Những vấn đề cần lưu ý khi đánh giá một khối u tuỵ trên phim CLVT: BS lâm sàng cần điều gì?

1. UNG THƯ TUỴ
Dr. Anh Nguyen
VIH

2. TỔNG QUAN
• K tuỵ là loại ung thư có tiên lượng tồi, mức độ ác tính cao. Ung thư tiêu hoá thường gặp thứ 2 (sau K đại
trực tràng). Là nguyên nhân thứ 4 gây tử vong do ung thư (cancer-related death) ở Mỹ.
• Type chính (85%): K biểu mô tuyến ống tuỵ chính (Pancreatic dutal adenocarcinoma - PDA)
• Kích thước trung bình của khối u tuỵ tại thời điểm được chẩn đoán là 31mm và gần như không thay đổi
đáng kể trong hơn 3 thập kỷ mặc dù có nhiều phương tiện chẩn đoán hình mới giúp chẩn đoán tốt các
khối u có kích thước nhỏ hơn. Vì:
• Không có triệu chứng cho đến giai đoạn muộn
• Triệu chứng không đặc hiệu
• Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn đối với K tuỵ >< chỉ có 10-20% bệnh nhân có khả năng
phẫu thuật tại thời điểm phát hiện
• Đánh giá hình ảnh học đóng vai trò trung tâm – quan trọng hàng đầu trong việc đưa ra quyết định điều
trị và tiên lượng bệnh
CÓ KHẢ NĂNG PHẪU THUẬT HAY KHÔNG?

3. PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Triệu chứng rõ ràng nhất khiến bệnh nhân đến khám: vàng da tắc mật không đau – gây ra bởi sự chèn ép hoặc
chít hẹp trong long ống mật chủ phần thấp
• Siêu âm: first-line
• Hình ảnh: giãn ống mật chủ + giãn ống tuỵ, khối giảm âm +/- à mục đích chính: xác định đoạn tắc +
loại trừ sỏi mật
• Phụ thuộc: người làm, hơi trong quai ruột, thể trạng BN
• CT C+
• Phương pháp toàn diện + tốt nhất đánh giá u tuỵ
• Phân độ giai đoạn, đánh giá xâm lấn, di căn à tiên lượng, phương thức điều trị
• Nên được thực hiện trước ERCP và can thiệp đặt stent (vì giả ảnh và viêm tuỵ sau ERCP có thể ảnh
hưởng đến đánh giá khối u)
• CHT:
• Khi hình ảnh không rõ trên SA +CT
• Phân biệt tổn thương nang tuỵ
• MRCP: tốt hơn CT trong đánh giá giải phẫu đường mật, ống tuỵ
• Đánh giá tổn thương di căn (gan, …)

4. CTPROTOCOL

5. • An early arterial phase-scan
Delay 20 secs, does not add significant information on the staging of the pancreastumor, since there is not enough contrast
in the pancreas.
Only if the surgeons want to get optimal pre-operative 3D-information on the anatomy of the mesenteric arteries this phase
is included.
• Early portal phase
The early-portal phase is also called the pancreatic phase.
It has a scan-delay of 40-50 sec.
This is the most important phase for detecting and staging a pancreatic tumor.
At that moment the normal pancreatic parenchyma will enhance optimally, because it gets all of its blood supply through
the arterial and capillary system.
In this phase there is optimal attenuation difference between the hypodense tumor and the normal enhancing pancreatic
parenchyma.
This phase helps in the differentiation of liver lesions and usually the mesenteric arteries and veins are well opacified.
• Late portal phase
The 'late portal' or hepatic phase has a scan-delay of 70-80 sec.
At that moment the normal liver parenchyma will enhance optimally, because normal liver cells get 80% of their blood
supply through the portal venous system.
Liver metastases do not get their blood supply from the portal venous system and will be seen in this phase as hypovascular
or hypodense lesions.
This phase is performed for the overall assessment of the abdomen to look for liver metastases, lymph nodes and peritoneal
implants.

6. ĐÁNH GIÁ KHỐI U TUỴ
Theo National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines
Dựa vào 4 đặc điểm:
• Kích thước khối u
• Vị trí khối u tuỵ (đầu, thân, đuôi)
• Xâm lấn tại chỗ và liên quan với các mạch máu lân cận
• Tổn thương di căn: hạch vùng, hạch xa, tạng
T
N - M
Bệnh nhân u tuỵ được chia thành 3 nhóm:
• Có khả năng phẫu thuật triệt căn (Resectable)
• Ranh giới phẫu thuật triệt căn (Borderline resectable)
• Không còn khả năng phẫu thuật (Unresectable)
Hình thái

7. HÌNH THÁI KHỐI U
• Vị trí: đầu tuỵ – thân/ đuôi
tuỵ
• Kích thước: đường kính lớn
nhất đo trên mặt phẳng
ngang axial
• Đặc điểm: tăng – đồng –
giảm tỷ trọng
• Liên quan đến ống tuỵ –
đường mật: giãn – cắt cụt

8. HÌNH THÁI KHỐI U
VỊ TRÍ:
• Bên phải gốc tĩnh mạch mạc
treo tràng trên
• Bên trái gốc tĩnh mạch mạc
treo tràng trên
à Type phẫu thuật: phẫu thuật
cắt khối tá tuỵ và phẫu thuật
cắt tuỵ phần xa
(pancreaticoduodenectomy
versus distal pancreatectomy )

9. HÌNH THÁI KHỐI U
KÍCH THƯỚC:
• Đường kính lớn nhất đo trên
mặt phẳng ngang axial ->
xếp loại T

10. HÌNH THÁI KHỐI U
ĐẶC ĐIỂM:
• Giảm/đồng trước tiêm
• Kém ngấm thuốc thì nhu mô
tuỵ, ngấm thuốc thì muộn
(giàu xơ)
• Đẩy lồi bờ tuỵ, tăng kích
thước đầu tuỵ
• Cắt cụt ống tuỵ và ống mật
chủ.
• Teo nhu mô tuỵ
• Vôi hoá (-)

11. HÌNH THÁI KHỐI U
ĐẶC ĐIỂM:
• Giảm/đồng trước tiêm
• Kém ngấm thuốc thì nhu mô
tuỵ, ngấm thuốc thì muộn
(giàu xơ)
• Đẩy lồi bờ tuỵ, tăng kích
thước đầu tuỵ
• Cắt cụt ống tuỵ và ống mật
chủ.
• Teo nhu mô tuỵ
• Vôi hoá (-)

12. ĐÁNH GIÁ MẠCH MÁU
• Một trong những đánh giá quan trọng quyết định khả năng phẫu thuật của khối u
tuỵ đó là đánh giá xâm lấn mạch máu
• Gồm:
üPhần trăm chu vi của mạch máu tiếp xúc bởi khối u
o ≤ 180o à còn khả năng phẫu thuật
o > 180o à không còn khả năng phẫu thuật
o Chiều dài đoạn tổn thương?
üThành mạch máu : đều/ không đều
üHẹp khu trú chu vi mạch máu: có/không
üHuyết khối hoặc u xâm lấn lòng mạch: có/ không
üXâm lấn các nhánh của mạch chính
üThâm nhiễm quanh mạch máu (đặc biệt ở BN sau điều trị tân bổ trợ)
üBiến thể giải phẫu

13. ĐÁNH GIÁ XÂM LẤN ĐỘNG MẠCH
- Động mạch thân tạng
- Động mạch mạc treo tràng trên
- Động mạch gan chung
üPhần trăm chu vi của mạch máu tiếp xúc bởi khối u
o≤ 180o à còn khả năng phẫu thuật
o> 180o à không còn khả năng phẫu thuật
oChiều dài đoạn tổn thương?
üThành mạch máu : đều/ không đều
üHẹp khu trú chu vi mạch máu: có/không
üHuyết khối hoặc u xâm lấn lòng mạch: có/ không
üXâm lấn các nhánh của mạch chính
üThâm nhiễm quanh mạch máu (đặc biệt ở BN sau tân xạ trị)

15. Động mạch mạc treo tràng trên:
U xâm lấn vào nhánh của ĐMMTTT (ĐM hỗng tràng,
ĐM đại tràng) à ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật

16. ĐM gan chung:
Đối với các khối u đầu tuỵ, mức độ xâm lấn ĐM gan và các
nhánh của nó có thể thay đổi phân độ giai đoạn khối u :
- Khối u tiếp xúc với ĐM vị tá tràng lan đến ĐM gan: chuyển từ
"resectable” à ”borderline resectable”
- U xâm lấn đến ngã ba ĐM gan và thân tang à “unresectable

17. Không quên đánh giá biến thể giải phẫu!
• Có thể thay đổi kế hoạch điều trị: chiến lược cắt bỏ khối u, tái tạo
mạch máu, cắt – nối mạch máu.
• VD: động mạch gan xuất phát từ ĐM MTTT,…
• Ngoài ra: bệnh lý mạch máu liên quan (hẹp ĐM MTTT, H/C dây
chằng cung giữa…)

19. ĐÁNH GIÁ XÂM LẤN TĨNH MẠCH:
- Tĩnh mạch mạc treo tràng trên
- Thân chung tĩnh mạch cửa
üPhần trăm chu vi của mạch máu tiếp xúc
bởi khối u
o≤ 180o à còn khả năng phẫu thuật
o> 180o à không còn khả năng phẫu
thuật
oChiều dài đoạn tổn thương?
üThành mạch máu : đều/ không đều
üHẹp khu trú chu vi mạch máu: có/không
üHuyết khối hoặc u xâm lấn lòng mạch:
có/ không
üXâm lấn các nhánh của mạch chính
üThâm nhiễm quanh mạch máu (đặc biệt
ở BN sau tân xạ trị)

25. XÂM LẤN NGOÀI TUỴ
Xâm lấn các tạng lân cận -> có thể không ảnh hưởng đến phân giai đoạn
khối u nhưng liên quan đến việc lên kế hoạch phẫu thuật:
- Tĩnh mạch chủ dưới
- Động mạch chủ
- Tuyến thượng thận
- Thận, lách, dạ dày, đại tràng, ruột non, mạc treo ruột

26. Metastasis
Bệnh nhân có di căn à không còn khả năng phẫu thuật triệt căn
- Gan
- Hạch
- Khoang phúc mạc
- Phổi

27. Metastasis
Đối với gan:
- Tổn thương ngấm thuốc viền
- Tổn thương bờ mờ, không rõ ranh giới
- Thiếu các đặc điểm gợi ý tổn thương lành tính
à Các tổn thương vô định, tổn thương nghi ngờ cần làm thêm các đánh
giá chuyên sâu: MRI, PET/CT, biopsy

28. Metastasis
Khoang phúc mạc:
- Nốt
- Dịch ổ bụng
- Cần loại trừ các trường hợp dịch ổ bung do bệnh cảnh khác hoặc do
tắc TM mạc treo tràng, rối loạn hệ thống..

29. Metastasis
Hạch:
- Đặc điểm nghi ngờ:
- Đường kính ngang >1cm
- Hình tròn
- Tỷ trọng không đồng nhất
- Hoại tử trung tâm
- Hạch vùng (N) hay di căn xa (M) ?
- Hạch nằm trong đường dẫn lưu của hệ bạch huyết tuỵ : hạch cửa gan, hạch thân tang
(u đầu tuỵ) hoặc hạch thân tang, hạch rốn lách trong u thân – đuôi tuỵ.
- Hạch nằm ngoài hệ thống dẫn lưu là hạch di căn xa: hạch quanh ĐM chủ bụng, quanh
bó mạch chủ.

30. Phân độ TNM?

32. Kỹ thuật chụp?
• Đa dãy (>64 dãy). Lát cắt mỏng <3mm, tái tạo mỏng 1mm.
• >300mg I/L. IV 120-150ml, tốc độ 3-5ml/s
• 20sec delay (không cần thiết, dùng khi muốn đánh giá ĐMMTT trước PT)
• 40-50s delay
• 70-80s delay

33. Mô tả gì trên CLVT?
Đặc điểm
Vị trí Đầu – Thân – Đuôi
Kích thước Đường kính lớn nhất trên axial à phân loại T (trong TNM)
Đặc điểm Giảm tỷ trọng – Đồng tỷ trọng (trước và sau tiêm)
Đường bờ, ranh giới
Liên quan ống tuỵ, OMC Giãn – Cắt cụt
Thêm: Teo nhu mô tuỵ, vôi hoá …
Tiếp xúc động mạch: CA,
SMA, CHA và các nhánh
- Ôm quanh chu vi: >/< 180 độ
- Thành mạch đều hay không? Hẹp khu trú chu vi?
- Huyết khối
- Biến thể giải phẫuTiếp xúc tĩnh mạch: MPV,
SMV và các nhánh
Ngoài tuỵ - Xâm lấn tạng lân cận: ĐMCB, TMCD, gan, lách, dạ dày, ruột, thận, TTT…
- Di căn hạch
- Di căn gan, phúc mạc, phổi…

34. REFERENCE