Update การพยาบาลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเเละเรื้อรัง

!
!
!
!
!
!
!
!!!
!
!
!
!
!
!
พย.บ. (เกียรตินิยม)!
RTU Ubon
พย.ม.การพยาบาลผู้ใหญ่!
HCU
ปร.ด. การบริหารการพาบาล!
CTU : กำลังศึกษา
ติดต่อ : Tel. 095-849-9681, Line ID : nutt-chut , E-mail:nutt_chut@hotmail.comการศึกษา
เฉพาะทางการพยาบาลสาขา:-
1. Cath-Lab
สถาบันโรคทรวงอก
2. ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช
3. ศาสตร์และศิลปะการสอนพยาบาล
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
5 . ผู้สูงอายุ
มหาวิทยาลัยมหิดล
โดย ชัชวาล วงค์สารี (อ.นัท)
4. การพยาบาลโรคผิวหนัง
สถาบันโรคผิวหนัง
น.บ. (นิติศาสตร์)!
TU : กำลังศึกษา
!
Rajabhat University
College of Nursing and Health
Suansunundha
การพยาบาลผู้ป่วย!
กลุ่มอาการหัวใจล้มเหลว!
ระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง
Lecture No. 9 / 27 มิ.ย.60 / 13.00-16.00 น.
บรรยายแก่ นศ.พยาบาลศาสตร์ ปี 2
(เอกสารโรคหัวใจชิ้นที่ 4/7)
Update Heart Failure
Nursing Care
Update Heart Failure
Nursing Care

Suansunundha Rajabhaj University
Line ID: nutt-chut ชัชวาล วงค์สารี (อ.นัท) Tel. 095-8499-681
ชัชวาล วงค์สารี. (2560). เอกสารประกอบการสอน (สไลด์) วิชา การพยาบาลผู้ใหญ่ 2
เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มอาการหัวใจล้มเหลวระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง . บรรยาย
27 มิถุนายน 2560 ณ วิทยาลัยพยาบาลและสุขภาพ มหาวิทยาลัยราชภัฏ
สวนสุนันทา. (อัดสำเนา).
!
Chutchavarn, W.(2017). Hand out of Adult Nursing II : Heart Failure ! !
! Syndrome in Adult !patient of Nursing Care patients ! with Critical
! illness,emergency ! & ! chronic ! illness . Collage of Nursing and
Health. June 27, 2017, Lecture at Suansunundha Rajabhaj
University. (Copy Print).
!
! Online : www.teacher.ssru.ac.th>chutchavarn_wo
การนำเอกสารนี้ไปอ้างอิง
1

สืบค้นเพิ่มเติม
2
Internet Keywords; “…………” + pdf ให้อ่าน EVB ตั้งเเต่ระดับ 7 ขั้นไป
!
ไทย : การพยาบาลผู้ป่วยโรคหัวใจวาย / หัวใจล้มเหลว
Eng. : Concept of Nursing Care >>> Acute Heart Failure, Chronic Heart Failure,
Systolic Heart Failure, Diastolic Heart Failure

1. ความหมายของกลุ่มอาการหัวใจล้มเหลว
2. สาเหตุและอาการของการเกิดกลุ่มอาการหัวใจล้มเหลว
4. ระยะ/ความรุนเเรงของกลุ่มอาการหัวใจล้มเหลวและการพยากรณ์
3. พยาธิสรีรภาพของกลุ่มอาการหัวใจล้มเหลว
6. แนวทางการรักษากลุ่มอาการหัวใจล้มเหลว
7. การพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มหัวใจล้มเหลวเเละยาที่เกี่ยวข้อง
Topic Outline
5. แนวทางการตรวจวินิจฉัยกลุ่มอาการหัวใจล้มเหลว
3

อธิบายหลักการพยาบาลผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว!
ระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง ที่มีปัญหาซับซ้อนในระยะเฉียบพลันและเรื้อรังโดย
ประยุกต์ใช้กระบวนการพยาบาลเพื่อการดูแลทั้งผู้ป่วยเเละครอบครัวได้อย่างถูกต้อง
เเละเหมาะสมตามหลักกฏหมายและจริยธรรมในวิชาชีพการพยาบาล/อธิบาย
ผลลัพธ์ที่เกิดได้
บอก: บอกความหมาย / ลำดับการดูแล /!
การพยาบาลที่เหมาะสมเเละที่ไม่เหมาะสมได้!
นศ. จะปฏิบัติให้
ครอบคลุมทุกมิติ!
ได้อย่างไร
นศ. จะปฏิบัติบนพื้น
ฐานของอะไร
นศ. มีวิธีคิดในการ
เพิ่มต้นทุนให้กับ
ตนเองอย่างไร
นศ. มีต้นทุนความรู้!
/ทักษะเดิมเท่าไร
บอก: วิธีการสร้างเสริมสุขภาพ-การป้องกันโรค/
หลักการช่วยเเพทย์รักษา/!
หลักการฟื้นฟูสภาพ, กม. ที่เกี่ยวข้อง
!
เราจะช่วยเขา ให้ดีขึ้นได้อย่างไร
TOPIC OBJECTIVE :
ต้องรู้ ควรจะ/น่าจะรู้
4

Terminology
กลุ่มอาการ
หัวใจล้มเหลว/
หัวใจวาย
คำก่อนหน้า /ให้เลิกใช้ Aim ใช้คำนี้เเทน
Congestive
Heart Failure
:CHF
พบผู้ป่วยจำนวนมากที่ หัวใจล้ม
เหลวเเต่ไม่มีภาวะน้ำเกิน หรือน้ำ
คั่งในปอด
Heart
Failure
Syndrome
: HF, HFS
ภาวะที่กล้ามเนื้อหัวใจไม่สามารถบีบเลือดออกไปเลี้ยงอวัยวะ
ร่างกายได้อย่างเพียงพอ
ความหมาย
(สมเกียรติ แสงวัฒนาโรจน์, 2550; เพ็ญจันทร์ เสรีวิวัฒนา,2555; Smeltzer SC.et al.,2008)
5

Terminology
ชนิดของ HF : เเบ่งตามเวลาของการเกิด
New onset : เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งเเรก อาจเป็นเเบบ
เฉียบพลัน (Acute Onset) หรือเเบบค่อยๆเกิดขึ้น
(Slow Onset)
!
Transient: ภาวะหัวใจล้มเหลวงที่มีอาการเกิดขึ้นชั่วขณะ เช่น ขณะเกิด
AMI
!
Chronic : ภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดต่อเนื่อง อาจมีอาการคงที่ หรือรุน
เเรงขึ้นตามสภาพการณ์ของผู้ป่วย เเต่อาการจะไม่หายขาด
(ESC,2016; เเนวทางการดูแลผู้ป่วยหัวใจขาดเลือด CPG , 2557)
6

Terminology
ชนิดของ HF : เเบ่งตามการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ (ดู EF)
Systolic heart failure : SHF
>> HF ร่วมกับ EF ลดลงส่วนมากจะพบในผู้ป่วยที่ LVEF เหลือ
น้อยกว่า 40% พอหัวใจคลายตัวทำให้ Preload เข้ามาเต็มที่ >>>
Left Ventricle is Hight Pressure >>>ขยาย บาง โต
(ESC,2016; เเนวทางการดูแลผู้ป่วยหัวใจขาดเลือด CPG , 2557;เพ็ญจันทร์ เสรีวิวัฒนา,2555)
Diastolic heart failure : DHF
>> HF ร่วมกับพยาธิสภาพที่หัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัวไม่เต็มที่
(Diastolic Dysfunction) จึงมักพบในผู้ป่วยใน EF ที่ยังปกติ >>>>
SV ออกไม่เพียงพอ
7

Terminology
ชนิดของ HF : เเบ่งตามการทำงานหน้าที่ของห้องหัวใจ
Right Side HF !
>>> Hight Pressure in Right Heart (บน-ล่าง): COPD
>>>> บวม ตับโต
Left Side HF !
>>> Hight Pressure in Left Heart (บน-ล่าง): AMI,HT, AS,AR,
MS, MR
>>>> orthopnea หรือ paroxysmal nocturnal dyspnea
8

Terminology
ชนิดของ HF : เเบ่งตาม CO
Hight Output HF !
>>>หัวใจล้มเหลวขณะที่ทำงานมากขึ้นจนถึงจุดสูงสุดเเละไม่สามารถ
ทำงานต่อไปได้
>>>> ไข้สูงมาก , ตั้งครรภ์ที่ทารกตัวโต, ซีดรุนเเรง, Toxic thyroid
Low Output HF !
>>>หัวใจล้มเหลวที่ทำให้ CO ออกลดลง
>>>> Dilated Cardiomyopathy, AMI, MR,MS,HT
9

2. สาเหตุของ HF
Congenital
heart disease
2. สาเหตุของ HF
สาเหตุ อธิบาย
- มีภาวะผิดปกติมาตั้งเเต่กำเนิด เช่น atrial
septal defect หรือ ventricular septal defect
(ASD & VSD)
VHD มีความผิดปกติของลิ้นหัวใจ เช่น ตีบ เเละ รั่ว
Myocardial
disease
- มีภาวะผิดปกติทั้งโครงสร้างเเละการทำหน้าที่ของกล้าม
เนื้อหัวใจ เช่น กล้ามเนื้อห้องล่างซ้ายีบตัวลดลง(left
ventricular systolic dysfunction) และหนาตัวขึ้น
(hypertrophic cardiomyopathy)

10

2. สาเหตุ HF (ต่อ)2. สาเหตุ HF (ต่อ)
สาเหตุ อธิบาย
Pericardial
disorder
เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (Pericarditis) หรือมีนำในช่อง
เยื่อหุ้มหัวใจมากกว่าปกติ (Cardiac tamponade)จน
ทำให้น้ำไปกดหัวใจให้ขยายตัวออกได้น้อย
coronary
artery
disease
ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ เช่น Myocardial
ischemia induced heart failure
11

อาการเเละอาการเเสดงของ HF
เเบบเฉียบพลัน
เเสดงอาการเหนื่อย หอบ นอนราบไม่ได้ เเน่น อึดอัด
หายใจไม่เต็มปอด ส่วนใหญ่พบร่วมกับ AMI ซึ่งเเสดง
อาการเฉียบพลัน
อาการเเละอาการเเสดงของ HF
เเบบเรื้อรัง
อาการจะเป็นๆหายๆ มาเป็นเวลานาน ส่วนหนึ่งอาจเกิด
จากโรคของกล้ามเนื้อหัวใจที่ขยายกินพื้นที่กว้าง อาการ
มักเเสดงออกว่าล้มเหลวซีกซ้ายหรือซีกขวา
Right
Side HF
บวม หลอดเลือดโป่งพอง ตับโต ปัสสาวะบ่อยตอนกลาง
คืน อ่อนเพลีย อาการเขียวตามส่วนปลาย อ่อนเเรง เจ็บอก
เวียนศีรษะ มึนงง ท้องอืด ความดันโลหิตต่ำ
Left
Side HF
หายใจลำบาก หอบเหนื่อยเมื่อออกเเรง เกิดอาการเเน่นหน้าอก
เหนื่อยหอนหลังนอนกลางคืนไปเเล้ว 2-3 ชม. ตื่นมานั่งอาการดี
ขึ้น >> ไอ , Orthopnea, Acute pulmonary edema
>>>Pulmonary congestion >>>Pink frothy sputum
>>>Cyanosis + Fatigue ==> CO ลดลง
12

Hemody
-namic
Disorder
3. พยาธิสภาพของ HF
อธิบายตามสาเหตุ
Endematous
Disorder
ภาวะผิดปกติที่เกิดจากการขับเกลือเเร่ออก ทำให้มี
การคั่งของเกลือเเร่ภายในร่างกาย
ภาวะผิดปกติของการไหลเวียนเลือด ทำให้เกิด
การหดตัวของหลอดเลือด เเรงต้านของหลอด
เลือดเพิ่มขึ้น ทำให้ Cardiac output ลดลง
Neuro-
homonal
Disorder
ภาวะความผิดปกติของระบบประสาทเเละฮอร์โมน
ทำให้เกิด renin-angiotensin-aldo-sterone
system (RAAS)และ sympathetic system!
13

3. พยาธิสภาพของ HF(ต่อ)
อธิบายตามสาเหตุ
Inflammatory
Syndrome
ภาวะการอักเสบเรื้อรังเกิดจาก การเพิ่มขึ้นของระดับ !
Inﬂammatory cytokines ในกระเเสเลือดเเละเนื้อเยื่อ
ซึ่งเกิดจาก tumor necrotic factors (TNF),
interleukin-1 (IL-1)!
Myocardial
disease
ซึ่งเกิดจากการเปลี่ยนเเปลงทั้งโครงสร้างเเละหน้าที่!
ที่ลดลง
14

การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ (AMI,HT, Cardiac Myopathy, VHD)
เกิดพังผืด, เซลล์ตาย, กล้ามเนื้อหัวใจหนาตัว เซลล์เเละ
โมเลกุลมีการเปลี่ยนเเปลง , กล้ามเนื้อหัวใจฝ่อ
กล้ามเนื้อหัวใจ

ห้องล่างซ้ายเเย่ลง
การทำงานของหลอดเลือด

เปลี่ยนแปลงเกิดน้ำเเละเกลือเเร่คั่ง
เสียชีวิตจาก

- หัวใจเต้นผิดจังหวะ

- Left side HF
เกิด Right Side HF

- บวมน้ำ

- อ่อนเพลีย
ปัจจัยเสี่ยง
สมรรถภาพของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง, เพิ่มการกระตุ้นที่ผนังหัวใจ
กระตุ้น RAAS เเละระบบประสาท Sympathetic
(คู่มือ การดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว
เเบบบูรณาการ, คณะเเพทย์ศาสตร์
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่,อัดสำเนา)
สรุปพยาธิสภาพของ HF
15

ACC/AHA ได้นิยามระยะ (stage) ของภาวะ
หัวใจล้มเหลวข้ึนเพื่อเน้นย้ำว่า ภาวะหัวใจล้ม
เหลวเป็นภาวะที่การดําเนินของโรคไม่หยุดนิ่ง
Class I
ผู้ปวยไม่มีข้อจำกัดในการทำกิจกรรม เเละทำกิจวัตรประจำวันได้
โดยไม่มีอาการใจสั่น เหนื่อยอ่อนเพลีย หายใจลำบาก เเละเจ็บ
เค้นอก
Class II
ผู้ปวยมีข้อจำกัดในการทำกิจวัตรประจำวันเล็กน้อย โดยมีอาการใจ
สั่น เหนื่อยอ่อนเพลีย หายใจลำบาก เเละเจ็บเค้นอกเมื่อทำกิจวัตร
ประจำวัน เเต่จะรู้สึกสบายขณะพัก
Class III
ผู้ปวยมีข้อจำกัดในการทำกิจวัตรประจำวันมากขึ้น โดยมีอาการใจ
สั่น เหนื่อยอ่อนเพลีย หายใจลำบาก เเละเจ็บเค้นอกเมื่อทำกิจวัตร
ประจำวันเล็กน้อย เเต่จะรู้สึกสบายขณะพัก
Class IV
ผู้ปวยมีข้อจำกัดในการทำกิจวัตรประจำวันมาก โดยมีอาการใจสั่น
เหนื่อยอ่อนเพลีย หายใจลำบาก เเละเจ็บเค้นอกขณะพัก การทำ
กิจวัตรประจำวันจะเหนี่ยวนำให้เกิดอาการรุนเเรงมากขึ้น
Functional!
Class ของ HF
Functional!
Class ของ HF
16

AHA(2005) ได้จำแนกปัจจัยเสี่ยง
ของ HF ตามโครงสร้าง หน้าที่ เเละ
พยาธิสภาพ เพื่อรักษาได้เหมาะสม
Stage A
ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อ HF สูงถึงเเม้จะไม่มีความผิด
ปกติของโครงสร้างเเละพยาธิสภาพก็ตาม
Stage B
ผู้ป่วยมีความผิดปกติของโครงสร้างเเละพยาธิสภาพที่
หัวใจ เเต่ไม่เคยมี HF
Stage C
ผู้ป่วยมีความผิดปกติของโครงสร้างเเละพยาธิสภาพที่
หัวใจ และเคยเกิด HF
Stage D
ผู้ป่วยมี HF ระยะสุดท้าย ได้รับการรักษาเฉพาะ เช่น
ต้องใช้เครื่องมือพิเศษ เช่น IABP, Inotropic drug
กระตุ้นหัวใจทาง IV ตลอดเวลา
Stage of HF โดยพยาธิสภาพ
เเละโครงสร้างหน้าที่ของหัวใจ
Stage of HF โดยพยาธิสภาพ
เเละโครงสร้างหน้าที่ของหัวใจ
17

ข้อเเตกต่างของ !
Stage & Functional of HF
Stage of Heart Failure
ข้อเเตกต่างของ !
Stage & Functional of HF
Functional of Heart Failure
1.บ่งถึงการดําเนินของโรคและความ
รุนแรงของพยาธิสภาพ
2. ดําเนินไปด้านหน้าอย่างเดียว
ไม่สามารถย้อนกลับได้

3.

รวมกลุ่มที่ยังไม่มีความผิดปกติของหัวใจ แต่มี
ปัจจัยเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
ในอนาคต ซึ่งเป็นการเน้นถึงความสำคัญใน
การ รักษาปัจจัยเสี่ยงก่อนเกิดพยาธิสภาพกับ
หัวใจ
4.ไม่ได ้เป็นการทดแทน NHYA functional
Classification แต่เป็นการ เสริมเพื4อ
กําหนดการรักษาได ้ชัดเจนขึ>น
1. บ่งบอกถึงอาการเเละอาการเเสดงของการ
ป่วยเป็นสำคัญอาจไม่สะท้อนความรุนเเรง
พยาธิสภาพ (LV function) เสมอไป
2. สามารถย้อนกลับระหว่าง Functional Class
ได้ เมื่อได้รับการรักษาจนดีขึ้น
3.ใช้จำเเนกอาการของผู้ป่วยที่ความผิด
ปกติของกัวใจอยู่ เเม้ไม่มีอาการ เเสดง
ก็ตาม
(AHA,2005;คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเเบบบูรณาการ,
คณะเเพทย์ศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่,อัดสำเนา)
18

ความสัมพันธ์ระหว่าง Stage & Functional !
of HF และการพยากรณ์โรค
ความสัมพันธ์ระหว่าง Stage & Functional !
of HF และการพยากรณ์โรค
Stage : AHA/ACC! NYHA Class Prognosis
A - ดี
B I ดี
C I,II,III,IV พอใช้
D IV ไม่ดี
(คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเเบบบูรณาการ, คณะเเพทย์ศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่,อัดสำเนา)
19

การตรวจวินิจฉัยกลุ่มอาการ HFการตรวจวินิจฉัยกลุ่มอาการ HF
P/E
ตรวจร่างกายเพื่อยืนยันการวินิจฉัย HF หาสาเหตุของ HF!
ผู้ป่วยป่วยจะมีอาการเด่นของ Left Side HF > Right
Side HF ฟังได้ S3 gallop!
EKG
หากเกิดจาก AMI จะพบ Acute ischemia หรือ Infarction p
เป็น HF ปกติจะพบอัตราการเต้นของหัวใจที่เร็วกว่าปกติ
CXR
ช่วยบอกความรุนเเรงของ เพราะถ้าเกิด
จาก จะพบ
วินิจฉัยเเยก!
จากโรค
โรคปอด Ex. acute pulmonary emboli, acute respiratory
distress syndrome, acute pneumonia, acute asthmatic attack
โรคหัวใจชนิดอื่น Ex. rupture chordae tendinae, rupture
sinus of valsava, acute myocarditis
(ESC,2016; เเนวทางการดูแลผู้ป่วยหัวใจ
ขาดเลือด CPG , 2557; เพ็ญจันร์ เสรีวิ
วัฒนา,2555)
20

การตรวจวินิจฉัยกลุ่มอาการ HFการตรวจวินิจฉัยกลุ่มอาการ HF
Cardiac !
Markers!
Echocar-!
diogram
หาหลักฐานของ rupture papillary muscleหือ rupture
septumในผู้ป่วยที่ตรวจพบ murmur ซึ่งไม่เคยมีอยู่เดิม

ตรวจหา LVEF
Cardiac enzyme, troponin, BNP หรือ NT-pro BNP เพื่อ
ช่วยในการวินิจฉัยและบอกระดับความรุนเเรงของกล้าม
เนื้อหัวใจขาดเลือด
Lab.
UA, CBC, E’lyte, Ca, Mg,Cl, Cholesterol,
Triglyceride ,HDL,LDL, Liver proﬁle, Thyroid
function
BNP = Brain Natrinuretic Peptide ==>>> ระดับ BNP
จะสูงในระยะเเรกของ HF และจพลดลงเมื่อเป็น Chronic
HFนอกจากนี้ยังบ่งชี้ถึงภาวะ MI และ COPD ด้วย
(คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเเบบบูรณา
การ, คณะเเพทย์ศาสตร์มหาวิทยาลัย
เชียงใหม่,อัดสำเนา;เพ็ญจันทร์ เสรีวิวัฒนา,
2555)
21

เป้าหมายของการรักษา
1. รักษาเเละควบคุมโรคที่เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการทำงานผิด
ปกติ ของหัวใจ อันนำไปสู่การเกิด HF
2. ลดอาการ ภาวะเเทรกซ้อน ปรับปรุงคุณภาพชีวิตให้ดีขึ้น
3. ลดอัตราการตาย
การรักษาต้องรักษา IHD ไปพร้อมกัน บำบัดอาการ
เหนื่อยหอบจาก HF ด้วยการให้ออกซิเจน , ให้ยาขยาย
หลอดเลือดกลุ่ม Nitrate และให้ Morphine ถ้าจำเป็น
6. แนวทางการรักษา!
Acute Heart Failure
Acute Heart Failure
(คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเเบบบูรณาการ, คณะเเพทย์ศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่,อัดสำเนา)
22

Diuretic Loop
ต้องระวังเพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ได้มีภาวะน้ำเกิน บางรายอาจ
มีภาวะน้ำไม่เพียงพอ การมีน้ำที่ปอดเกิดจากหัวใจทำงาน
ไม่มีประสิทธิภาพเท่านั้น
Nitroglycerine

IV
กรณีทีผู้ป่วยมีความดัน SBP มากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท เพื่อ
แก้ไขภาวะหัวใจขาดเลือดและภาวะ หัวใจล้มเหลว โดยต้อง
ติดตามความดันโลหิตตลอดจนอาการทางคลินิกอย่างใกล้ชิด
Morphine

IV
กรณีทีผู้ป่วยมีความดัน SBP มากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท
ค่อยๆปรัเพิ่มทีละน้อย เพื่อควบคุมอาการเเน่นอึดอัด ทำให้ผู้
ป่วยพักได้
IABP
กรณีทีการรักษา HF ด้วยยาไม่ได้ผล เเละพบค่า LVEF ลด
ลงอย่างรวดเร็ว (EF <35%)
Acute Heart Failure
Acute Heart Failure
23

Acute Heart Failure
Acute Heart Failure
Referral
ไปสถานพยาบาลที่พร้อมเพื่อรักษาด้วยการผ่าตัด หาก
ตรวจพบภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้เกิด Severe HF เช่น
ruptured papillary muscle, rupture interventricular septum
- ผู้ป่วยต้องอยู่ในสภาพที่ปลอดภัย อาการต้องดีขึ้นถึง
พิจารณา Refer รักษาต่อ
24

แนวทางการรักษา!
Chronic Heart Failure
แนวทางการรักษา!
Chronic Heart Failure
Stage A
Stage B
Stage C
Stage D
รักษาโดยคุมปัจจัยเสี่ยง Ex. HT, DM, DLP, งดการสูบบุหรี่ การดื่ม
สุรา การใช้สารเสพติด รักษาโรคไทรอยด์ ลดอาหารเค็ม ลด Na ,
ออกกำลังกายสม่ำเสมอ เเละควรรับการตรวจรักษา HF อย่างต่อเนื่อง
รักษาโดยคุมปัจจัยเสี่ยงเหมือน Stage A เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีพยาธิสภาพ
ที่หัวใจอยู่เเล้ว ควรได้รับการรักษาด้วยยาเพื่อไม่ให้โรคเเย่ลง Ex. ACE-
inhibitor,Beta blocker, Vasodilator, Digoxin, Statin
ผู้ป่วยมีพยาธิสภาพของหัวใจและกําลังมีหรือเคยมีอาการ HF รักษาโดยคุม
ปัจจัยเสี่ยงเหมือน Stage A งดการออกเเรงมากเกินปกติ-กะทันหัน ต้องได้
รับการรักษาด้วยยาหลายกลุ่ม Ex. ACE-inhibitor,Beta blocker,
Vasodilator, Digoxin, Statin, Inotropic agent, Lasix หากมี Congestion
ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของหัวใจขั้น รุนแรง(ระยะสุดท้าย)มีอาการแม้ ในขณะ
พัก แม้ได้รับการรักษาทางยาอย่างเต็มที่ระยะนี้ต้องให้ยาอย่าง
จำเพาะ>>>เกิดความดันต่ำได้ง่าย Ex. ACE-inhibitor,Beta blocker ระยะนี้
ผู้ป่วยอาจได้รับยาหลายชนิดทาง IV, เเละใส่เครื่องมือพิเศษช่วย

(ESC,2016;คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเเบบ
บูรณาการ, คณะเเพทย์ศาสตร์มหาวิทยาลัย
เชียงใหม่,อัดสำเนา;เพ็ญจันทร์ เสรีวิวัฒนา,2555)
25

อธิบายยาตัวเด่นๆอธิบายยาตัวเด่นๆ
Beta-blocker
Ex. Atenolol, Propanolol, Metropolol, Bisoprolol, Carvidiol ยานี้ช่วย
ยับยั้ง Sympathetic ลดการใช้ออกซิเจน ทำให้หัวใจเต้นช้าลง เลือดไหล
จาก LA—> LV ได้ดีขึ้น>>ยานี้ทำให้ความดันโลหิตต่ำ เเนะนำผู้ป่วย
เปลี่ยนอริบถอย่างช้าๆ บอกอาการหน้ามืด/ล้มต่อเเพทย์ทุกครั้ง
ACE
inhibitor
Ex. Benazepril, Captopril, Enalapril, Ramipril, Trandolapril ยานี้ทำให้หลอด
เลือดดำขยายตัว, ลด Preload , เพิ่ม CO, ผู้ป่วย LV dysfunction ควรได้รับ
ยานี้ S/E ไอ, ไตทำงานผิดปกติ,K+ คั่ง,ความดันโลหิตต่ำ มึนงง อาการจะ
ค่อยๆดีขึ้น >>>เฝ้าระวังความดันโลหิตต่ำ ,ไตทำงานผิดปกติ ,& Hyper K
Anti-Platelets
- Anticoagulant
Ex. Aspirin , Ticlopidine, Clopidogrel ,Coumadin: ให้ยานี้ในขนาด
ต่ำป้องกันการกระตุ้น Platelets อันจำนำมาสู่การเกิดลิ่มเลือดในหลอด
เลือดในระหว่างที่หัวใจทำงานไม่มีประสิทธิภาพ
Vasodilator
Ex. Nitroglycerin, Isosorbide dinitrate >ขยายหลอดเลือดดำลด Preload
ACEI-inhibitor ขยายหลอดเลือดเเดงลด Afterload เพิ่ม CO
Sodium Nitropusside ขยายหลอดเลือดดำ- แดง ลด Preload+Afterload
(เพ็ญจันทร์ เสรีวิวัฒนา,2555)
26

อธิบายยาตัวเด่นๆ
Positive
Inotropic
Ex. Dopamine , Dobutamine : นิยมให้ในระยะ AHF!
ช่วยเพิ่มเเรงบีบตัวของหัวใจ
Digitalis
Ex. Digitalis ,Digoxin, Lanoxin >>>เพิ่มเเรงเเก่กล้ามเนื้อหัวใจ
ลดเเรงดันใน LV >>>ส่งกระเเสไฟฟ้าไป AV node ช้าลง ทำให้บีบ
ตัวได้เเรงขึ้น ได้ SV มากขึ้น (ไม่ควรให้ยานี้ในผู้ป่วย Sinus
block ,AV-block)
Diuretic
Loop Diuretic : Lasix >>> ขับโซเดียมออก (ขับ Naมากกว่าปกติ
20-25%) >>>ลด Preload ลดการคั่งของน้ำ
Thiazide diuretic : Thiazide >> ขับโซเดียมเพิ่มอีกร้อยละ 5-10
Digitalis intoxication >>> พิษจากยา Digitalis ซึ่งการได้รับยาขับ
ปัสสาวะทำให้สูญเสีย K, Mg จึงทำให้ Digitalis เข้าเซลล์ได้มากขึ้น
>>> สับสน มึนงง มองเห็นไฟจากสีขาวเป็นสีเหลือง
(เพ็ญจันทร์ เสรีวิวัฒนา,2555)
27

Nursing Care For HFNursing Care For HF
อธิบายตามวัตถุประสงค์

ของการพยาบาล ดังนี้
1. ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทํางานของ หัวใจในการบีบเลือดไปเลี้ยง
เน้ือเยื่อและอวัยวะ ต่างๆ ได้ดีข้ึน มีการคั่งของน้ําในร่างกายลดลง
จัดให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียงอย่างสมบูรณ์ (Absulute bed rest) และจัด
ท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา หรือนั่งฟุบบนโต๊ะข้างเตียง เพื่อช่วยลด
ปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจและช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น
ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง : ควรประเมินจนกว่าอาการจะปกติ
- PR ที่เร็วบ่งบอกว่าต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น และ CO จะลดลง
- BP ต่ำบ่งบอกว่า CO น้อย Afterload มาก >>น้ำคั่งในปอดมากขึ้น
- RR เร็ว หอบเหนื่อยบ่งบอกว่าออกซิเจนไม่เพียงพอ เเต่หากว่าหายใจช้า
ลงบ่งบอกว่า การหายใจล้มเหลว>>> ควรฟังเสียงปอดทั้งสองข้างเพื่อ
ประเมินน้ำในปอดทุก 1-2 ชม. โดยจะได้เสียงรอบแกรบ (Crepitation)
!
(นรลักขณ์ เอื้อกิจ และ พัชรวรรณ ศรีคง,2556)
1
2
28


ฟังเสียงหัวใจทุก 2-4 ชั่วโมง เพื่อสังเกตเสียงที่ผิดปกติ ได้แก่ เสียง 3
เกิดจากหัวใจห้อง ล่างไม่สามารถคลายตัวได้ทําให้มีภาวะน้ําเกิน
เสียง 4 เกิดจากการยืดขยายตัวที่ผิดปกติของหัวใจห้องล่าง ประเมิน
จนกว่าเสียงผิดปกติหายไป
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา เพื่อช่วยเพิ่มความเข้มข้นของ
ออกซิเจนในเลือดช่วยแก้ไขภาวะออกซิเจนในเลือดตํ่าที่เกิดจากปริมาตร
เลือดท่ีหัวใจส่งออกต่อนาทีลดลงและช่วยให้ การแลกเปลี่ยนก๊าซดีข้ึน โดย
ในรายท่ีไม่รุนแรงอาจให้ออกซิเจนทางแคนนูลา (Cannula) ประมาณ 4-6
ลิตร/นาที ถ้ามีอาการรุนแรงหายใจหอบเหนื่อยมากข้ึนจะให้ออกซิเจนทาง
หน้ากาก (O2 mask) ประมาณ 8-10 ลิตร/นาที แต่หากมีภาวะขาดออกซิเจน
รุนแรงมาก จะต้องได้รับการช่วยเหลือโดยการใช้เครื่องช่วยหายใจ
3
4
29


ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและมีการติดตามประเมินผลของ

ยา ดังนี้
5
1) ยาดิจิทาลิส (Digitalis) ทําให้ กล้ามเน้ือหัวใจบีบตัวมากขึ้น จึง
ช่วยเพิ่มปริมาตร เลือดที่ออกจากหัวใจ ในการให้ยาดิจิทาลิส
พยาบาล ควรมีการจับชีพจรก่อนให้ยาทุกครั้ง หากมีชีพจรตํ่ากว่า
60 หรือมากกว่า 100 ครั้ง/นาทีหรือมีการเต้นของชีพจรไม่
สม่ำเสมอ ควรงดการให้ยาและรายงาน แพทย์ทราบ หลังให้ยา
ควรเฝ้าระวังความเป็นของยาดิจิทาลิส ผู้ป่วยจะมีอาการ N/V, เบื่อ
อาหาร ตามัว มองเห็นเเสงไฟจากสีขาวเป็นสีเหลือง
30


2) ยาโดปามีน (Dopamine) เป็นยากระตุ้นให้หัวใจบีบตัวแรงขึ้นซึ่ง
การออกฤทธิ์ของโดปามีนจะมีการแบ่งขนาดการให้ยาเป็น 3 ช่วง คือ

(1) ขนาดตํ่า(0.5-2 Microgram/kg/min)จะช่วยเพิ่มปริมาตร เลือดไป
เลี้ยงท่ีไตให้มีการขับปัสสาวะเพิ่มขึ้น

(2)ขนาดปานกลาง(2-10 Microgram/kg/min)จะช่วยกระตุ้นให้หัวใจ
บีบตัวเร็วและแรงขึ้นเพื่อเพิ่มปริมาตรเลือดท่ีออกจากหัวใจ

(3)ขนาดสูง (มากกว่า10 Microgram/kg/min) ทําให้หลอดเลือดห
ตัวเพื่อเพิ่มความดันโลหิต

>>> ทำ I/O ทุก 1 ชั่วโมง ประเมินอาการผิดปกติ เช่น ความดันโลหิต
สูง หัวใจเต้นเร็ว ปัสสาวะออกน้อย ปลายมือปลายเท้าซีด หัวใจเต้นผิด
จังหวะ ควรหยุดยาเเละรายงานเเพทย์ทันที(นรลักขณ์ เอื้อกิจ และ พัชรวรรณ ศรีคง,2556
31

(3) ยาไนโตรกลีเซอรีน (Nitroglycerine) ช่วยขยายหลอดเลือดดํา
และหลอดเลือดแดงบริเวณ ส่วนปลาย ทําให้ช่วยเพิ่มปริมาตรเลือด
ที่ออกจากหัวใจได้ การให้ยาพยาบาลควรมีการติดตามความดัน
โลหิต เพราะอาจมีความดันโลหิตสูงขึ้นเกิดอาการปวดศีรษะได้
บรรเทาอาการโดยใช้กระเป๋าน้ําแข็งประคบศรีษะ

( 4)ยากลุ่ม ACE inhibitor จะช่วยในการขยายหลอดเลือดเช่นกัน
แต่ได้ผลดีกว่ากลุ่มไนเตรท ท่ีนิยมได้แก่ Captopril, Enalapril
maleate โดยใน การให้ยาพยาบาลควรติดตามวัดความดันโลหิต
ทุก 1 ชั่วโมง ติดตามระดับ Creatinine ในเลือดเพื่อดูการทํางาน
ของไตและมีการสังเกตอาการข้างเคียงท่ีเกิดจากยา เช่น อาการไอ
32


(5) ยาขับปัสสาวะ เพื่ออช่วยลดปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ
โดยช่วยให้มีการขับปัสสาวะเพิ่มขึ้น ยาท่ีนิยมคือ Lasix ซึ่งสามารถ
ขับน้ําออกจากร่างกายได้มากจึงทําให้สูญเสียโปแตสเซียมไปกับ
ปัสสาวะมากขึ้น การให้ยาพยาบาลควรแนะนําผู้ป่วยในเรื่องการ
เปลี่ยนอิริยาบทต่างๆอย่างช้าๆเพราะอาจทําให้เกิดอาการวิงเวียน
หน้ามืดได้จากการมีความดันโลหิตในเลือดต่ำและมีปริมาณโปแตส
เซียมในร่างกายลดลง จึงส่งเสริมให้ผู้ป่วย รับประทานผลไม้ท่ีมีโป
แตสเซียมสูง เช่น กล้วย ส้ม เป็นต้น
บันทึกสารน้ําเข้า-ออกในร่างกาย ทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อประเมินความ
สมดุลของสารนํ้าในร่างกายที่แสดงถึงการทําหน้าท่ีของไต หากไม่
สมดุล อาจเกิดภาวะนํ้าเกินได้

6
33


ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิมคือ ตอนเช้าหลังถ่ายปัสสาวะ เพื่อ
ประเมินภาวะน้ําเกิน หากมีนํ้าหนักเพิ่มขึ้น 2 กิโลกรัมใน 1 วัน แสดง
ว่า ขณะนั้นมีนํ้าเกินอยู่ในร่างกายประมาณ 2 ลิตร และประเมินอาการ
บวมบริเวณ แขน-ขา ก้นกบ และรอบ กระบอกตา ซึ่งจะบ่งชี้ถึงภาวะนํ้า
เกินจากการเสียหน้าท่ีของไต
7
จํากัดนํ้าในแต่ละวันตามแนวทางการรักษา โดยในรายที่ไม่รุนแรงให้
จํากัดประมาณ 800-1,000 ซีซี/วัน เพื่อช่วยลดปริมาตรสารน้ําที่มาก
เกิน พยาบาลควรดูแลและควบคุมการให้สารน้ําทางหลอด เลือดดํา
อย่างเข้มงวด ควรใช้เครื่องควบคุมปริมาตรสารนํ้าและในการผสม
ยาฉีดหรือการให้ยานํ้าสําหรับ รับประทาน ต้องใช้น้ําในปริมาณน้อย
ที่สุด
8
34


2. เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยด้วยภาวะหัวใจวาย

ได้ ดังน้ี
ประเมินความรู้สึกและปัญหาต่างๆของผู้ป่วย พร้อมทั้งซักถามความ
ต้องการของผู้ป่วย โดยพยาบาลควรให้เวลาและต้ังใจรับฟังปัญหา
อย่างต่อเนื่อง เพื่อทําให้ทราบและเข้าใจปัญหาที่แท้จริงของผู้ป่วย
1
กระตุ้นให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกไม่สบายใจที่มีอยู่หรือความรู้สึกกลัว
โดยพยาบาลต้องยอมรับกับความรู้สึกต่างๆ ของผู้ป่วย และอธิบายว่า
เป็นความรู้สึกที่เกิดขึ้นได้ตามปกติ เพราะการให้ผู้ป่วยได้ระบาย
ความรู้สึกจะช่วยลดความเครียดและความวิตกกังวลลงได้
2
35


สอนและแนะนําเทคนิคการผ่อนคลายที่สอดคล้องกับความสนใจของ
ผู้ป่วย โดยควรฝึกให้ผู้ป่วยสามารถนําเทคนิคการผ่อนคลายมา
ปฏิบัติได้ เพื่อช่วยลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย
3
ควรกระตุ้นและส่งเสริมให้ครอบครัว ญาติ หรือบุคคลใกล้ชิดมีส่วน
ร่วมในการดูแลผู้ป่วย เช่น การเช็ดตัว ป้อนอาหาร ดูแลการขับถ่าย
เพื่อ ช่วยให้ผู้ป่วยมีกําลังใจที่ดี และลดความวิตกกังวลได้
4
มีการให้ข้อมูลเก่ียวกับการรักษาและ การเปลี่ยนแปลงของ

อาการท่ีเกิดข้ึนไปในทางท่ีดี เพื่อให้ผู้ป่วยมีกําลังใจและลด
ความวิตกกังวลได้ แต่ต้องระมัดระวังการให้ข้อมูลมากเกินไป
5
36


3. เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตใน การควบคุมอาการของภาวะ
หัวใจวายได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม ดังน้ี
ประเมินความพร้อมในการรับรู้ข้อมูลของผู้ป่วย ญาติ มีการประเมิน
วิถีชีวิต ของผู้ป่วยโดยพิจารณาตามอายุ อาชีพ บุคลิกภาพ แรง
จูงใจ ลักษณะครอบครัว รวมไปถึงความร่วมมือ ในการรักษา
1
ดูแลจัดการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวใน
การดูแลตนเอง เพื่อช่วยป้องกันอาการกําเริบรุนแรงและลดการก
ลับเข้ารักษาซ้ำในโรงพยาบาลเมื่อกลับบ้าน โดยให้ครอบคลุม
เกี่ยวกับเรื่องต่อไปนี้
2
37


1) การทํากิจกรรมและการออกกําลังกาย การทํากิจกรรมสามารถ ทํา
ได้ตามปกติ แต่ต้องรู้ข้อจํากัดในการทํากิจกรรมของตนเอง ไม่
หักโหมเกินไป ในช่วงพักฟื้นคือ 1-2 สัปดาห์แรก การทํางานต่างๆ
ควรนั่งแทนการยืนและมีญาติอยู่เป็น เพื่อนคอยช่วยเหลือและออกกํา
ลังกายเล็กน้อยถึง ปานกลาง เพื่อป้องกันกล้ามเน้ือลีบและอ่อนแรง
เช่น การหมุนข้อ เดิน ไทเก๊ก ช่ีกง ส่วนผู้ป่วยที่ยังมีอาการ เหนื่อยง่าย
ช่วยเหลือตนเองได้น้อย ต้องมีญาติคอยช่วยเหลือในการทํากิจกรรม
2)การรับประทานอาหารท่ีเหมาะสม ควรมีการควบคุมอาหารท่ีมีเกลือ
โซเดียมสูงโดยการ จํากัดเกลือไม่เกิน 2 กรัม/วันไม่เติมเกลือหรือ
เครื่องปรุงรสต่างๆ เช่น น้ําปลา ซอส ซีอิ้ว ผงชูรสลงในอาหารที่ปรุง
เสร็จแล้ว ไม่ควรซื้ออาหารสําเร็จรูป เพราะมักมีปริมาณเกลือโซเดียม
ผสมอยู่ (นรลักขณ์ เอื้อกิจ และ พัชรวรรณ ศรีคง,2556)
38


3)การพักผ่อนนอนหลับผู้ป่วย ภาวะหัวใจวายควรนอนหลับอย่างน้อย
8-10 ชั่วโมง/ วัน และควรหาเวลานอนพักหรืองีบในช่วงบ่ายและควร
เข้านอนเร็วข้ึน ท่านอนท่ีช่วยให้สุขสบายคือ การหนุนหมอนสูง และ
ควรมีการฝึกเทคนิคการผ่อน คลายเพื่อช่วยให้หลับง่ายย่ิงข้ึน
4)การมีเพศสัมพันธ์ ผู้ป่วยภาวะหัวใจวายต้องประเมินสภาพร่างกาย
ของตนก่อนมีเพศสัมพันธ์ ถ้าผู้ป่วยสามารถเดินขึ้น-ลงบันได 1 ชั้น
(8-10 ขั้น) ได้โดยไม่มีอาการเหนื่อยหอบก็สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้
อย่างปลอดภัย
39


5) สอนให้สังเกตอาการผิดปกติที่เกิดขึ้น เช่น สอนการนับและจับ
ชีพจรในแต่ละวันและทําการบันทึกไว้เป็นระยะๆ โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วย
ได้รับยาดิจิทาลิส หากมีการเต้นของชีพจรน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาทีและ
มากกว่า 100 คร้ัง/นาที ให้งดรับประทานยาและให้ผู้ป่วยชั่งนํ้าหนัก
ตัวทุกวันหรืออย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง เพื่ออประเมินภาวะน้ําเกิน

สอนให้ทราบเกี่ยวกับอาการของภาวะน้ำเกิน ได้แก่ มีน้ําหนักตัว
เพิ่มข้ึน ขาบวม แน่นอึดอัดท้อง นอนราบไม่ได้ หายใจหอบ เหนื่อยใจ
สั่น หัวใจเต้นเร็ว ไอแห้งๆ แนะนําให้ผู้ป่วยรีบมาพบแพทย์ทันที

40


6) ยํ้าเน้นถึงความสําคัญของการมาตรวจตามนัดทุกคร้ัง ตาม
แผนการรักษาของแพทย์จนกว่าจะควบคุมโรคได้ และให้มีการ
รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง โดยปฏิบัติควบคู่กับการปรับ
เปลี่ยนวิถี ชีวิตให้เหมาะสมกับโรค
ดูแลจัดทําคู่มือแนะนําเก่ียวกับอาหาร หลักการควบคุมเกลือ
โซเดียม วิธีการเลือกรับประทานอาหารท่ีมีเกลือโซเดียมตํ่า
เพื่อช่วยผู้ป่วยและครอบครัวในการวางแผนจัดเมนูอาหารที่
เหมาะสม รวมถึงวิธีการจํากัดนํ้า
3
41

42
Heart Failure: HF
Treatment
- Diuretic
- Beta blocker
- ACE Inhibitor
- Digoxin
- ARB
- Positive Inotropic
Types
- Systolic HF
- Diastolic HF
- Right Side HF
- Left Side HF
Symtoms
- Shortness of breath
- leg edema
- Passing out Evaluation
- BNP
- Troponins
- CXR
- EKG
- Echo.
NDx.
summariessummaries
Decreased Cardiac Output
Activity Intolerance
Excess Fluid Volume
Risk for Impaired Gas Exchange
Risk for Impaired Skin Integrity
Deficient Knowledge
Excess Fluid Volume
Acute Pain
Ineffective Tissue Perfusion
Ineffective Breathing Pattern

นรลักษณ์ เอื้อกิจและพัชรวรรณ ศรีคง.(2556). ภาวะหัวใจวาย: การพยาบาลและคำ
แนะนำ .วารสารพยาบาลสาธารณสุข.27 (1) :131-143.

รังสฤษฏ์ กาญจนะวณิชย์, และอรินทยา พรหมินธิกุล. (ม.ป.พ.)คู่มือ การดูแลผู้ป่วย

หัวใจล้มเหลวเเบบบูรณาการ, คณะเเพทย์ศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. (อัดสำเนา).

วิจิตรา กุสุมภ์และคณะ. (2556). การพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤตแบบองค์รวม. กทม:!
สหประชาพานิชย์.!
สุรพันธ์ สิทธิสุข.(2557). แนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วย โรคหัวใจขาดเลือดใน
ประเทศไทย ฉบับปรับปรุง ปี 2557. พิมพ์คร้ังที่ 2.บริษัท ศรีเมืองการพิมพ์ จำกัด.
เพ็ญจันทร์ เสรีวิวัฒนา .(2555). การพยาบาลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว. ใน ปราณี ทู้ไพเราะ
เเละคณะ(บรรณาธิการ) การพยาบาลอายุรศาสตร์ 1.คณะพยาบาลศาสตร์
มหาวิทยาลัยมหิดล:หจก.เอ็นพีเพรส.!
! ! Mike, M. &Traccy M., (2011). Caring for the seriously ill patient. 2nd USA: Hodder !
! ! ! and Stoughton Ltd.!
Marianne, C., & Suzanne, M. B., (2010). AACN essentials of critical care nursing. 2nd USA:
The McGrow-hill companies.
! Smelzer,SC,Bare,BG.,Hinkle,KH. (2013.). Brunner&Suddarth’s Textbook of ! !
! ! Medical-Surgical !Nursing.12 ed. Philadelphia : Lippincott Williams&Wilkins.!
43
เอกสารอ้างอิง

Line ID : nutt-chut / ชัชวาล วงค์สารี (อ.นัท) / โทร 095-8499-681

Update การพยาบาลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเเละเรื้อรัง

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Update การพยาบาลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเเละเรื้อรัง

Similar to Update การพยาบาลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเเละเรื้อรัง (13)

More from Chutchavarn Wongsaree

More from Chutchavarn Wongsaree (20)

Update การพยาบาลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเเละเรื้อรัง