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がん治療の真実

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True story for cancer therapy

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がん治療の真実

  1. 1. がん治療の真実 ~知ってほしいがんの正しい知識~ 日本医科大学武蔵小杉病院 腫瘍内科 勝俣範之 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital nkatsuma@nms.ac.jp
  2. 2. 本日のトピック •正しいがん情報を得るには •エビデンスとは何か? •近藤理論への反証 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  3. 3. 氾濫するがん情報!! 何が標準治療なの?? 何が最新治療なの?? 何がインチキ治療なの??
  4. 4. 氾濫するがん情報!!
  5. 5. インターネットがん情報の危うさ  日本のネットがん情報 (Google-J, Yahoo Japan)で正し いがん情報にヒットする確率は50%以下 (米国は 80%以上)であり、広告が10%をしめている (東京大学 後藤悌医師の論文 J Thorac Oncol. 2009 Jul;4(7):829よ り)
  6. 6. 標準治療と最新治療 最新治療(研究的治療) 標準治療(最善の治療) 臨床試験・研究(治験)
  7. 7. 最新治療は標準治療ではない!! 評価が定まっていない最新治療の例 新規抗がん剤 粒子線・陽子線治療 細胞実験レベルの治療 がんワクチン etc….. 既に過去に無効と評価されたのにまだやっている 最新治療??の例 ○○ワクチン、大量ビタミンC、温熱療法、養子免疫療法(LAK療法)など
  8. 8. 「がん患者を食い物にするインチキ治療」を 見分けるコツ 1. ○○免疫クリニック、最新○○免疫療法 2. ○○%の患者に効果 3. 体験談が載せられている 4. 保険が効かない高額医療 5. 奇跡の○○治療、末期がんからの生還 →2つ以上当てはまるとインチキは確実!!
  9. 9. 標準治療はどこに書いてある? 診療ガイドラインを利用する ◦ 医療情報サービス Minds(マインズ) 厚生労働省委託事業:EBM(根拠に基づく医療) 普及推進事業 ◦ NCI PDQ日本語版 (財)先端医療振興財団「が ん情報サイト」 ◦ 国立がん研究センターがん対策情報センター ホームページ
  10. 10. 医療情報サービス Minds(マインズ)
  11. 11. がん診療ガイドラインの種類 (日本) 金原出版 1 胃がん治療ガイドライン 日本胃癌学会 2 食道癌治療ガイドライン 日本食道疾患研究会 3 大腸がん治療ガイドライン 大腸癌研究会 4 肺癌診療ガイドライン 日本肺癌学会 5 卵巣がん治療ガイドライン 日本婦人科腫瘍学会 6 子宮体癌治療ガイドライン 日本婦人科腫瘍学会 7 子宮頸癌治療ガイドライン 日本婦人科腫瘍学会 8 肝癌診療ガイドライン 肝癌診療ガイドライン作成に関する研究班 9 乳がん治療ガイドライン薬物療法 日本乳癌学会 乳がん治療ガイドライン外科療法 日本乳癌学会 乳がん治療ガイドライン疫学・予防 日本乳癌学会 乳がん治療ガイドライン検診 日本乳癌学会 乳がん治療ガイドライン放射線療法 日本乳癌学会 10 前立腺癌診療ガイドライン 日本泌尿器科学会 11 腎癌診療ガイドライン 日本泌尿器科学会 12 膵癌診療ガイドライン 日本膵臓学会
  12. 12. がん診療ガイドラインの種類 (海外) ASCO (米国臨床腫瘍学会) http://www.asco.org/ NCI PDQ (日本語訳あり) http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/treatment NCCN (一部日本語訳あり) http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines. asp ESMO (欧州臨床腫瘍学会) http://www.esmo.org/ Cancer Care Ontario (カナダがんグループ) http://www.cancercare.on.ca/index_standards.htm
  13. 13. 乳がん診療ガイドライン
  14. 14. A: 適切である 4人(5%) B: ほぼ適切 30人(38%)C: 適切でない 17人(22%) 評価不能 9人(12%) D: 危険である 18人(23%) 乳がん治療ガイドライン準拠率 国立がんセンター東病院 向井博文先生の研究 NHK特集2006: ~日本のがん医療を問う~より
  15. 15. 1. 優れた医学論文 (ランダム化比較試験の結果) 2. 診療ガイドライン 3. 一般医学論文 4. 学会発表記事 5. 新聞記事、雑誌の記事、権威者の意見、体験 談、インターネットの情報 高い 低い …… 信頼性 医学情報の信頼度
  16. 16. エビデンス・ガイドラインはどうやっ てつくられるのか? I ランダム化比較試験の統合解析 患者数の多いランダム化比較試験 (第三相試験) II 患者数の少ないランダム化比較試験(第三相試験) III 第二相試験(比較のない臨床試験) IV 症例報告のまとめ V 症例報告、臨床経験、体験談、基礎研究(動物実験を含む) A レベルIのエビデンスまたは、複数のレベルII-IVのエビデンスがある B レベルII-IVのエビデンスがあり、専門家の意見の一致がある C レベルII-IVのエビデンスがあるが、専門家の意見の一致がない D エビデンスがほとんどなく推奨できない エビデンスレベル(情報のランク付け) 推奨グレード(治療法の推奨度) (米国臨床腫瘍学会ガイドラインより)
  17. 17. 子宮体がんのガイドライン
  18. 18. フ ォ ロ ー ア ッ プ 調 査 データ解析 第Ⅲ相臨床試験:ランダム化比較試験 (RCT) 新治療群 標準治療(対照群・プラセボ) (標準治療がない場合は無治療) A B ラ ン ダ ム に ふ り わ け る 患者さん 数百~数千名 NEJM 2001
  19. 19. 19 臨床試験の基本は「比較」である 東京大学大橋靖雄のスライドより
  20. 20. 数百人規模の患者数のランダム比較試験の結果 超音波乳がん治療の150名の報告 ○○病院の化学療法AC療法の68名の経験 マウス実験で著明な効果を示した新規分子標的薬 ○○が効いたという患者の体験談 有名がんセンター部長先生の意見 勝俣の講演 レベル1 レベル4 レベル5 これらのエビデンスのレベルは? レベル5 レベル5 レベル4 レベル5
  21. 21. 末期がんに効果のある○○治療!! やらなかった人と比較がある? 本当に末期がんだったの? 抗がん剤と併用していた? 効果があったという証拠は? 21
  22. 22. エビデンスはどうやって作られるのか? 細胞実験 動物実験 臨床試験 実地医療 医学研究 医療現場 基礎から臨床へ 基礎研究 臨床研究 トランスレーショナル研究
  23. 23. 新薬開発までの遠い道のり 出典:米国会計検査院レポート“New Drug Development”November 2006 10,000 新規化合物 1薬剤 承認 250 薬剤 5 薬剤 化合物の発見 前臨床試験 臨床試験 審査 1/10,000の確率 全行程15年
  24. 24. クリニックレベルでやっている保険の効かな い高額な詐欺的治療に気を付けましょう! 日本ではこのような治療?研究?が規制され ていないのです!!
  25. 25. 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  26. 26. 1. がんは、「がんもどき」と「本物のがん」に分類される • がんもどきは、転移しないので治療する必要はない。 • 本物のがんは、転移がんで、必ず死ぬ。治療しても無駄。 2. 抗がん剤は効かない。これまでの抗がん剤のデータ は皆ねつ造。 3. ゆえにがんになったら放置療法を勧める! 近藤誠先生の主張 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  27. 27. ステージ1 ステージ2 ステージ3 ステージ4 再発 がんの進展 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital どこまでが「がんもどき」? どこからが「本物のがん」?
  28. 28. 抗がん剤のデータはねつ造された? 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 胃がん術後のS1 N Engl J Med 2007;357:1810 N Engl J Med 2007;356:125 腎臓がんのソラフェニブ • がん患者の生存曲線は下に凸にな るのが絶対 Cancer 1986;57:925 • 抗がん剤群の生存曲線の形が上に 凸であり、ねつ造された可能性あり New Engle J Med 2001; 344: 783 乳がんのトラスツズマブ この曲線が上に凸になっている のでインチキ??
  29. 29. 1. 近藤先生の主張は一部は正しいが、医学 的・科学的な間違いがたくさんある。 2. 抗がん剤は効く人もいれば効かない人も いる。抗がん剤のデータがねつ造というの は嘘。 3. がんの治療法をするなとか、しなさいとか 患者さんに押し付けるのは乱暴。患者さん と一緒によく話し合うことが大切。 医学的・科学的にはどうなのか? 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  30. 30. • 乳房の非浸潤がん2612人中、490人(18%)が乳房内再発。 そのうち、約半数が、浸潤がんだった。最終的に、乳がんで死亡 した患者は、約3%(J Natl Cancer Inst. 2011;103(6):478.) • 子宮頸がん上皮内がんを、無治療で経過観察した報告で、40~ 58%は自然縮小、3~5%で浸潤がんになった(J Natl Cancer Inst Monogr. 1996, Int J Gynecol Pathol. 1993;12(2):186., Br J Cancer. 2003;89(6):1062., Obstet Gynecol. 2009;113(1):18.) ステージ0(非浸潤がん、上皮内がん)は がんもどきか? 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  31. 31. 薬物療法の効果別にみた臓器疾患分類 A 治癒が期待できる 絨毛癌、急性骨髄性白血病、急性リンパ性白血病 ホジキン病、非ホジキンリンパ腫(中・高悪性度)、胚細胞腫瘍 B 延命が期待できる 乳癌、卵巣癌、多発性骨髄腫、小細胞肺癌、慢性骨髄性白血病 非ホジキンリンパ腫(低悪性度)、骨肉腫、悪性黒色腫 C 症状緩和、QOL改善が期待できる 非小細胞肺癌、前立腺癌、軟部組織肉腫、頭頚部癌、膀胱癌 食道癌、胃癌、大腸癌、子宮癌、膵癌、脳腫瘍、肝癌、腎癌、胆道 癌、膵癌、甲状腺髄様癌 D 効果はあまり期待できない 甲状腺癌 がん診療レジデントマニュアル(第6版) 医学書院2013
  32. 32. 乳がんトラスツズマブ(ハーセプチン)のデータは ねつ造された!? 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital N Engl J Med 2005;353:1673-84 • がん患者の生存曲線は下に凸にな るのが絶対 Cancer 1986;57:925 • トラスツズマブ群の生存曲線の形が 上に凸であり、ねつ造された可能性 あり • この臨床試験は、国際共同治験とし てGCP準拠で行なわれた • ねつ造だったとしたら、世界的スキャ ンダルになる?
  33. 33. 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  34. 34. 臨床研究 なぜ日本で臨床試験不正事件が起きたのか? 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 臨床試験 治験 医師主導 企業主導 薬事法・GCPで規制: 未承認薬を対象 臨床試験倫理指針で 規制: 承認済みの薬を対象 日本の臨床研究・臨床試験はGCP準拠でない!
  35. 35. 治験 医師主導臨床試験 規制 薬事法(GCP) 臨床試験倫理指針 政府への届出 必須 必須でない インフォームドコンセント 文書 文書 審査 治験審査委員会 倫理審査委員会 補償 必須 必要 監査・モニタリング・査察 必須 記載なし 重篤有害事象報告 施設長 PMDA 厚生労働省医薬局 施設長 厚生労働省医政局 治験と医師主導臨床試験の違い 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 罰則規定なし 薬剤承認のための治験は薬事法で厳しく規制されているため、不正ができにくい
  36. 36. 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 年生存率 年間死亡率 生存率 年間死亡率 経過 (年) 全体数 死亡数 年間死亡率 (死亡数÷全体数) 1 100.0 25.0 0.25 2 75.0 18.8 0.25 3 56.3 14.1 0.25 4 42.2 10.5 0.25 5 31.6 7.9 0.25 6 23.7 5.9 0.25 7 17.8 4.4 0.25 8 13.3 3.3 0.25 9 10.0 2.5 0.25 10 7.5 1.9 0.25 年間死亡率(ハザード率)が一定の場合の生存曲線 下に凸のグラフ 近藤先生が引用したCancer 1986;57:925の論文は 死亡率(ハザード率)が一定であると仮定すると、治 療効果を解釈しやすいと言っているだけ
  37. 37. 年生存率 年間死亡率 生存率 年間死亡率 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 経過 (年) 全体数 死亡数 年間死亡率 (死亡数÷全体数) 1 100.0 25.0 0.25 2 75.0 17.3 0.23 3 57.8 12.1 0.21 4 45.6 8.7 0.19 5 37.0 6.3 0.17 6 30.7 4.6 0.15 7 26.1 3.4 0.13 8 22.7 2.5 0.11 9 20.2 1.8 0.09 10 18.4 1.3 0.07 年間死亡率(ハザード率)が減少する場合の生存曲線
  38. 38. 年生存率 年間死亡率 生存率 年間死亡率 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 経過 (年) 全体数 死亡数 年間死亡率 (死亡数÷全体数) 1 100.0 0.0 0 2 100.0 2.0 0.02 3 98.0 3.9 0.04 4 94.1 5.6 0.06 5 88.4 7.1 0.08 6 81.4 8.1 0.1 7 73.2 8.8 0.12 8 64.4 9.0 0.14 9 55.4 8.9 0.16 10 46.5 8.4 0.18 年間死亡率(ハザード率)が最初少なく後に増加する場 合の生存曲線 上に凸のグラフ
  39. 39. • 対象者を死亡または打ち切り(生存)時間の小さい順に 並べ、死亡発生ごとに生存率を計算した曲線 • 生存曲線の凹凸は、死亡速度(ハザード率)によって変 わる • 打ち切り例(追跡不能を含む生存例)を考慮するため、 追跡調査の質(フォローアップ期間、打ち切り例の数)に よって変化する カプランマイヤー生存曲線とは? 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  40. 40. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 20 30 40 50 60 生 存 率 ( % ) 生存期間(月) カプランマイヤー生存曲線の例 曲線A 10名中、死亡例:5名、生存例(追跡不能例):5名 患者 番号 生存期間 (月) 生存の 有無 1 3 生存 2 7 生存 3 8 死亡 4 12 生存 5 16 死亡 6 18 生存 7 23 死亡 8 24 死亡 9 36 死亡 10 48 生存 3ヶ月生存 7ヶ月生存 8ヶ月死亡 縦の棒は、ヒゲ・censored case などと呼ばれる この時点で生存していた(追跡不能を含む)になったことを示す
  41. 41. カプランマイヤー生存曲線:追跡調査後の曲線 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 20 30 40 50 60 生 存 率 ( % ) 生存期間(月) 曲線A 10名中、死亡例:5名、生存例(追跡不能例):5名 曲線B 10名中、死亡例:5名、追跡不能例がその後48ヶ月まで生存 曲線C 10名中、死亡例:5名、追跡不能例がその後すぐに死亡
  42. 42. 近藤先生の間違った論文の読み方 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 生存率曲線が急落している。 たくさんの患者が命を落としたので はないか? N Engl J Med 1996;334:1 卵巣がんの臨床試験 近藤誠 週刊文春 平成10年11月7日号 文春文庫 抗がん剤だけはやめなさい95P パクリタキセル + シスプラチン エンドキサン + シスプラチン
  43. 43. SAS Survival Analysis Techniques for Medical Research, SAS Publishing 1997より 曲線B:曲線Aの95%信頼区間上限 曲線A:カプランマイヤー生存曲線 曲線C:曲線Aの95%信頼区間下限 カプランマイヤー曲線の信頼区間
  44. 44. 悪性黒色腫に対するベムラフェニブの生存曲線 の推移 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital NEJM 364;26, 2011 フォローアップ期間中央値:3.8ヶ月 フォローアップ期間中央値:12.5ヶ月 Lancet Oncol; 15: 323, 2014 フォローアップ期間が長くなると生存曲線の形が変わる。 急落するように見えた線は消失生存率曲線が急落? たくさんの患者が亡くなった? 曲線はまだ上に凸 曲線は上に凸
  45. 45. がん放置療法は勧められますか?受け入れますか? 2014/8/6 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital ある患者さんの例 1994年春 40歳、右乳房に5ミリほどのしこり発見。近藤医師を受診 し、放置を決める 2000年7月 しこりが4~4.5センチほどになり、乳房温存手術を受ける 08年10月 鎖骨上のリンパ節への転移確認。ホルモン剤治療を続ける 09年8月 骨、肺、肝臓への転移確認。放射線治療開始 10年3月 近藤医師から余命1年の宣告受ける 2012年2月 骨転移からくる痛みが激しくなる 3月 豊島病院緩和ケア病棟で死去 乳がんを放置し、18年間がんと闘う。 初診時ステージ1であり、手術で90%以上は治癒可能ながん。 東京新聞2013年10月17日
  46. 46. まとめ がんについて、正しい知識を身につけましょう がん治療について正しく理解しましょう がんは国民病、がん患者さんが安心して暮らせ る社会をつくっていきましょう 47
  47. 47. ご静聴ありがとうございました。 医局員募集中です!! 勝俣nkatsuma@nms.ac.jp Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital がん患者さんの笑顔と 希望のために

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