Il documento discute il trattamento delle valvulopatie, evidenziando la prevalenza delle malattie croniche tra i pazienti ultra 75 anni e le complicanze associate come la stenosi aortica e l'insufficienza mitralica. Vengono descritte le diagnosi, i sintomi e i rischi operatori, con particolare attenzione alla gestione post-operatoria e alla continuità delle cure tra medici di base e pazienti. Si sottolinea l'importanza della diagnosi precoce e della terapia farmacologica nella gestione delle complicanze.

1. TRATTAMENTO VALVULOPATIE06 Novembre 2010Pagana GiovanniAnimatore di FormazioneMMG Catania

2. Carico assistenziale per MMGNUMERO PAZIENTI ULTRA 75 SU 1.500 ASSISTITI 270

3. Prevalenza della malattie croniche più diffuseN. DI IPERTESI: 21 % uomini e 24% donne, Oltre 10 milioni in ItaliaN. DI DIABETICI: 5,4 %N. DISLIPIDEMICI: 25 %

4. Malattie cronicheLe malattie croniche costituiscono la principale causa di morte quasi in tutto il mondo.Si tratta di un ampio gruppo di malattie che comprende anche le cardiopatie, l’ictus, il cancro, il diabete e le malattie respiratorie croniche. E’ una malattia che ha un decorso prolungato, che non si risolve spontaneamente e raramente ci sono cure risolutive

5. STENOSI AORTICA INCIDENZA >75 ANNI 2,8% >85 ANNI 4%

6. Alto rischio operatorio per SA33% DEI PAZIENTI CON STENOSI AORTICA SONO IN III-IV CLASSE NYHA E NON SONO OPERABILI PER L’ALTO RISCHIO

7. STENOSI AORTICA

8. Diagnosi precoce SA severa SEGNI E SINTOMI:Rimane asintomatica per lungo tempo.La triade sintomatologia è:1)Sincope;2)Angina;3)Dispnea da sforzo e sintomi da scompenso cardiaco.La sincope improvvisa vasodilatazione periferica cui consegue ipotensione e riduzione della perfusione cerebrale. Può inoltre essere determinata da un'aritmia, in particolare tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare non sostenuta. Se si verifica sotto sforzo è indice di stenosi aortica grave e sottende ad una GC fissa Nei casi gravi, la PA è ridotta e la pressione differenziale è bassa (polso piccolo e tardo). L'angina da sforzo colpisce circa 2/3 dei pazienti (la metà dei quali presenta una patologia coronaria associata). L'angina, nei pazienti che non hanno una patologia coronaria, è dovuta ad uno squilibrio tra l'apporto di ossigeno ed il fabbisogno del miocardio ventricolare determinato dall'ipertrofia del ventricolo, dalla compressione delle porzioni intramiocardiche delle arterie coronarie durante la sistole prolungata o dalla riduzione del tempo di perfusione diastolica in caso di tachicardia. Lo scompenso cardiaco si manifesta inizialmente come riduzione della tolleranza all'esercizio fisico e col tempo progredisce alla dispnea franca.

9. Stenosi aortica severa

10. Diagnosi della SAIl soffio della SA è sistolico rude, irradiato al collo, sempre palpabile come fremito sul focolaio aortico e rinforzato nella mesosistole.Il soffio eiettivo della SA presenta sempre frequenze miste e diventa particolarmente aspro quando il grado è 4/6. Più tardivo è l'acme del crescendo e più lungo il soffio, più grave è la stenosi Nell'anziano, il soffio della SA calcifica assume spesso carattere musicale ed è udibile soprattutto o solamente all'apice, forse perché può non esserci fusione delle commissure e le cuspidi possono vibrare e produrre frequenze pure.

11. Semeiotica soffio SA

12. Ecocardiogramma della SA severa Esami da richiedere per fare diagnosi:EcocardiogrammaEcocolordoppler cardiaco

13. INSUFFICIENZA MITRALICA

14. Diagnosi dell’ insufficienza mitralica Può rimanere asintomatica, fino alla sua evoluzione in scompenso cardiaco, evoluzione che però si protrae per decenni e non sempre avviene.I sintomi tipici sono:Cardiopalmo, dovuto a fibrillazione atriale o ad extrasistoli ventricolariDispnea, nel caso si arrivi allo scompenso ventricolareAstenia e affaticamento

15. Diagnosi dell’ insufficienza mitralica L’esame obiettivo e con l’auscultazione permette al medico di individuare una serie di segni:Soffio sistolico, che è il principale segno clinico della malattia. Questo non è in diretto rapporto con la gravità della valvulopatia. Infatti se il soffio è intenso può indicare un'insufficienza lieve, mentre un soffio di debole intensità rivela una forma più grave in quanto la valvola non riesce a fare la minima resistenza al flusso retrogrado.Primo tono ridotto, a causa della mancata coaptazione dei lembi della valvola durante la sistole.Secondo tono normale o leggermente aumentato.Comparsa del terzo tono

16. Grafico del soffio della IM

17. Ecocardiogramma della insufficienza mitralicaImmagine a 4 camere: un lembo sporge indietroCon il color si vede il flusso che dal ventricolo all’atrio sx

18. Insufficienza mitralica acutaL’ IM acuta da rottura di corda tendinea spesso richiedono un intervento cardiochirurgico di urgenza. L'esordio è abbastanza drammatico per l'improvviso aumento del volume telediastolico del VS con innalzamento della pressione di incuneamento capillare polmonare che causa congestione polmonare.Sono comunque descritti rari casi in cui la terapia farmacologica che riduce il post carico aiuta a massimizzare la gittata anterograda e ridurre la frazione di rigurgito e differire l'intervento.

19. Insufficienza mitralica acutaLa forma acuta è causata da un'endocardite acuta o dalla rottura di un muscolo papillare e, la conseguente insufficienza , non concede all'atrio sinistro il tempo di dilatarsi e di ipertrofizzarsi per compensare l'aumento di volume e di pressione. Si crea così un rapido aumento di pressione all'interno dell'atrio e nelle vene polmonari, quindi nei capillari polmonari con conseguente edema polmonare.

20. Rottura muscolo papillare

21. COME SEGUIRE IL PAZIENTE DOPO LA DIMISSIONELa terapia medica data dall‘ ospedale alla dimissione è realistica? Che difficoltà si trova nella gestione del paziente affetto da valvulopatia o che ha eseguito una procedura interventistica?La rete ed i contatti tra i medici di base ed i pazienti che hanno eseguito procedure interventistiche esiste, si può migliorare?

22. GRAZIE