Dokumen tersebut membahas peran kepemimpinan rumah sakit dalam pengelolaan insiden keselamatan pasien, meliputi pengembangan sistem pelaporan insiden, pengukuran kinerja, dan pembentukan budaya keselamatan di rumah sakit."

1. PERAN PIMPINAN RS DALAM PENGELOLAAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Oleh : DR. dr. Dovy Djanas, Sp.OG (K)
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

2. Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

3. Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

4. Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

5. Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Keselamatan Pasien (patient safety)
ADALAH :
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

6. Standar Peran Kepemimpinan Dalam
Meningkatkan Keselamatan Pasien (PMK 11/2017)
Mendorong dan menjamin
implementasi Keselamatan
Pasien secara terintegrasi
dalam organisasi melalui
penerapan tujuh langkah
menuju Keselamatan
Pasien;
Menjamin berlangsungnya
kegiatan identifikasi risiko
Keselamatan Pasien dan
menekan atau mengurangi
insiden secara proaktif;
Menumbuhkan komunikasi
dan koordinasi antar unit
dan individu berkaitan
dengan pengambilan
keputusan tentang
Keselamatan Pasien;
Mengalokasikan sumber daya
yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan
kinerja fasilitas pelayanan
kesehatan serta meningkatkan
Keselamatan Pasien;
Mengukur dan mengkaji
efektifitas kontribusi setiap
unsur dalam meningkatkan
kinerja fasilitas pelayanan
kesehatan dan Keselamatan
Pasien.

7. Kriteria Standar Peran Kepemimpinan Dalam
meningkatkan Keselamatan Pasien
1.Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola Keselamatan Pasien;
2.Tersedia kegiatan atau program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan dan program meminimalkan Insiden;
3.Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari fasilitas
pelayanan kesehatan terintegrasi dan berpartisipasi dalam Keselamatan Pasien
4.Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap Insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang
terkena musibah, membatasi risiko, dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk
keperluan analisis
5.Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan Insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar masalah Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), KTD, dan kejadian sentinel pada saat Keselamatan Pasien mulai dilaksanakan

8. 6.Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis Insiden, atau kegiatan proaktif
untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan kejadian sentinel;
7.Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam fasilitas pelayanan kesehatan dengan pendekatan antar
disiplin
8.Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan perbaikan Keselamatan Pasien,
termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut; dan
9.Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif
untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan
Keselamatan Pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)
LANJUTAN

9. Peran Pimpinan Dalam Mengelola
Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
BAB TKRS
Standar TKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
a. Peran para pimpinan rumah sakit termasuk dalam mengembangkan program mutu dan
keselamatan pasien sangat penting. Diharapkan pelaksanaan program mutu dan
keselamatan dapat membangun budaya mutu di rumah sakit.
b. Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
c. Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf merupakan hal
yang penting. Informasi yang diberikan mencakup hasil pengukuran data, proyek perbaikan
mutu yang baru akan dilaksanakan atau proyek perbaikan mutu yang sudah diselesaikan,
hasil pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien,penelitian terkini dan program kaji banding.

10. Elemen Penilaian TKRS 4
Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilingkungan RS
Pimpinan RS memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data dan
rencana perbaikan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien RS
• Pimpinana RS memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan Pendidikan staf tentang mutu dan
keselamatan pasien di RS
Pimpinan RS menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

11. BAB TKRS
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di
tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit
termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisis dampak dari perbaikan yang
ah dilakukan.
a. Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan Prioritas
perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh
dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis. Prioritas perbaikan
tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP-RS).
b. Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan pengukuran
perbaikan. Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring prioritas. Direktur
dan pimpinan rumah sakit akan menilai dampak perbaikan

12. ELEMEN PENILAIAN TKRS 5
Direktur dan pimpinan RS menggunakan data yang tersedia (data
based) dalam menerapkan indikator prioritas RS
Dalam memilih prioritas perbaikan ditingkat RS maka direktur dan
pimpinan menggunakan kriteria prioritas
Direktur dan pimpinan RS mengkaji dampak perbaikan primer dan
dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS yang
ditetapkan
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

13. Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di RS
BAB TKRS
Standar TKRS 13
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil
tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmennya mendorong
terciptanya budaya keselamatan tidak mengintimidasi dan atau
mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Direktur menetapkan Program Budaya Keselamatan di rumah sakit

14. Elemen Penilaian
TKRS 13
Pimpinan RS menetapkan Program Budaya Keselamatan pasien
Pimpinan RS menyelenggarakan Pendidikan dan menyediakan Informasi (Kepustakaan
dan laporan Budaya Keselamatan Pasien bagi semua staf yang bekerja di RS
Pimpinana RS menyediakan sumber daya untuk mendukung
dan mendorong Budaya keselamatan pasien RS
Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk meng evaluasi dan memantau Budaya Keselamatan pasien di
RS sera hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapan di RS
Pimpinan RS menerapkan Budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan Budaya
Keselamatan pasien tersebut

15. Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
a. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan (continuous improvement) yang dilaksanaan dengan
koordinasi dan integrasi antara unit pelayanan dan komite-komite (Komite
Medik, Komite Keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan fasilitas, Komite
Etik, Komite PPRA, dan lain-lainnya)
b. Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang bertugas
membantu Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola kegiatan
peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah sakit.
c. Dalam melaksanakan tugasnya, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memiliki
fungsi sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.

16. Elemen Penilaian PMKP 1
a. Direktur telah menetapkan regulasi terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen risiko
b. Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim Penyelenggara Mutu
untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
c. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun program PMKP rumah sakit
yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
representatif pemilik/dewan pengawas
d. Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi mellibatkan komite-
komite, pimpinan rumah sakit dan kepala unit setiap triwulan untuk
menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

17. Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
a. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan (continuous improvement) yang dilaksanaan dengan koordinasi
dan integrasi antara unit pelayanan dan komite-komite (Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan fasilitas, Komite Etik, Komite PPRA,
dan lain-lainnya)
b. Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang bertugas membantu
Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola kegiatan peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah sakit.
c. Dalam melaksanakan tugasnya, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memiliki fungsi
sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

18. Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifkasi potensi perbaikan atau
untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya,
perbaikan yang direncanakan untuk prioritas perbaikan tingkat rumah sakit
yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit.
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

19. Elemen Penilaian PMKP 6
a. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan
uji coba menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
b. Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data
sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
c. Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan proses yang
diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
d. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan
PMKP.
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

20. Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KPRS).
a. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit
(SP2KP-RS). tersebut meliputi definisi kejadian sentinel, kejadian yang
tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian
nyaris cedera (KNC atau near-miss) dan Kondisi potensial cedera
signifikan (KPCS), mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien
baik internal maupun eksternal, grading matriks risiko serta investigasi
dan analisis insiden berdasarkan hasil grading tersebut
b. Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan
pasien yang telah dilakukan investigasi dan analisis serta dilakukan
pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

21. Elemen Penilaian
PMKP 8
1. Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien meliputi
kejadian sentinel dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisisnya serta pembelajarannya,
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root cause analysis) pada
semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
3. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut.
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
5. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

22. Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis
setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren
atau variasi yang tidak diinginkan.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu melakukan analisis dan
memantau insiden keselamatan pasien yang dilaporkan
setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin
variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko
terhadap pasie
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

23. Elemen Penilaian PMKP 9
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan
tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola
atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

24. CV : Dr.dr.Dovy Djanas.,SpOG (K).,KFM
 Akan dilengkapi................................ppt isinya tidak saya robah pak, saya
edit ppt saja