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1. A Sleeping Giant
第30回
71歳女性 腹痛、盗汗
N Engl Med 2011;365:72-7

2. 71歳女性 腹痛、盗汗
71歳女性が腹痛と盗汗で受診
4週間前に頭痛と左上顎洞の圧力、間欠的な盗汗が見られ、副鼻
腔炎の診断でアモキシシリンが処方された
当初症状は改善していたが、1週間の治療の後には、新しくびま
ん性の腹痛が見られた
腹痛は鈍痛で1日中あり、軟便が1日に3−4回、悪心、食思不振
があり、盗汗は増悪した
受診前の2週間で4.5kgの体重減少があり、頭痛が再燃した。
悪寒、黒色便、血便、腹部膨満はなかった
どうする？

3. 二次性頭痛のサイン
50歳以上
神経脱落症状
いつもと違う痛み
体位変換で増悪する
体調不良（体重減少、食欲低下、盗汗）
発熱

4. 71歳女性 腹痛、盗汗
既往：高血圧、レイノー現象、乾癬性関節炎、慢性炎症に伴う貧
血
乾癬性関節炎の診断がつく1年前にはPMRが疑われていた（朝の
強張りと肩と膝の痛みがあったため）
1日10mgのプレドニゾロンが処方されたが、症状の改善がなく、
乾癬性関節炎の診断がついた
当時、皮疹と関節症状の増悪が目立った
胆嚢摘出術と子宮摘出術を何年前かに受けた

5. 71歳女性 腹痛、盗汗
内服：リシノプリル、アレンドロネート、カルシウム、ビタミン
D、マルチビタミン、アスピリン、エタネルセプト（9ヶ月前に
関節炎に対して処方され副鼻腔症状が出現した際に中止された）
エタネルセプト開始前にツベルクリン判定は陰性だった
アレルギー、タバコ、飲酒、違法薬物の使用はなし
家族歴：母 関節リウマチ、父 乾癬、姉 強皮症
最近の旅行はない

6. 71歳女性 腹痛、盗汗
精査加療のため救急外来に紹介、少し辛そうに見える
BT39.0、HR103、BP138/60、RR18、SpO2 98%（RA)
上顎洞・前頭洞・側頭動脈の圧痛はなく、頚部・鎖骨上・腋窩・鼠径
のリンパ節腫脹もなし
心音整、胸骨左縁で放散しない2/6の収縮期雑音聴取
頸動脈に左右差も無く、雑音もない
腸蠕動音正常
腹部は全体的に圧痛があり、膨満なし、反跳痛や筋性防御なし
肝脾腫なし、便潜血陰性、皮疹なし、関節の診察で滑膜炎なし
そのほか身体所見に異常なし

7. 71歳女性 腹痛、盗汗
Na138、K5.3、Cl 103、HCO3 26 (AG正常）
BUN 16、Cr 0.8、ALT107、AST82、ALP 567、T-Bil 0.3
アミラーゼ・リパーゼは正常
WBC10800（Neutro70%、band0%、Lympho21%、Mono5%、
Eosino4%）、Ht27.6%、Hb8.8、Plt89.2万、MCV85、赤血球容
積粒度分布幅（RDW)13.5%
尿沈渣 0−2白血球、3−5赤血球、細菌ごく稀
胸部Xp正常
追加検査は？

8. 71歳女性 腹痛、盗汗
発熱、腹痛は持続し、体調は悪いまま
赤沈140、CRP20
抗核抗体は陽性で160倍、dsDNA抗体、Sm抗体、Ro、Laは陰性
抗平滑筋抗体、Fアクチン抗体陰性（AIHで陽性となる）
Fe17、フェリチン618、ハプトグロビン566、網状赤血球1.7%
血培、便培養、CDトキシン陰性
ウイルス性肝炎、RPR陰性

9. 71歳女性 腹痛、盗汗
腹部CT、胸部から上腹部のガドリニウム造影MRI T1強調像

10. 71歳女性 腹痛、盗汗
腹部CTでは胸部・腹部大動脈の内膜の肥厚を認め、上腸間膜動
脈と近位の左総腸骨動脈まで及んでいた
肝臓と脾臓は正常に見え、小腸の拡張や腹水、フリーエアー、腸
管壁肥厚は見られなかった
虫垂炎を示唆する所見もなかった
胸部から上腹部のガドリニウム造影MRI T1強調像で胸腹部大動
脈の内膜のびまん性の肥厚を認めた
左鎖骨下動脈起始部には中〜高度の狭窄を認め、腹腔動脈と上腸
間膜動脈起始部には軽度の狭窄を認めた

11. 71歳女性 腹痛、盗汗
大動脈炎をきたす疾患
高安病、梅毒、ベーチェット病、側頭動脈炎

12. 71歳女性 腹痛、盗汗
側頭動脈生検では炎症を認め、側頭動脈炎に一致した
高容量のグルココルチコイドが速やかに投与され、腹痛や体調不
良は速やかに改善した
4ヶ月後に画像フォローされ、動脈内部の肥厚や造影効果は改善
していた

13. 診断：側頭動脈炎
A Sleeping Giant