Descrizione della gestione degli accessi in Nutrizione Artificiale. Breve riepilogo delle principali attività da svolgere a cura dell'infermiere

1. +
Nursing degli
Accessi in
Nutrizione
Artificiale
e non solo!
Muzio Stornelli
stornelli73@gmail.com

2. +
Obiettivi
 Comprendere
le complicanze derivanti da una “cattiva”
gestione degli accessi in Nutrizione Artificiale;
 Acquisire
le giuste competenze in materia di nursing degli
accessi in N.A.;
 Partecipare
alla diminuzione delle infezioni cateterecorrelate (CRBSI)

3. +
Riferimenti
 Linee
guida CDC Atlanta 2011
 Linee
guida RNAO 2008

4. +
Cateteri per NPT
Introduzione
I dispositivi di accesso venoso utili per NP sono molteplici; il metodo più
semplice per orientarsi correttamente è suddividerli in base alla loro
performance d’uso:
Presidio
Utilizzo
Modalità
Sede
Breve termine
Fino a 3 settimane
Continua
Intraospedaliera
Medio termine
Fino a 3 mesi
Continua/discontinua Intra/extraosped.
Lungo termine
Oltre i 3 mesi
Continua/discontinua extraospedaliera
Performance: possibilità di disporre di un accesso stabile, utilizzabile
cronicamente ma soprattutto in modo discontinuo e pertanto anche al di
fuori degli ambienti ospedalieri

5. +
Cateteri per NPT
Introduzione
Il vero spartiacque si pone pertanto tra:
-Accessi
venosi periferici/centrali a breve termine utilizzati nel paziente
ospedalizzato, dove quasi tutte le infusioni vengono condotte in modo
pressoché continuo;
-Sistemi
venosi periferici/centrali a medio/lungo termine, utilizzati in un
numero sempre crescente di casi nel contesto di un ricovero ospedaliero,
ma soprattutto in ambito domiciliare.

6. +
Cateteri per NPT
Cateteri disponibili
Il panorama dei cateteri disponibili per la nutrizione parenterale include:
a.Accessi venosi a breve termine
a. Accessi periferici – ago cannule;
b. Accessi centrali – cvc;
(uso continuo, pz ospedalizzati)
b.Accessi venosi a medio/lungo termine
(uso continuo e discontinuo):
a. Sistemi venosi periferici a medio termine (intra/extra ospedaliero) Midline;
b. Sistemi venosi centrali a medio termine (Catetere Hohn – PICC);
c.Accessi venosi a lungo termine
(tutti centrali per uso cronico extraosp.)
a. Cateteri esterni tunnellizzati;
b. Sistemi totalmente impiantabili (PORT)

7. +
Accessi venosi per NP
Educazione, training e personale
-Educare
il personale sulle indicazioni dei cateteri intravascolari,
sulle procedure corrette per l’impianto e la gestione e sulle misure
di prevenzione delle infezioni;
-Rivalutare periodicamente le conoscenze e l’aderenza alle L.G.
-Affidare
l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari soltanto
a personale addestrato
-Assicurare
appropriati livelli di preparazione nel personale
infermieristico delle terapie intensive

8. +
Accessi venosi per NP
Selezione del catetere e del sito d’emergenza CVP
-Negli
adulti, impiantare i cateteri periferici soltanto a livello
dell’arto superiore; in caso di accesso vena arto inf. sostituirlo
appena possibile;
-Nei
pazienti pediatrici si possono inserire i cateteri periferici nelle
vene degli arti superiori o inferiori;
-Selezionare
il catetere in base all’obiettivo clinico e alla durata
preventivata, tenendo conto del rischio di complicanze e
dell’esperienza dell’operatore.

9. +
Accessi venosi per NP
Selezione del catetere e del sito d’emergenza CVP
-Evitare le zone di flessione;
-Evitare
la parte interna del polso, per diminuire il rischio di
danneggiamento dei nervi radiali;
-Evitare
l’uso sistematico delle vene delle estremità più basse, in
quanto il rischio di embolia, tromboflebiti e infezioni è più alto;
-Scegliere
catetere del calibro più piccolo e una vena con portata di
sangue e diametro sufficienti per una diluizione corretta della
terapia prescritta.

10. +
Accessi venosi per NP
Selezione del catetere e del sito d’emergenza CVP
-Usare
un catetere Midline o un cvc ad impianto periferico (PICC) invece di un cvp
corto, quando la durata presumibile della terapia endovenosa ecceda i sei giorni;
-Valutare
quotidianamente il sito di emergenza del catetere palpando attraverso
la medicazione o ispezionandolo visivamente nel caso sia usata una medicazione
trasparente. Non è necessario rimuovere le garze e le medicazioni non
trasparenti, a meno che il paziente non abbia segni clinici di infezione. Se invece il
paziente presenta dolore locale alla palpazione la medicazione non trasparente va
rimossa ed il sito ispezionato;
-Rimuovere
il cvp se il paziente presenta segni locali di flebiti, infezioni e
malfunzionamento del catetere.

11. +
Accessi venosi per NP
Selezione del catetere e del sito d’emergenza CVC
-Nel
posizionamento valutare attentamente il beneficio legato alla riduzione
di complicanze infettive vs. il rischio di complicanze meccaniche;
-Evitare
l’uso della vena femorale;
-Per
i CVC non tunnellizzati in pazienti adulti, preferire la vena succlavia per
minimizzare il rischio infettivo;
-Usare
la guida ecografica per posizionare i cvc (dove tale tecnica sia
disponibile) in modo da ridurre il numero di tentativi e le complicanze
meccaniche
-Mantenere
la pervietà del catetere.

12. +
Accessi venosi per NP
Selezione del catetere e del sito d’emergenza CVC
-Usare
CVC con numero di lumi il più basso possibile compatibilmente con
la gestione della terapia ev del paziente;
-Non
usare il CVC prima di conoscere la corretta posizione della punta;
-Nessuna
raccomandazione può essere fatta in merito all’opportunità o
meno di mantenere un lume dedicato per la NPT (CDC 2011);
-Rimuovere
-Quando
ogni catetere intravascolare che non sia più necessario;
non può essere garantita la tecnica asettica sostituire il catetere
appena possibile.

13. +
Management
Igiene delle mani
-Dovrebbe
essere eseguita prima e dopo aver palpato il sito d’emergenza
del catetere nonché prima e dopo l’inserzione, la sostituzione, l’accesso,
la riparazione o la medicazione del catetere intravascolare. La palpazione
del sito di emergenza non dovrebbe essere eseguita dopo l’applicazione
di antisettici, a meno che ciò non sia compatibile con il mantenimento
della tecnica asettica;
-Mantenere
adeguata tecnica asettica per la inserzione e la gestione dei
cateteri intravascolari;
-Indossare
guanti puliti durante l’inserzione di cvp, purchè il sito
d’impianto non venga toccato dopo applicazione antisettici;

14. +
Management
Igiene delle mani
-Indossare
Midline;
-Indossare
guanti sterili durante l’inserzione di cvc e periferici tipo
guanti puliti o sterili quando si cambia la medicazione del sito
d’emergenza di un catetere intravascolare.

15. +
Management
Concetto “Sito di emergenza”
Tale concetto vuole sottolineare l’importanza del sito di
emergenza cutanea. Infatti numerosi fattori legati al sito di
emergenza (grado di potenziale contaminazione batterica
della cute, caratteristiche fisiche della cute, possibilità di
ottenere medicazione stabile etc.) possono condizionare il
rischio di complicanze infettive, meccaniche e trombotiche.
In ordine di preferenza, i siti di emergenza che si associano a
minor rischio sono:

16. +
Concetto
“Sito di emergenza”
1.Emergenza
a livello del terzo medio del braccio (es. dopo
posizionamento eco-guidato di PICC): medicazione stabile, bassa
contaminazione batterica;
2.Emergenza
a livello della regione infraclavicolare (es. dopo venipuntura
eco-guidata della vena ascellare);
3.Emergenza
a livello sopraclaveare (es. vena succlavia);
4.Emergenza
a livello cervicale (es. giugulare interna);
5.Emergenza
a livello inguinale (es. femorale): la più pericolosa.

17. +
Management
Massime precauzioni di barriera
-Durante
l’impianto di CVC, PICC o durante la loro
sostituzione utilizzare le massime precauzioni di barriera,
ovvero berretto, maschera, camice sterile e guanti sterili per
l’operatore e telo sterile che copra il paziente;

18. +
Management
Preparazione della cute
-Pulire
la cute con un antisettico (es. clorexidina gluconato) prima di
impiantare un cvp;
-Pulire
la cute con soluzione a base di clorexidina >0,5% in alcool prima
dell’impianto di cvc e durante la medicazione del sito di emergenza; in
caso di controindicazione alla clorexidina, possono essere usati tintura
iodata, soluzione di alcool al 70%;
-Prima
dell’impianto del catetere, ogni antisettico deve essere lasciato ad
asciugarsi sulla cute in accordo con le indicazioni del produttore.

19. +
Management
Medicazione
-Coprire
il sito di emergenza del catetere con garze sterili o medicazioni
trasparenti semipermeabili sterili;
-Se
il paziente suda o se il sito sanguina o vi è un gemizio di siero,
utilizzare medicazioni con garza fino alla risoluzione del problema;
-Sostituire
la medicazione del sito del catetere ogni qual volta sia bagnata,
staccata o sporca;
-Non
applicare pomate o creme antibiotiche locali sul sito di inserzione, in
quanto potrebbero favorire infezioni fungine o indurre resistenze ai
farmaci antimicrobici;

20. +
Management
Medicazione
-Non
immergere nell’acqua il catetere o il sito di emergenza del catetere.
La doccia è permessa soltanto se si adottano opportune precauzioni;
-Sostituire
ogni 2 giorni le medicazioni con garza che coprono il sito di
emergenza del CVC a breve termine;
-Sostituire
ogni 7 giorni le medicazioni trasparenti semipermeabili che
coprono il sito di emergenza dei CVC a breve termine, tranne che nei
pazienti pediatrici nei quali il rischio di dislocazione può eccedere il
beneficio del cambio della medicazione;

21. +
Management
Medicazione
-Sostituire
le medicazioni trasparenti semipermeabili usate sui cateteri
tunnellizzati o sui CVC impiantati non più di una volta la settimana (a
meno che la medicazione non sia sporca o staccata), almeno finché il sito
di emergenza non sia cicatrizzato;
-Usare
un feltrino a lento rilascio di clorexidina se il tasso di CLABSI non si
abbassa nonostante l’aderenza alle misure standard di prevenzione, quali
formazione ed addestramento, uso di clorexidina per l’antisepsi cutanea;
-Ispezionare
visivamente il sito di emergenza del catetere ad ogni cambio
di medicazione;

22. +
Management
Background
-Le
medicazioni trasparenti semi-permeabili (in quanto permeabili al vapore
acqueo in modo da prevenire la proliferazione della flora microbica locale)
permettono la continua ispezione visiva del sito del catetere e richiedono
cambi meno frequenti rispetto alle medicazioni con garza e cerotto;
-Un
vasto studio controllato che confrontava diversi protocolli di medicazione
su cvp, è stato possibile esaminare la performance delle medicazioni
trasparenti: il tasso di colonizzazione dei cateteri coperti con medicazione
trasparente era del 5,7% è simile a quello dei cateteri coperti con garza
(4,6%). Inoltre lo studio suggerisce che le medicazioni trasparenti possono
essere lasciate in sicurezza per tutta la durata del catetere, senza aumento
del rischio di tromboflebite.

23. +
Management
Reminder
-
Cambiare
la
medicazione:
sempre
se:
staccata,
sporca,
bagnata;
medicazione
standard:
ogni
48
ore;
medicazioni trasparenti: ogni 7 giorni
-
Cambiare il sistema di fissaggio senza punti di sutura:
ogni
7
giorni;
sempre se staccato, sporco, bagnato;
-
Cambiare
il
dischetto
di
ogni
7
sempre se: staccato, sporco, bagnato
-
Quando
sostituire
le
linee
infusionali?
Ogni
72
ore
per
infusioni
normali;
ogni
24
ore
per
infusioni
di
NPT
Cambiare i needleless system insieme alla linea di infusione
clorexidina
giorni;

24. +
Management
Reminder prevenzione infezioni
-
Usare le massime precauzioni di asepsi durante
posizionamento (maschera, berretto, guanti/camice sterili);
-
Adeguata disinfezione della cute durante procedura/medicaz.
-
Medicazione del sito quando sporca, bagnata o staccata; in
caso di medicazione “normale” ogni 2-3 giorni.
Semipermeabile ogni 7 giorni;
-
Utilizzo di via venosa esclusivamente dedicata alla NPT;
-
Evitare: terapie ev, prelievi, inserzioni di nuovi fluidi, utilizzo di
rampe e rubinetti.
-
Strategie controproducenti: profilassi antibiotica prima e
durante l’inserzione; pomate antibiotiche uso locale;
sostituzione periodica profilattica del CVC.

25. +
Management
Sostituzione di cateteri periferici e Midline
-Nell’adulto
sostituire i cateteri periferici ogni 72-96 ore al fine di ridurre il
rischio di infezioni e flebiti;
-In
età pediatrica sostituire i cvp solo quando clinicamente indicato;
-Sostituire
i cateteri Midline solo quando vi è una specifica indicazione;

26. +
Management
Vantaggi cateteri Midline
-Basso
rischio di CRBSI (0,2 infez./1000 gg di catetere);
-Posizionabili
(ecoguida);
in pazienti con patrimonio venoso superficiale esaurito
-Durata
protratta (settimane o mesi): rimozione solo in caso di
complicanze o fine uso;
-Risparmio
-Il
tempo infermieristico;
paziente può essere dimesso con il Midline

27. +
Management
Sostituzione di CVC, PICC
-Non
rimuovere e riposizionare di routine i CVC e i PICC al fine di
prevenire le infezioni da catetere;
-Non
rimuovere i CVC o i PICC sulla base della sola febbre. Valutare la
situazione clinica nel suo insieme prima di rimuovere il catetere,
specialmente se vi sono segni di infezione in altre sedi o se si sospetta una
febbre di origine non infettiva
-Non
sostituire su guida di routine i cateteri non tunnellizzati sospetti di
infezione o al fine di prevenire l’infezione;
-Sostituire
su guida i cateteri non tunnellizzati mal funzionanti, purché
non vi sia evidenza di infezione.

28. +
Management
Sostituzione del set di infusione
-Sostituire
i set usati per infondere NPT entro le 24 ore dall’inizio;
-L’infusione
venoso.
di NPT deve avere un collegamento diretto con l’accesso

29. +
Management
Sorveglianza e diagnosi
La sorveglianza microbiologica di routine per la prevenzione delle
infezioni durante NPT non è attualmente consigliata. Esistono comunque
delle situazioni in cui l’infermiere deve intervenire:
-Coltura della cute adiacente il sito quando si nota materiale;
-Coltura del liquido della sacca se TC >38°C con brivido;
-Emocoltura periferica e centrale se TC>38°C
-L’infermiere deve registrare tutti i dati nella CI.

30. +
Occhio di riguardo
PICC (Peripherally Inserted Central Catheter)
Nell’ambito della NP nel paziente ospedalizzato la scelta di solito ricade
su un accesso centrale a breve termine (quale un CVC o appunto un
PICC); laddove è disponibile un PICC Team o comunque un gruppo di
impiantatori specificamente addestrati in tale manovra, il posizionamento
di un PICC riveste notevoli vantaggi rispetto al posizionamento di CVC:
il posizionamento di un PICC è manovra di minima invasività, non si
associa ad alcun rischio di danni polmonari ed il rischio di infezioni
batteriemiche
è
significativamente
più
basso.
I vantaggi del CVC sono il costo più basso del prodotto e la possibilità di
erogare infusioni a flussi più alti. Tuttavia tali vantaggi in parte annullati.

31. +
Concetto Targeting zero
“Targeting
Zero”
ovvero
la
possibilità/necessità
di
azzerare
le
complicanze prevenibili, negli ultimi anni è
diventato l’obiettivo delle strategie di
prevenzione
delle
complicanze
batteriemiche associate a cateteri venosi.
Tale obiettivo può essere ottenuto
attraverso la combinazione di strategie
comportamentali
e
di
innovazioni
tecnologiche a basso costo e ad alta e
provata efficacia (Bundle).

32. +
Concetto di Bundle
Insieme di raccomandazioni cliniche che, se
applicate in maniera simultanea, assidua e
controllata da ogni operatore per ogni
paziente, è in grado di minimizzare o
azzerare
determinate
complicanze,
garantendo il miglior outcome, possibile. È
fondamentale che un “bundle” sia
costituito da un numero limitato di
raccomandazioni (da 4 a 7), ognuna delle
quali sia di per sé fortemente basata sulla
evidenza. Deve essere semplice da
ricordare e da applicare, in quanto la sua
efficacia si basa sulla possibilità di essere
attuato ad ogni paziente.

33. +

34. +
Nutrizione Enterale

35. +
Management
Vie d’accesso NE
-Uso
di sonde in materiale adeguato e calibro indicato per NE;
-Controllo
quotidiano della posizione delle sonde attraverso markers di
riferimento;
-Controllo
quotidiano del fissaggio al naso;
-Gestione
ristagno gastrico;
-Gestione
PEG (primo cambio medicazione a 24 ore dal posizionamento;
quotidianamente effettuare movimenti “dentro e fuori” e di rotazione
della sonda a 360°

36. +
Management
Vie d’accesso NE
-Posizione
semiseduta (30-45°)
-Valutazione
dell’accesso quotidiana: integrità, funzionamento e pervietà;
-Prevenzione
complicanze (attorcigliamenti, decubiti, infezioni, diarrea)

37. +
Management
Lavaggio sonde
-Ad
ogni interruzione di somministrazione;
-Ad
ogni somministrazione estemporanea (farmaci, altro);
-Ogni
-In
4 ore con 30 ml di acqua “sterile”
caso di sonde ostruite somministrare ed aspirare in modo alternato
con acqua tiepida, oppure con bevande contenenti CO 2 lasciando in situ
per un minuto ovvero con enzimi pancreatici, sodio bicarbonato e acqua
tiepida.

38. +
Management PEG
La cute intorno alla
stomia va controllata
tutti i giorni, prestando
attenzione alla presenza
di segni di infezione:
- Arrossamento;
- Gonfiore;
- Irritazione;
- Pus;
- Fuoriuscita di succo gastrico
Mario Antonini congresso Fadoi 2012

39. +
Management
Gestione set infusionale
Il 23,8% dei set di somministrazione può considerarsi contaminato dopo
le prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42,9% dopo 48h
(SINPE2002);
-Tutti i dispositivi sostituiti entro 24h;
-Lavaggio sociale delle mani per preparazione circuito e sacca;
-Dopo ogni utilizzo della siringa è raccomandabile lavarla ed asciugarla;
-Miscele nutritive aperte in frigo tra 4-8°C per le 24 ore successive.

40. +
Bibliografia
Linee
guida
SINPE
2002;
Linee
guida
CDC
2011;
Linee
guida
RNAO
2008;
- Pittiruti M. “Come le ultime novità tecnologiche, l’attenzione
nella scelta e la buona gestione degli accessi venosi centrali
migliorano l’efficacia della nutrizione parenterale” Nutrition
Academy
2010
pp.
15-21;
- A. La Greca, M. Pittiruti “Cateteri disponibili per nutrizione
parenterale: materiali e metodi” Nutritional Therapy &
Metabolism 2007, pp. 9-14;

41. +
Concludendo
Gli infermieri che effettuano le cure al
dispositivo per NE e NPT richiedono
conoscenze, abilità e giudizio per
gestire correttamente i suddetti
presidi.
Il focus clinico rimane la prevenzione
delle complicazioni e il “benessere”
dell’utente.
Il focus professionale rimane la
formazione continua ed EBN!
stornelli73@gmail.com