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MikaMaebashi

CPS勉強会の資料です。問題があればご連絡ください

Health & Medicine
1 of 19
In Search of... 第33回 61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿 N Engl J Med 2010;363:2249-54
61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿 １週間続く悪心嘔吐、夜間尿、多尿で入院 過去６ヶ月、進行性の疲労感、7kgの体重減少 胸痛、呼吸困難、咳、発熱、盗汗、腹痛、排尿困難、黒色便、吐 血なし
61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿 既往：GERD、BPH、HT、慢性便秘 内服：ラニチジン（H2ブロッカー）、テラゾシン（アドレナリ ン受容体拮抗薬）、ドクサート（便秘薬） 家族歴：母親が89歳で大腸癌で死去 生活歴：ディスコ照明工場で勤務、飲酒・喫煙・違法薬物・性活 動なし
61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿 覚醒している、人・場所・時間わかっている BT36.2、仰臥位BP155/84 PR80、立位：BP110/65 PR92、 RR14、SpO2 98% 口腔内所見なし、触知できるリンパ節なし 第2肋間胸骨左縁で放散しない早期の収縮期雑音を聴取 普通呼吸で肺音は清 腹部診察で膨満・圧痛・臓器腫大・腫瘤なし 前立腺腫大なし、便は茶色で便潜血陰性 頚神経、筋力、感覚、歩行、深部腱反射は正常 発赤、あざ、黄疸、色素沈着なし MMSE30/30
61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿 WBC7900（Neutro32%、band8%、Lympho49%、Mono8%、 Eosino2%、1%Metamyelo） Hb12.9、Ht37%、MCV89、plt23.7万 BUN58、Cre3.9、Ca17.1、Alb4.7、P4.7、ALP82 （８週間前のCaとCrは正常だった） 肝機能と電解質に異常なし
61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿 PTH9.05（15−65）、PTHrP2.5以下（<4.7） 25-OH vitD19（20−100）、蓄尿中Ca365（100−300） 血液・尿電気泳動、ツベルクリン、骨転移検索は正常 PSA、TSH、fT4、ランダムに測定したコルチゾール正常 胸部Xpは右肺野に石灰化した肉芽腫と右側肺門リンパ節の石灰 化を認めた
61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿 0.9%Naclで治療され、3日後Ca11.7、Cr1.2まで改善 Ht28%となった 患者が仕事に戻るため退院を希望した パミドロネートが投与され、４週間後に外来が予約された
61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿 ５週間後に悪心、多尿、疲労感が再発し受診 盗汗、骨痛、出血、さらなる体重減少、発熱、呼吸困難、皮疹な し 起座位にせずBP137/90、PR80、RR14、BT36.0、SpO2 98% （RA) 身体所見に変化なし
61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿 Ca15.8、BUN62、Cr3.１ カルシトリオール（活性化vitD）162（6−62）、Alb3.9 WBC6600（66%好中球、31%リンパ球、2%好酸球、1%骨髄 球） Hb8.4、plt15.7万 網状赤血球1.6%
61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿 胸部Xpでは側弯が認められ、石灰化と肉芽腫には変化なかった 胸腹部骨盤部造影CTが撮影された
61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿
61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿 右上葉、肝臓、脾臓に石灰化した肉芽腫を認めた 腋窩、傍気管のリンパ節腫脹（2.6x2.5cm）、横隔膜周囲のリン パ節腫脹（2.4x1.2cm）、大動脈周囲リンパ節腫脹 （4.5x2.6cm）も見られた 両側大腿骨髄部に軟部組織濃度が認められた
61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿 0.9%食塩水を投与され、Caと腎障害は改善 ゾレドロン酸も投与されて入院4日目にはCaは11.５まで減少 腋窩リンパ節生検がCTガイド下で行われ、リンパ球優位のホジ キンリンパ腫（？）の診断となった CD１５陰性、CD２０陽性、CD３０陰性、PAX5遺伝子陽性 HE染色で反応性細胞の背景にReed-Sternberg細胞のクローナル な増加を認めた 骨髄生検ではホジキンリンパ腫に60%置換されており、Ann Arbor分類ではⅣと診断された
61歳男性 悪心嘔吐、夜間尿、多尿 ABVD（ドキソルビシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダ カルバジン）６サイクルが施行された 診断から６ヶ月後（化学療法終了から４ヶ月後）、カルシウム値 は正常であり、働き続けている
ショートサマリー Ca17.1という異常高値を来したホジキンリンパ腫の一例。 6ヶ月前からの疲労感・体重減少、１週間前からの悪心嘔吐・多 尿を主訴に受診した61歳男性。Ca著増、P増加、腎障害を認めた。 PTH・PTHrP・25-OH vitD正常、1,25-OH vitD増加、CTでリンパ節腫 大が多数認めれ、生検からホジキンリンパ腫の診断となり、 ABVD療法を施行された。
高Ca血症の原因 中等度 ~13.5 原発性副甲状腺機能亢進症が最多 家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症、肉芽種性疾患 稀なものにサイアザイド系などの薬剤 カルシウム含有の抗酸薬によるミルクアルカリ症候群 高度 13.5~ ほとんど悪性疾患による
悪性疾患による高カルシウム血症の原因 ①PTHrP ②転移による骨誘拐 ③異所性の25-OH vitDの1-α水酸化（活性化） ③はホジキンリンパ腫に特徴的
診断：ホジキンリンパ腫 アメリカのテレビ番組名 日常の謎に答えるバラエティ 今回の謎は ①嘔吐・多尿の原因→高Ca血症 ②高Ca血症の原因→ホジキンリンパ腫 In Search of...
鑑別・反省 鑑別 サルコイドーシス、治療 ステロイド 癌→高Ca、副甲状腺機能亢進症、結核、尿崩症、起立性低血圧、自律 神経障害、脳腫瘍 DM・DKA 反省 • 多発性骨髄腫、甲状腺機能亢進症を鑑別に挙げなかった • 悪性リンパ腫が高カルシウム血症をきたすことを知らなかった • 高カルシウム血症＋リンパ節腫脹で診断を考え直さなかった

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Editor's Notes

  1. 鑑別 脳腫瘍 癌→高Ca DM・DKA 検査・治療 血液検査、脳MRI 胸部Xp
  2. 鑑別 脳腫瘍 癌→高Ca DM・DKA 尿崩症 起立性低血圧　自律神経障害 検査・治療 血液検査、脳MRI 胸部Xp 尿比重
  3. 61歳男性　悪心嘔吐、夜間尿、多尿　 鑑別 脳腫瘍 癌→高Ca DM・DKA 検査・治療 血液検査、脳MRI 胸部Xp
  4. 鑑別 癌→高Ca 副甲状腺機能亢進症 結核・サルコイドーシス 尿崩症 起立性低血圧　自律神経障害 脳腫瘍 DM・DKA 腎障害と高カルシウム血症・高P血症 悪性腫瘍、薬剤、副甲状腺機能亢進症、結核・サルコイドーシス 検査・治療 血液検査、脳MRI 胸部Xp 尿比重 vitD？intactPTH、PTHrP 頸部エコー
  5. 鑑別 サルコイドーシス 癌→高Ca 副甲状腺機能亢進症 結核 尿崩症 起立性低血圧　自律神経障害 脳腫瘍 DM・DKA 腎障害と高カルシウム血症・高P血症 悪性腫瘍、薬剤、副甲状腺機能亢進症、結核・サルコイドーシス PTH、PTHrP、vitD低 検査・治療 胸部Xp、ECG、ACE、sIL2R 尿比重 多発性骨髄腫、甲状腺機能亢進症を鑑別に挙げなかった
  6. 鑑別 サルコイドーシス 癌→高Ca 副甲状腺機能亢進症 結核 尿崩症 起立性低血圧　自律神経障害 脳腫瘍 DM・DKA 腎障害と高カルシウム血症・高P血症 悪性腫瘍、薬剤、副甲状腺機能亢進症、結核・サルコイドーシス PTH、PTHrP、vitD低 検査・治療 胸部Xp、ECG、ACE、sIL2R 尿比重 多発性骨髄腫、甲状腺機能亢進症を鑑別に挙げなかった 高Ca血症の治療は？
  7. 鑑別 サルコイドーシス 治療　ステロイド 癌→高Ca 副甲状腺機能亢進症 結核 尿崩症 起立性低血圧　自律神経障害 脳腫瘍 DM・DKA 腎障害と高カルシウム血症・高P血症 悪性腫瘍、薬剤、副甲状腺機能亢進症、結核・サルコイドーシス PTH、PTHrP、vitD低 検査・治療 胸部Xp、ECG、ACE、sIL2R 尿比重 多発性骨髄腫、甲状腺機能亢進症を鑑別に挙げなかった 高Ca血症の治療は？
  8. 鑑別 サルコイドーシス 治療　ステロイド 癌→高Ca 副甲状腺機能亢進症 結核 尿崩症 起立性低血圧　自律神経障害 脳腫瘍 DM・DKA 腎障害と高カルシウム血症・高P血症 悪性腫瘍、薬剤、副甲状腺機能亢進症、結核・サルコイドーシス PTH、PTHrP、vitD低 検査・治療 胸部Xp、ECG、ACE、sIL2R 尿比重 多発性骨髄腫、甲状腺機能亢進症を鑑別に挙げなかった 高Ca血症の治療は？ 網状赤血球の解釈は？割合ではなく10万以上を増加と判断？
  9. 鑑別 サルコイドーシス 治療　ステロイド 癌→高Ca 副甲状腺機能亢進症 結核 尿崩症 起立性低血圧　自律神経障害 脳腫瘍 DM・DKA 腎障害と高カルシウム血症・高P血症 悪性腫瘍、薬剤、副甲状腺機能亢進症、結核・サルコイドーシス PTH、PTHrP、vitD低 検査・治療 胸部Xp、ECG、ACE、sIL2R 尿比重 多発性骨髄腫、甲状腺機能亢進症を鑑別に挙げなかった 高Ca血症の治療は？ 網状赤血球の解釈は？割合ではなく10万以上を増加と判断？
  10. 鑑別 サルコイドーシス 治療　ステロイド 癌→高Ca 副甲状腺機能亢進症 結核 尿崩症 起立性低血圧　自律神経障害 脳腫瘍 DM・DKA 腎障害と高カルシウム血症・高P血症 悪性腫瘍、薬剤、副甲状腺機能亢進症、結核・サルコイドーシス PTH、PTHrP、vitD低 検査・治療 胸部Xp、ECG、ACE、sIL2R 尿比重 多発性骨髄腫、甲状腺機能亢進症を鑑別に挙げなかった 高Ca血症の治療は？ 網状赤血球の解釈は？割合ではなく10万以上を増加と判断？
  11. 鑑別 サルコイドーシス 治療　ステロイド 癌→高Ca 副甲状腺機能亢進症 結核 尿崩症 起立性低血圧　自律神経障害 脳腫瘍 DM・DKA 腎障害と高カルシウム血症・高P血症 悪性腫瘍、薬剤、副甲状腺機能亢進症、結核・サルコイドーシス PTH、PTHrP、vitD低 検査・治療 胸部Xp、ECG、ACE、sIL2R 尿比重 多発性骨髄腫、甲状腺機能亢進症を鑑別に挙げなかった 高Ca血症の治療は？ 網状赤血球の解釈は？割合ではなく10万以上を増加と判断？
  12. 鑑別 サルコイドーシス 治療　ステロイド 癌→高Ca 副甲状腺機能亢進症 結核 尿崩症 起立性低血圧　自律神経障害 脳腫瘍 DM・DKA 腎障害と高カルシウム血症・高P血症 悪性腫瘍、薬剤、副甲状腺機能亢進症、結核・サルコイドーシス PTH、PTHrP、vitD低 検査・治療 胸部Xp、ECG、ACE、sIL2R 尿比重 多発性骨髄腫、甲状腺機能亢進症を鑑別に挙げなかった 高Ca血症の治療は？ 網状赤血球の解釈は？割合ではなく10万以上を増加と判断？
  13. 鑑別 サルコイドーシス 治療　ステロイド 癌→高Ca 副甲状腺機能亢進症 結核 尿崩症 起立性低血圧　自律神経障害 脳腫瘍 DM・DKA 腎障害と高カルシウム血症・高P血症 悪性腫瘍、薬剤、副甲状腺機能亢進症、結核・サルコイドーシス PTH、PTHrP、vitD低 検査・治療 胸部Xp、ECG、ACE、sIL2R 尿比重 反省 多発性骨髄腫、甲状腺機能亢進症を鑑別に挙げなかった 悪性リンパ腫が高カルシウム血症をきたすことを知らなかった 高カルシウム血症＋リンパ節腫脹で診断を考え直さなかった 高Ca血症の治療は？ 網状赤血球の解釈は？割合ではなく10万以上を増加と判断？