Rassegna delle caratteristiche degli oppiacei, i farmaci analgesici più utilizzati

1. A. De Nicola © 2011

2. "Preferirei avere dolore anziché sapere che qualcuno
pensa che sono un tossicodipendente".
da Kathleen Foley, citando uno dei suoi pazienti.
L’inadeguato trattamento del dolore è uno delle più
gravi conseguenze non intenzionali della guerra alla
droghe.

3. Gli oppiacei sono
derivati ​​direttament
e dall’oppio o per
purificazione dei
suoi componenti.
Gli oppioidi
comprendono tutti
gli oppiacei e le
sostanze
sintetizzate che si
legano ai recettori
μ, κ, δ
La morfina è un oppiaceo e anche un oppioide
L’eroina è un oppioide, ma non un oppiaceo.
Se un eroinomane fa un droga-test , risulta positivo agli oppiacei.
Ma chi prende tramadolo, che è un oppioide, non risulterà positivo agli oppiacei

4. La struttura chimica
della morfina viene
individuata da
Robinson e Schöpf
i Sumeri
conoscevano
bene l’oppio e
ne
tramandarono
l'uso
5000 1550
Papiro di
Ebers: cura
di diverse
malattie
con l’oppio
Erasistrato
evidenzia che l'uso
di oppio poteva
essere dannoso
300 180 1912 1923 2010
AC
0
DC
Galeno: cura malattie e
l'imperatore Marco
Aurelio diventa
oppiomane
1860
La morfina e l'ago
ipodermico aprono
una nuova
Convenzione
de L'Aja: uso
medico degli
oppiacei e
obbligo della
prescrizione
La Legge
38/10
aumenta il
consumo
degli
oppiacei
Guerra
dell’oppio:Cina
vs Regno Unito
1840

5. Contro la tosse e per curare l’asma…
Per sedare il pianto dei bambini...

6. «La Legge 38/10, la più evoluta
d’Europa, rappresenta una
rivoluzione di pensiero»

10. Anzi
ani
«baby-
boomers»
Anziani
«baby-zoomers»

11. Indice cardiaco
diminuisce di 1% per
anno dopo i 50 anni
aumenta la pressione
sistolica
si riduce la riserva
miocardica. si riduce la funzione
renale ed epatica,
aumento del farmaco in
circolazione
La riduzione della massa epatica, con ridotti livelli
di citocromi (in particolare P450), determina una
riduzione del 30/40% dell’eliminazione dei
metaboli
La biodisponibilità di
farmaci con elevato primo
passaggio sarà aumentata.
Nei pazienti anziani, con malattia epatica
cronica, la riduzione di dosaggio, o più
lunghi intervalli tra le dosi sono necessarie
per evitare l'accumulo del farmaco

12. L‘insufficienza renale è comune negli anziani.
Per gli oppioidi, tranne buprenorfina, l'emivita del farmaco e dei metaboliti attivi è aumentato nei
pazienti anziani e con disfunzione renale.
È raccomandato: dosi ridotte, intervallo di tempo maggiore tra le dosi e monitoraggio della
clearance della creatinina.
La buprenorfina può essere la prima scelta per il trattamento con oppioidi nell'anziano.

13. L'età è correlata ad una riduzione graduale del sistema immunitario:
l’immunosenescenza è associata con un aumento di malattie infettive, autoimmuni
e cancro.
La rilevanza clinica degli effetti immunosoppressori degli oppioidi nei pazienti
anziani non è del tutto chiaro
Il dolore stesso può anche causare immunodepressione.

14. O'Neil CK, Hanlon JT, Marcum ZA.
Am J Geriatr Pharmacother. 2012 Oct 1. pii: S1543-5946(12)00114-6.
Il metabolismo epatico ridotto negli anziani può provocare un aumento del rischio di
epatotossicità da paracetamolo.
Gli anziani sono a maggior rischio di tossicità indotta da FANS, gastrointestinale e renale.
Con gli oppioidi, i dati che suggeriscono un aumento del rischio di cadute o delirio, da valutare
nella prescrizione
Il paracetamolo è l'analgesico di prima linea per il trattamento del dolore da OA negli anziani.
I FANS devono essere limitati a brevi periodi.
Gli oppioidi sono preferibili nel dolore da moderato a grave.

15. Il trattamento cronico con oppiacei nel dolore cronico persistente deve scoraggiare
la co-somministrazione di benzodiazepine e sostanze correlate.
Circa il 60% dei consumatori abituali di oppiacei riceve anche benzodiazepine o
sostanze benzodiazepino-correlate in modo regolare. Ciò indica che questi pazienti
hanno un rischio maggiore di sviluppare problemi da oppiacei.

16. Una donna di 77 anni in
trattamento con cerotti di
fentanyl (50 microgr. / ora)
per alleviare il mal di
schiena cronico si
addormentò sotto il sole.
Trovata in coma sei ore
più tardi. La donna ha
sviluppato una grave
tossicità da oppioidi, con
ipertermia e gravi
ustioni, a causa
dell’aumento
dell’assorbimento del
fentanyl in un ambiente
riscaldato.
I pazienti che utilizzano
cerotti di fentanyl e i loro
familiari devono essere
istruiti su come utilizzarli
in modo sicuro.

18. La letteratura è discordante
• da una parte si evidenziano problematiche legate ad una possibile riduzione della
durata dell’analgesia nel tempo, iperalgesia, effetti ormonali ed immunosoppressione,
• dall’altra si afferma la sicurezza degli oppiodi, garantendo copertura costante del
dolore, nessun effetto di tolleranza, riduzione e annullamento degli effetti collaterali.
Le disparità di giudizio sono legate alle molecole utilizzate, dal momento che non tutti gli
oppioidi si comportano alla stessa stregua

20. Il sollievo completo del dolore non è sempre raggiunto con gli oppioidi.
L'obiettivo della terapia dovrebbe essere di ridurre i sintomi in misura sufficiente a
sostenere il miglioramento fisico, sociale e emotivo.
80% dei pazienti che assumono oppioidi sperimenteranno almeno un effetto avverso.
I pazienti devono essere consapevoli delle incertezze circa gli effetti a lungo termine degli
oppioidi.
Gli oppiacei non devono essere usati come terapia di prima linea se esistono altri
interventi efficaci per la condizione che viene trattata.

21. La decisione di iniziare la terapia a lungo termine con oppioidi dovrebbe essere considerata con
attenzione dal medico prescrittore, il paziente e i familiari
Se possibile somministrate oppioidi a rilascio modificato a intervalli regolari. L'uso di oppioidi a
rilascio immediato solo in combinazione con preparazioni a rilascio modificato.
oppioidi iniettabili non devono essere utilizzati per il dolore persistente.
Se i pazienti non raggiungono un utile sollievo del dolore a dosi comprese tra 120 - 180 mg
equivalenti di morfina ogni 24 ore, è fortemente raccomandato rivolgersi a uno specialista in
medicina del dolore.

22. Invecchiamento e farmaci oppiodi
Man mano che i pazienti della terza età
vanno avanti con gli anni, passano da medici
a medici, aumenta il rischio che accumulino
strati su strati di terapie farmacologiche,
così come accade con il “reef” che con il
tempo accumula strati su strati di coralli.
S. Zuccaro © 2011

27. S. Zuccaro © 2011

30.  Riduzione della dose
 di circa 10 - 20 % della dose precedente
valutando il quadro clinico nelle 24 - 48 ore

31. Strategia per il controllo degli
effetti collaterali - 2
 Idratazione del paziente
 Se pz disidratato con oligo-anuria è
necessario un immediato ripristino del bilancio
idrico, per via endovenosa.

32. Strategia per il controllo degli
effetti collaterali - 3
 Sospensione di 1-2 somministrazioni
 Eventualmente aumentando l’intervallo di
tempo tra le somministrazioni
 Rivedendo il dosaggio complessivo
giornaliero

33. Strategia per il controllo degli
effetti collaterali - 4
 Utilizzo antagonisti degli oppiodi
 In situazioni di sovradosaggio (errore
posologico) o di accumulo acuto e grave con
rischio di depressione respiratoria

34. Strategia per il controllo degli
effetti collaterali - 5
 Eliminazione o riduzione di farmaci concomitanti
che interagiscono con gli oppiodi
 Morfina + benzodiazepine: interazioni con lo stato
cognitivo.
 Metadone + carbamazepina, fenitoina,
fenobarbital, rifampicina: crisi di astinenza.
 Tramadolo + carbamazepina: aumenta il
metabolismo del tramadolo che comporta la necessità
di aumentare le dosi.

35. Strategia per il controllo degli
effetti collaterali - 6
 Somministrazione di farmaci sintomatici
sugli effetti indesiderati

36. Strategia per il controllo degli
effetti collaterali - 7
 Rotazione degli oppiodi
 Dolore controllato, ma vi sono effetti
collaterali intollerabili per il paziente
 Il dolore non è adeguatamente controllato
 ed è impossibile aumentare la dose a causa
degli effetti collaterali.
 nonostante il continuo incremento della dose
che comunque non produce effetti collaterali
severi

37. Rotazione degli oppiacei
Pratica terapeutica considerata efficace nel ridurre la
tossicità e soprattutto lo sviluppo della tolleranza.

38. Qual’è il razionale della rotazione degli oppiacei?
Il punto chiave è l’esistenza della tolleranza
crociata incompleta tra i diversi oppiacei.

39. Aspetti pratici
principali
indicazioni alla
rotazione degli
oppiacei:
• sindromi dolorose
refrattarie al
trattamento con effetti
tossici,
• sviluppo rapido di
tolleranza
La responsività
agli oppiacei
deve essere
valutata dopo
tentativi con
oppiacei e vie di
somministrazione
alternative.

40. La variabilità
della risposta a
diversi oppiacei
consente di
identificare il
farmaco con la
risposta più
favorevole.
Vari oppiacei
(metadone, fentanyl,
sufentanil) presentano
un'efficacia superiore
alla morfina, per il
minor indice di
occupazione
recettoriale.
Aspetti pratici

41. Managing Opioid-Related Adverse Effects
Adverse Effect Treatment
Nausea and vomiting Use antiemetics; switch opioids
Constipation Treat preemptively with diet and regular use of stool
softeners and laxatives
Sedation Reduce dose; add nonopioid or adjuvant analgesic;
add mild stimulants
Mental clouding Eliminate nonessential medications with central
nervous system effects; consider neuroleptics for
persistent delirium
Respiratory depression Stop opioid and administer naloxone, only if strongly
indicated
Pruritus Switch opioids; use antihistamines
Endocrine dysfunction/
decreased libido
Monitor endocrines; use replacement therapy,
endocrine consultation
Fine PG, Portenoy RK.
A Clinical Guide to Opioid Analgesia. Minneapolis, Minn: McGraw-Hill; 2004.

42. Obiettivi della rotazione nel dolore cronico non maligno sono:
1. rotazione tra oppiacei a lunga durata d'azione per migliorare la
analgesia e ridurre gli effetti secondari
2. rotazione da oppiacei a breve durata di azione a quelli a lunga
durata per stabilire l’analgesia e minimizzare l’astinenza, la
tolleranza e la dipendenza.
Conclusione: La maggior parte dei pazienti ha ottenuto una
migliore analgesia, ma l’aumento del 74% nel dosaggio degli
oppiacei ha aumentato i costi.
B. Thomsen, N. Becker and J. Eriksen
Opioid rotation in chronic non malignant pain patients. A retrospective study
Acta Anaesthesiologica Scandinavica - Volume 43, Number 9, October 1999

43. J Opioid Manag. 2007 May-Jun;3(3):167-70.
Are we still scratching the surface? A case of intractable pruritus
following systemic opioid analgesia.
Tarcatu D, Tamasdan C, Moryl N, Obbens E.
Un caso di grave prurito indotto da morfina:
i sintomi non si risolvono dopo la
somministrazione di antistaminici o di
rotazione di fentanil o idromorfone
L’ossicodone orale e piccole dosi di
naloxone endovenosa alleviano il prurito.

44. Considerazioni
 Prima di decidere se la morfina o altri
oppiacei non sono efficaci o producono
effetti collaterali indesiderati,
considerare…

45. valutare se il
paziente ha avuto
un corretto
trattamento con la
morfina orale
possibilità di
somministrare farmaci
analgesici adiuvanti, in
particolare in presenza di
dolore neuropatico e di
dolore incidente
il disagio psicologico
del paziente in cui è
indicato un adeguato
supporto psicosociale,
Considerazioni

46. evitare le
associazioni di
oppiacei che
possono interferire
a differenti livelli:
farmacocinetici,
metabolici,
escretivi;
idratare il paziente
per favorire
I'eliminazione di
metaboliti attivi e
per ridurre la
nausea e il vomito;
adeguare la via di
somministrazione alle
esigenze del paziente
e la situazione clinica;
Considerazioni

47. • Consumo pro capite di morfina:
– indicatore primario forte e attendibile della
qualità della terapia del dolore cronico da
cancro.
• in Italia il consumo pro capite di morfina è
largamente inferiore a quello degli altri Paesi
occidentali.
– Reports dell’INCB (International Narcotic Control Board) e dell’Expert
Committee dell’OMS “Achieving balance in national opioids control policy:
guidelines for assessement”

48. American Pain Society
• Uno dei primi programmi di miglioramento della qualità in
terapia del dolore fu sviluppato nel 1995.
– Riconoscere e trattare il dolore subito.
– Coinvolgere i pazienti e le famiglie nel piano di gestione del dolore.
– Migliorare i modelli di trattamento.
– Rivalutare e regolare il piano di gestione del dolore, se necessario.
American Pain Society. Quality improvement guidelines for the treatment of
acute and cancer pain. JAMA 1995;247:1874-1880.

49. L’indicatore risponde alla domanda:
Quanto spesso
raggiungo il
risultato sperato
con gli oppioidi?
Efficacia
L’analgesia è stata
raggiunta con il
minimo sforzo,
spreco e costi?
Efficienza

50. L’indicatore risponde alla domanda:
Sono stati
commessi degli
errori nel
somministrare
oppioidi?
Correttezza
tecnica
Il paziente riesce ad
avere l’analgesia di
cui ha bisogno?
Accessibilità

51. L’indicatore risponde alla domanda:
Le cure sono state
prestate in modo
coordinato nel tempo
e fra diversi
professionisti?
Continuità
Il paziente ha ricevuto
l’oppioide giusto?
Appropriatezza

52. L’indicatore risponde alla domanda:
L’oppioide é stato
dato al momento
giusto?
Tempestività
Il paziente è
soddisfatto del
trattamento
ricevuto?
Soddisfazione del
paziente

53. L’indicatore risponde alla domanda:
Il paziente e la sua
famiglia sono stati
coinvolti nelle
decisioni prese?
Consenso/Coinvolgimento
L’ambiente di cura è
sicuro?
Sicurezza

54. Che indicatore usare
per misurare la
dimensione della
qualità che è fatta di
parole e non è
misurabile e
pertanto non esiste ?
R. Pirsig