NEJMのclinical problem solvingを用いた院内抄読会資料です。問題ありましたらご連絡いただけると幸いです。

1. Going from A to Z

2. 症例 70歳男性
主訴 ３ヶ月前からの下痢
有形〜水様便 血便なし 粘液便なし
1時間ごとに便通 睡眠時は排便なし
悪心あり 非血性嘔吐あり ５.９kgの体重減少
発熱なし 発汗過多なし
下痢が発生する３週間前に、間欠的で放散しない数時間持続する
心窩部痛があった

3. 症例
患者の上腹部痛・下痢はスリランカ旅行中に発生
食事の変更（絶食・乳糖除去）で改善しない

4. 症例
既往：高血圧、脂質異常症、5年前TIA、6年前外傷性硬膜下血腫
20年前特発性赤血球増多症 エリスロポエチン正常、骨髄はや
や過形成、JAK２変異陰性、エコーで心臓・腎臓は正常
TIA起こしてからはHt５０％を目標に瀉血

5. 症例
内服：ロサルタン、シンバスタチン、アテノロール、アスピリン、
レベチラセタム（抗てんかん薬）
抗菌薬使用はなし 内服変化なし 下剤なし
生活歴：ワイン2杯／週 喫煙なし 違法薬物なし
結婚している
家族歴：父が冠動脈疾患、姉が乳がん

6. 症例
スリランカ滞在中、上腹部痛に対してオメプラゾール20mgが処
方されたが効果なし
帰国後オメプラゾール（２カ月使用）は中止されたが症状増悪
EGD→軽いGERD、ピロリ感染や潰瘍なし
救外を2度受診 腹痛・脱水・AKI→補液で帰宅
CDトキシンPCR陰性
便中卵・寄生虫陰性
リファキシミン（リフキシマ）＋整腸剤処方
消化器内科紹介

7. 症例
症状が持続するため入院
熱なし BP102/67 PR60
口腔内乾燥。心、肺、皮膚、筋骨格の身体所見は正常
腹部は平坦軟、圧痛なし
WBC10960, Hb18.9, Plt 16.7
Na126, K3.9, Cl85, HCO3- 28, UN14, Cr1.2, Ca9.5, TP7.9
Alb4.4
免疫グロブリン,AST,ALP,ビリルビンは正常
リパーゼ137, 補液後84まで改善
赤沈3,CRP2.1 尿検査正常

8. 症例
補液後、Na、Hb、Crは正常化
EGD再検→潰瘍なし、ピロリなしの胃炎・食道炎
CS正常 生検なし
腹部エコーで肝に2.2cmの円形の腫瘤
MRI 孤立性肝腫瘤 造影効果からHCCs/o
AFP,CEA,CA19-9 正常

9. 症例
腹痛と悪心は制吐薬で改善し、退院 その1週間後再発し入院
CDのPCR、虫卵・寄生虫検査陰性
便培養陰性 CMV陰性
大腸菌・志賀毒素・ジアルジア・クリプトスポリジウム・シスト
イソスポラ？陰性
ホイップル病陰性
HIV検査拒否
便中脂肪陰性 膵酵素正常
トランスグルタミナーゼ、グリアジン抗体陰性（多分celiac）

10. 症例
5ーヒドロキシインドール酸は正常
血清VIP、セロトニンも正常
血清ガストリン2678(正常値100未満)
クロモグラニンA144（正常値15未満）

11. 症例
空腹時胃内pHは1
FDGーPETで肝内の腫瘤に取り込みあり
オクトレオチドの放射性同位体を用いた検査では十二指腸空腸境
界にも取り込みがあったがEUS精査で腫瘍はなし
肝腫瘍は生検でクロモグラニンAとガストリンを示し、ガストリ
ノーマに合致
原発は不明

12. 症例
PPI投与とロペラミド投与で症状は改善
腫瘍は門脈分岐部に位置し、中肝静脈にも隣接してるので外科治
療は困難
TAE施行、１カ月後にはガストリンは2678→950まで低下
症状も改善、体重も増加
他院でクライオアブレーションをうけて、その後増大したため経
皮的なマイクロアブレーションをうけた
ガリウムPETで肝内に取り込みあり、十二指腸の病変にはなし
門脈近くのリンパ節と右腸骨に転移あり
高次医療機関の治療を受けている

13. コメント
Zollinger-Ellison症候群はガストリン産生腫瘍により引き起こさ
れる。
主な症状は上腹痛、下痢、胸焼け
潰瘍や突出した胃のひだが90％で見られる
下痢は75％の患者に見られ、 3~20%の患者は下痢のみ
ひどい下痢は10%以下
下痢の機序はガストリンの浸透圧負荷、分泌増加、膵液の不活化
による脂肪吸収不良

14. コメント
萎縮性胃炎、迷走神経切断、制酸剤内服でも塩酸欠乏となりガス
トリンは上昇する
Zollinger Ellison症候群では40％がガストリンは正常値の10倍に
なり、空腹時胃内pHは2未満
40~90%で十二指腸に腫瘍ができるが、膵臓、胃、甘草、卵巣、
腹腔外にできることもある
ソマトスタチンレセプターシンチ、ガリウムPET、は非侵襲的で
CTやMRIで指摘できない原発性病変を探すのに役立つ
EUSは膵、十二指腸の１センチ未満の病変を探すのに使われる
外科手術では90％以上の患者で原発巣がわかる

15. コメント
ガストリノーマは半分以上が悪性であり、診断時に25~50%で肝
転移あり
本症例では検査を繰り返したが原発巣は不明であった
治療法は対症療法と可能であれば病変の切除である
PPIが高容量で用いられ、98%以上の患者で症状が改善する
孤発性のZolliger-Ellison症候群は十二指腸切除で60%程度の患者
が治癒し、15年後の生存率は98%
手術のできない患者ではTAEや化学療法が行われる

16. コメント
Zollinger-Ellison症候群の発症から診断までの平均診断期間は5
年以上である
症状がプライマリケアによくあるものでそれほど重症でなく、エ
ンピリック治療でコントロールされている
GERDや消化性潰瘍で頑固な下痢があって、PPI投与で消化性潰
瘍が改善せず、PPI投与で下痢が治る時ガストリノーマが鑑別に
あがる
本症例では画像で肝腫瘍が見つかり、迅速に診断を得た