3.1.1.3 Pedoman Manual Mutu.docx

Manual Mutu UPTD Puskesmas Pamengkang
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Manual Mutu adalah dokumen yang berisikan ringkasan mengenai sistem
manajemen mutu yang diterapkan. Implementasi Sistem manajemen mutu pada semua
kegiatan secara sistematis diuraikan dalam dokumen ini, mulai dari komitmen
manajemen, hal-hal apa saja yang diterapkan dan struktur organisasi yang menjadi
sumber daya pelaksana.
Mutu dapat diartikan sebagai kesesuaian pengunaan atau kesesuaian tujuan
atau kepuasan pelanggan dan pemenuhan terhadap semua persyaratan. Mutu harus
berfokus pada kebutuhan pelanggan, sehingga prinsip mutu yaitu memenuhi kepuasan
pelanggan.
Manual Mutu merupakan sebuah filsafat dan budaya organisasi yang
menekankan kepada upaya menciptakan mutu yang konstan dalam setiap aspek dalam
menjalankan kegiatan organisasi. Manajemen membutuhkan pemahaman mengenai
sifat mutu serta komitmen manajemen untuk bekerja dalam berbagai cara dan kondisi.
1. Profil Organisasi
a. Peta Puskesmas Pamengkang
UPTD Puskesmas Pamengkang terletak di Desa Pamengkang Kecamatan
Mundu, Kabupaten Cirebon, Propinsi Jawa Barat, dimana daerahnya
merupakan daerah pedesaan. Sejak tahun 2017 UPTD Puskesmas
Pamengkang merupakan puskesmas pemekaran dari Puskesmas Mundu.

2
PETA WILAYAH KERJA
UPTD PUSKESMAS PAMENGKANG KECAMATAN MUNDU
KABUPATEN CIREBON
Wilayah kerja Puskesmas Pamengkang dibatasi oleh beberapa Puskesmas
diantaranya :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Harjamukti (Kotamadya
Cirebon)
2. Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah Kecamatan Harjamukti.
3. Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Greged
4. Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Mundu.
(Wilayah Puskesmas Mundu ).
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Pamengkang terdiri dari 5 desa
(Desa Sinarancang, Desa Setupatok, Desa Banjarwangunan, Desa Suci dan
Desa Pamengkang) dengan luas wilayah  1.075 Ha. Terdiri dari 142 RT dan
32 RW.

3
Adapun situasi geografi dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 1
Situasi Geografis
Di Wilayah UPTD Puskesmas Pamengkang
NO DESA
Luas
Wila
yah
(Ha)
Kualifikasi
Desa
Jumlah
Rt/Rw
Jarak
terjauh
dari Desa
ke PKM
Rata-rata
waktu tempuh
dari Desa ke
Puskesmas
Kondisi
Keterjangkauan
Desa
Roda 2 Roda 4
Ro
da
2
Ro
da
4
Jalan
Kaki
1 Pamengkang 168 Swakarya 49/10 500 m
2
Menit
2 Menit V V V
2 Banjarwangunan 295 Swakarya 39/09 1 Km
5
Menit
5
Menit
V V V
3 Setupatok 306 Swakarya 29/06 2 Km
10
Menit
5
Menit
V V V
4 Suci 138 Swakarya 13/03 4 Km
15
Menit
7
Menit
V V V
5 Sinarancang 168 Swakarya 12/04 4 Km
15
Menit
10
Menit
V V V
Sumber : Data Monografi Kecamatan Th. 2017
Desa dengan jarak dan waktu tempuh terjauh adalah Desa Sinarancang,
sedangkan Desa dengan jarak dan waktu tempuh terdekat adalah Desa Pamengkang.
b. Demografi
Gambaran Umum Demografi wilayah Puskesmas Pamengkang, tercermin dari
jumlah penduduk Puskesmas Pamengkang yang hingga akhir tahun 2017
mencapai 38.003 jiwa. Gambaran jumlah penduduk wilayah Puskesmas
Pamengkang per desa dapat dilihat pada table berikut :

4
Tabel 2
Tabel Jumlah Penduduk
No Nama Desa Jumlah Penduduk
1 Pamengkang 9229
2 Banjarwangunan 9772
3 Setupatok 12379
4 Suci 3662
5 Sinarancang 2961
JUMLAH 38003
Tabel 3
Situasi Ketenagaan di UPTD Puskesmas Pamengkang
Tahun 2017
No Jenis Tenaga Jumlah
1 Kepala Puskesmas 1
2 Dokter Umum 1
3 Dokter Gigi 0
4 Perawat 9
5 Perawat Gigi 1
6 Bidan 18
7 Nutrisionis 1
8 Sanitarian 1
9 Sarjana Kesehatan Masyarakat 1
10 Apoteker 1
11 Asisten Apoteker 2
12 Pranata Laboratorium 1

5
13 Pelaksana 3
14 Rekam Medik 0
15 Penjaga Malam 0
16 Petugas Kebersihan 1
Jumlah 43
Tabel 4
Sarana Kesehatan di UPTD Puskesmas Pamengkang Tahun 2017
No Sarana Kesehatan Jumlah
1 Puskesmas Pembantu 1
2 Polindes 3
3 Posyandu 38
4 Pusling 2
5 Mobil Pusling 1
6 BP Swasta 4
c. Wilayah Kerja
Yang termasuk ke dalam wilayah kerja Puskesmas Pamengkang adalah :
1. Desa Pamengkang
2. Desa Banjarwangunan
3. Desa Setupatok
4. Desa Suci
5. Desa Sinarancang
d. Visi Puskesmas Pamengkang
Visi Puskesmas Pamengkang “ Terwujudnya Pusat Kesehatan Masyarakat
yang Profesional dan Berkualitas Menuju Masyarakat Sehat dan Mandiri.”.
Visi Puskesmas Pamengkang tersebut akan dievaluasi setiap 1 tahun sekali.

6
e. Misi Puskesmas Pamengkang
Misi Puskesmas Pamengkang 2017 adalah :
1. Meningkatkan pengetahuan sumber daya tenaga kesehatan.
2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
3. Meningkatkan peranserta masyarakat dan lintas sektoral
f. Tata Nilai
Tata Nilai yang dikembangkan Puskesmas Pamengkang disingkat dengan kata
:
“ C I N T A”
Kata CINTA adalah suatu ungkapan yang harus tertanam kuat dalam hati
seluruh pegawai Puskesmas Pamengkang dalam melaksanakan tugas sehari-
hari dalam melakukan pelayanan kepada masyarakat. Dengan CINTA, kita
akan lebih memperhatikan kondisi dan kebutuhan masyarakat khususnya
pelayanan di bidang kesehatan. Adapun kata CINTA itu sendiri bila
dijabarkan sebagai sebuah singkatan akan mempunyai arti sebagai berikut :
C = Cepat tanggap
I = Inovatif
N = Nyaman
T = Tertib
A = Akuntabel
Tata nilai Puskesmas Pamengkang ini akan diadakan evaluasi dan perubahan
setiap 1 tahun sekali.
2. Kebijakan Mutu
a. Memberikan pelayanan dengan cepat tanggap, nyaman dan tertib akuntabel.
b. Meningkatkan sikap santun dan peduli di setiap pelayanan pada masyarakat.
c. Menerapkan sistem manajemen mutu Puskesmas secara efektif dan efisien.

7
3. Proses Pelayanan
Manual atau pedoman mutu ini menjelaskan proses pelayanan yang dilakukan
oleh UPTD Puskesmas Pamengkang. Sesuai dengan permenkes no.75 th.2014,
UPT Puskesmas Pamengkang menjalankan upaya pelayanan kesehatan yang
meliputi :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esesensial, yaitu :
1) Upaya Pelayanan Promosi Kesehatan
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya KIA
4) Upaya KB
5) Upaya Gizi
6) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Klinis/Perorangan (UKP)
1) Pelayanan Klinik Umum
2) Pelayanan Klinik Gigi
3) Pelayanan Klinik MTBS
4) Pelayanan Klini Lansia
5) Pelayanan KIA-KB
6) Pelayanan Konseling
7) Pelayanan Klinik Penyakit Menular (TB & Kusta)
8) Pelayanan Kefarmasian
9) Pelayanan Tindakan Medik Sederhana
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan
1) Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2) Upaya Kesehatan Olah Raga
3) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
4) Upaya Kesehatan Kerja
5) Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
6) Upaya Kesehatan Jiwa
7) Upaya Kesehatan Indra dan Kesehatan Mata
8) Upaya Kesehatan Usia Lanjut
9) Upaya Kesehatan Tradisional

8
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang
1) Pelayananan Laboratorium Sederhana
2) Pelayananan Kefarmasian
B. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup penyusunan Manual Mutu ini meliputi
1. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
2. Tanggung Jawab Manajemen
3. Tinjauan Manajemen
4. Manajemen Sumber Daya
5. Penyelenggaraan Pelayanan
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas (UKM)
b. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
C. Tujuan
1. Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Pamengkang
dalam membangun sistem manajemen mutu di Puskesmas Pamengkang.
2. Meningkatkan kepercayaan dan kepuasan pelanggan melalui pelayanan optimal
yang kosisten.
3. Meningkatkan kualitas manajemen melalui kerjasama dan komunikasi yang baik,
sistem pengendalian yang konsisten dan dokumentasi yang baik.
D. Landasan Hukum dan Hukum
1. Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945;
2. Undang-undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan
Sosial;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144;

9
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 112 tahun 2009;
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional ; Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 9 tahun
2014 tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan no.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi.
E. Istilah dan Definisi
1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar ataupun tulisan
yang dapat digunakan sebagai bukti yang sah dan dapat memberikan informasi
yang penting.
2. Efektif adalah kemampuan organisasi mencapai tujuan dengan mengukur waktu
pencapaian tujuan
3. Efisien adalah suatu kemampuan organisasi mencapai tujuan dengan
mempertimbangkan biaya yang dikeluarkan.
4. Kebijakan Mutu adalah keputusan resmi dari suatu organisasi tentang maksud dan
arahan menyeluruh dari suatu organisasi.
5. Pedoman Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberikan arah langkah
yang harus dilakukan oleh suatu organisasi untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan.

10
6. Perencanaan Mutu adalah proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan dengan memanfaatkan
sumber daya yang tersedia secara efektif dan efisien.
7. Sasan Mutu adalah hasil yang harus dicapai dari masing-masing layanan dalam
jangka waktu dan tempat tertentu
8. Pelanggan adalah seseorang yang dating mengunjungi puskesmas dengan tujuan
untuk meminta jasa pelayanan dari puskesmas.
9. Kepuasan Pelanggan adalah gambaran perasaan pelanggan yang telah
memperoleh pelayanan dari puskesmas.
10. Proses adalah serangkaian langkah yang sistematis atau tahapan yang jelas dan
dapat ditempuh berulang kali untuk mencapai hasil yang telah ditetapkan.
11. Sarana adalah sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam melaksanakan
aktifitas organisasi.
12. Prasarana adalah segala sesuatu yang dapat dijadikan penunjang utama
terselenggaranya proses organisasi.
13. Tindakan korektif adalah tindakan perbaikan yang penting sekali untuk dilakukan
demi menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan baik dalam
pelayanan klinis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah,
menganalisa akar permasalahan, mencari alternative pemecahan masalah yang
terpilih dan melaporkannya kepada pihak manajemen,sehingga ada upaya
perbaikan yang dilakukan.
14. Tindakan preventif adalah tindakan pencegahan yang juga penting untuk
dilakukan demi mencegah timbul kembalinya permasalahan yang lalu.
15. Istilah lain sesuai kebutuhan

11
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Penetapan , pendokumentasian, pemeliharaan sistem manajemen mutu di UPTD
Puskesmas Pamengkang Kecamatan Mundu Kabupten Cirebon sesuai dengan standar
akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan sistem pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat yang berupa pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
Sistem ini menetapkan adanya kejelasan :
1. Proses Pelayanan
2. Interaksi dalam penyelenggaraan Proses Pelayanan
3. Penanggung Jawab
4. Penyediaan Sumber Daya
5. Penyediaan Sumber Dana
6. Proses perencanaan yang disusun berdasarkan kebutuhan masyarakat, pelaksanaan
pelayanan, verifikasi hasil pelayanan, monitoring dan diakhiru dengan evaluasi
hasil pelayanan.
7. Upaya berkesinambungan
B. Pengendalian Dokumen
Dokumen yang telah dibuat dan telah disahkan harus disusun dan dikendalikan
dengan benar. Tujuan dari pengendalian dokumen ini untuk menertibkan dan memilah
dokumen yang ada. Pengendalian dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
disusun dalam beberapa level yang meliputi :
a. Level 1 yang berhubungan dengan kebijakan
b. Level 2 yang berhubungan dengan pedoman
c. Level 3 yang berhubungan dengan Standar Prosedur Operasional (SOP)
d. Level 4 yang berhubungan dengan rekaman-rekaman atau catatan sebagai akibat
dari kebijakan, pedoman dan SOP

12
1. Langkah-langkah dalam pengendalian dokumen
a. Masing-masing Upaya Pelayanan Kesehatan (UKM & UKP) dan manajemen
membuat Dokumen yang dipersyaratkan
b. Menyetujui Dokumen sebelum terbit
c. Memilah-milah dan memberikan cap pada dokumen yang sudah disetujui yang
meliputi Dokumen Inti, terkendali, tidak terkendali dan dokumen kadaluarsa
d. Menelaah dan jika diperlukan diperbaharui dan membuat persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen
e. Memastikan perubahan dan status revisi terkini dari dokumen yang sudah
teridentifikasi
f. Memastikan dokumen-dokumen yang berasal dari organisasi di luar
puskesmas yang digunakan sebagai bahan perencanaan dan operasional sistem
manajemen sudah diidentifikasi dan dikendalikan
g. Catatan atau rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendalikan. Manajemen Puskesmas Menetapkan SPO untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk pengendalian, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama penyimpanan dan pemusnahan. Catatan
Implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.
h. Untuk memperjelas Dokumen mutu Puskesmas dilengkapi dengan contoh-
contoh dokumen sebagai lampiran dari dokumen ini.
2. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
a. Administrasi dan Manajemen dengan kode A
1) BAB I dengan kode A / 1
2) BAB II dengan kode A / 2
3) BAB III dengan kode A / 3
b. Upaya Kesehatan Masyarakat
1) BAB IV dengan kode B / 4
2) BAB V dengan kode B / 5
3) BAB VI dengan kode B / 6

13
c. Upaya Kesehatan Perorangan
1) BAB VII dengan kode C / 7
2) BAB VIII dengan kode C / 8
3) BAB IX dengan kode C / 9
d. Pengkodean denga singkatan
1) Kerangka Acuan Kegiatan disingkat dengan KAK
2) Standar Prosedur Operasional disingkat dengan SPO
3) Daftar Tilik disingkat dengan DT
4) Surat Keputusan disingkat dengan SK
5) Kebijakan disingkat dengan KB
6) Dokumen Eksternal disingkat dengan Dek
7) Dokumen Internal disingkat dengan Din
8) Manual Mutu disingkat dengan MM
3. Penyimpanan dokumen
a. Semua dokumen mutu terkendali memiliki masa berlaku selama 3 (tiga) tahun.
Setelah itu perlu dilakukan evaluasi dengan hasil evaluasi direvisi, diganti atau
tidak terkendali.
b. Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 5 (lima)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tidak pernah berkunjung kembali,
pindah tempat atau meninggal. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud di
atas dilampaui maka rekam medis dapat dimusnahkan. Sedangkan untuk
informasi dan persetujuan tindakan serta persetujuan lain harus disimpan
dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal 3 (tiga) tahun. Penyimpanan resep harus dipisahkan
antara hari, bulan dan tahun.
d. Penyimpanan dokumen perkantoran ataupun dokumen diluar dokumen mutu,
sistem penyimpanan dokumen disesuaikan dengan sistem penyimpanan
dokumen yang telah diatur pemerintah Kabupaten Cirebon atau pemerintahan
di atasnya.

14
e. Penyimpanan dokumen mutu masing-masing disimpan oleh kelompok
pelayanan. Sedangkan master dokumen semua pelayanan dan program
disimpan di sekretariat manajemen mutu.
f. Prosedur kerja yang masih terkendali atau kurang dari 3 (tiga) tahun dan
memakai istilah prosedur tetap (protap) masih dapat digunakan. Akan tetapi
apabila protap tersebut telah lebih dari 3 (tiga) tahun maka harus dilakukan
revisi dengan menggunakan format Standar Prosedur Operasional.
4. Sistem penomoran
Penomoran dokumen dilakukan untuk mengklasifikasikan dokumen yang harus
disediakan dalam peningkatan mutu layanan. Tata cara penomoran surat dalam
manual mutu UPT Puskesmas Pamengkang adalah sebagai berikut :
a. Cara Penomoran Admen
Cara penomoran dokumen Administrasi dan Manajemen
KODE ADMEN / BAB/NO URUT DOKUMEN / JENIS DOKUMEN /
pengeluar dokumen/BULAN / TAHUN BERLAKU
Contoh : A.I/ 001 / SK/PKM.Myg / III / 2017
Dengan uraian
o A menunjukkan kode Admen
o 2 menunjukkan kode BAB
o 001 menunjukkan no urut dokumen tersebut adalah nomor 1
o SK menunjukkan bahwa jenis dokumen tersebut adalah SK
o III menunjukkan bulan dibuatnya dokumen
o 2017 menunjukkan tahun dibuatnya dokumen
b. Cara penomoran UKM dan UKP
KODE UKM atau UKP / NO URUT DOKUMEN / BAB / JENIS
DOKUMEN / JENIS KEGIATAN atau PELAYANAN / BULAN / TAHUN
BERLAKU
Contoh : B.7/ 006 / SPO / KESGIMUL / II / 2017

15
Dengan uraian :
o C menunjukkan kode UKP
o 006 menunjukkan no urut dokumen tersebut adalah nomor 6
o 7 menunjukkan kode BAB
o SPO menunjukkan bahwa jenis dokumen tersebut adalah SPO
o KESGIMUL menunjukkan SPO yang dimaksud adalah SPO pelayanan
Kesgimul
o II menunjukkan bulan dibuatnya dokumen
o 2017 menunjukkan tahun dibuatnya dokumen
c. Penomoran Surat masuk dan surat keluar sesuai dengan peraturan yang
berlaku di pemerintah kabupaten Cirebon
d. Penomoran Dokumen di kelompok Pelayanan dilakukan oleh kelompok
Pelayanan masing-masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan.
e. Format Dokumen diatur / diseragamkan dengan contoh format terlampir :
1) Format Standar Prosedur Operasional
2) Format Surat Keputusan
3) Format Rekam Medis Klinis / Medic
4) Format Resep
5) Format Kasir
6) Format Rujukan Eksternal
7) Format Rujukan Internal
8) Format Persetujuan Tindakan (Informed Consent) dan atau rujukan
eksternal
9) Format Penolakan Tindakan (Informed Refuse) dan atau rujukan eksternal
10) Format-format lain
5. Penataan Dokumen
a. Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen mutu Puskesmas, masing-
masing dikelompokkan menjadi Admen, UKM dan UKP. Masing-masing
BAB dikelompokkan kemudian diurutkan setiap kriteria dan elemen penilaian,
dan diberikan penomoran secara berurutan.

16
b. Untuk membedakan masing-masing kelompok dokumen diberi ciri dengan
menggunakan warna yang telah disepakati
o Biru untuk Admen
o Merah untuk Upaya Kesehatan Masyarakat
o Kuning untuk Upaya Kesehatan Perorangan
c. Setiap Dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan BAB, Standar Kriteria
dalam Instrumen
d. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM dan UKP, disimpan oleh masing-
masing penanggung jawab dan untuk dokumen mutu disimpen di secretariat.
e. Dokumen SPO dan SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana dibuat
rangkap tiga :
1) Untuk master
2) Untuk Tim Admen
3) Untuk Tim Upaya Pelayanan Kesehatan

17
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
1. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya pelayanan kesehatan masyarakat, penanggung jawab penanggung jawab
pelayanan klinis dan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
2. Fokus pada sasaran
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi butuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
3. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja dari pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat
5. Tanggung jawab, wewenang
Menjelaskan tanggung jawab dan wewenang mulai dari Kepala, Wakil
Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Mutu, Penanggung Jawab UKM,
Tanggung Jawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan
Mutu.
6. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu

18
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir kegiatan mutu di Puskesmas :
a. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara
b. Melaporkan kepada Manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan hrapan
sasaran / pasien
7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.

19
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Tinjauan manajemen atau disingkat dengan TM merupakan elemen terakhir standard
dan merupakan komponen penting untuk menjamin diterapkannya komitmen terhadap
peningkatan berkelanjutan. Pemantauan / pengukuran, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan (TPP) dan audit internal memberikan analisa sistem dengan mendalam
atau rinci tetapi parsial, sedangkan TM bertujuan melihat sistem secara menyeluruh
untuk menentukan apakah sistem sudah sesuai dengan kebijakan yang telah
ditetapkan, memadai dan efektif. Termasuk menggunakan hasil-hasil pemantauan,
TPP dan internal audit itu sendiri bagi bahan pembahasan. Apabila sistem belum
efektif maka diperlukan tindakan-tindakan untuk memperbaikinya berupa tindak
lanjut, tindakan perbaikan dan pencegahan yang dikendalikan langsung oleh
manajemen puncak. Sebaliknya, jika sistem dianggap berjalan efektif karena rencana /
prosedur / program sudah tercapai maka TM berfungsi untuk mencari atau
memutuskan area-area yang perlu ditingkatkan pada siklus berikutnya. Rapat tinjauan
manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen meliputi
1. Hasil Audit
Hasil audit internal perlu dibahas tetapi tidak perlu terlalu detail karena fungsi
dalam tinjauan adalah melihat pola dan membuat kesimpulan. Informasi yang
dikaji antara lain : ringkasan audit, komposisi temuan, dan sifat temuan utama.
Hal utama yang ingin didengar adalah permasalahan penting dan peningkatan
terhadap sistem yang bisa disimpulkan dari hasil audit.
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian Sasaran Mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

20
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu / sistem
pelayanan
C. Luaran Tinjauan
1. Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan masukan dari
pelanggal, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan
2. Rekomendasi dan keputusan tindak lanjut atas permasalahan yang telah
diidentifikasi dalam pertemuan
3. Rencana perbaikan masalah-masalah tersebut
4. Rencana peningkatan kepuasan pelanggan / pengguna
5. Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan
6. Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi persyaratan pelanggan.

21
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi penyelenggaraan administrasi dan manajemen, pelayanan UKM,
pelayanan klinis dan prosedur penyediaan sumber daya.
2. Melaksanakan dan memelihara sumber daya puskesmas dan teru-menerus
memperbaiki keefektifannya.
3. Kepala Puskesmas memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen / Ka. TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas, memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber
Daya pada masing-masing unit.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Kepala Puskesmas membuat kebijakan
a. Menetapkan persyaratan personil yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
dan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personil dengan persyaratan /
standar kompetensi melalui pendiddikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.

22
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman yang
sesuai.
2. Perencanaan
Perencanaan sumber daya dimulai dengan analisis kebutuhan sumber daya
manusia. Setelah analisis kebutuhan SDM dibuat, maka dibuat usulan kebutuhan
tenaga ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
3. Penyediaan sumber daya manusia
SDM pada tingkat Puskesmas seluruhnya disediakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
4. Rekruitmen
Tidak ada proses rekriurtmen pegawai secara langsung oleh Puskesmas.
Puskesmas hanya menerima pegawai dari Dinas Kesehatan.
5. Kredensial
Dibentuk tim kredensialing untuk menilai kompetensi pegawai puskesmas sesuai
dengan bidang profesinya. Sedangkan untuk menilai seluruh kinerja pegawai
salama satu tahun, penilaian dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
6. Standar Kompetensi
a. Dokter : ACLS, ATLS, ACTLS, PPGD, MTBS
b. Perawat : PPGD, BCTLS, MTBS, Pelatihan berorientasi program
c. Bidan : APN, PPGDON, MTBS, Pelatihan berorientasi program
7. Pelatihan dan peningkatan Kompetensi
a. Menganalisis Kompetensi semua karyawan yang ada
b. Meningkatkan dan mengembangkan kompetensi pegawai dengan pendidikan
dan pelatihan yang berkesinambungan
C. Infrastuktur
1. Pengelolaan sarana dan prasarana milik Negara dilakukan oleh petugas aset

23
2. Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan
3. Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan
kesehatan, peralatan-peralatan yang membantu pelayanan pasien di lingkungan
Puskesmas
4. Dibuat SOP pemeliharaan dan jadwal pemeliharaan infrastruktur
5. Pemasangan kartu pemeliharaan pada masing-masing barang
6. Masing-masing koordinator ruangan ditugaskan untuk
a. Memelihara dan menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk
yang ditetapkan
b. Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam kondisi baik
7. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
a. Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum digunakan
b. Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya
c. Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak
sesuai dengan persyaratannya
d. Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak
D. Lingkungan Kerja
1. Kenyamanan Lingkungan Kerja
a. Terdapat parkiran yang cukup untuk menampung kendaraan roda dua dan
empat baik dari pihak karyawan dan pasien
b. Alas parkiran berpavingblok
c. Seluruh ruangan pelayanan menggunakan fasilitas pendingin ruangan
d. Ruang tunggu pasien cukup menampung pasien dengan kursi tunggu pasien
yang cukup
e. Pemanggilan pasien menggunakan pengeras suara
f. Menetapkan area Puskesmas sebagai area bebas rokok
g. Selama jam pelayanan, ditampilkan tayangan yang bersifat promosi kesehatan
di televisi yang terdapat di ruang tunggu pasien.

24
2. Keamanan Lingkungan Kerja
a. Menempatkan juru parkir untuk penertiban dan pengamanan terhadap
kendaraan pegawai dan pelanggan
b. Ada penjaga malam yang bertugas menjaga keamanan Puskesmas
3. Kebersihan
a. Menjaga kebersihan, kerapihan dan kenyamanan lingkungan kerja di unit kerja
b. Kebersihan ruang pelayanan menjadi tanggung jawab per ruangan dan
dilakukan pembersihan ruangan setiap hari
c. Menempatkan tenaga kebersihan untuk menjamin keindahan luar gedung demi
kenyamanan pelanggan
4. Penghijauan
a. Di dalam ruangan terdapat beberapa bunga hidup
b. Di halaman luar gedung, baik bagian depan maupun belakang, dibuatkan
taman-taman
c. Dibuatkan jadwal rutin perawatan tanaman
5. Penghematan
a. Setelah selesai melaksanakan pekerjaan yang berhubungan dengan tenaga
listrik, aliran listrik harus segera diputus
b. Fasilitas media informasi harus dimatikan setelah melakukan aktifitas
c. Tidak menggunakan daya listrik secara berlebihan.

25
BAB VI
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
DAN KLINIS
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang
sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan
dilaksanakan kegiatan pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan
masyarakat adalah menyusun RUK dengan tahapan :
a. Tahap persiapan
Memepersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat
Puskesmas agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan dalam
proses perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami
keadaan dan permasalahan operasinal puskesmas yang perlu di tanggulangi
berupa identifikasi masalah, penamaan dan penetapan prioritas masalah
dengan melihat data situasi umum dana data khusus serta data pencapaian
target program kemudian dilakukan analisis.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui
kegiatan perumusan masalah pencapaian kegiatan program, perumusan
penyebab terjadinya masalah dan akhirnya menyusun RUK. RUK ini
kemudian diajukan ke dinas kesehatan Kabupaten yang sudah dirumuskan
kedalam format RUK yang mengandung jenis kegiatan lengkap dan
anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan of action
(POA). Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam

26
mini lokakarya pada tahun yang sedang berjalan setelah RAKERKESDA
Kabupaten Cirebon. RPK disusun setelah diterimanya alokasi dana yang
diberikan oleh pemerintah daerah ke Kabupaten. Puskesmas menelaah ulang
tentang ususlan kegiatannya dalam rangka memantapkan, pengecekan,
pelaksanaan kegiatan dalam tahun sedang berjalan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan oleh
sasaran.Ini merupakan tanggung jawab wakil manajemen mutu. Tim mutu
mengidentifikas persyaratan sasaran sasaran dari hasil Survai Mawas Diri,
manajemen mutu, tim mutu puskesmas menerima hasil SMD untuk
menentukan persyaratan sasaran sesuai denga prioritas dan kemampuan
Puskesmas. Kemudian ditindak lanjuti dan diserahkan kepada kepala
Puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Wakil manajemen mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan
rencana tindak lanjut tersebut kemudian di respon ke unit pelayanan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal TU membuat
surat undangan untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, saat proses
pertemuan dengan masyarakat dilakukan monitoring dan evaluasi tentang
penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas, masyarakat memberikan
umpan balik saat pertemuan tersebut.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan upaya penyelenggaraan
kesehatan masyarakat, dalam keadaan tekendali yang mencakup :
1) Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat.
2) Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas
3) Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan Masyarakat

27
4) Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk memantau
hasil upaya kesehatan masyarakat
5) Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya kesehatan
masyarakat.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Puskesmas menetapkan beberapa indicator yang diverifikasi baik melalui
pengukuran atau pemantauan
2) Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan melakukan validasi
dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses
c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diindentifikasi sehingga mampu ditelusuri
2) Umummnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, Bimtek P2P,
kohort ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2, kohort
balita gizi buruk, kohort ASI, daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1) Hak sasaran
a) Hak atas kenyamanan, keamanan dan keselamatan dalam memperoleh
layanan UKM
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai pelayanan
c) Hak di dengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan yang
didapatkan
d) Hak untuk mendapat pembinaan dalam penyelengaraan UKM
e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur, dan serta
tidak diskriminatif.
2) Kewajiban sasaran
a) Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur pemanfaatan
pelayanan UKM demi keamanan dan keselamatan

28
b) Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan UKM
(Undang-undang konsumen no.8 tahun 1999)
c) Berdasarkan UU no 29 tahun 2004 pasal 53 tentang kewajiban sasaran
adalah :
o Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang
kesehatannya
o Mematuhi nasehat dan petunjuk.
o Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan
o Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
o Pemeliharaan barang milik pelanggan
e. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
1) Manajemen resiko
a) Definisi
Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada
manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui
identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset Puskesmas.
b) Tujuan
o Mengurangi mortality dan morbility
o Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi dan
berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
o Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat
terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
c) Ruang lingkup
o Resiko terkait pelayanan pasien :
o Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
o Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan
o Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
o Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
o Pasien diberitahu tentang resiko

29
o Pelayanan non diskriminatif
o Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan, kerugian.
o Resiko terkait staf medis
o Kredensial terhadap staf medis
o Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku
o Pasien dikelola dengan benar
o Pelatihan staf medis
o Resiko terkait pegawai
o Menjaga lingkungan yang aman
o Kebijakan kesehatan pegawai
o Resiko terkait property
o Melindungi asset kerugian akibat bencana
o Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
o Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari
kerugian
o Resiko lain-lain
o Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan biologis
menular.
o Manajemen limbah
o Resiko terkait hukum dan peraturan
2) Keselamatan sasaran
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai
luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary,
October 2003). Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari
cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu
pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di
Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas
terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya KTD (kejadian tidak

30
diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program-program pencegahan,
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
o Assesment Resiko
o Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien
o Pelaporan dan analisa insiden
o Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
o Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Tujuh standar keselamatan pasien
1. Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: Puskesmas menjamin
keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien: Puskesmas harus mendisain proses baru
atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan
untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien: Pimpinan
mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim
berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan
program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan
pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien. Pimpinan mengalokasikan
sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja
Puskesmas serta meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan

31
mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki proses pendidikan,
pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:
Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
b) Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan
1. Pemantauan dan pengukuran :
a. Kepuasan pelanggan
b. Audit Internal
2. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas sistem manajemen mutu dan program harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk mencapai
hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.
3. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan sesuai prosedur

32
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran programPuskesmas untuk memastikan
semua persyaratan program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring
pelayanan/program yang dibuat oleh MR.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program Puskesmas harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.
4. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh WMM dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidak-efektifan serta tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
o Kepuasan pelanggan
o Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
o Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
o Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
5. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan secara terus
menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.

33
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.
6. Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
o Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
o Menentukan penyebab-penyebab masalah
o Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
o Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
o Meninjau efektivitas tindakan koreksi
o Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
o Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
7. Tindakan preventif
a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya masalah
yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat
ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/ prevensi
yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Program
Prosedur tindakan korektief dan preventif

34
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan pelayanan Klinis
Puskesmas Pamengkang menetapkan dan merencanakan agar realisasi
pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen
mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-
metode operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk
realisasi pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-
proses dan pelayanan yang dihasilkan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan
untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Wakil Manajemen mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan
untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan
menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan. Penanggungjawab Unit
Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan sasaran mutu
untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan untuk
memenuhi persyaratan pelanggan
b. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan
Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan pelayanan,
meliputi :
o Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
o Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
c. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan pelanggan mengenai ;

35
a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
Dokumen Terkait :
o Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
o Pengendalian Pelayanan Penunjang
o Inform concent
3. Kontrak dengan pihak ketiga
Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang
atau lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan terjadinya
perbedaan. Hal ini merupakan sebuah kewajaran dalam proses kemajuan sebuah
kegiatan selama biasa disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi dengan
negatif dan tidak dicari solusi atas perbedaan tersebut, bisa menjadi sebuah
ancaman atas kelangsungan bisnis. Disinilah pentingnya dibuat perjanjian
kerjasama antara pihak-pihakyang terlibat dalam pelaksanaan bisnis.Perjanjian
kerjasama dalam sebuah bisnis bisa dilakukan secara formal maupun
informal.Hal ini disesuaikan dengan jenis.
4. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Pamengkang menentukan pengendalian pelayanan dan
proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
2) Validasi proses pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
a) Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-
proses.
b) Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.

36
c) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d) Kebutuhan untuk catatan-catatan
e) Validasi ulang
3) Identifikasi dan ketelusuran
a) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
b) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya

37
BAB VII
PENUTUP
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten
tentang sistem manajemen mutu. Sehingga Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan
sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada UPTD Puskesmas Pamengkang yang
mencakup Kebijakan, Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen Puskesmas. Oleh karena itu
dalam penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Pamengkang kegiatan yang
dilakukan diantaranya yaitu peningkatan akses, peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan.
Sehingga untuk meningkatan mutu pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur untuk
pencapaian standar pencapaian mutu yaitu dengan akreditasi Puskesmas (FKTP). Akreditasi
ini merupakan pengakuan terhadap Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan fasilitas
kesehatan tingkat pertama oleh lembaga independen yang ditetapkan oleh menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu proses yaitu
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang meliputi kejelasan penanggung
jawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan dari mulai perencanaan yang
berdasar terhadap kebutuhan masyarakat / pelanggan secara berkesinambungan.
Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara Upaya Pelayanan Klinis
harus melalui suatu Perencanaan anggaran maupun Perencanaan Program kegiatan.

3.1.1.3 Pedoman Manual Mutu.docx

More Related Content

What's hot

Recently uploaded

3.1.1.3 Pedoman Manual Mutu.docx