院内勉強会の資料です

1. Taken Out of Context
第8回

2. これまで
• 慢性下痢、腹痛:ガストリノーマ
• 難治性気管支喘息:好酸球性多発血管炎性肉芽腫症
• 高Ca血症、貧血、腎障害、骨病変:サルコイドーシス
• 疲労感、遂行障害：PRES
• 不明熱：血管内リンパ腫
• 頭痛、発熱後の発疹：発疹チフス
• 肺胞出血、糸球体腎炎：Goodpasture’s症候群

3. 25歳女性
3日前からの熱っぽさ、びまん性の関節痛、今までと異なる重度
で広汎な頭痛を主訴に受診
既往：うつ、僧帽弁逸脱症、片頭痛
鑑別診断は？注意すべき身体所見は？

4. 25歳女性
発熱なし、PR120、BP98/41
眠そうだが容易に覚醒する
精神状態は問題なく、神経所見もなし
項部硬直なし、肺音清
胸骨左縁で2/6の収縮期雑音聴取
関節炎なし、皮疹なし

5. 25歳女性
WBC6600
(66% 分葉核好中球, 17%杆状核好中球)
Hb9.7, MCV84, Ret6000, plt22000, PT-INR 1.0, APTT22,
Alb1.9のほか生化に異常なし
SCr0.8
参照可能な過去検査なし
追加すべき検査は？

6. 25歳女性
培養なしでドキシサイクリン、セフトリアキソン、ゲンタマイシ
ンが投与された
髄液検査施行され、初圧正常
髄液中の糖80、蛋白46、赤血球７、白血球1
グラム染色陰性
頭部CT正常
血培、尿培、髄液から菌は検出されず抗菌薬終了

7. 25歳女性
末梢血スメアで血小板と破砕赤血球あり
Fib360、Ddimer1.25、LDH748、ハプトグロビン＜5
診断は？治療は？

8. 25歳女性
末梢血スメアで血小板と破砕赤血球あり
Fib360、Ddimer1.25、LDH748、ハプトグロビン＜5
血小板減少性紫斑病（TTP)の可能性を考慮し、血漿交換とステ
ロイド投与が開始された
症状は改善し、plt300,000まで改善した

9. 25歳女性
右胸膜性の側胸部痛が出現→Xp撮影したところ右胸水が出現
胸腔穿刺施行し、pH7.53、LDH361（血清748なので0.48）、蛋
白＜2、糖86→漏出性
患者は入院前に四肢と顔面に一過性の発赤と咽頭痛があったこと
を思い出した
抗核抗体160倍、リウマトイド因子185
尿検査 糖1＋、潜血1＋、蛋白1＋、扁平上皮なし、円柱なし、
細菌なし

10. 25歳女性
8日間の入院で症状と血液の異常は改善。血小板減少性紫斑病、
SLEの疑いという診断で退院となった。
5日後頭痛と嘔吐が再発し再来院
熱なく、項部硬直なく、神経学的異常なし
WBC7700、Hb8.６、plt136000
末梢血スメアに破砕赤血球なし。翌日のplt23000まで低下
鑑別は？追加検査は？

11. 25歳女性
血培からC群β連鎖球菌が検出されセフトリアキソンが開始され
た
連鎖球菌の分類は、血清型ABCDFG（Eは人に感染なし）と溶血。
• α溶血（不完全溶血）緑色連鎖球菌IE、肺炎球菌腸球菌の一部
• β溶血（完全溶血）A群β連鎖球菌GASトキシックショック丹
毒、B群β連鎖球菌GBS妊婦・新生児
• γ溶血（非溶血）腸球菌の一部、S.bovis(下部消化管悪性腫瘍
との関連あり)

12. IEの原因微生物
自己弁
Viridans Streptcoccus 緑色連鎖球菌 30−40%
Staphylococcus aureus 黄色ブドウ球菌 30%
Enterococcus spp. 腸球菌 10%
HACEK 口腔内常在のグラム陰性菌5種類 5−6%
Haemophilus,Actinobacillus,Cardiobacterium,Eikenella,Kingella
特殊栄養を補充し通常より長く(2-4週間)培養する必要がある
ため、培養陰性心内膜炎と呼ばれる

13. IEの原因微生物
人工弁
初期（術後2ヶ月以内） CNS、黄色ブドウ球菌
後期（術後２ヶ月以降） CNS、黄色ブドウ球菌、自己弁の原因菌

14. 25歳女性
経胸壁心エコー（疣贅検出感度70％）でEF65％、心室壁は正常
僧帽弁前尖の逸脱とsevereMRあり 疣贅なし
経食道エコー （疣贅検出感度90％以上）で僧帽弁腱索断裂、弁
の穿孔と後尖の肥厚、severeMRあり 疣贅なし、膿瘍なし

15. Modified Duke Criteria 概略
●definite
病理診断：下記のいずれか
心臓弁などの組織培養から微生物が検出
病理で疣贅や心臓内膿瘍が確定
臨床診断：下記のいずれかを満たす場合
大項目２つ
大項目１つと小項目３つ
小項目５つ
●possible
大項目１つと小項目１つ
小項目３つ
●rejected
心内膜炎を説明する確かな別の診断など
＜大項目＞
●血培陽性所見
・血培２set陽性でIE原因菌検出
・血培最低2set陽性で持続菌血症
・血培1set陽性でcoxiella burnetiiが検出Q熱
●心エコー所見
・疣贅、新たな逆流など
＜小項目＞
・IEリスク（弁膜症、薬物中毒）
・発熱38度以上
・血管病変（出血斑など）
・免疫病変（糸球体腎炎やオスラー結節、
RF陽性）
・血培陽性で大項目を満たさない状態

16. 25歳女性
入院10日目に心臓手術が行われた
直接観察しても疣贅や膿瘍はないが、弁の組織をグラム染色する
と好中球の浸潤とグラム陽性球菌を認めた
生体弁による僧帽弁置換術が行われた
病理所見は心内膜炎に一致
６週間の抗菌薬治療施行し後遺症なく退院した

17. Take home message
一過性や非特異的症状など症状の全体像を把握して診断する
診断基準を使うときは症状の全体像や診断基準のlimitationも考
慮する。
他の疾患であることも念頭に置く