà
Nội, Hà Nội.
11. Đoàn Tuấn Thành (2005), Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp
lidocain và clonidin rong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, Trường Đại học Y
Hà Nội, Hà Nội.
12. Đoàn Văn Thông (2006), Nghiên cứu GTKC trong phẫu thuật vùng dưới rốn
trẻ em bằng lidocain kết hợp morphin, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
13. Đặng Hanh Tiệp (2001), Nghiên cứu áp dụng gây tê ngoài màng cứng qua
đường khe xương cùng ở trẻ em trong các phẫu thuật vùng dưới rốn, Trường Đại
học Y Hà Nội, Hà Nội.
14. Nguyễn Mạnh Tùng (2008), Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp
bupivacain và neostigmin trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, Trường Đại
học Y Hà Nội, Hà Nội.
15. Brown T.C.K. (2012). History of pediatric regional anesthesia. Pediatric
Anesthesia. 22, 3 – 9.
16. Spiegel P. (1962). Caudal anesthesia in pediatric surgery: a preliminary report.
Anesth Analg. 41, 218 – 223.
17. Takasaki M, Dohis, Kawabata Y, Takayasth. (1977). Dosage of lidocaine for
caudal anesthesia in infants and children. Anesthesiology. 97, 527 – 552.
18. Dalens B, Hasnaoui A, et al. (1989). Caudal anesthesia in pediatric surgery:
Success rate and adverse effects in 750 consecutive patients. Anesth analg. 68, 83
– 89.
19. Moyao G.D, Garza L.M. (2002). Caudal block with 4mg/kg (1,6ml/kg) of
bupivacaine 0,25% in children undergoing surgical correction of congenital pyloric
stenosis. Paediatric Anaesthesia. 12, 404 – 410.
20. Silvani P, Camporesi A, Agostino MR. (2006). Caudal anesthesia in pediatrics:
an update. Minerva Anestesiol. 72, 453 – 459.

6. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
21. Singh R, Kumar N, Singh P. (2011). Randomized controlled trial comparing
morphine or clonidine with bupivacaine for caudal analgesia in children
undergoing upper abdominal surgery. British Journal of Anaesthesia. 106 (1), 96 –
100.
22. Loetwiriyakul W, et al. (2011). Caudal block with 3mg/kg bupivacaine for
intra abdominal surgery in pediatric patients: a randomized study.
Asian Biomedicine. 5 (1), 93 – 99.
23. Beyaz S.G, Eman A. (2012). Comparison of caudal levobupivacaine versus
levobupivacaine plus morphine mixture for postoperative pain management in
children. JAnesth Clinic Res. 6, 1 – 6.
24. Jorfeldt J, Lofstrom B, et al. (1983). Plasma bupivacaine concentrations in
children during caudal epidural analgesia. Anaesth Intensive. 11, 20 – 22.
25. Mazoit JX, Denson DD, et al. (1988), “Pharmacokinetics of bupivacaine
following caudal anesthesia in infants”, Anesthesiology, 68, pp. 387 – 391.
26. Wolf A.R, Valley R, Fear D.W, et al. (1988). Bupivacaine for caudal analgesia
in infants and children: the optimal effective concentration.
Anesthesiology. 69, 102 – 106.
27. Gunter J.B, et al. (1991). Optimum concentration of bupivacaine of combined
caudal – general anesthesia in children. Anesthesiology. 75, 57 – 61.
28. Nguyễn Triệu Tương. (1975). Một số kinh nghiệm về gây tê khoang cùng, Tạp
chí Y học, 196, 27-29.
29. Đào Khắc Hùng (2003), Đánh giá tác dụng gây tê khoang cùng bằng kết hợp
thuốc lidocain và morphin cho mổ vùng đáy chậu, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà
Nội.
30. Trần Minh Long (2006), Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp
bupivacain và morphin trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em, Trường Đại
học Y Hà Nội, Hà Nội.

7. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
31. Nguyễn Thị Quý. (2011). Đánh giá hiệu quả phối hợp tê xương cùng với
levobipivacain và morphin với gây tê toàn thân trong phẫu thuật sửa chữa tim bẩm
sinh ở trẻ em. www.timmachhoc.vn
32. Smith R.H, Sanders J.C. (2003). Safe doseof levobupivacaine (Chirocaine) in
caudal analgesia in children. Br JAnaesth. 90 (3), 400 – 401.
33. Chalkiadis G.A, Anderson B.J, et al. (2005). Pharmacokinetics of
levobupivacaine after caudal epidural administration in infants less than 3 months
of age. Br JAnaesth. 95 (4), 524 -529.
34. Locatelli B, Ingelmo P, Sonzogni V. (2004). Randomized, double – blind,
phase III, controlled trial comparing levobupivacaine 0,25%, ropivacaine 0,25%
and bupivacaine 0,25% by the caudal route in children. Br JAnaesth. 94 (3), 366 -
371.
35. Breschan C, Jost R, et al. (2005). A prospectivestudy comparing the analgesic
efficacy of levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine in pediatric patients
undergoing caudal blockade. Pediatric Anesthesia. 15, 301 – 306.
36. Cho H, Mento, et al (2007). Pediatric regional anesthesia. Grand Rounds,
Texas
37. Fisher Q.A, McCominskey C.M, et al. (1993). Postoperative voiding interval
and duration of analgesia following peripheral or caudal nerve blocks in children.
Anesth Analg. 76 (1), 173 – 177.
38. Raux O, Rochette A, Morau E, et al. (2004). The effects of spread of block ans
adrenaline on cardiac output after epidural anesthesia in young children: a
randomized, doubl-blind, prospective study. Anesth Analg. 98 (4), 948 – 955.
39. Van Obbergh L.J, Roelants F.A, et al. (2003). In children, the additon of
epinephrine modifies the pharmacokinetics of ropivacaine infected caudally. Can
JAnaesth. 50 (6), 593 -598.
40. Castillo Z.C, Castillo P.L.A, et al. (2005). Dose minimization study of single –
doseepidural morphine in patients undergoing hip surgery under regional
anesthesia with bupivacaine. Paediatr Anaesth. 15 (7), 623.

8. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC,
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
41. Krane E.J, JacobsonL.E, et al. (1987). Caudal morphine for postoperative
analgesia in children: A comparisonwith caudal bupivacaine and intravenous
morphine. Anesth Analg. 66, 647 – 653.
42. Susan T, Verghese, Raafat S.H. (2010). Acute pain management in children.
Journal of Pain Research. 3, 105 – 123.
43. Stomberg M.W, et al. (2001). Assessing pain responses during general
anesthesia. AANA Journal. 69 (3), 218-222.
44. Merkel S.I, et al. (1997). Practice applications of research. The FLACC: a
behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric
Nursing 23 (3), p 293-297.
45. Mondello E, et al. (2002). Bispectal Index in ICU correlation with Ramsay
scoreon assessment of sedation level. J Clin Monit Comput. 17(5), 54-56
46. Bromage P.R. (1975). Mechanism of action of extradural analgesia. Br J
Anaesth. 47, 199-211.
47. Phạm Duy Hiền (2012), Nghiên cứu ứng dụng nội soi điều trị nang ống mật
chủ ở trẻ em, Học viên Quân Y, Hà Nội.
48. Nguyễn Thị Phương Anh (2003), Nghiên cứu gây mê trong mổ nội soiổ bụng
ở trẻ em, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
49. Nguyễn Ngọc Anh (2002), Đánh giá áp lực riêng phần CO2 cuối thì thở ra
trong gây mê mổ nội soi có bơm hơi CO2vào khoang màng bụng, Trường Đại học
Y Hà Nội, Hà Nội.