DRUJ(遠位橈尺関節)の不安定性とTFCC(三角線維軟骨複合体)損傷に関する文献をまとめました！2018/03/12に開催した院内勉強会の資料です。

1. DRUJ Instability
～TFCC損傷～
2018.3.12 上肢班

2.  検索エンジン
Pubmed（Clinical Queries・一般検索）
 キーワード・検索結果
-DRUJ Instability
Clinical Queries：３編
一般検索：２４０編(～2018)
-TFCC
Clinical Queries：８編
一般検索：１９８編(2012～2018)
文献検索
十分な検証・研究はなされていない

3.  4本の総説を軸に各項目に関して報告されている
内容を整理した
・Matthew,R. The Traumatized TFCC: An Illustrated
Review of the Anatomy and Injury Patterns of the
Triangular Fibrocartliage Complex, Current Problems in
Diagnostic Radiology; 2015
・Pang, E. Q. Ulnar-sided wrist pain in the athlete
(TFCC/DRUJ/ECU), Curr Rev Musculoskelet Med; 2017
・O. Mare` s.Distal radioulnar joint instability, Hand
Surgery and Rehabilitation；2017
・Houdek.Disorders of the Distal Radioulnar
Joint,HAND/PERIPHERAL NERVE；2015
今回の英文抄読に関して

4.  DRUJ Instability
 DRUJ周辺の機能解剖
・DRUJ安定化機構の基礎研究
 診断・評価
・画像評価に関する研究
・画像評価と整形外科テストの関連研究
 治療
・ケースシリーズ
・ケースレポート
Contents

5. DRUJ Instability
橈骨尺骨切痕と尺骨頭の適合不良や過可動性
回内・外運動時の不安定性
構造的な破綻やマルアライメントに起因

6.  骨変形治癒
 ECU不安定性
 TFCC損傷、遠位骨間膜損傷
 軟骨病変
どのような場合に発生する？？
骨折後あるいは手関節周囲に疼痛の訴えが
ある場合は疑う必要あり

7. DRUJ周辺の解剖

8. 安定化機構
骨
静的
安定化機構
動的
安定化機構

9.  橈骨遠位と尺骨遠位の曲率半径が異なる
橈骨15mm 尺骨10㎜
 橈骨の尺骨切痕の形状は4タイプ
 尺骨切痕は尺骨頭の50％以下の範囲であり、
回内・回外位での接触範囲は2～3㎜程度
骨
DRUJの不安定性
＝尺骨切痕に対する尺骨頭の適合不良or亜脱臼or脱臼

10. 骨アライメント Ulnar-Variance
 手関節正面像における橈骨尺側関節面と尺骨関節面
の高さの差
・尺骨関節面のほうが高い（尺骨が長い）場合は
ulnar plus（Positive ） varianceと表す
橈骨遠位端骨折 ガイドライン2012 第2章：診断から引用

11.  関節包・尺骨三角靭帯・尺骨月状靭帯
関節包切除⇒可動域増、instability関連なし
 遠位骨間膜の遠位斜走線維
関節包や靭帯とoverlap
intact：DRUJの安定性に寄与
 TFCC：関節円板・掌側橈尺靭帯・背側橈尺
靭帯・尺骨手根靭帯・尺骨手根伸筋深部腱鞘・
meniscal homologue
静的安定化機構

12. TFCC解剖
手関節の動きに伴って変形する脂肪組織
Ulnocarpal spaceを埋めている
尺骨茎状突起：
TFCの付着部として、手関節
の安定性に重要とされている

13. TFCC解剖（荷重）
 手関節を介して18～20％の過重負荷機構を持つ
① ulnar-positive⇒手関節を介して伝わる力が増加
② ulnar-negative⇒手関節を介して伝わる力が減少
 Gripや回内外
⇒ TFCCに伝わる力が増加
 TFCCの厚さは、Positiveで
薄くなり、Negativeで厚くなる
ことで補っている。
positive neutral negative

14. TFCC解剖（血液・神経）
 TFCCの周辺の背側・掌側・尺側の10～40％が
尺側動脈の分岐によって供給されている。
 中央や橈骨側は、TFCCの周辺に比べて比較的
無血管であり治癒能力に制限がある。
 TFCCの神経支配
⇒ 尺骨神経の背側枝（100％）
前腕皮神経（91％）
尺骨神経の掌側枝（73％）

15.  方形回内筋
橈骨・尺骨遠位部に付着
他動的な安定性に寄与
 ECU
伸筋支帯と別に腱鞘を有する（TFCCの一部）
尺骨頭背側の溝を走行
動的安定化機構
主動筋‐拮抗筋としての役割
緊張下に回内外時の安定化機構として機能

16. DRUJ安定化機構
基礎研究

17.  対象12体の屍体上肢（73歳±13）
 SequenceⅠ（N＝6） SequenceⅡ（N＝6）の
2群に分けて回内外運動に伴う不安定性を検討
 SequenceⅠ：遠位から近位
橈尺靭帯→関節包→尺骨手根靭帯→尺側手根伸
筋→方形回内筋→遠位骨間膜の順に切離
 SequenceⅡ：近位から遠位
SequenceⅠと逆順に切離
Gofton TFC以外の軟部組織の安定性
Ⅰ：尺側手根伸筋切離以降で不安定性の傾向、
遠位骨間膜切離で有意な不安定性認める
Ⅱ：橈尺靭帯切離まで不安定性なし

18.  対象：
皮膚・筋・腱除去した8体の屍体上肢
平均78歳（72‐90歳）
 実験環境：
尺骨は固定 測定は中間位、60°回内位、60°
回外位の3肢位で実施
 測定条件：
切離順に2群
A遠位部→近位部
B近位部→遠位部
前腕骨間膜とDRUJの安定性について
回外 中間 回内

19.  結果
前腕骨間膜とDRUJの安定性について
近位部よりも遠位部がDRUJ安定性への寄与大きい
特に遠位部は背側不安定性との関連が示唆

20.  目的：DIOMとDRUJ instabilityとの関係
 方法：① 屍体を用いて、DRUJのstabilityを検証
 結果：
・TFCC残存（a）とTFCC Cut＋DIOM残存(b)に
おいて、DRUJの安定性は保たれる。
・TFCC Cut ＋橈骨の尺側偏位（C）において、
橈骨の掌側・背側のDislocation（＋）
遠位骨間膜とDRUJの機能解剖
DIOMは背側脱臼には関与
尺骨側へ偏位⇒DRUJの不安定性（＋）

21.  方法：② Distal or ProximalでのUlnar shortening（US）
の違いによるDRUJの安定性の違い
 結果：
・DIOMの付着部よりDistalでの
USよりもProximalでのUSの
方がDIOMの緊張が増加
手術によりDIOMの緊張を増加させることで、
DRUJの安定性の向上を図る
⇒Ulna Varianceの変化が安定性へ寄与？？
遠位骨間膜とDRUJの機能解剖

22. 診断・評価
診断・評価

23.  必ず左右差を比較
 尺骨頭の突出を確認
※特に背側への不安定性 全肢位で確認
※橈骨との相対的な位置を比較
 不安定性の評価は必ず肘をつけて実施
 中間位から最大回内・外（自動・他動）
⇒不安定性が筋収縮によって軽減するか否か
 静的な不安定性か動的な不安定性かを判断
診察の要点
不安定性に関して、画像所見と理学所見から
総合して判断する

24. Diagnosis
 主に3つの状態に分類が可能
 回内・回外運動時あるいは、尺骨の掌側・背
側操作にていずれかの症状を認めた場合は、
Instabilityを疑って検査を進める
Pain without
instability
Pain with
instability
pain caused
by
arthritis
Pain, clicking, clunking, increased mobility,
and subluxations are all potential signs of
instability.

25. ① piano key test
② DRUJ ballottement
③ ulnocarpal stress test
④ fovea sign
⑤ press test
⑥ pisiform boost test：？？
整形外科テスト

26. ①piano key test
・前腕回内位で尺骨頭の背側偏位
が認められる
・術後の関節可動域訓練では尺骨
頭の背側偏位に注意して行う
②DRUJ ballottement test
・橈骨遠位端を把持
・尺骨遠位端を掌背側に動かす
・DRUJの緩みをみる
術後の経過観察に重要である
整形外科テスト

27. ③Ulnocarpal stress test 感度66％ 特異度68％
・手関節を尺屈させる
・軸圧をかけながら，回内外を
強制し疼痛の有無を確認
術後の握力増強練習の開始の目安にもなる
④fovea sign
・尺側手根屈筋，尺骨茎状突起，
尺骨頭掌側面，豆状骨の間隙の
圧痛をみる
術後の経過観察にも有用である
整形外科テスト

28. ⑤Press test 感度100％ 特異度－
整形外科テスト

29.  XP：
前後像・側面像（中間位・最大回内・外位）
橈骨・尺骨のアライメントや変形治癒の有無
 US：
DRUJ偏位評価に有用 ECU不安定性評価に有用
（感度88％ 特異度81％）
 CT：
関節適合評価
 MRI：
TFCC（MRI＜MRA有用）
橈尺靭帯、尺骨手根靭帯
画像評価

30. XP・CT・MRI

31. TFCC Classification（Palmar）
 外傷および退行性障害の分類およびその下位の分類
 しかし、実際の論文でPalmar分類を利用して、
治療選択を行っている文献は多くない

32. TFCC Classification（Traumatic）
 1A：TFC properのCentral tear
・血管分布が少ないため、治癒しない
・デブリドマンが適用
・橈尺関節が残存⇒DRUJの安定性〇
 1B：尺骨側の付着部の損傷
・1Aに比べ血液分布は豊富、手術可能
・尺骨側のTFCの完全損傷
⇒DRUJの不安定性（＋）

33. TFCC Classification（Traumatic）
 1C：UTLとULLの損傷
・尺側手根間の亜脱臼（＋）だが、
DRUJ安定性〇
・治療をしない or デブリドマン
 1D：TFCと橈尺靱帯の損傷
・尺骨の付着部に比べ、橈骨の付着部は
薄く弱い
・関節鏡 or 手術

34. 画像評価に関する研究

35.  目的：
①TFCC損傷のX線における画像診断の精度を評価
すること
②SingleとTriple compartment injectionの診断の
精度の比較
 対象：
・12文献、全430wrists
・受傷から調査までの期間は72時間～18か月
・死体、小児、動物は除外
・X線検査と関節鏡検査の精度を比較した全ての文献
Ｘ線による画像診断
Smith et al D1, The Journal of Hand Surgery , 2012

36.  結果：
・TFCC病変の有無は、感度76.2%、 特異度92.5%
・Singleに比べTripleでの診断の方がTFCC病変を
より判別することができるものの、感度が乏しい
Ｘ線による画像診断
Smith et al D1, The Journal of Hand Surgery , 2012
より精度を高めるため、MRIでの検査が望ましい

37.  目的：成人TFCC損傷のMRIとMRAの診断精度を調査
 対象：MRI or MRAを使用し、関節鏡or手術でTFCCを
確認している文献
 介入：TFCCの完全断裂と部分断裂に分けて算出
 結果：
①完全断裂のみ。部分断裂の結果は少ない
②MRAの方がMRIに比べて優れている
③MRA、MRIとも磁場が高いほど診断精度が高い
④退行変性を含んでいない
MRA vs MRI
Smith et al D1, Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Imaging and Magnetic Resonance Arthrography for
Triangular Fibrocartilaginous Complex Injury, JBJS, 2012
感度 特異度
MRI 0.75 0.81
MRA 0.84 0.95

38. 整形外科テストと画像
所見の関連研究

39. TFCC,舟状月状骨間靭帯, 月状三角骨間靭帯損傷に対する
Clinical testとMRIの診断に関する調査
MRIや症状誘発テストが除外診断に使えるのか？
 Arthroscopyをgold standerdとした研究のみ
 primary outcome measure: 陰性的中率(NPV)
95%以上カットオフ値
 secondary outcome measures: 陽性的中率 (PPV),
感度, 特異度
整形外科テストとMRI Systematic Review
Andersson,The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2015

40. Andersson,The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2015
結果
採用7論文 (MRI: 327 patients, Clinical tests: 105 patients)
不均質性あり
NPV95%に達したのは1論文 LT lig MRIのみ
✔MRIは各損傷を除外できない
✔clinical testは限定的な診断価値

41.  対象： 908人(18～78歳)男539，女369
臨床検査・MRIを受けたもの
除外： 18歳未満，先天性のwrist障害，外傷後．
変形を 伴っているもの
 方法： ・Ulnar fovea sign
・Ulna grinding test
・MRI
・Arthroscopy
臨床検査とMRIでの所見と関節鏡所見から感度・
特異度・陽性，陰性的中率を算出
整形外科テストとMRIの関連性
Schmauss,,Arch Orthop Trauma Surg, 2016

42. 結果
関節鏡所見では， Palmer’s type 1A and 2Cが多い
PPV：53to55% NPV：65to66％
各検査とも単独での検査は優れていない
組み合わせて行う必要がある

43. 治療

44. 治療（保存）
 DRUJのinstabilityがある場合のFirst choice
⇒ 保存療法
 慢性疾患の選択肢
① Bracing（装具）
② taping（テーピング）
③ activity modification（固定期間）
④ corticosteroid injections in chronic tears
should be trialed first

45. 治療（手術、 Central tear ）
 デブリドマン（血管分布の不足 ）
・ 加えて、 thermocoagulationの使用を補助治療
として行う
 Heat
・ 関節円板に熱を加えることで、組織の安定性を
高める
 electrothermal treatment
・ 疼痛を誘発している神経を除去する

46. 治療（手術、 Central tear ）
 Ulnar-positive variantsの場合
・デブリドマン単独では症状の改善に至らない
可能性がある
 USO（Ulnar shortening Osteotmy）の同時施行
・Ulnar-positive varianceがある場合は、尺骨骨
切り術を行う
・骨切り術を行うことで尺骨側への荷重の減少、
症状の減少を図れる

47.  Central tearに比べて治癒能力は高い
 保存療法で回復しなかった場合に行う
 foveal attachmentが障害されていた場合、
DRUJの不安定性が生じるため、手術適応となる
〇 開放よりも関節鏡術の方が術後の結果が良好
という報告あり
〇 関節鏡にてSuture anchorを使用することで、
よりよい結果を示す可能性を示唆する文献あり
治療（手術、 Peripheral tears ）

48. 術後
 術後のプロトコルは、手術の選択に依存
① デブリドマン ⇒ 2週間の可動制限
② 手術 ⇒ ６週間+前腕の可動制限
 リハビリ後のスポーツ復帰は約3ヵ月
※プロトコルの検討をしている文献は見つからず、、、

49. 治療に関する報告
DRUJ Instability

50.  Study： prospective randomized study
 対象：157名．撓骨遠位端骨折後に尺骨側痛または尺
骨茎状突起骨折を生じたもの
 方法：9グループに振り分け
保存療法 vs 手術療法
Group A：尺骨茎状突起骨折なし
A-1 ・・・splint固定
A-2・・・DRUJワイヤー固定
A-3・・・TFCC修復術
GroupB：先端の骨折あり
B-1・・・splint固定
B-2・・・DRUJワイヤー固定
GroupC：基部骨折あり
C-1・・・splint固定
C-2a・・・ DRUJワイヤー固定
C-2b・・・ tension band wiring
C-2c・・・ hook plating
Lee, et al. AnnalsofPlasticSurgery,2015

51. • 1,3,6,12ヶ月で追跡調査
• A-1,B-1,C-1は術後4週間spling固定，除去後ROM 開始
• A-2,A-3,B-2,C-2は術後4週間spling固定，その後
K-wire and splint除去しwrist ROM開始
測定項目：
ROM(Flexion-extension, Supination- pronation)
DASH score
Modified Mayo wrist score
Grip strength

52. 結果
術後3ヶ月ROM 保存療法<手術療法
術後12ヶ月ROM 保存療法≒手術療法 それ以外も差なし
固定期間とDRUJ Instabilityの管理を徹底すれば，
保存療法のみで対応できる可能性あり
Lee, et al. AnnalsofPlasticSurgery,2015

53.  目的：橈骨遠位端骨折後のDRUJ Instabilityにつ
いて尺骨茎状突起骨折の有無による比較をす
ること
 対象：112名の橈骨遠位端骨折患者
86名：単独骨折
26名：尺骨茎状突起骨折合併
 全例に対してORIFを施行し、術後と術後3Mに
CT検査を実施
 後述の方法を用いてDRUJ Instabilityの発生につ
いて調査
橈骨遠位端骨折後のDRUJ Instability
Kazemian, et al. International Journal of Surgery,2011

54.  左図：modified radioulnar joint method
 右図：回内位modified radioulnar joint method
C‐D間距離 ＞ 1/4A‐B間 ＝ 陽性
橈骨遠位端骨折後のDRUJ Instability
術後早期 術後3M
Instability＋ Instability－ Instability＋ Instability－
橈骨単独骨折 8 78 7 79
尺骨茎状突起
骨折合併
3 23 2 24
尺骨茎状突起骨折の有無によって
不安定性発生の頻度は変わらない

55. 治療に関する報告
TFCC 保存

56. TFCC 保存療法
 TFCCの保存療法やその予後に関するデータが少ない
 ケースレポートは何例かある状況
ケースレポートの紹介

57. ケースレポート
 ケース：
・45歳，ヨガのハンドスタンドした際に
左尺骨側に疼痛が出現
・MRIにてtypeⅠB．局注と6週間wrist cook-up使用
・それでも疼痛は改善されなかった
 目的：
TfCC損傷の保存療法で新しいブレースの効果を検討

58. ケースレポート
 方法：
・その後12週にわたりWrist Widget braceを装着
・入浴以外は装着
・全体重のうち60ポンドを荷重できたら夜間は
ブレースを除去で生活
 計測：
・wristにかける荷重を測定するために
press testを実施
・14日間ごとに再測定
・DASHscore 初回・12週・1年後

59. ケースレポート
 結果：
・装具オフでは全体重の59％に制限
・brace装着で84％まで増加．
・12週後では体重の100％相当である
80ポンドに到達
・DASHscoreは開始時40点，12週間介入後は
0にまで改善
・その後1年間のフォローアップ中も0のまま
簡易的な装具での疼痛の軽減に成功した症例報告
テーピングなどで応用することができるかも？？

60. 治療に関する報告
TFCC 手術

61.  目的：小児および青年の手関節鏡手術において
34例の単一の外科医経験
一般的な手技と小児の手技の比較
 対象：
・2002年から2011年の間に手関節鏡手術を行った
患者のデータレビュー
・対象：18歳以下 3ヶ月以上の手首痛34名
・保存療法後も疼痛、機能障害が残存した
・手・手首手術の既往者は除外
小児に対する関節鏡手術
Farr et al.International Orthopaedics ,2015

62.  28／34にTFCC損傷82.4％
・26／34にTFCC以外の病理76.5％
・解剖学的奇形の場合とは別に、大人の
手関節鏡検査と関連する技術的な差異はなし
⇒
・小児の手首障害を検出し治療するための手順
として、手関節鏡検査は安全である可能性がある
小児に対する関節鏡手術
治療の経過が芳しくない小児および青年の患者に
対して、手術の選択肢を与えることができる？！
Farr et al.International Orthopaedics ,2015

63.  目的：TFCC損傷に対する治療の効果を評価すること
 対象：
・エビデンスレベル（EL）4までのTFCC病変の研究
 方法：
・Mayo Modified Wrist Score、VASスコアなどを総合的
に集計して比較
・TFCC病変に対する診療所自身の実際のアプローチを
参照するアンケートを使用して実証調査を実施
・アンケートには、患者数、治療戦略、治療のタイプ、
術後の固定化に関する質問が含まれていた
ドイツでのTFCCに対する研究
Farr et al.International Orthopaedics ,2015

64.  結果：
・ドイツの外傷性および変性TFCC病変はほぼ同じ
割合で治療されていることが示された
・関節鏡検査法と外科手術法が明らかに好ましい
・部分的なTFCまたは創面切除術と組み
合わせたUlnar shortening osteotmyの短縮は、
最も大きな治療上の価値を占める
・Palmer1A、1Bに対する治療に比べ、1C、1Dの
研究が少ない
ドイツでのTFCCに対する研究
Farr et al.International Orthopaedics ,2015
手術療法が選択さることが多いため、
治療の選択肢として考慮していく必要がある？？

65.  DRUJ Instabilityに当てはまる症状は多い
 橈骨遠位端骨折に対する保存療法では要注意
 基礎研究も含めて明らかになっていないこと
が多い
 TFC以外の軟部組織によるDRUJ安定性への寄与
も大きい
 TFC ＜ 遠位骨間膜斜走線維 ？？
 保存的加療が第一選択であるが、報告は限定
 TFCC単独修復は成績良好だが、、？？
 DRUJ Instabilityに対する観血的治療は挑戦的な
要素が強いとされおり、多様な術式が報告
まとめ