More Related Content Similar to Trauma Initial assessment and Resuscitation (20) More from Narenthorn EMS Center (20) Trauma Initial assessment and Resuscitation1. Trauma initial assessment & resuscitation
การประเมินและดูแลรักษาผูไดรับบาดเจ็บในระยะแรก
พญ. ภาวดี สุนทรชีวิน
ผูบาดเจ็บรุนแรงในระยะแรกจําเปนจะตองไดรับการประเมิน การตรวจและการใหการดูแลรักษา
ตามลําดับความเรงดวน เพื่อแกไขภาวะที่เปนอันตรายตอชีวตไดอยางทันทวงที
ิ
การประเมินและการดูแลรักษาผูบาดเจ็บเบื้องตน (Initial assessment) ประกอบดวยขั้นตอน
ตามลําดับดังนี้
1. Preparation
2. Triage
3. Primary survey (ABCDEs) and resuscitation
4. Adjuncts to primary survey and resuscitation
5. Consideration or the need for patient transfer
6. Secondary survey (head-to-toe evaluation and patient history)
7. Adjuncts to secondary survey
8. Continued postresuscitation monitoring and reevaluation
9. Definitive care
2. Preparation
Triage
Adjuncts to
Primary survey (ABCDEs) and resuscitation primary survey
Reevaluation
Adjuncts to
Secondary survey secondary survey
Reevaluation
Definitive care
Preparation
คือการเตรียมความพรอมของบุคลากร อุปกรณ สถานที่กอนผูปวยมาถึง รวมทั้งสวนภายนอกและใน
โรงพยาบาล สิ่งสําคัญของผูปฏิบัติงานคือ Universal precaution ผูปฏิบัติงานทุกคนควรสวม
หนากาก ถุงมือ และชุดเพื่อปองกันเลือดหรือสารคัดหลั่งขณะดูแลรักษาผูบาดเจ็บเสมอ
Triage
คือการคัดกรองผูปวยตามความเรงดวน
3. Primary survey and resuscitation
คือ การประเมินผูบาดเจ็บในระยะเริ่มแรกประกอบดวย
A: Airway and C-spine protection
การประเมินทางเดินหายใจและปองกันการบาดเจ็บของกระดูกตนคอ
B: Breathing
การประเมินระบบการหายใจ
C: Circulation and hemorrhage control
การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต และการหามเลือด
D: Disability
การประเมินความรูสกตัว
ึ
E: Exposure and environment
การถอดเสือผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก และดูแลอุณหภูมิกาย
้
การประเมินดังกลาวเพื่อคนหา และแกไขภาวะ Immediate life threatening
conditions ที่จะทําใหผูปวยเสียชีวตไดจากปญหา A, B, C อันไดแก
ิ
- Upper airway obstruction
- Tension pneumothorax
- Open pneumothorax
- Flail chest with pulmonary contusion
- Massive hemothorax
- Cardiac tamponade
4. การประเมินทางเดินหายใจและการปองกันการบาดเจ็บของตนคอ
A (Airway and C-spine protection)
ทําไดงายๆโดยพูดคุยกับผูปวย เชน ถามชือผูปวย หากสามารถตอบไดดี แสดงวาผูปวยรูสึกตัวดี ไมมี
่
การอุดกันของทางเดินหายใจ (รายละเอียดเรืองการดูแลทางเดินหายใจ ดูในบททางเดินหายใจ)
้ ่
ในกรณีผูบาดเจ็บรุนแรงจะตองสงสัยภาวะบาดเจ็บของกระดูกตนคอไวเสมอ จนกวาจะไดรบการ
ั
พิสูจนได ดังนั้นระหวางการประเมินและการดูแลรักษาเบื้องตนจําเปนจะตองปองกันการบาดเจ็บเพิ่มเติม C-
spine protection โดยการใส hard cervical collar, head immobilizer และ spinal
board ไวกอน หรือทําการ manual in line ไวตลอด
Immediate life threatening condition ของ “A” คือ ภาวะอุดกั้นทางเดิน
หายใจ (upper airway obstruction)
การประเมินระบบการหายใจ
B (Breathing)
ทําไดโดยสังเกตดูการเคลือนไหวของหนาอก อัตราการหายใจ การฟงเสียงหายใจ การคลําตําแหนง
่
ของหลอดลมวาเอียงไปดานใดหรือไม ดูบาดแผลหรือการบาดเจ็บบริเวณทรวงอกที่เห็นไดจากภายนอก
การคลําไดกรอบแกรบบริเวณผนังทรวงอก (Subcutaneous emphysema)
Immediate life threatening conditions ของ “B” ไดแก
Tension pneumothorax, Open pneumothorax, Flail chest
with pulmonary contusion, Massive hemothorax
5. Tension pneumothorax
คือภาวะที่มอากาศอยูในชองเยือหุมปอดมาก จนความดันในชองเยือหุมปอดดันหัวใจและขัวหัวใจไป
ี ่ ่ ้
ดานตรงขาม
รูปที่ 1 อธิบายกลไกของภาวะ tension pneumothorax
ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.
ตรวจรางกายพบ
- ผูปวยหายใจลําบาก กระสับกระสาย
- ผนังทรวงอกขางที่มพยาธิสภาพโปงออก แตไมคอยขยับเวลาหายใจ
ี
- ฟงเสียงหายใจขางที่มพยาธิสภาพจะไดยนเสียงลดลง และเคาะโปรง
ี ิ
- เคาะโปรงดานที่มีพยาธิสภาพ
- คลําหลอดลมคอ (Trachea) จะพบวาถูกดันไปขางตรงขาม
- เสนเลือดที่คอโปง
- ความดันโลหิตต่า ชีพจรเตนเร็ว
ํ
6. หมายเหตุ ในผูปวยที่ใสทอชวยหายใจแลว หากชวยหายใจดวย ambu bag แลวอาการผูปวยแยลง
อยางรวดเร็ว มีความตานทานในการบีบ ambu bag สูงใหคิดถึงภาวะนี้ไวเสมอ
การรักษา
- ภาวะนีวินจฉัยจากประวัติและการตรวจรางกาย หากสงสัยภาวะนี้ใหทําการรักษาไดทนที โดยไมรอ
้ ิ ั
การตรวจ CXR เนื่องจากผูปวยอาจเสียชีวิตระหวางรอผลได
- ให high flow oxygen โดยใหเปน Mask with bag ตั้งแต 11 LPM ขึ้นไป
- หากมีบาดแผลที่ผนังทรวงอกทีอาจทําใหเกิด tension pneumothorax ใหรีบปดดวยวิธี 3
่
sided dressing (รายละเอียดในหัวขอ open pneumothorax)
- ลดความดันในชองเยือหุมปอดโดยการทํา Needle thoracostomy โดยใชเข็มฉีดยาขนาด
่
ใหญยาว No.14 แทงบริเวณชองระหวางซี่โครงที่ 2 และ 3 ( 2nd intercostal space)
ตําแหนงตรงกับกึ่งกลางกระดูกไหปลารา (mid clavicular line)
- ทํา intercostal drainage โดยการใส ICD
- CXR หลังการทําหัตถการเพื่อ ตําแหนงของสาย ICD และติดตามผลของการรักษา
รูปที่ 2 การทํา Needle Thoracostomy
ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.
7. Open pneumothorax
Open pneumothorax หรือ open chest wound คือภาวะที่มีบาดแผลภายนอก
ติดตอกับชองเยือหุมปอด โดยเฉพาะบาดแผลที่มีขนาดใหญกวา 2 ใน 3 ของเสนผานศูนยกลางของ
่
trachea จะทําใหอากาศเขาไปในชองเยือหุมปอดปริมาณมาก เกิดภาวะปอดแฟบและเกิด tension
่
pneumothorax ตามมาได
ตรวจรางกายพบ
- บาดแผลเปดบริเวณทรวงอก
- เหนื่อย หายใจลําบาก
- อาจมีเสียงลมผานเขาออกทางบาดแผล
- เสียงหายใจลดลงขางที่มพยาธิสภาพ
ี
การรักษา
- ใหรีบปดบาดแผลดวยวิธี 3-sided dressing โดยใช Vaseline gauze หรือ occlusive
dressingอื่น ปดลงไปที่บาดแผล sealขอบ 3 ดาน โดยเปดใหขอบดานลาง เพื่อใหอากาศภายใน
ชองเยือหุมปอดดันออกมาได แตลมภายนอกไมสามารถเขาไปในโพรงชองเยือหุมปอดได
่ ่
รูปที่ 3 การทํา 3-sided dressing
ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.
8. - พิจารณาทํา intercostal drainage โดยการใส ICD
- CXR หลังการทําหัตถการเพื่อ ตําแหนงของสาย ICD และติดตามผลของการรักษา
Flail chest with pulmonary contusion
คือภาวะที่มีกระดูกซี่โครงหักตังแต 2 ซี่ติดกันขึนไปและแตละซี่หกอยางนอย 2 ตําแหนง ทําใหเกิด
้ ้ ั
flail segment เวลาหายใจจะเกิด paradoxical motion ตามมา (ดังรูป) ทําใหการหายใจ
แลกเปลี่ยนออกซิเจนไมเพียงพอ มักเกิดรวมกับภาวะเนื้อปอดช้า (pulmonary contusion)
ํ
รูปที่ 4 อธิบายกลไกการเกิดภาวะ Flail chest
ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.
9. ตรวจรางกายพบ
- บาดแผลหรือรองรอยฟกช้าบริเวณทรวงอก ทรวงอกผิดรูป
ํ
- หายใจลําบาก
- คลําไดกระดูกซี่โครงหัก กดเจ็บ
- อาจคลําได subcutaneous emphysema
วินจฉัย
ิ
- ตรวจ CXR พบกระดูกซี่โครงหัก สวนภาวะ pulmonary contusion อานไมเห็นใน CXR
ระยะแรกได อาศัยอาการของผูปวยเปนหลัก
การรักษา
- ดูแลการหายใจและการแลกเปลียนออกซิเจน ใหออกซิเจน หรือใชเครืองชวยหายใจในกรณีที่ผปวยมี
่ ่ ู
อาการรุนแรง ไมสามารถแกไขไดดวยการใหออกซิเจนเพียงอยางเดียว
- ใหยาระงับความเจ็บปวด ซึ่งเปนเหตุใหผูปวยหายใจไดไมเพียงพอ
- ใหสารน้าอยางระมัดระวัง ไมควรใหสารน้าปริมาณมากเกินไปเพราะจะทําใหพยาธิสภาพทีปอดแยลง
ํ ํ ่
Massive hemothorax
Hemothorax คือภาวะที่มีเลือกออกในชองเยือหุมปอด ทําใหปอดขยายตัวไดไมเต็มที่ มีผลตอการ
่
แลกเปลี่ยนกาซ และมีปญหาจากการเสียเลือดรวมดวย
Massive hemothorax คือ ภาวะที่มีเลือดออกในชองเยื่อหุมปอดปริมาณมากกวา 1500 cc
(หรือ 1 ใน 3 ของ blood volume) ตั้งแตเริ่มตน หรือยังมีเลือดออกตอเนืองมากกวา 200 cc ตอ
่
ชั่วโมงติดตอกัน 2-4 ชัวโมงขึ้นไป
่
10. ตรวจรางกายพบ
- อาจพบบาดแผลหรือรองรอยการบาดเจ็บของทรวงอกจากภายนอก
- หายใจลําบาก
- ความดันโลหิตต่า/ชีพจรเร็วจากการเสียเลือด
ํ
- ทรวงอกขางที่มีพยาธิสภาพขยับเวลาหายใจไดนอยลง
- ฟงเสียงปอดขางที่มีพยาธิสภาพไดเบาลง
- เคาะทึบที่ปอดขางที่มพยาธิสภาพ
ี
วินจฉัย
ิ
- จากประวัติและการตรวจรางกาย
- สามารถใช bedside ultrasound (หากมีเครือง Ultrasound ในหองฉุกเฉิน) ตรวจดู
่
อยางรวดเร็วได
- CXR ชวยในการวินิจฉัย แตควรเริ่มการรักษาผูปวยโดยไมตองเสียเวลารอ X-rayกอน
การรักษา
- ใหออกซิเจน
- เปดเสนเลือดดําดวยเข็มเบอรใหญ 2 แหง
- สงตรวจเลือดดูความเขมขน และจองเลือด
- ให warmed isotonic crystalloid solution
- ใส Chest tube ขนาด 32-34 Fr ที่ชองระหวางกระดูกซี่โครงที่ 4-6 บริเวณหนาตอ
midaxillary line เล็กนอย
- บันทึก initial drain ที่ออกมา
- ตอลงขวด ควรเปนระบบ 2 ขวดขึ้นไป
- ประเมินการหายใจ ชีพจร และความดันโลหิตเปนระยะๆ
11. วิธีการตอขวด ICD แบบ 1ขวด (A) และ แบบ 2 ขวด (B)
ภาพจาก Roberts, Clinical Procedures in Emergency Medicine
การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต และการหามเลือด
C (Circulation and hemorrhage control)
การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต ประกอบดวยการประเมินชีพจรทั้งความแรง อัตราเร็ว ความ
สม่ําเสมอ, ความดันโลหิต, pulse pressure, สีผิว ควบคูไปกับการหาตําแหนงเลือดออกภายนอกเพื่อทํา
การหามเลือด
Immediate life threatening conditions ของ “C” ไดแก
Massive hemothorax และ Cardiac tamponade
12. Cardiac tamponade
เปนภาวะที่มีเลือดเขาไปอยูในชองเยือหุมหัวใจและบีบรัดหัวใจใหทํางานไมไดตามปรกติ
่
ตรวจรางกายพบ
- เสนเลือดที่คอโปงพอง (อาจไมพบในกรณีที่ผูปวยเสียเลือดปริมาณมากหรือความดันโลหิตต่ามาก)
ํ
- ความดันโลหิตต่า
ํ
- ชีพจรเบาและเร็ว
- ฟงเสียงหัวใจเตนไดเบา (Distant heart sound)
วินจฉัย
ิ
Ultrasound สามารถชวยวินจฉัยภาวะที่มีเลือดออกในเยื่อหุมหัวใจได
ิ
การรักษา
- ใหออกซิเจน
- เปดเสนเลือดดําดวยเข็มเบอรใหญ 2 แหง
13. - สงตรวจเลือดดูความเขมขน และจองเลือด
- ให warmed isotonic crystalloid solution
- ภาวะนี้สวนใหญตองไดรบการผาตัด หากยังไมพรอมทีจะผาตัดอาจทํา pericardiocentesis
ั ่
โดยใชเข็มยาว No. 18 เจาะดูดเลือดออก หรือ subxiphoid pericardial window เพื่อ
ชวยลดภาวะ tamponade กอน หรือ พิจารณา Emergency thoracotomy
การประเมินความรูสกตัว
ึ
D (Disabiliy)
ประกอบดวยการประเมินความรูสกตัว (GCS หรือ AVPU) และการตอบสนองของรูมานตาเทานั้น
ึ
GCS score (Glasgow coma scale score) ประกอบดวยการประเมินสามหัวขอหลัก ดังนี้
Eye response (E)
1. No eye opening
2. Eyes opening in response to pain stimulus
3. Eyes opening to speech
4. Eyes opening spontaneously
Verbal response (V)
1. No verbal response
2. Incomprehensible sounds
3. Inappropriate words
4. Confused
5. Oriented
14. Motor response (M)
1. No motor response
2. Extension to pain
3. Abnormal flexion to pain
4. Flexion/Withdrawal to pain
5. Localizes to pain
6. Obeys commands
AVPU method แบงเปน 4 ระดับคือ
A = alert
V = vocal stimuli
P = pain stimuli
U = unresponsive
การถอดเสือผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก
้
E (Exposure and environment)
ประกอบดวยการถอดเสือผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก และการทํา log roll เพื่อให
้
สามารถตรวจรางกายทางดานหลัง โดยยังทําการปองกันการบาดเจ็บเพิ่มเติมของไขสันหลัง หลังจากตรวจ
รางกายเสร็จแลวควรรีบใชผาคลุมสวนที่ไมไดทาหัตถการใดๆ เพื่อใหความอบอุนแกรางกายผูปวยดวย
ํ
15. Adjuncts to primary survey and resuscitation
สามารถทําไปพรอมกับการทํา Primary survey และ resuscitation แตมีขอแมวาจะตอง
ไมทําใหเสียเวลาขัดขวางการทํา primary survey หรือ resuscitation ไดแก
- EKG monitoring
- Urinary catheter
- Gastric tube
- Monitor อื่นๆ เพื่อประเมินการตอบสนองตอการ resuscitation ไดแก arterial blood
gas, Pulse oxymetry, Blood pressure monitoring
- X-ray ไดแก film portable CXR และ Pelvis AP
- การตรวจเพื่อการวินิจฉัยอืน ไดแก การทํา ultrasound FAST, DPL
่
Secondary survey
คือการซักประวัติ AMPLE history และการตรวจรางกายผูปวยอยางละเอียดตังแตหวจรดเทา
้ ั
AMPLE history ประกอบดวย
A = Allergies
M = Medications currently used
P = Past illnesses/Pregnancy
L = Last meal
E = Events/Environment related to the injury
16. Adjuncts to secondary survey
ประกอบดวยการสงตรวจอื่นๆเพื่อประกอบการวินจฉัย เชน การ X-ray วินจฉัยภาวะกระดูกหัก หรือ
ิ ิ
การทํา CT brain ในผูปวยที่สงสัยการบาดเจ็บที่สมอง เปนตน
Definitive care
คือการรักษาทีจําเพาะตอการบาดเจ็บของผูปวย
่
หมายเหตุ ในการประเมินขั้นตอนตางๆ จําเปนตองมีการ reevaluation เปนระยะๆ เนื่องจาก
อาการของผูปวยสามารถเปลี่ยนแปลงไดตลอด