Fast tract: Even faster ways for emergency patients - พญ.พรทิพา ตันติบัณฑิต

1. Fast Track
in
Emergency Room
อ.พญ. พรทิพา ตันติบัณฑิต
กลมุ่งานเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลขอนแก่น

2. 0
2
4
6
8
TB
Preterm birth
Hypertensive crisis
Road injury
DM
Diarrhea
Trachea,brochial infection
Lower resp infection
COPD
Stroke
Ischemic heart dis
2000 2012
Million
Leading cause of death

3. 80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
การเสียชีวิตของประชากรไทย จา แนกตามสาเหตุ
2552 2553 2554 2555 2556
โรคหัวใจ
อุบัติเหตุ
โรคมะเร็ง
ความดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดสมอง
ที่มา สานักงานสถิติแห่งชาติ

4. สถิติการเสียชีวิตของผ้ปู่วยที่เข้ารับการรักษา ณ รพ.ขอนแก่น
250
200
150
100
50
0
2555 2556 2557
Road traffic accident
ICH
Severe sepsis /septic shock
Acute MI
Malignant neoplasm

5. สถิติการเสียชีวิตของผ้ปู่วยที่เข้ารับการรักษา ณ ห้อง
ฉุกเฉิน รพ.ขอนแก่น พ.ศ. 2557
22.22
18.52
5.56
7.4
Road traffic accident
Acute MI
Gastrointestinal bleeding
Severe sepsis
Volume overload

6. Trauma Registry Data of KKH
• The most of trauma patients (>50%) were
referred from community hospitals
• The major problem of patients is hemorrhage
and requires emergency surgery
• Approximately , number of patients with
major hemorrhage about 15-20 cases per
month

7. Trauma Quality
Improvement Program
(TQI)

8. Major Problem
“Delay to Operation”

10. กลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉินและนิติเวช
ER
Emergency care
EMS Medical
Director
Training
Center
Referral system
and
Consult
MCI and Disaster
Fast track
and
Special care

12. Motor way fast track

15. Fast track in Emergency Room at KKH
STEMI
Stroke
Severe sepsis/Septic Shock
Trauma
Head injury
High risk Pregnancy
 Pediatrics

16. การพัฒนาระบบ Fast Track
Fast Track
ประชาชน
โรงพยาบาล
ชุมชน ระบบการส่ง
ต่อ
ER
หน่วย
สนับสนุน
Specialist

17. ประชาชน
• การพัฒนาและสร้างทีมสุขภาพที่พร้อมในการให้บริการใน
ทุกๆพืน้ที่
• ให้ความรู้ด้านอาการ และ อาการแสดงของโรคที่มีความ
เส่ยีงสูง
• ให้ความรู้แก่ตัวแทนชุมชน เช่น อสม.ให้ตระหนักถึง
ความสา คัญของโรคต่างๆ เพื่อให้นาความรู้ไปเผยแพร่แก่
ประชาชนในชุมชนของตนเอง

20. โรงพยาบาลชุมชน
•ให้ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับระบบ Fast track แก่แพทย์ พยาบาล
และบุคลากรการแพทย์ผู้ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน
•จัดทาแนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยในแต่ละ Fast track ที่ชัดเจน
•จัดทาแนวทางการปรึกษาแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินได้ตลอด 24 ชวั่โมง
ในกรณีไม่แน่ใจในการวินิจฉัย
•จัดเวทีประชุม ในกรณีมีความผิดพลาดในการรักษา หรือ การส่งต่อผู้ป่วย
ที่ล่าช้า เพื่อหาทางแก้ไขร่วมกัน

21. ระบบการส่งต่อ

22. ระบบการส่งต่อ
•จัดทาแนวทางการส่งต่อและแนวทางปฏิบัติก่อนส่ง
ต่อผ้ปู่วย
•มีการส่งต่อข้อมูลผ้ปู่วยโดยละเอียดก่อนส่งผ้ปู่วย
ออกจากโรงพยาบาลชุมชน
•จัดระบบเตรียมพร้อมรับผ้ปู่วยก่อนที่จะมาถึง
โรงพยาบาลปลายทาง

23. ER Call Center

24. Telemedicine

25. ER

27. พยาบาล ซักประวัติ
ประเมินคัดกรองผู้ป่วย
ผู้ป่วยที่มีอาการสงสัย
Stroke ภายใน 4.5 ชวั่โมง
1. แขนขาชา ข้างหนึ่งข้างใด อ่อนแรงทันที
2. พูดไม่ชัด พูดไม่ได้ หรือฟังไม่เข้าใจทันที
3. เดินเซ เวียนศีรษะทันที
4. ตาเห็นภาพซ้อน หรือมืดมัวข้างหนึ่ง
ข้างใดทันที
ผู้ป่วยที่ ER
ย้ายเข้าห้อง Resus
- V/S ,N/S,GCS and basic life support
เจาะ CBC BS BUN Cr Electrolyte PT PTT
C/M , EKG ,NPO On lock ,On 0.9% NSS 1000 cc
- ให้ข้อมูลเตรียมความพร้อมผ้ปู่วยและญาติ
- ประสานงานห้อง CT เตรียมทา CT
- Tel. แจ้ง Stroke Unit เตรียมรับผ้ปู่วย
ผล CT

28. ผล CT
พบเลือดออกในสมอง ไม่พบเลือดออกในสมอง
แพทย์/พยาบาล
- ตรวจสอบข้อบ่งชี้/ ข้อห้ามในการให้ยา rt-PA
- ประเมิน NIHSS
- ขอความยินยอมการให้ยาจากผู้ป่วย/ญาติ
- ติดต่อประสาทศัลยแพทย์ก่อนให้ยา
- สามารถให้ยา rt-PAได้ที่ ER
ย้าย Stroke Unit
ให้ยา rt-PA ต่อ
ส่งปรึกษา
ศัลยแพทย์
ระบบประสาทด่วน
ย้ายศัลยกรรม
ระบบประสาท

29. ประตู
ตรวจ
พยาบาล หมอ
10 นาที
5 นาที
ยา เลือด สมอง
60 นาที 30 นาที 30 นาที

30. KPI ในการดูแลผู้ป่วย Fast Track
Stroke
Door to initial assessment < 5 นาที
Door to first EP assessment < 10 นาที
Door to CT < 30 นาที
Door to Lab < 30 นาที
Door to Needle time < 60 นาที
Onset to Needle time < 270 นาที

31. รพ.ชุมชน
ผู้ป่วยมีข้อบ่งชีส้าหรับ
Trauma Fast Track
ER Call Center
TRAUMA
FAST TRACK
Staff Trauma
วิสัญญี
Trauma
Nurse
Ward Scrub
/ICU
แพทย์ ER ห้องบัตร
• เตรียมเลือด
• เตรียม cross match
• เตรียม OPD card

32. KPI ในการดูแลผู้ป่วย Fast Track
Trauma
Door to OR < 30 นาที

33. แนวทางการดูแลผู้ป่วย STEMI
EKG และ General management
ติดต่อ Refer ผ่าน call center รพ.ขอนแก่น
โดยต้องมีการส่งรายละเอียดผู้ป่วย และ EKG กับ Staff EP ทุกเคส
ส่งผู้ป่วยไปยัง รพ.ขอนแก่นพร้อมญาติสายตรง , Monitor
Telemed
STEMI/Unstable
NSTEMI

34. แนวทางการดูแลผู้ป่วย STEMI
Staff EPปรึกษา Cardiologist , พยาบาลเตรียมเอกสาร
จัดทา OPD card รอเพื่อเข้าทา PCI
เมื่อผู้ป่วยมาถึง ER
ประเมินอาการผู้ป่วยซา้ พร้อมทั้งเตรียมผู้ป่วย ให้คาแนะนา
แก่ผู้ป่วยและญาติ เพื่อทา PCI
KKH
ส่งผู้ป่วยเข้าทา PCI

35. KPI ในการดูแลผู้ป่วย Fast Track
STEMI
Door to EKG < 5 นาที
Door to needle time < 60 นาที
Door to Cath lab < 60 นาที
Door to PCI < 90 นาที
Mortality rate < 10 %

36. KPI ในการดูแลผู้ป่วย Fast Track
Severe sepsis /Septic shock
Activate fast track sepsis ใน 2 ชม > 80%
Adequate tissue perfusion ใน 6 ชม > 80%
ผู้ป่วยได้รับ iv ATB ภายใน 1 ชม 100 %

37. KPI ในการดูแลผู้ป่วย Fast Track
Head injury
ระยะเวลาเฉลี่ยที่ ER < 60 นาที
Door to CT < 120นาที
Door to Lab < 60 นาที
Door to operation time < 240 นาที

38. KPI ในการดูแลผู้ป่วย Fast Track
Pediatrics
Hypothermia (BT oc
<36.5°C )
Hypoglycemia
Improper Endo tracheal tube

41. หน่วยสนับสนุน
•จัดการประชุม ชีแ้จงแนวทางปฏิบัติการรักษาพยาบาล
ผู้ป่วยกลุ่ม Fast track ร่วมกับ สหสาขาวิชาชีพ
•จัดแนวทางการเบิกใช้อุปกรณ์ เวชภัณฑ์ ต่างๆ ให้
สะดวกในการใช้งาน

42. Fast track STEMI
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
21 24 28 36 28 30 28
21 23 25 31 28
34 25 36 40 27 37
42
41 39 24 38 36
18
24
24 26 21
19 22
29 31
36 42 39
Other
NSTEMI
STEMI

43. 350
250
200
150
100
50
0
300
2554
Fast track STEMI
2555
2556
2557
30
2
4
10
0
131
276
313
Streptokinase
PCI
Patients

44. 68
52
41
34
0
69
59 56
94
87
78
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2554 2555 2556 2557
Door to needle
Door to Cath Lab
Door to balloon
Door to EKG
Fast track STEMI

45. Fast track STEMI
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Onset to balloon
ER to cath lab
Door to balloon

46. 6
4
2
0
8
2554
2555
Mortality rate Mortality rate
2556
2557
6.57
5.4
5.1
NA
Fast track STEMI

47. 60
40
30
20
10
0
50
2553
2554
rt-PA (คน ) rt-PA (คน)
2555
2556
2557
25
30
56
40
50
Fast track Stroke

48. Fast track Stroke
1400
1000
800
600
400
200
0
1200
2553
2554
2555
2556
656
1094
1188
1303
12 30 56
40
Ischemic stroke
rt-PA

49. 3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2211
2575
3001
1621
43
87 141 70
2553 2554 2555 2556
Ischemic stroke
rt-PA
Fast track Stroke

50. 102
Fast track Stroke
66 67 67 63
41 37 32 36
31
29 27 32 31 29
183
172 171
142 138
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
2553 2554 2555 2556 2557
Door to needle
Door to CT
Door to lab
Onset to needle
Time

51. Fast track Stroke
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
16.6
3.57
2553 2554 2555 2556
67
93 92.8
88
6 6 6 6
2.43 0 0 1.78 0
0
Barthel index >0
Symptomatic bleeding
Pneumonia
Dead

52. Trauma Fast track
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
2555
2556
2557
18
Time
29 29
Door to OR

53. Trauma Fast track
Total pts with TFT
criteria = 76
Surgery = 62
(81.58%)
Survive = 50
(80.65%)
Dead at Ward
=12 (19.35%)
Non-surgery = 14
(18.42%)
Dead at ER =13
Dead at OR =1
Total dead = 26/76
(34.21%)

54. Trauma Fast track
No KPI Before After Goal
1 Door to OR in 30 min (%) 35% 62% 80%
2 Overall mortality rate
(All PS)
40% 34.21% 20%
3 MR of PS>0.75 Group 1% 0% 0%

55. Severe sepsis Fast Track
0
20
40
60
80
100
120
พ.ย.56
ธ.ค.56
ม.ค.57
ก.พ.57
มี.ค.57
เม.ย.57
พ.ค.57
มิ.ย.57
ก.ค.57
ส.ค.57
ก.ย.57
ตค.57
Activate fast track sepsis in 2 hr
iv ATB in 1 hr

56. ปัญหาและอุปสรรคในการดาเนินงาน
การวินิจฉัยที่ผิดพลาดทาให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ล่าช้า
แจ้งให้โรงพยาบาลต้นทางทราบถึงปัญหาที่เกิดขึน้ทันที พร้อมทั้ง
ร่วมกันหาแนวทางแก้ไขปัญหาร่วมกัน มีช่องทางให้คาปรึกษาแก่แพทย์
โรงพยาบาลชุมชน ตลอด 24 ชม.
ผู้ป่วยมีอาการแย่ลงขณะนาส่ง
พัฒนาระบบ Telemedicine และ พัฒนาช่องทางการปรึกษา
แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินได้ตลอด 24 ชม.

57. ปัญหาและอุปสรรคในการดาเนินงาน
ผู้ปฏิบัติงานไม่ทราบแนวทางการดูแลผู้ป่วย
จัดทาแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ชัดเจน และ มีการแนะนาดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้
ก่อนปฏิบัติงานจริงทุกครั้ง
มีความล่าช้าในการวินิจฉัย หรือ การรักษาเมื่อผู้ป่วยมาถึงยังห้องฉุกเฉิน
ทบทวนความผิดพลาดที่เกิดขนึ้ จัดประชุมทบทวนความรู้ด้านวิชาการ และ
หาแนวทางป้องกันและแก้ไข

58. การพัฒนาระบบ Fast track ในอนาคต
•ให้ความรู้แก่ประชาชนเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของโรคที่มี
ความเส่ยีงสูงต่างๆ
•ประชาสัมพันธ์ให้ผู้ป่วยใช้บริการระบบ EMS มากขึน้
•พัฒนาระบบ Telemedicine ให้มีการใช้ครอบคลุมทุก
โรงพยาบาล
•จัดประชุมวิชาการให้ความรู้แก่ แพทย์ บุคลากรที่เกี่ยวข้อง

59. การพัฒนาระบบ Fast track ในอนาคต
•จัดแผนการพัฒนาระบบ Fast track เข้าเป็นแผน Service
plan ของโรงพยาบาล
•พัฒนาต่อยอดระบบ Fast Track ในการดูแลผู้ป่วยกล่มุความ
เส่ยีงสูงอื่นๆ
•พัฒนาและสนับสนุนการทา งานวิจัยเพื่อพัฒนาระบบ Fast
Track

64. THANK YOU
Thank you