akreditasi

1. Bab 5
Peningkatan MutuPuskesmas

2. BAB 4
BAB 5
BAB 7
BAB 8
BAB 3
SIAP 219
BAB 6
BAB 9
BAB 1
BAB 2
BAB 3
BAB 4
BAB 5
UKM
PMP
PPN
ADMEN  KMP
 UKM
UKP  UKPP
Instrumen
Pmk 46/2015
BAB 1
ADMEN
BAB 2
UKM
ADMEN
UKM
UKP
UKP

3. BAB-5
PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS
(PMP)

4. BAB 5 : PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
( PMP )
5.1
•PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN
5.2
•PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
5.3
•SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
5.4
• PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
5.5
•PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

5. STANDAR
5.1.
PENINGKATAN MUTU dilaksanakan
secara berkesinambungan
Peningkatanmutudilakukanmelaluiupaya perbaikanberkesinambungan,upaya keselamatan
pasien,upaya Manajemenrisikodan upaya pencegahan dan pengendalianinfeksiuntuk
meminimalkanrisikobagipasien,sasaran UKM,masyarakat,danlingkungan.(lihatjuga KMP
1.1.1;1.1.2;1.1.3;dan1.8.1)

6. Kriteria
5.1.1
Kepala PuskesmasmenetapkanTim
dan ProgramPeningkatanMutu
Puskesmas

7. PokokPikiran
• Penetapan tim atau petugasyang diberi tanggung jawab terhadap
PeningkatanMutu, KeselamatanPasien,PPI,dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas
terkait pengelolaanmutu, keselamatanpasien,manajemen risiko,dan
PPI,serta mempunyai pengalamankerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas:melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan
membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, danpencegahandan pengendalianinfeksi. Para
tim tersebut jugaharusmenjamin pelaksanaankegiatan dilakukan
secara konsisten danberkelanjutan.

8. • Kebijakandan prosedurserta pedoman sebagai acuan Kepala
Puskesmas,penanggungjawab upayapelayananPuskesmasdan
koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmasdalam hal 1)
peningkatan mutu, 2) keselamatanpasien,3) manajemen risiko,
4) danpencegahandanpengendalian infeksi.
• KepalaPuskesmasmemfasilitasi, mengalokasikan,dan menyediakan
sumberdaya
• ProgramMutu dan Keselamatan,ProgramManajemen Risiko,
ProgramPPI
• Pengawasan,pengendalian,penilaian,tindaklanjut, danupaya
perbaikanberkesinambungan
PokokPikiran

9. Mutu KP Mjm.Risiko PPI
Mutu
KP
PPI Manajemen
Risiko
KUALIFIKASI
• S-1
• KAP
ASIT
AS
• PENGALAMANKERJA
URAIANTUGAS
• FASILITASI
• KOORDINASI
• PEMANTAUAN
• MEMBUDA
Y
AKAN
REGULASI
5.1.1. Tim/petugasyangdiberi
Tanggungjawab& Regulasi
Kepala
puskesmas

10. Kepala
puskesmas
Peran:
• Fasilitasi
• Sumberdaya
• Monitoring
ProgramPMKP ProgramMjjm
Risiko
ProgramPPI
Kebutuhan
Regulasi Tehnologi Pedoman
dokumentasi
Pengawasan
Pengendalian
Tindaklanjut
Implementasi
Program&implementasi

11. ElemenPenilaian
1. KepalaPuskesmasmenetapkantim atau petugasdiberi tanggung jawab
peningkatanmutu, keselamatanpasien,manajemenrisiko, dan PPIyang
memenuhi persyaratan kompetensi yang disertai dengan uraian
tugasnya.(R,D,W)
2. Kepala Puskesmasmenetapkan kebijakan dan program peningkatan
mutu, keselamatanpasien,manajemenrisiko, dan PPIdi Puskesmas.(R)
(Lihat jugaKMP: 1.4.1; 1.5.7; PMP5.2.1; 5.4 dan5.5)
3. Dilakukanpengawasan,pengendalian, penilaian, tindak lanjut, danupaya
perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatanpasien,programmanajemenrisiko, dan
program PPI.(D,O,W)

12. Kriteria
5.1.2
KepalaPuskesmasdantim ataupetugasyangdiberi
tanggungjawab mutu dan keselamatanpasien
berkomitmen untuk membudayakanpeningkatan
mutusecaraberkesinambunganmelaluipengelolaan
indikatormutu.

13. PokokPikiran
• PenetapanareaprioritasPuskesmasuntuk perbaikanmutusesuai
prioritasmasalahdiwilayahkerja Puskesmas
• Indikator Mutu:
• Sesuaidenganareaprioritas Puskesmas( indikator KMP
,UKM,UKP)
• Indikator Mutu Nasional
• Indikator SKP
• Indikator PPI
• Indikator Mutu masing-masing unit kerja/programyang capainnyatidak
tercapai (atau potensial untukditingkatkan)
• Tiapindikator harusdilengkapi kamusindikator

14. PokokPikiran
• Penetapan tim atau petugasyang diberi tanggung jawab terhadap
PeningkatanMutu, KeselamatanPasien,PPI,dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas
terkait pengelolaanmutu, keselamatanpasien,manajemen risiko,dan
PPI,serta mempunyai pengalamankerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas:melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan
membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, danpencegahandan pengendalianinfeksi. Para
tim tersebut jugaharusmenjamin pelaksanaankegiatan dilakukan
secara konsisten danberkelanjutan.

16. PermasalahanKkesehatan
WilayahKerja
PelayananPrioritas
IndikatorMutu
Berdasar
Pelayanan PrioritasPuskesmas
Unit
Pelayanan
Unit
Pelayanan
Unit
Pelayanan
Indikator
Mutu unitpelayanan
Indikator
Mutu unitpelayanan
Indikator
Mutu unitpelayanan

17. Mutu KP Mjm.Risiko PPI
Pengumpul
data
V
alidasi
data
Kepala
puskesmas
Indikator-indikatorMutu,
SKP
,PPI
5.1.2
Kapasitas
Pengelolaan
Data
KamusIndikator:
Judul
Pengertian
Numerator-Denominator
Target
Metoda Pengumpulan data
Periode pengumpulan
Periode analisis
Penanggungjawabindikator
Sumberdata

18. ElemenPenilaian
1. Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas (IMPP), indikator sasaran
keselamatan pasien (SKP), dan indikator upaya Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI)(R)(lihat juga KMP: 1.1.3)
2. Setiapindikator yangdilengkapi denganprofil indikator yangmeliputi huruf (a)
sampai huruf (u) seperti disebutkan di pokok pikiran.(D)
3. Pengumpulandananalisisdata dilakukan oleh petugasyangdiberi tanggung
jawab untuk mengumpulkan data, petugasyangdiberi tanggung jawab untuk
validasidata, dan petugaspenanggungjawab indikator (D,W)
4. Dilakukanpengumpulan data untuk indikator mutu yangsudahditetapkan (D,O,W)
5. Puskesmasmenyelenggarakankegiatanpeningkatan sistem dan kapasitas
pengelolaan data denganpelatihan PeningkatanMutu dan KeselamatanPasien
bagitim atau petugasyangdiberi tanggung jawab mutu dan keselamatanpasien,
petugas penanggung jawab indikator, petugas yang diberi tanggung jawab untuk
mengumpulkan data, petugasyangdiberi tanggungjawab untuk validasi data.(D,W)

19. Kriteria
5.1.3
Dilakukan validasiterhadap hasil pengukuran
indikator mutu untuk menjamin data yang
dikumpulkanvaliduntukpeningkatanmutudan
penyampaianinformasikepadamasyarakat.

20. PokokPikiran
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar
dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan
kebijakan,perbaikandan memberikan informasi padamasyarakat
• KapanValidasidilakukan, jika:
• terdapat indikator baru yangditerapkan untuk menilai mutu pelayanan
• terdapat indikator mutu yangakanditampilkan kepadamasyarakatmelalui
media informasi yangditetapkan
• terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain:
perubahan numerator atau denominator, perubahan metodepengumpulan,
perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan
definisi operasional dariindikator.

21. Indikatorbaru
Publikasi
Metoda
Pengumpulandata
Sumberdata
Perubahan
DefinisiOperasional
KamusIndikator
Membandingkanhasil
PengukuranUlang
5.1.3

22. ElemenPenilaian
1. Ditetapkan petugasatau tim yangbertanggung jawabuntuk
melakukanvalidasidata indikator mutu. (R)
2. Ditetapkan prosedur danmetode untuk melakukan validasi data
hasil pengukuran indikator mutu.(R)
3. Dilakukan validasidata hasil pengukuran indikator sebagaimana
diminta padapokokpikiran. (D,W)
4. Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan keputusan, upaya
perbaikan mutu, dan untuk penyediaan informasi tentang capaian
mutu kepadamasyarakat.(D,O,W)

23. Kriteria
5.1.4
Dilakukananalisadatadalamupayaperbaikan
danpeningkatanmutu pelayanan

24. PokokPikiran
• Dataharus digabungkan,dianalisis, untuk menghasilkaninformasi
• Analisisdata:
• Perbandingan denganPuskesmastersebut sendiri dari waktu kewaktu,
misalnya dari bulan kebulan atau dari tahun ketahun;
• PerbandingandenganPuskesmassejenisseperti melalui database
referensi (kajibanding);
• Perbandingan dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
undang - undangatau peraturan;
• Jika memungkinkan, dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam
literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better
practice (praktikyang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik
klinik)
• PenggunaanMetoda/Tehnik Statistikuntuk analisisdata

25. ElemenPenilaian
1. Ditetapkan kebijakandanprosedur analisisdata serta tim yang
melakukan analisis data.(R)
2. Dilakukan pengumpulan data, analisisdanhasilnyadalambentuk
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan
perbaikanyangharusdilakukan. (D,W)
3. Analisisdata dilakukan denganmenggunakanmetode dan teknis
statistik sesuaidengankebutuhan. (D,W)
4. Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding seperti yang
disebutkandalampokokpikiran danhasilnyadisampaikan kepada
Kepala Puskesmas D,W)

26. Kriteria
5.1.5
Peningkatanmutudicapaidandipertahankan.

27. PokokPikiran
• Informasi dari analisisdata digunakanuntuk mengidentifikasipotensi
perbaikan dan mengurangiatau mencegahkejadian yang
merugikan.
• Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan
keselamatan pasien (PDCAatau PDSA,metoda lain)
• Ujicobaperbaikan
• Tindaklanjut setelah ujicoba yang menghasilkan perbaikan:
penetapan kebijakan, perbaikan standar operasional prosedur,
pendidikan staf yangperlu dilakukan,dan replikasi di unit kerjayang
lain.

28. Pengukuran/
Pengumpulandata
Indikator:
• Periodik
• Didokumentasikan
• Analisis
• Tindaklanjut
KamusIndikator:
Judul
Pengertian
Numerator-Denominator
Target
Metoda Pengumpulan data
Periode pengumpulan
Periode analisis
Penanggungjawabindikator
Sumberdata
5.1.5
dokumentasi
Sosialisasi
Komunikasi
Laporan
UJICOBAPERBAIKAN
TINDAKLANJUT
PERBAIKAN:
KEBIJAKAN
PROSEDUR
REPLIKASI

29. ElemenPenilaian
1. Terdapatbukti Puskesmastelah membuat rencanaperbaikanterhadap
mutu dan keselamatanpasien/ sasaran berdasarkanhasilcapaian
indikator mutu(D,W)
2. Terdapatbukti Puskesmastelah melakukan uji cobaperbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien/sasaran berdasarkan rencana perbaikan
(D,W)
3. Terdapatbukti Puskesmastelah melakukanevaluasidan tindaklanjut
terhadap hasil uji cobaperbaikan(D.W)
4. Terdapatbukti Puskesmastelah menerapkan/melaksanakan hasil ujicoba
perbaikan berdasarkanhasilevaluasiperbaikan
5. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,dikomunikasikan
serta disosialisasikandandijadikan laporan PMP(D,W)

30. STANDAR
5.2.
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO BERKELANJUTAN
digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera dan
mengurangi risiko lain thd keselamatan pasien, staf dan
sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui sebuah kerangka kerja manajemen
risiko yang dilaksanakan dalam Proses manajemen risiko yang mencakup :
identifikasi, analisa, penatalaksaan risiko dan monitor perbaikannya. (lihat juga
KMP : 1.4; PMP : 5.1)

31. Kriteria5.2.1
Risikodalam penyelenggaraanberbagaiupayaPuskesmas
terhadappasien,keluarga, masyarakat,petugas,danlingkungan
diidentifikasi,dianalisisdandilakukan penatalaksanaannya

32. • Tujuan diterapkan manajemen risiko:
• untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko
agar tidak memberi akibat negatif atau merugikantersebut
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif
• Komponen manajemen risiko:
• identifikasi risiko,
• prioritas risiko,
• pelaporan risiko,
• manajemen risiko
• invesigasi kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak diharapkan (KTD)
• manajemen terkait tuntutan (klaim)
PokokPikiran

33. • Pelaksanaan manajemen risiko:
• Mulai dari identifikasi risiko sampai dengan terbentuknya rencana pencegahan risiko:
• dilaksanakan terintegrasi,
• dikaji untuk menilai sejauh mana: probabilitas risiko kerugian atau akibat negatif
mungkin terjadi,
• dan seberapa besar kemampuan untuk melakukan upaya pencegahan dan mitigasi
(mengurangi akibat jika terpapar oleh risiko tsb)
• Hasil analisis risiko harus dipertimbangkan dalam proses perencanaan,
sehingga upaya pencegahan dan mitigasi risiko sudah direncanakan sejak awal
serta disediakan sumber daya yang memadai untuk pencegahan dan mitigasi
risiko.
• Risiko yang pernah terjadi yang berakibat adanya kejadian/insiden,
didokumentasikan dalam REGISTER RISIKO
• Risiko yang belum pernah terjadi yg berakibat adanya kejadian/insiden,
didokumentasikan pada IDENTIFIKASI PROSES BERRISIKO TINGGI
• Register Risiko dan Identifikasi Proses Berrisiko Tinggi di buat sbg dasar
penyusunan Program Manajemen Risiko
PokokPikiran

34. Penjelasan 5.2.1
• Kategori risiko, antara lain
• Risiko yang bersifat strategis (terkait dengan pencapaian visi, misi, nilai, tujuan
organisasi);
• Risiko yang bersifat operasional (rencana pengembangan dan berbagai upaya
pelayanan untuk mencapai tujuan organisasi, seperti sasaran keselamatan pasien,
manajemen pengobatan, pengendalian infeksi, gizi, risiko sebagai akibat kondisi yang
sudah lama berlangsung)
• finansial (ketersediaan, kecukupan, dan keberfungsian sumber daya);
• kepatuhan (kepatuhan terhadap regulasi, standar, prosedur);
• reputasi (pandangan, stigma, kepuasan, perilaku kolektif menolak layanan yang
dirasakan oleh pasien, keluarga, masyarakat, dan para pemangku kepentingan)
• lingkungan meliputi gangguan kondisi fisik, lingkungan, dan faktor-faktor lain seperti
kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, pencemaran bahan
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius, atau cuaca
• risiko lainnya

35. ElemenPenilaian
1. Ditetapkan kebijakandanprosedur penerapan manajemen risiko.
(R)
2. Dilakukan identifikasi dan analisisrisiko yangsudahterjadi dalam
areaKMP
,UKM,danUKPPyangdituangkandalam registerrisiko.
3. Dilakukan identifikasi dan analisispotensi risiko yangbelum terjadi
dalam area KMP
,UKM, dan UKPPyangdituangkan dalam
Identifikasi ProsesBerisikoTinggi (D,W)

37. Proses manajemen
risiko
Menetapkan
lingkup
Manajemen risiko
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi
risiko
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Komunika
si dan
Konsulta
si pd
Stake
holder
s
Monitoring
, audit
dan
Tinjauan
(review)
Dukunga
n internal
Kajian risiko (risk
assessment)
tdk
ya

39. Ruang
lingkup
Area/
lokasi
Sumber
Informasi
Risiko/
Kondi
si
Saatini
Kontrol
Interna
l yang
ada
saatini
Asesmenrisiko Peringkat
priorita
s risiko
Upaya thdrisiko
(risktreatment)
Strategi
mitigasi
Pemilik
Risiko
Monitoring&
Evaluasi
probabilitas Dampak Kesiapan Total
Nilai
Kontrol
risiko
Pembiayaan
risiko
Asesmen
ulang
Waktu
IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO
TINGGI
RISIKO POTENSIAL BELUM
TERJADI

40. No Risiko
infeksi
Probabiliti Dampak Sistemkendaliinfeksi Nilai
(perkalian)
sering Agak
sering
kadang jarang Tdk
pernah
katastr
opik
Cedera
berat
Cedera
sedang
Cedera
ringan
minim
al
Tidak
ada
jelek seda
ng
baik Sangat
baik
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
1
2
3
4
5
A. KajianRisiko
Unit kerja/Pelayanan :
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
.
INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT
(ICRA)

41. No Prioritasrisiko Tujuan Sasaran Strategi Kemajuan
pelaksanaan
Evaluasi
B.Rencanakendali risiko

42. Kriteria
5.2.2
Risikodalam penyelenggaraan berbagai upaya
Puskesmasterhadappasien,keluarga,masyarakat,
petugas,dan lingkunganyangtelah diidentifikasi
dianalisis danditindak lanjuti.

43. PokokPikiran
• Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk
control) dan/ atau pengalihanrisiko melalui pembiayaan risiko(Risk
Financing)
• Kontrol risiko (Risk Control) terdiri dari : Menghindari risiko (risk
avoidance), Mencegah kerugian (Loss Prevention - Frequency),
Mereduksi kerugian / dampak (Loss Reduction– Severity), Segregasi
dan Transfer Kontraktual yang bukanAsuransi (Contractual non
Insurance) misalnya dengankonsinyasi.
• Pembiayaanrisiko(RiskFinancing)adalah memindahkanrisiko
kepadapihak lain melalui pembiayaan,misalnya : asuransi
kebakaran.

44. PokokPikiran
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan
untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun,
terintegrasi dalam perencanaan puskesmas,berdasarkanidentifikasi
dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya kejadian/
insiden maupun yangberpotensi menyebabkanterjadinya kejadian/
insiden.
• Satualat/metode analisaproaktif terhadap proseskritis danberisiko
tinggi adalah failure mode effectanalysis (analisis efek modus
kegagalan).
• Dipilih minimal satu prosesprioritas yangberisiko untuk dilakukan
analisisefekmoduskegagalansetiap tahun.

45. Followupthd risiko Menerima
Menghindar
1 X/TAHUN
FMEA
DISAINULANG
DOKUMENTASI
Memindahkan
Mitigasi
5.2.2

46. ElemenPenilaian
1. Programmanajemenrisiko disusunberdasaranalisiskejadian yangsudah
terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian
terintegrasi dalam perencanaanPuskesmas(D,W)
2. Dilakukanpenatalaksanaanrisiko berupa strategi reduksi danmitigasi
risiko dan monitor perbaikannya terkait kesehatan dan keselamatan
kerja, saranaprasarana,daninfeksi(D,W)
3. Dilakukanpelaporan hasil programmanajemenrisiko , danrencana
tindak lanjut risiko yangtelah diidentifikasi.(D, W)
4. Ada bukti Puskesmastelah melakukan failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yangdiprioritaskan (D,W)Puskesmastelah melaksanakantindak
lanjut hasilanalisismodusdampakkegagalan(FMEA)(D,W)

47. MARI KITA
LAKUKAtf
TERIMA