Dokumen tersebut membahas kerangka acuan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Dulukapa, Gorontalo Utara. Terdapat tujuh standar keselamatan pasien, enam sasaran peningkatan keselamatan, dan tiga langkah menuju keselamatan pasien yang meliputi membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.

1. PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DULUKAPA
Jln . Trans Sulawesi, Desa Deme Satu Kec. Sumalata Timur Kab. Gorontalo Utara , Kode Pos 96515
e-mail : puskesmas.dulukapa@yahoo.co.id
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang
ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu
dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat dan karyawan yang
bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh
jajaran yang ada di Puskesmas. Mulai dari Kepala Puskesmas, penanggung jawab
pelayanan klinis dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan
pasien di unit kerja.
B. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk puskesmas.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di puskesmas yaitu
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di puskesmas yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green Productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan puskesmas. Kelima
aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan.
Keselamatan pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua Puskesmas
yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Puskesmas. Oleh sebab itu, Puskesmas
harus meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasiennya. Standar keselamatam

2. pasien meliputi hak pasien, mendidik pasien dan keluarga, keselamatan pasien dalam
kesinambungan pelayanan, penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien, peran kepemimpinan dalam
meningkakan keselamatan pasien, mendidik staf tentang keselamatan pasien, dan
komunikasi. Pelaksanaan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien wajib
mengupayakan penemuan sasaran keselamatan pasien yang meliputi ketepatan
identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien,
pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan pengurangan resiko
pasien jatuh.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai
dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non
nocere (first,do no harm). Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi, pelayanan
kesehatan menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan-KTD (Adversed event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Data tentang KTD di Indonesia menunjukkan bahwa Kejadian Nyaris Cedera
(KNC / Near Miss) masih langka, namun terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”
yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem dimana Puskesmas
membuat pasien menjadi lebih aman.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui tujuh standar keselamatan pasien.
b. Untuk mengetahui sasaran keselamatan pasien.
c. Untuk mengetahui langkah – langkah menuju keselamatan pasien.

3. D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Tujuh Standar Keselamatan Pasien
No Uraian Tujuh Standar Kriteria
1 Hak pasien Harus ada dokter penanggung jawab
pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib
membuat rencana pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib
memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarganya tentang
rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau
prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya insiden.
2 Mendidik pasien dan
keluarga
Memberikan informasi yang benar, jelas,
lengkap dan jujur.
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
pasien dan keluarga.
Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal
yang tidak dimengerti.
Memahami dan menerima konsekuensi
pelayanan.
Mematuhi instruksi dan menghormati
peraturan Puskesmas.
Memperlihatkan sikap menghormati dan
tenggang rasa.
Memenuhi kewajiban finansial yang
disepakati.
3 Keselamatan pasien
dalam kesinambungan
Terdapat koordinasi pelayanan secara
menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,

4. pelayanan pemeriksaan, diagnosis, perencanaan
pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan
saat pasien keluar dari Puskesmas.
Terdapat koordinasi pelayanan yang
disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara
berkesinambungan sehingga pada seluruh
tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan
dapat berjalan baik dan lancar.
Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup
peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi
dukungan keluarga, pelayanan keperawatan,
pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan,
pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut
lainnya.
Terdapat komunikasi dan transfer informasi
antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan,
aman dan efektif.
4 Penggunaan metode-
metode peningkatan
kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program
peningkatan keselamatan
Pasien.
Setiap Puskesmas harus melakukan proses
perancangan (desain) yang baik, mengacu
pada visi, misi, dan tujuan Puskesmas,
kebutuhan pasien, petugas pelayanan
kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis
yang sehat, dan faktor-faktor lain yang
berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan
“Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Puskesmas”.
Setiap Puskesmas harus melakukan

5. pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi,
manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan,
keuangan.
Setiap Puskesmas harus melakukan evaluasi
intensif terkait dengan semua insiden, dan
secara proaktif melakukan evaluasi satu proses
kasus risiko tinggi.
Setiap Puskesmas harus menggunakan semua
data dan informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan sistem yang
diperlukan, agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin.
5 Peran kepemimpinan
dalam meningkatkan
keselamatan pasien
Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola
program keselamatan pasien.
Tersedia program proaktif untuk identifikasi
risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden.
Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin
bahwa semua komponendari Puskesmas
terintegrasi dan berpartisipasi dalam program
keselamatan pasien.
Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap
insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang
terkena musibah, membatasi risiko pada orang
lain dan penyampaian informasi yang benar
dan jelas untuk keperluan analisis.
Tersedia mekanisme pelaporan internal dan
eksternal berkaitan dengan insiden termasuk

6. penyediaan informasi yang benar dan jelas
tentang Analisis Akar Masalah “Kejadian
Nyaris Cedera” (Near miss) dan “Kejadian
Sentinel’ pada saat program keselamatan
pasien mulai dilaksanakan.
Tersedia mekanisme untuk menangani
berbagai jenis insiden, misalnya menangani
“Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau
kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko,
termasuk mekanisme untuk mendukung staf
dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.
Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka
secara sukarela antar unit dan antar pengelola
pelayanan di dalam Puskesmas dengan
pendekatan antar disiplin.
Tersedia sumber daya dan sistem informasi
yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan
kinerja Puskesmas dan perbaikan keselamatan
pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap
kecukupan sumber daya tersebut.
Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan
informasi menggunakan kriteria objektif untuk
mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien, termasuk
rencana tindak lanjut dan implementasinya.
6 Mendidik staf tentang
keselamatan pasien
Setiap Puskesmas harus memiliki program
pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf
baru yang memuat topik keselamatan pasien
sesuai dengan tugasnya masing-masing.

7. Setiap Puskesmas harus mengintegrasikan
topik keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan in-service training dan memberi
pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
Setiap Puskesmas harus menyelenggarakan
pelatihan tentang kerjasama kelompok (team
work) guna mendukung pendekatan
interdisipliner dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.
7 Komunikasi merupakan
kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan
pasien
Perlu disediakan anggaran untuk
merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan
informasi tentang hal - hal terkait dengan
keselamatan pasien.
Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan
kendala komunikasi untuk memperbaiki
manajemen informasi yang ada.
2. Sasaran Keselamatan Pasien
No Uraian Sasaran Elemen Penilaian
1 Ketepatan
identifikasi pasien
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas
pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar
atau lokasi pasien.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

8. pengobatan dan tindakan / prosedur.
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.
Mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.
2 Meningkatkan
komunikasi yang
efektif
Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui
telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah.
Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil
pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap
oleh penerima perintah.
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh
pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil
pemeriksaan.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi
lisan atau melalui telepon secara konsisten.
3 Meningkatkan
keamanan obat yang
perlu diwaspadai
Mengidentifikasi, menetapkan lokasi, pemberian
label, dan penyimpanan obat.
Mengimplementasikan kebijakan dan prosedur.
Mencegah pemberian obat yang kurang hati -hati.
Obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas dan disimpan pada
area yang dibatasi ketat
(restricted).
4 Memastikan tepat
lokasi, tepat
prosedur, tepat
pasien
Menggunakan tanda yang jelas dan dimengerti
untuk identifikasi lokasi pasien dan melibatkan
pasien di dalam proses penandaan.
Menggunakan suatu checklist atau proses lain
untuk memverifikasi saat pre tindakan tepat

9. lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,
tepat, dan fungsional.
Menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur / tindakan pembedahan.
Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien, termasuk prosedur medis dan dental.
5 Mengurangi resiko
infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum
(al.dari WHO Patient Safety).
Menerapkan program hand hygiene yang efektif.
Mengembangkan prosedur untuk mengurangi
resiko dari infeksi.
6 Mengurangi resiko
pasien jatuh
Menerapkan proses asesmen awal atas pasien
terhadap risiko jatuh dan melakukan asesmen
ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan.
Mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
Memonitoring hasil langkah-langkah mengurangi
resiko pasien jatuh.
Mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko
pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit.

10. 3. Langkah – langkah Menuju Keselamatan Pasien
No Uraian Langkah –
langkah
Rincian Kegiatan
1 Membangun kesadaran
akan nilai keselamatan
pasien
Bagi Puskesmas:
- Memastikan Puskesmas memiliki
kebijakan yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana ada
insiden.
- Menumbuhkan budaya pelaporan dan
belajar dari insiden yang terjadi di
Puskesmas.
- Melakukan asesmen dengan
menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
Bagi Unit:
- Mengidentifikasi unit atau bagian lain
yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut
secara lebih luas.
- Mendemonstrasikan kepada staf tentang
ukuran-ukuran yang dipakai di Puskesmas
untuk memastikan semua laporan dibuat
secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan /
solusi yang tepat.

11. 2 Memimpin dan
mendukung staf
Untuk Puskesmas:
- Memastikan ada tim PMKP yang
bertanggung jawab atas Keselamatan
Pasien.
- Mengidentifikasi di tiap bagian
Puskesmas, orang-orang yang dapat
diandalkan untuk menjadi “penggerak”
dalam gerakan Keselamatan Pasien
- Memprioritaskan Keselamatan Pasien
dalam agenda rapat tim PMKP maupun
rapat - rapat manajemen Puskesmas
- Memasukkan Keselamatan Pasien dalam
semua program latihan staf Puskesmas
anda dan pastikan pelatihan ini diikuti dan
diukur efektivitasnya.
Untuk Unit:
- Menominasikan “penggerak” dalam unit
untuk memimpin Gerakan Keselamatan
Pasien
- Menjelaskan kepada staf tentang relevansi
dan pentingnya serta manfaat dengan
menjalankan gerakan Keselamatan Pasien.
- Menumbuhkan sikap ksatria yang
menghargai pelaporan insiden.
3 Mengintegrasikan
aktivitas pengelolaan
risiko
Untuk Puskesmas:
- Menominasikan “penggerak” dalam tim
PMKP untuk memimpin Gerakan
Keselamatan Pasien.

12. - Mengembangkan indikator - indikator
kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
yang dapat dimonitor oleh Kepala
Puskesmas.
- Menggunakan informasi yang benar dan
jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan
insiden dan asesmen risiko untuk dapat
secara proaktif meningkatkan kepedulian
terhadap pasien.
Untuk Unit:
- Membentuk forum - forum dalam
Puskesmas untuk mendiskusikan isu-isu
Keselamatan Pasien guna memberikan
umpan balik kepada manajemen yang
terkait.
- Memastikan ada penilaian risiko pada
individu pasien dalam proses asesmen
risiko Puskesmas.
- Melakukan proses asesmen risiko secara
teratur, untuk menentukan akseptabilitas
setiap risiko, dan mengambil langkah -
langkah yang tepat untuk memperkecil
risiko tersebut.
Memastikan penilaian risiko tersebut
disampaikan sebagai masukan ke proses
asesmen dan pencatatan risiko Puskesmas

13. 4 Mengembangkan Sistem
Pelaporan
Untuk Puskesmas:
Melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar,
yang harus dilaporkan ke tim PMKP.
Untuk Unit:
Memberikan semangat kepada staf untuk
secara aktif melaporkan setiap insiden yang
terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi
tetap terjadi juga, karena mengandung bahan
pelajaran yang penting.
5 Melibatkan dan
Berkomunikasi Dengan
Pasien
Untuk Puskesmas:
- Memastikan Puskesmas memiliki
kebijakan yang secara jelas menjabarkan
cara - cara komunikasi terbuka selama
proses asuhan tentang insiden dengan para
pasien dan keluarganya.
- Memastikan pasien dan keluarga mereka
mendapat informasi yang benar dan jelas
bilamana terjadi insiden.
- Memberikan dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar
selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
Untuk Unit:
- Memastikan tim PMKP menghargai dan
mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden.
- Memprioritaskan pemberitahuan kepada

14. pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada
mereka informasi yang jelas dan benar
secara tepat.
- Memastikan segera setelah kejadian, tim
PMKP menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya.
6 Belajar dan Berbagi
Pengalaman tentang
Keselamatan Pasien
Untuk Puskesmas:
- Memastikan staf yang terkait telah terlatih
untuk melakukan kajian insiden secara
tepat, yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab.
- Mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (root
cause analysis / RCA) yang mencakup
insiden yang terjadi dan minimum satu
kali per tahun melakukan Failure Modes
and Effects Analysis (FMEA) untuk proses
risiko tinggi.
Untuk Unit:
- Mendiskusikan dengan tim PMKP tentang
pengalaman dari hasil analisis insiden.
- Mengidentifikasi unit atau bagian lain
yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan berbagi pengalaman tersebut
secara lebih luas.

15. 7 Mencegah Cedera
Melalui Implementasi
Sistem Keselamatan
Pasien
Untuk Puskesmas:
- Menggunakan informasi yang benar dan
jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
asesmen risiko, kajian insiden, dan audit
serta analisis, untuk menentukan solusi
setempat. Solusi tersebut dapat mencakup
penjabaran ulang system (struktur dan
proses), penyesuaian pelatihan staf
dan/atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin
keselamatan pasien.
- Melakukan asesmen risiko untuk setiap
perubahan yang direncanakan.
- Mensosialisasikan solusi yang
dikembangkan oleh tim PMKP.
- Memberi umpan balik kepada staf tentang
setiap tindakan yang diambil atas insiden
yang dilaporkan.
Untuk Unit:
- Melibatkan unit dalam mengembangkan
berbagai cara untuk membuat asuhan
pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
- Melakukan telaah kembali perubahan -
perubahan yang dibuat unit dan
memastikan pelaksanaannya.
- Memastikan unit menerima umpan balik
atas setiap tindak lanjut tentang insiden
yang dilaporkan.

16. E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
a. Memenuhi standar, sasaran, dan langkah – langkah menuju keselamatan
pasien Puskesmas yang tertuang dalam instrumen akreditasi Puskesmas.
b. Membentuk tim PMKP Puskesmas.
F. SASARAN
Seluruh Pelanggan Puskesmas
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. Setiap bulan tim PMKP melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien di unit kerja.
2. Setiap 3 bulan tim PMKP melakukan evaluasi untuk melihat pencapaian
program dan rencana program dilaksanakan setiap akhir tahun.
3. Setiap 3 bulan tim PMKP membuat laporan pelaksanaan kegiatan keselamatan
untuk Kepala Puskesmas.
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencataan, evaluasi dan pelaporan kegiatan ini merupakan laporan dan
evaluasi pelaksanaan kegiatan. Pencatatan dilakukan setiap menemukan kasus.