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肺癌診療の基礎
- 2. 内容 TNM分類 RECIST CTCAE 肺癌治療の概要
- 3. 内容 TNM分類 RECIST CTCAE 肺癌治療の概要
- 4. TNM分類（第8版）
- 5. TNM分類（第8版） UICC(Unio Internationalis Contra Cancrum)がTNM分類を定めて いる。 2017年に第8版に改訂された。 予後・治療方針を決める指針になる。 Clinical（治療前に決定される）とpathological（追加の切除時の標 本から修正）の病気分類がある。 例：cT1aN0M0やpT1aN0M0 リンパ節生検（術中生検でも）のみではpathologicalにはならない。 1回決めたら変更はできない。 はっきりしないときはdownstageする。
- 6. TNM分類の決め方 基本的にはUICCとAmerican Joint Commission on Cancer （AJCC）が同じTNM分類を作成しているが、肺癌はInternational Association for the Study of Lung Cancer （IASLC）の提言が関 わっている。 IASLCがデータ作成を行っている（J Thorac Oncol 2014;9:1618- 1624）。 実はNカテゴリーについてのデータは日本の症例が75%程度を占め ている。 2024年に第9版に改訂予定。
- 7. Tカテゴリー
- 8. Tカテゴリー Sizeが1cm刻みになった。 無気肺や気管内浸潤はT2でもT3でも予後変わらないためT2に統 一された。 横隔膜浸潤はT3→T4に変更された。 縦隔胸膜浸潤はまれなので撤廃された。 縦隔は基本T4だが、心膜浸潤や横隔膜浸潤はT3のままである。
- 11. 内容 TNM分類 RECIST CTCAE 肺癌治療の概要
- 12. RECIST Response Evaluation Criteria in Solid Tumor (RECIST) RECIST working groupが作成。 臨床試験のための有効性の評価指標。あくまで第三相試験へ進む かの判断の指標である。 正確さではなく、精密さを重視している。 1981年のWHO効果判定基準では不明確な点が多く、各グループ で解釈が異なっていた。評価対象病変の選択、総合効果の算出方 法、進行の定義など。 現在はRECISTv1.1が使用されている。
- 13. RECIST 一方向計測 すべての病変を測定可能か測定不可能かに分類する （腫瘍病変長径10mm以上、リンパ節短径15mm以上）。 測定不能病変は小病変と真の測定不能病変（胸水など）に分かれ る。短径10mm～15mmのリンパ節病変は小病変、溶骨性骨転移 は測定可能病変である。癌性リンパ管症は真の測定不能病変。 測定可能病変から5個（径の大きいものから順に1臓器2個まで）の 標的病変を選択する。 標的病変、非標的病変、新病変のカテゴリーごとにそれぞれ（CR、 PR、SD、PD）、（CR、Non-CR、Non-PD、PD）、（あり、なし）を判定 する。総合評価のうち、最良のものを最良治療効果判定とする。 計測しにくい病変は避ける。
- 14. RECIST 標的病変の効果 CR：すべての腫瘍病変の消失、リンパ節は短径10mm未満 PR：ベースラインと比較して径和が30%以上減少 SD：CR、PR、PDの定義を満たさない PD：最小の径和と比較して径和が20%以上増大、かつ径の和が最小 値から5mm以上増大 非標的病変の効果 CR ：すべての腫瘍病変の消失、リンパ節は短径10mm未満 Non-CR、Non-PD：一つ以上の非標的病変の残存、腫瘍マーカーが基 準範囲上限を超える PD：非標的病変の明らかな増大で、腫瘍量全体の増加が治療中止に 値する程度（一つの非標的病変の径の増大ではない） 新病変の有無
- 15. 治療効果判定 標的病変 非標的病変 新病変 総合効果 CR CR No CR CR Non-CR/Non-PD No PR PR Non-PD No PR SD Non-PD No SD PD Any Any PD Any PD Any PD Any Any Yes PD
- 16. 免疫療法の治療効果判定 免疫療法はflare effect（早期のPD→遅れて効果がでてくる）があ る。およそ4%に認められる。 リンパ球の集簇からこのような反応が起こる。 皮膚腫瘍領域からImmune-related Response Criteria (irRC)、 irRECISTが提唱された。 ただ、RECISTとの比較がないのであくまで副次的な評価項目。 基本的にはRECISTで評価をして、治療をどうするかは臨床判断に なる。Clinical benefitが認められる限りは継続していく。
- 17. irRC 二方向積和。 ベースラインでは測定可能病変の2方向積和をすべて足して総腫 瘍量（total measured tumor burden）を計算する。測定不能病変 は含めない。 効果判定は測定可能病変と真病変の総腫瘍量として含める。 PDの判定はconfirmationを要する。 4週間以上の間隔で同じ総合効果が継続して確定。 25%以上の増加でirPD、50%以上の縮小でirPR。ベースラインで 測定不能病変があるとirCRではない。
- 18. irRECIST irRCとRECISTの融合。 基本はRECISTで、総腫瘍量の概念は取り入れている。 irPDのconfirmationはflare effectが疑われる場合のみ。
- 19. 内容 TNM分類 RECIST CTCAE 肺癌治療の概要
- 20. CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 臨床試験のための安全性指標。 National Cancer Institute（NCI）が作成。 癌以外でも使用されている。 治療や処置との因果関係を問わない（adverse event、adverse reaction、adverse drug reaction）。 現在はCTCAE v5.0が使用されている。 System Organ Class（26種類）、Adverse Event（837個）、Grade （0～5） https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applica tions/ctc.htm
- 21. CTCAE Grade（ベースラインの情報が必要） Grade 0：正常 Grade 1：軽度の症状がある。臨床所見や検査所見のみ。治療を要さ ない。 Grade 2：非侵襲的治療を要する。日常生活の制限がある。 Grade 3：重症であり、入院または入院期間の延長を要する。 Grade 4：緊急処置を要する。 Grade 5：有害事象による死亡。 それぞれ詳細に定義されているので確認しながら定義すること。 実際になされたことで定義するのではなく、なされるべきことで定義する。 それぞれの項目内の小項目はもっとも近い内容の分類に定義する。 項目全体の評価は迷うときは高いgradeを採用する。
- 22. PRO-CTCAE Patient-Reported Outcome version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)。 患者の訴えが重要。 リコール期間は7日とされている。 CTCAEと同時に評価することが大切。
- 23. 内容 TNM分類 RECIST CTCAE 肺癌治療の概要
- 24. フォローアップ期間 良く使用される効果判定時期 腫瘍マーカー：1か月毎 頸胸腹骨盤造影CT：2か月毎 頭部造影MRI：3か月毎（規定されていないことが多い、頭部CTで も可） PET-CT：6か月毎（規定されていないことが多い） 必ずしも従う必要はないが参考までに。
- 25. 各ステージの治療概要を1ページで Stage Ⅰ～ⅡB（肺尖部胸壁浸潤癌除く） 手術（＋テガフール・ウラシル配合剤療法）。 StageⅡB（肺尖部胸壁浸潤癌） 肺尖部胸壁浸潤癌の場合は術前化学放射線療法→手術。 StageⅢA（N1M0, T4N0-1M0） 術前もしくは術後化学療法＋手術。 StageⅢB、StageⅢC 根治照射可能な場合は根治的化学放射線療法→デュルバルマブ（免 疫チェックポイント阻害薬）、不可能な場合はStageⅣに準じる。 StageⅣ（mutationあり） 分子標的薬。 StageⅣ（mutationなし） 免疫チェックポイント阻害薬＋殺細胞薬。
- 26. 各ステージの治療概要を1ページで Stage Ⅰ～ⅡB（肺尖部胸壁浸潤癌除く） 手術（＋テガフール・ウラシル配合剤療法）。 StageⅡB（肺尖部胸壁浸潤癌） 肺尖部胸壁浸潤癌の場合は術前化学放射線療法→手術。 StageⅢA（N1M0, T4N0-1M0） 術前もしくは術後化学療法＋手術。 StageⅢB、StageⅢC 根治照射可能な場合は根治的化学放射線療法→デュルバルマブ（免 疫チェックポイント阻害薬）、不可能な場合はStageⅣに準じる。 StageⅣ（mutationあり） 分子標的薬。 StageⅣ（mutationなし） 免疫チェックポイント阻害薬＋殺細胞薬。 各患者でmodifyする！
- 27. 実際には TNM分類はしっかりと決めているが、治療方針はStageだけで決 めるわけではなく、患者のperformance statusや併存疾患、施設 の状況、外科医の意見などを参考に判断する。 RECIST、CTCAEはあくまでおおざっばに定義しており、臨床判断 で副作用対策、治療選択を行っている。 肺癌治療はガイドライン通りに行われているイメージがあるが、か なりテイラーメイドに行っている。