Tải tài liệu : liên hệ quangthuboss@gmail.com Phí tải : 10.000 đ Nghiên Cứu Ứng Dụng Mask Thanh Quản Trong Gây Mê Phẫu Thuật Nội Soi Lồng Ngực

1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BẢO VỆ LUẬN VĂN THẠC SỸ

2. NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MASK
THANH QUẢN TRONG GÂY MÊ
PHẪU THUẬT NỘI SOI
LỒNG NGỰC
Học viên: Phan Hải Quỳnh
Người hướng dẫn: PGS.TS. Trần Thị Kiệm

3. ĐẶT VẤN ĐỀ

4. Các phương pháp gây mê
 Kỹ thuật đặt và thông khí bằng NKQ ra
đời từ thế kỷ 19 (yêu cầu phải có đèn soi
thanh quản và NKQ khó chiếm 1/65 trong
số này 0,3% không đặt được).
 MTQ ra đời năm 1981- Archie Brain.
 MTQ đã được ứng dụng trong gây mê rất
nhiều loại phẫu thuật.

5. Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp
dùng mask thanh quản so với nội khí
quản trong gây mê phẫu thuật nội soi
lồng ngực.
2. Đánh giá sự an toàn, biến chứng và
hạn chế của phương pháp dùng
mask thanh quản so với nội khí quản.

6. TỔNG QUAN

7. Lịch sử mổ nội soi
 Năm 1901 G. Kelling đã sử dụng ống soi
bàng quang để soi vào ổ bụng trên chó.
 Năm 1911, H.C. Jacobaeus thông báo
trường hợp soi ổ bụng đầu tiên trên
người.
 Tháng 3 năm 1987, Philipe Mouret ở
Lyon thực hiện ca cắt túi mật qua nội soi
đầu tiên trên thế giới.

8. Nội soi trong phẫu thuật lồng ngực
 Đầu TK 20 H.C Jacobaeus.
 Năm 1976, Lewis đã dùng ống soi phế quản
cứng hoặc ống soi trung thất mềm để chẩn
đoán trực tiếp các bệnh ở lồng ngực.
 Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi Lồng ngực
được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1996.

9. Gây mê trong PTNS lồng ngực
 Trước đây, PTNS lồng ngực cần phải đặt NKQ
hai nòng (Carlène) thông khí từng bên phổi.
 Với sự phát triển của KH – KT đã cho ra đời
nhiều loại dụng cụ, phương pháp, tạo điều kiện
cho PTNS lồng ngực dễ dàng hơn.
 Việt Nam, TG nghiên cứu cải tiến phương pháp
gây mê trong PTNS lồng ngực: tư thế BN, NKQ
thay thế Carlène,…

10. Mask thanh quản

11. Mask thanh quản
 Ống thở trong.
Đầu bóng hơi
(cuff).
Dây bơm cuff.

12. Kỹ thuật đặt MTQ

13. Vị trí đúng MTQ

14. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

15. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
 Địa điểm:
Khoa Gây mê – Hồi sức Bệnh viện Bạch Mai
 Thời gian:
03/2013 – 10/2013

16. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Thể trạng bệnh nhân: ASA I, II.
 Có chỉ định nội soi lồng ngực để chẩn đoán
hoặc điều trị (thời gian can thiệp không quá 120
phút).
 Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 10 giờ trước phẫu
thuật.

17. Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Có CCĐ nội soi lồng ngực: Dày dính màng phổi
toàn bộ,...
 Có chống chỉ định phẫu thuật nói chung: Rối
loạn đông máu, rối loạn huyết động,…
 Chống chỉ định đặt MTQ hoặc NKQ.
 Các loại PT yêu cầu thông khí 1 phổi.

18. Tiêu chuẩn đưa BN ra khỏi
nghiên cứu
 Đặt MTQ hoặc NKQ thất bại.
 Có tai biến trong quá trình phẫu thuật: Chảy
máu nhiều, thủng nhu mô phổi, mạch chậm,
ngừng tuần hoàn,…

19. Phương pháp nghiên cứu
 Thử nghiệm LS, ngẫu nhiên, có đối chứng
 n = 60, chia 2 nhóm (mỗi nhóm 30BN)
Nhóm I: Gây mê MTQ
Nhóm II: Gây mê NKQ

20. Biến số, chỉ số nghiên cứu
 Đặc điểm chung: Tuổi, giới, chiều cao, cân
nặng, BMI, nghề nghiệp, ASA, Mallampati
 Mục tiêu 1: Số lần, thời gian đặt, rút MTQ,
NKQ; huyết động, SpO2, EtCO2, P Peak, Vt,
Vte, khí máu động mạch.
 Mục tiêu 2: Biến chứng trong đặt ống và rút
ống, kỹ thuật đặt, cảm giác BN sau rút ống

21. Các thời điểm nghiên cứu
 T0: Trước khi đặt ống
 T1: Sau khi đặt ống
 T2: Sau khi thông khí 3 phút
 T3: Sau khi thông khí 5 phút
 T4: Sau thông khí 15 phút
 T5: Trước khi rút NKQ hoặc MTQ
 T6: Sau khi rút
 T7: Sau rút 5 phút
 T8: Sau rút từ 3 - 6 giờ

22. Xử lý kết quả nghiên cứu
Phần mềm thống kê SPSS 16.0:
 Tính tỷ lệ phần trăm (%).
 Tính trung bình, độ lệch chuẩn (SD).
 So sánh giá trị trung bình bằng T – test, test T –
student và test ANOVA một chiều.
 Dùng test Khi bình phương (χ2) so sánh tỷ lệ.
 p < 0,05 là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

23. KẾT QUẢ
VÀ BÀN LUẬN

24. Tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI
Đặc điểm Nhóm I Nhóm II Chung Giá trị p
Tuổi 20,5 ± 5,4 23,0 ± 6,4 21,8 ± 6,0 0,01
Chiều cao 1,6 ± 0,1 1,6 ± 0,1 1,6 ± 0,8 0,25
Cân nặng 51,2 ± 9,1 49,4 ± 9,1 50,5 ± 9,0 0,28
BMI 19,7 ± 2,2 19,5 ± 2,2 19,6 ± 2,2 0,26
Chọn MTQ theo cân nặng: Số 3 BN cân nặng 30 – 50 kg
Số 4 BN cân nặng 50 – 70 kg

25. Giới tính
 NKQ : Số 7,5 nam và 7 nữ.
 MTQ: Kihara (2004) số 3 – 4 cho nữ và 4 – 5 nam.

26. Nghề nghiệp
Nghề nghiệp
Nhóm I Nhóm II Tổng Giá trị
pN1 (%) N2 (%) N (%)
Hs - Sv 25 78,1 22 66,7 47 72,3
0,26
Công nhân viên 6 18,8 9 27,3 15 23,1
Làm ruộng 1 3,1 0 0 1 1,5
Khác 0 0 2 6,1 2 3,1
Tổng 32 100 33 100 65 100

27. Phân loại ASA, Mallampati
ASA, Mallampati có sự đồng đều ở 2 nhóm (p > 0,05) =>
tránh các yếu tố nhiễu ảnh hưởng tới thời gian đặt, rút
ống thông khí và các biến chứng.
Tình trạng
Nhóm I Nhóm II Tổng Giá trị
pN1 (%) N2 (%) N (%)
ASA
I 31 96,9 32 97,0 63 96,9
0,75
II 1 3,1 1 3,0 2 3,1
Mallampati
I 28 87,5 27 81,8 55 84,6
0,53
II 4 12,5 6 18,2 10 15,4

28. Loại phẫu thuật
Chẩn
đoán
Nhóm I Nhóm II Tổng Giá trị
pN1 (%) N2 (%) N (%)
Ra
MHT
31 96,9 32 96,97 55 96,9
0,75
Khác 1 3,1 1 3,03 2 3,1
Tổng 32 100 33 100 65 100
 Nhóm I: 1 BN chẩn đoán HC Raynaud
 Nhóm II: 1 BN chẩn đoán bệnh Buerger

29. Phân loại ống thở
 MTQ: 17 BN Classic (53,1%), 10 BN Proseal (31,3%)
 NKQ: Số 7,5 nam và 7 nữ.

30. Số lần đặt
Nguyễn.TThanh Hương (2011):91,67% MTQ và 100% NKQ.
A.M.López (2011): 98,3% MTQ.
Ayman Hussein Kahla (2009): 97,5% MTQ và 92,5% NKQ.
Belena (2012) 87,9% MTQ.
Số lần đặt
Nhóm I Nhóm II Chung
p
N1 % N2 % N %
1 lần 31 96,9 31 93,9 62 95,4
0,62
2 lần 1 3,1 2 6,1 3 4,6
Không đặt
được
0 0 0 0 0 0

31. Thời gian đặt, rút và phẫu thuật
 Thời gian pt: Phan Quốc Hùng (2010) (31,1p) và Trần Hồng
Quang (2011) là 28,5p.
 Thời gian đặt ống: López (2011) 16 ± 6 giây, Belena 13 ± 5 giây
Ayman Hussein Kahla 22,4 ± 13,9 giây (30,1 ± 16,5 NKQ) và
Nguyễn Văn Chừng 26,05 giây, Kihara (2004) MTQ < NKQ.
 Thời gian rút ống: Nguyễn Hồng Thủy (2005) 25p và Nguyễn
Bá Tuân (2011) là 29p
Thời gian Nhóm I Nhóm II Chung p
Đặt ống thở (giây) 24,3 ± 6 39,3 ± 6,5 31,9 ± 9,8 0,000
Phẫu thuật (phút) 27,8 ± 7,4 24,6 ± 5,8 26,2 ± 6,8 0,068
Rút ống (phút) 23,8 ± 6,0 34,0 ± 6,6 28,9 ± 8,1 0,000

32. Thay đổi SpO2
Ayman Hussein Kahla (2009), Nguyễn Thị Thanh Hương và
Dương Anh Khoa (2006): không có sự khác biệt giữa nhóm đặt
MTQ và NKQ với p > 0,05.

33. Thay đổi EtCO2
Thời điểm Nhóm I Nhóm II Chung Giá trị p
T1 33,8 ± 3,4 32,5 ± 4,0 33,2 ± 3,8 0,073
T2 32,9 ± 3,2* 32,6 ± 3,5 32,7 ± 3,4 0,389
T3 32,2 ± 3,1* 31,9 ± 3,5 32,1 ± 3,3** 0,482
T4 32,4 ± 2,9** 31,5 ± 3,7 32,0 ± 3,4** 0,128
T5 32,6 ± 3,1** 31,3 ± 3,8 31,0 ± 3,5*** 0,075
Ayman Hussein Kahla (29,6 ± 2,9 mmHg), Nguyễn Thị Thanh
Hương (40,3 ± 6,6 mmHg) không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.
Ayman Hussein Kahla so sánh giữa MTQ Supreme với NKQ tại
thời điểm ngay sau đặt, trước và sau khi bơm hơi ổ bụng cho thấy
không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p > 0,05.

34. Thay đổi P Peak
Belena (2012) 17,0 ± 3,5; A.M.López (2011) 16 ± 3 và Nguyễn Thị
Thanh Hương là 17,17 ± 2,01 cmH2O.
Ayman Hussein Kahla: MTQ Supreme với NKQ ở thời điểm trước
và sau khi bơm hơi ổ bụng thấy đều có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê, nhưng các giá trị đều nằm trong giới hạn an toàn.

35. Thay đổi nhịp tim
Dương Anh Khoa (2006), Ayman Hussein Kahla (2009) MTQ
Supreme là 95,8 ± 18,5 và NKQ là 104 ± 16,6 chu kỳ/phút, Trần
Nguyên Quang (2005) ít có sự thay đổi sau đặt MTQ

36. Thay đổi HATB
 Nguyễn Văn Chừng (2009) NS cắt RT: MTQ huyết động ổn
định hơn.
 Maltby và cs (2002) NS cắt TM: NKQ kích thích nhiều hơn.
 Oczenski (1999): ảnh hưởng huyết động NKQ gđ trước và sau
đặt cao gấp 2 lần MTQ

37. Thay đổi về hô hấp
 Vte thấp hơn Vt ở cả 2 nhóm.
 Vt và Vte tại các thời điểm của từng nhóm
tương đương nhau (p > 0,05).
 Vt và Vte tại thời điểm T3 (thời điểm bắt đầu
bơm hơi) thấp nhất: 419,5 ± 55,0 ml; 381,2 ±
57,6 ml.
 Nguyễn Thị Thanh Hương (2011): Vte / Vt là
435,41 ± 58,01 ml / 446,66 ± 55,29 ml.
 Ayman Hussein Kahla (2009): Vt / Vte là 580,5
± 65,7 ml / 560,8 ± 70,1 ml. Không có sự khác
biệt Vte ở 2 nhóm (MTQ Supreme và NKQ).

38. Thay đổi về hô hấp
 BN được bơm hơi trực tiếp vào khoang màng
phổi với áp lực từ 8 – 10 cm H2O và vận tốc
bơm là 2,5l/phút => Vte giảm nhiều hơn các
nghiên cứu trên.
 Vte giảm đều ở cả 2 nhóm => Hiệu quả thông
khí gây mê MTQ tương đương NKQ.
 SpO2, EtCO2, P Peak và kết quả khí máu sau
mổ của BN ở cả 2 nhóm đều trong giới hạn
bình thường => đảm bảo an toàn cho người
bệnh.

39. Thay đổi khí máu động mạch
 Michael F (1987): 36
± 4 mmHg
 Douglas R.M (1994):
35,5 ± 3,7 mmHg
 Tahereh Parsa
(2004): MTQ Proseal
pt phụ khoa 34,3 ±
4,3 mmHg . SaO2 và
PaO2 tương đương.
 PaCO2 cao hơn do
bơm hơi CO2
khoang lồng ngực.
Chỉ số Nhóm I Nhóm II Chung
Giá
trị p
pH 7,4 ±
0,04
7,4 ±
0,05
7,4 ±
0,04
0,958
PO2 292,0 ±
67,4
253 ±
55,5
272,5 ±
64,1
0,014
PCO2 41,8 ±
3,6
40,8 ±
4,1
41,3 ±
3,9
0,190
SaO2 99,6 ±
0,5
99,7 ±
0,5
99,6 ±
0,5
0,047
HCO3 - 24,1 ±
2,3
24,3 ±
2,8
24,2 ±
2,5
0,276

40. Biến chứng trong quá trình đặt ống
Divatia J, White D.C: phản xạ, kích thích nhóm MTQ ít hơn NKQ.
Trào ngược: Brimacombe (2004) và Keller (2004) 150 triệu BN dùng
MTQ cổ điển 0,02%. Cook 1-4/11000 (MTQ classic), 1-2/200000
(PLMA).
Chảy máu: Brimacombe và Kihara là 10,2%, Nguyễn Văn Chừng
MTQ là 7,58% và NKQ là 4,62%. Thanh Hương 4,17%, López 8,33%.
Co thắt: Ates (1998) 3/94 BN (3,19%). Các nghiên cứu khác: 3,92%
đến 4% PLMA.

41. Biến chứng sau quá trình rút ống
Đau họng: NKQ 16/33 BN (48,5%) MTQ 0%. Dương Anh Khoa
13,3%. Đoàn Thu Lan 6%. A.M.Lopez 3,3%, Wei Yu Yao 3,6%.
Higgins (2002): NKQ>MTQ. Nguyễn Thị Thu Huyền (2006): tỷ lệ
đau họng của nhóm sử dụng MTQ<60p < nhóm 60-120p.
Khàn tiếng: 0%. Tương tự: Nguyễn Thị Thanh Hương, Belena
A.M.Lopez, Đoàn Thu Lan và Dương Anh Khoa.
Nôn và buồn nôn không gặp trường hợp nào ở cả 2 nhóm tương
tự như các tác giả trên.

42. Cảm nhận BN sau rút ống
Cảm giác
Nhóm I Nhóm II Chung
Giá trị p
N1 % N2 % N %
Dễ chịu 32 100 16 48,5 48 73,8
0,000Khó chịu 0 0 17 51,5 17 26,2
Rất khó chịu 0 0 0 0 0 0
100% BN trong nhóm MTQ cảm thấy bình thường hoặc vướng
trong miệng.
51,5% BN đặt NKQ cảm thấy khó chịu
Nguyễn Văn Chừng (2009): Chất lượng hồi tỉnh BN đặt MTQ tốt
hơn NKQ.

43. KẾT LUẬN

44. Hiệu quả PP MTQ so NKQ
 Kỹ thuật đặt MTQ đơn giản, dễ thực hiện.
 Hiệu quả thông khí tương đương như
phương pháp đặt NKQ.
 Huyết động ổn định hơn nhất là tại thời
điểm đặt và rút ống.
 Thời gian rút nhanh hơn NKQ.

45. Tác dụng không mong muốn
 Không gặp trường hợp nào xảy ra trào
ngược, hít sặc, chảy máu hầu họng trong
quá trình đặt và rút ống.
 Giảm các biến chứng như kích thích, đau
họng sau rút ống.
 Chất lượng hồi tỉnh BN tốt hơn NKQ.

46. Xin chân thành cảm ơn !