COVID-19によるARDSの人工呼吸器設定のレクチャー資料

1. COVID-19によるARDSの肺保護戦略
一宮西病院呼吸器内科 城下彰宏

2. COVID-19 associated ARDS (CARDS)
重要な戦略
・Low tidal-volume
・Limited plateau pressure
・Lower driving pressure
・Enough PEEP

3. 症例：
40歳男性．COVID-19によるARDSで挿管管理になっ
ている．現在の人工呼吸器設定はVCV, VT 430
ml(7ml/kg ideal body weight), RR 16回/分,
FiO2 0.4, PEEP 8 cmH2Oである．血液ガス分析では，
Ph 7.34, PaCO2 47 mmHg, PaO2 67 mmHgで，
ピーク圧29 cmH2O, プラトー圧24 cmH2Oとなってい
る．
Question：より良い呼吸器設定はありますか？

4. 絶対圧と圧較差
突然ですが，
ヒトは風船を力いっぱい膨らませても肺が破裂しな
いのですか？気道内圧が200cmH2O程度あります．
Answer：海水と体内の圧力が同じになっているから．

5. 経肺圧
肺の内側の圧力＝気道内圧＝肺＋胸郭を広げる圧
肺の外側の圧力＝胸腔内圧=胸郭を広げる圧
≒食道内圧
経肺圧＝気道内圧ー胸郭内圧＝肺を広げる圧

6. 肺の損傷
Strain：容量による損傷
Stress：圧による損傷

7. 経肺圧
ARDSにおいて，経肺圧はstrainに比例し，肺の破壊
につながる．
Strainとは？
もともとの肺の大きさ（機能的残気量，FRC）からど
れだけ用量が大きくなるかの指標．2を超えると一気
に肺が壊れる．
(Tidal volume + Volume change due to PEEP)÷FRC
で計算できる．
重症のARDSではFRCが著しく小さくなる（baby lung）．

8. 呼気・吸気の経肺圧は重要であることがわかった．
では，経肺圧較差は重要ではないのか？

9. Driving pressure
Driving pressureとは呼気と吸気の経肺圧の差．
Driving pressureが死亡率に関連している（Mauri et al.）．
厳密には食道内圧が必要．
Driving pressure≒プラトー圧ーTotal PEEP＝プラトー圧ー
(Set PEEP ＋ Auto PEEP)

10. VCVはPCV
VCVはVTが保証され，PCVは圧が保証される．
ARDSにおいてはVCVのほうが好ましいかもというエキスパー
トオピニオンがある（Am J Respir Crit Care Med.
2014;189(5):520-31.)

11. COVID-19 associated ARDS (CARDS)
・L type：早期．Low elastance，Low lung weight，Low response to PEEP．
・H type：中期以降．High elastance，High lung weight，High response to
PEEP． (Bos et al)
Heterogeneity
Chest wall
resistance

12. 人工呼吸器設定は標準化して良いのか？

13. Too much PEEP→Shunt

14. COVID-19 associated ARDS (CARDS)
・Low tidal-volume
・Limited plateau pressure
・Lower driving pressure
・Enough PEEP→Not too much PEEP

15. 症例：
40歳男性．COVID-19によるARDSで挿管管理になっ
ている．現在の人工呼吸器設定はVCV, VT 430
ml(7ml/kg ideal body weight), RR 16回/分,
FiO2 0.4, PEEP 8 cmH2Oである．血液ガス分析では，
Ph 7.34, PaCO2 47 mmHg, PaO2 67 mmHgで，
ピーク圧29 cmH2O, プラトー圧24 cmH2Oとなってい
る．
Answer：VTを下げる．