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1. A Problem in Gestation
第31回
39歳女性 下背部痛
N Engl Med 2011;365:843-8

2. 39歳女性 下背部痛

3. 39歳女性 下背部痛
39歳妊婦 G2P0 妊娠32週
2日前からの下背部痛を主訴に受診
痛みは突然現れて不変
発熱、悪寒、排尿困難、頻尿、腟分泌物、出血、そのほかの症状
なし
早産が否定され、安静とアセトアミノフェン頓服が指示された

4. 39歳女性 下背部痛
翌日痛みが増悪し受診
痛みは中〜下背部に限局し、上腹部に放散痛を伴っている
同日朝に嘔吐もみられた
発熱、悪寒、発汗、尿症状、腸管機能の変化、出血、頭痛はない
精査加療のためERに紹介
BP159/91、PR95、BT36.6
妊娠子宮があり、反跳痛や筋性防御を伴わない圧痛を認めた
触知可能な腫瘤や肝脾腫、CVA叩打痛はなかった

5. 39歳女性 下背部痛
既往歴：妊娠27週で診断された妊娠高血圧、貧血
4年前に腎結石、自然に排石され石の検査はされていない
内服：メチルドパ（250mg1日2回）、ビタミン剤
喫煙なし、妊娠前までワインを週2回、違法薬物使用なし
家族歴：両親と祖母に2型DM、父に前立腺癌、叔母二人に乳癌

6. 39歳女性 下背部痛
WBC11700、Ht29.7%、Plt27.5万
Na135、K4.3、Cl105、HCO3 21
Cr0.7、Glu70、Ca11.4、Alb3.4
ALT18、AST45、ALP159、T-Bil0.3、AMY617、リパーゼ1261
右上腹部のエコーでは胆石・胆嚢炎を疑う所見はなかった
肝臓・肝内胆管は正常に見えた
膵臓は腸管ガスで観察不良だった
鑑別診断は？検査は？

7. 39歳女性 下背部痛
急性膵炎の診断となり、専門治療のできる病院に転院になった
入院時BP126/80
ERでモルヒネを投与され痛みはなく、ぼんやりとしていた
腹部は柔らかくはなかった
Ca11.8、Alb3.3、TG200、リパーゼ2008、AMY833

8. 39歳女性 下背部痛
腹部MRI

9. 39歳女性 下背部痛
腹部MRIではびまん性に拡大し浮腫した異常な膵臓、膵周囲の腹
水があり、急性膵炎に一致していた
MRCPでは胆嚢は正常、胆管・膵管拡張は見られなかった

10. 39歳女性 下背部痛
イオン化Ca1.42
intactPTH52.6（11−80）（入院時の夜に測定、その際の
Ca11.1）
補液が開始され、痛み止めのモルヒネが屯用で使用された
翌日、Ca10.1、intactPTH85.4、P2.3（2.4−5.0）
TSH1.35
25-OH vitD 12（30−60）、1,25-(OH)2 vitD 96（15−75）

11. 39歳女性 下背部痛
急性膵炎の診断となり、専門治療のできる病院に転院になった
入院時BP126/80
ERでモルヒネを投与され痛みはなく、ぼんやりとしていた
腹部は柔らかくはなかった
Ca11.8、Alb3.3、TG200、リパーゼ2008、AMY833
腹部MRIではびまん性に拡大し浮腫した異常な膵臓、膵周囲の腹
水があり、急性膵炎に一致していた
MRCPでは胆嚢は正常、胆管・膵管拡張は見られなかった
妊娠により血中Caは低く、活性化ビタミンDは高値となる

12. 39歳女性 下背部痛
絶食が指示され、補液、フロセミド、経鼻的にカルシトニンが投
与され、イオン化Caが1.32-1.38程度に改善した
痛みも落ち着いた
アミラーゼ、リパーゼの値も改善した
稀な副作用に急性膵炎があるためメチルドパは中止された
経口のラベタロールが降圧目的で開始された
胎児心拍で胎児の健康状態はモニターされ、毎日エコーで検査さ
れ、正常であった

13. 39歳女性 下背部痛
頚部エコーで甲状腺左葉の下極の下部に1.1cmの低エコーの腫瘤
を認めた
膵炎が改善し、経口摂取が可能となったとき、全身麻酔下での試
験的な左下副甲状腺腺腫切除術が施行された
術前と切除10分後の血液が内頸静脈から採取され、PTHは
344→60.7に減少していたことがわかった

14. 39歳女性 下背部痛
切除後妊娠期間を通して、Ca値は正常となった
カルシウムとビタミンDが補充された
膵酵素は徐々に正常となった
子癇がありモニタリングのため入院は継続となり、37週で帝王
切開となった
出産後もCaは正常だった
産後もCaとビタミンDは補充された
産後も高血圧以外、健康状態に異常はなかった

15. ショートサマリー
妊娠32週の39歳女性。2日前からの下背部痛、上腹部痛を主訴に
受診し、膵酵素上昇、高Ca血症、PTH正常高値、ビタミンD低値
があり、頸部エコーで副甲状腺腺腫を認めたことから原発性副甲
状腺機能亢進症、高Ca血症、急性膵炎と診断された。副甲状腺腺
腫切除により改善した。

16. 高カルシウム血症と急性膵炎
高Ca血症により膵の外分泌量が上昇し、急性膵炎を起こす

17. 診断：原発性副甲状腺機能亢進症による高Ca血症、急性
膵炎
下背部痛←急性膵炎←高Ca←原発性副甲状腺機能亢進症
A Problem in Gestation