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Terapie e loro impatto sui sintomi non motori - Giuseppe Di Lorenzo

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A cura di Giuseppe Di Lorenzo.

Nel paziente affetto da patologie neurologiche le situazioni di comorbilità rappresentano un aspetto critico rilevante che comporta una serie di problemi aggiuntivi a una gestione già di per sé complessa e che deve essere affrontata in modo appropriato.

La presenza contemporanea di più patologie, oltre ad aumentare la compromissione dello stato di salute complessivo, contribuisce a peggiorare il grado di disabilità e ad aumen- tare il rischio di trattamenti inadeguati e di eventi avversi da farmaci, spesso dovuti alla limitata conoscenza delle interazioni fra molteplici e simultanei trattamenti.

Inoltre, i pazienti possono incorrere in errori nell’uso dei farmaci o decidere in modo au- tonomo di ridurre la quantità e/o la posologia delle terapie associate. Ulteriori problemi sono rappresentati dal numero considerevole di controlli periodici che possono indurre i pazienti a rinunciare a esami clinici, a indagini di laboratorio o strumentali, con ulteriore aumento del rischio generale.

Lo specialista ed il medico di medicina generale sono le figue professionali che più di altre si confrontano con queste situazioni che richiedono un metodo di gestione che superi la settorialità con una visione d’insieme dei problemi con impegni nel counselling ai pazienti e ai familiari.

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Terapie e loro impatto sui sintomi non motori - Giuseppe Di Lorenzo

  1. 1. Dr. Giuseppe Di Lorenzo Neurologo Reparto Disordini del Movimento
  2. 2. «Patologia cronica, neurodegenerativa, a esordio insidioso e decorso progressivo, caratterizzata dalla presenza di sintomi motori e non motori» Parkinson’s Disease
  3. 3. Evoluzione Prodromal Preclinical Clinical
  4. 4. PD “It has become clear that PD is not just a movement disorder, but rather a complex syndrome…” MS NMS α-SYN CNS Peripheral tissues NMS and peripheral pathology might provide a window of opportunity for early neuroprotective intervention
  5. 5. SNM importanti in Diagnosi Precoce
  6. 6. Criteri per la Diagnosi Clinica di Malattia di Parkinson — Bradicinesia — Rigidità — Tremore a riposo — Alterazioni posturali + Buona risposta alla L-dopa - Sintomi Atipici Possibile Probabile Definita
  7. 7. L-dopa “the Gold Standard” ME-Levodopa i-MAO-b i-COMTLCIG Subcutaneous L-dopa
  8. 8. Pramipexolo ER Rotigotina Ropinirolo RP DA-agonisti
  9. 9. ? ANTI- COLINERGICI FARMACI NEURO- PROTETTORI AMANTADINA
  10. 10. • “Disturbi dell'equilibrio • Squilibrio in avanti o all'indietro. Che può causare cadute • Postura stazionaria con testa inclinata e spalle cascanti • Scuotere la testa • Problemi di memoria, confusione • Difficoltà con il bagno • Stanchezza • Eccessiva sedazione • Problemi di pelle, come la forfora • Difficoltà a deglutire e masticare • Difficoltà a ottenere un'erezione o un orgasmo • Vertigini o svenimenti quando si alza in piedi • Paura e ansia • Demenza o disturbi del pensiero e del ragionamento • Perdita di odore”
  11. 11. MNS NPS e Cognitivi Disturbi del sonno Vegetativi Sensitivi Gastrointestinali
  12. 12. SNM Negli ultimi decenni studi ed osservazioni hanno permesso di individuare interventi e strategie utili per controllarli Difficili da trattare Mancano però farmaci così efficaci come la L-dopa per poterli curare Escludere possibili cause farmacologiche e prendere in considerazione trattamenti non farmacologici
  13. 13. Terapia per i sintomi motori Con la progressione della malattia gli stessi farmaci anti- parkinson provocano disturbi anche di tipo non motorio Terapia per i sintomi non motori
  14. 14. Presenza di altre patologie legate anche all’età avanzata (osteoporosi, aumento di affezioni reumatiche, ipertensione arteriosa, aterosclerosi etc…) “overlap” di sintomi
  15. 15. I disturbi non motori seguono lo stesso destino dei sintomi motori
  16. 16. L’insorgenza di sintomi non motori è spesso il primo segno di Wearing-off Adler CH, Movement Disorders, 2005
  17. 17. Prevalenza dei SNM in funzione dello stadio di malattia
  18. 18. SNM: quali interventi? Farmacologici Non Farmacologici
  19. 19. Sintomi Non Motori Disturbi del Sonno Turbe Vegetative Disturbi Gastrointestinali Deficit sensitivi Depressione/ apatia/ansia Demenza RBD EDS Insonnia Sogni vividi Disturbi uro-sessuali Ipotensione ortostatica Nausea Scialorrea Costipazione Stipsi Dolori Parestesie Caldo/freddo Iposmia ICD Depressione/ Ansia/Apatia Demenza Deliri Cognitivi e Neuropsichiatrici
  20. 20. Disturbi cognitivi Possono essere presenti sin dalle prime fasi della malattia à Incidenza dal 40 all’80% Fattori di rischio: Età avanzata Forme acinetico-rigide Psicosi Scarsa risposta a L-dopa Possibili cause a-sinucleina, placche B-amiloide, inclusioni a corpi di Lewy e deficit sistema colinergico, atrofia prevalentemente frontale e temporale
  21. 21. Terapie farmacologiche RIVASTIGMINA • Ben tollerata • < declino cognitivo • Applicazione transcutanea (più tollerata) • < allucinazioni e i disturbi comportamentali • Effetto collaterale: > tremore (per un periodo limitato) American Food and Drug Administration
  22. 22. DONEPEZIL • Miglioramento cognitivo modesto • < ansia • < disturbi sonno • < allucinazioni • Effetti collaterali: > tremore e disturbi gastrointestinale (àDrop out) MEMANTINA • Antagonista dei recettori NMDA • In quanto debole agonista del recettore di tipo 2 della dopaminaà ipotetici effetti benefici sul movimento (Ma non ci sono ancora sufficienti studi)
  23. 23. Disturbi neuropsichiatrici Deliri e Allucinazioni Incidenza: 25% Allucinazioni Visive (critica presente nelle fasi iniziali) Deliri Paranoidei gelosia, persecuzione, etc…
  24. 24. Terapie farmacologiche QUIETIAPINA E CLOZAPINA dosi più basse rispetto ad altri pazienti NB: SE PSICOSI BEN TOLLERATA, NON TRATTARE ! RIVASTIGMINA, DONEPEZIL, MEMANTINA efficaci e con un buon profilo di tollerabilità In assenza di deficit cognitivo à à per popolazione cognitivamente compromessa Non prescrivere OLANZAPINA
  25. 25. Discontrollo degli Impulsi «incapacità di resistere alla desiderio di agire al fine di procurarsi auto-gratificazione» Fattori di rischio • Farmaci D- agonisti (pramipexolo/ropirinolo) • Sesso maschile • Precoce insorgenza della malattia • Manifestazioni motorie destre • Storia di depressione o disturbo bipolare RIDURRE AGONISTI DELLA DOPAMINA Se necessario: introdurre SSRI o neurolettici (atipici)
  26. 26. Depressione e Apatia Prevalenza: 72% dei pazienti nei primi dieci anni di malattia Può precedere i sintomi motori di molti anni Fattori di Rischio • Severità dei sintomi motori • Stadio della malattia • Presenza di disturbi cognitivi • Ansia • Sintomi psicotici Prevalenza: 38-51 % Spesso confusa per depressione Spesso associata ad essa Fattori di Rischio • Età • Genere maschile • Alto punteggio alle scale • Decadimento cognitivo
  27. 27. Depressione e Apatia SSRI - SNRI: prima scelta • Duloxetina: anche per dolore cronico e incontinenza da stress • Triciclici: utili anche per i problemi di sonno, scialorrea, iperattività della vescica (attenzione effetto anti-Ach) • L-Dopa • Amantadina • i-MAO • Donepezil Pramipexolo: beneficio su depressione/ sintomi depressivi
  28. 28. Ansia • Prevalenza: 40% • Andamento variabile • Più frequente in "off”, fluttuazioni motorie e discinesie • Aggiustamenti terapia con L-dopa e DA • BDZ (clonazepam, alprazolam) soprattutto presenti attacchi di panico • SSRI qualora sia presente anche depressione • Mirtazapina • Può precedere di anni i disturbi motori • Si associa inoltre a sintomi vegetativi, somatici e cognitivi
  29. 29. Sintomi Non Motori Disturbi del Sonno Turbe Vegetative Disturbi Gastrointestinali Deficit sensitivi Depressione/ apatia/ansia Demenza RBD EDS Insonnia Sogni vividi Disturbi uro-sessuali Ipotensione ortostatica Nausea Scialorrea Costipazione Stipsi Dolori Parestesie Caldo/freddo Iposmia Cognitivi e Neuropsichiatrici ICD Depressione/ Ansia/Apatia Demenza Deliri
  30. 30. Sfera uro-sessuale • Urgenza minzionale • Incontinenza da urgenza • Minzione frequente e nicturia Prevalenza: 37-70% Più frequente nelle fasi avanzate di malattia correlata a insonnia (rapporto di causa-effetto) • farmaci anticolinergici per la vescica iperattiva con incontinenza effetti collaterali: declino cognitivo, sonnolenza, visione offuscata, allucinazioni, confusione, aritmie • tossina botulinica nel muscolo migliora iperattività della vescica
  31. 31. Disfunzioni erettili Fattori di rischio — Fase della malattia — Sintomi autonomici — Gravità dei sintomi motori — Deterioramento cognitivo — Apatia — Bassi livelli di testosterone • Apomorfina • Sildenafil • Inibitori della fosfodiesterasi
  32. 32. Ipotensione ortostatica • Prevalenza: fino al 58% • > rischio cadute • > tasso di mortalità nausea, vertigini, sensazione di testa vuota, sonnolenza, stanchezza, perdita di concentrazione, palpitazioni e perdita di coscienza Fattori di rischio • età avanzata • iperpiressia • stati post-prandiali/post esercizio • farmaci (vasodilatatori, levodopa, TCA) • bevande alcoliche
  33. 33. Trattamento Terapia farmacologica MIDODRINA PIRIDOSTIGMINA • Correggere cause trattabili ed evitare situazioni che possono abbassare la pressione sanguigna • Assumere più fluidi e caffeina e più sale nella dieta • Tenere alzata la testa del letto, e usare una fascia addominale e/o calze a compressione • Passare lentamente dalla posizione supina a quella seduta o in piedi . NB: se MIDODRINA controindicata o inefficace, considerare FLUDROCORTISONE
  34. 34. Sintomi Non Motori Disturbi del Sonno Turbe Vegetative Disturbi Gastrointestinali Deficit sensitivi Depressione/ apatia/ansia Demenza RBD EDS Insonnia OSAS RLS Disturbi uro-sessuali Ipotensione ortostatica Nausea Scialorrea Costipazione Stipsi Dolori Parestesie Caldo/freddo Iposmia Cognitivi e Neuropsichiatrici ICD Depressione/ Ansia/Apatia Demenza Deliri
  35. 35. Disturbi del sonno • Disturbi specifici che si manifestano durante il sonno notturno (le cosiddette parasonnie) • Riduzione del sonno notturno (insonnia) • Sonnolenza diurna
  36. 36. Disturbi del sonno
  37. 37. Trattamenti EDS • Ridurre o sostituire il farmaco per il PD (DA) • Uso di stimolanti (Modafinil) RLS - PLMS • Farmaci dopaminergici • Pramipexolo e Ropinirolo: efficacia > 80% • Rotigotina cerotti: miglioramento significativo • Anticonvulsivanti, oppiacei e BDZ (poche evidenze) à RBD à • Basse dosi di Clonazepam • Melatonina (< effetti collaterali) OSAS • CPAP (pressione continua positiva delle vie aeree) • Attività fisica con orari di sonno regolari • Migliorare l'igiene del sonno • Evitare alcolici, caffeina, nicotina, eccesso liquidi Insonnia à
  38. 38. • Antidepressivi ad azione sedativa o Amitriptilina o Mirtazapina o Trazodone • L-dopa serale RP o Migliora l’acinesia notturna, ma può peggiorare RBD • Le benzodiazepine o In particolare il clonazepam, utile per RBD • Basse dosi di clozapina o quetiapina serali o Molto efficaci per migliorare il sonno • Zolpidem o Utile in occasione dei risvegli notturni • DBS Insonnia - Terapia Farmacologica
  39. 39. Sintomi Non Motori Disturbi del Sonno Turbe Vegetative Disturbi Gastrointestinali Deficit sensitivi Depressione/ apatia/ansia Demenza RBD EDS Insonnia OSAS RLS Disturbi uro-sessuali Ipotensione ortostatica Nausea Scialorrea Costipazione Stipsi Dolori Parestesie Caldo/freddo Iposmia Cognitivi e Neuropsichiatrici ICD Depressione/ Ansia/Apatia Demenza Deliri
  40. 40. Dolore Sintomo sensitivo più importante • Peggioramento significativo della QoL Percentuale variabile (40-85%) • Correlato o meno al Parkinsonà Vari sottotipi del dolore à • Distonico • Muscolo-scheletrico • Neuropatico e radicolare • Centrale Più spesso carattere intermittente • > alle estremità ed alla colonna • Adeguamento terapia dopaminergica • Tossina botulinica • Duloxetina • Pregabalin • Analgesia Terapia à
  41. 41. Sintomi Non Motori Disturbi del Sonno Turbe Vegetative Disturbi Gastrointestinali Deficit sensitivi Depressione/ apatia/ansia Demenza RBD EDS Insonnia OSAS RLS Disturbi uro-sessuali Ipotensione ortostatica Nausea Scialorrea Costipazione Stipsi Dolori Parestesie Caldo/freddo Iposmia Cognitivi e Neuropsichiatrici ICD Depressione/ Ansia/Apatia Demenza Deliri
  42. 42. Scialorrea Aumento sproporzionato di saliva nella cavità orale e talvolta nella faringe secondaria alla perdita del controllo delle secrezioni Tossina botulinica Bromuro di glicopirronio Sialanar Se inefficace, non tollerato o controindicato à Considerare farmaci anticolinergici diversi dal bromuro di glicopirronio solo se si ritiene ci sia rischio, anche minimo, di sviluppare sintomi cognitivi indesiderati
  43. 43. “This study provides class III evidence that chewing-gum increases swallow frequency and decreases latency of swallowing in an experiment in patients with stage 2 to 4 PD who are nonsymptomatic for significant prandial dysphagia”
  44. 44. Stipsi • Nella MP costituisce il sintomo intestinale più frequente • Può essere un problema importante • Circa la metà dei pazienti con MP hanno stipsi • Spesso precede la comparsa dei sintomi motori • Peggiora nelle fasi avanzate di malattia La stitichezza è definita in modo variabile: meno di tre evacuazioni di feci alla settimana, uso regolare di lassativi e/o difficoltà durante la defecazione
  45. 45. Stipsi Perdita di cellule dopaminergiche a livello enterico e inclusioni di corpi di Lewy nel nucleo dorsale del vago e del sistema nervoso parasimpatico • Sensazione di pienezza, sazietà, nausea • Peggioramento dei sintomi in quanto può rallentare l'assorbimento intestinale di L-dopa che perde efficacia • Sforzo evacuativo lamentato dai pazienti
  46. 46. Stipsi in PD Rallentato transito intestinale Difficoltà alla evacuazione • Transito intestinale medio raddoppiato • Distonia focale del pavimento pelvico • Mancato rilassamento del muscolo pubo- rettale e dello sfintere anale
  47. 47. Trattamento • Esercizio fisico • Dieta con corretto apporto di liquidi e fibre • Yogurt e probiotici • Evacuare in fase «on» • Assumere una posizione adeguata • Assunzione di farmaco ad azione rapida (Apomorfina, L-dopa solubile) • Tossina botulinica
  48. 48. Terapia Farmacologica
  49. 49. UNA MASTICAZIONE EFFICACE PUÒ DETERMINARE UN EFFICACE MOVIMENTO INTESTINALE à Chewing-gum: attraverso l’azione della saliva Terapia Farmacologica à Riattiva il transito intestinale new
  50. 50. Funzione digestiva: meccanica ed enzimatica Funzione igienica Funzione lubrificante La MASTICAZIONE coordina l’attivazione dei riflessi gastrici mediante il NERVO VAGO che da inizio alle contrazioni esofagee e alla secrezione gastrica Una buona salivazione mantiene in salute l’intestino MASTICAZIONE & SALIVA SALIVA
  51. 51. GEL FIBRA
  52. 52. • Ricerca anche i SNM nei pazienti con PD • Non sottovalutare i SNM perché anch’essi (come quelli motori) compromettono QoL di pazienti e caregivers • Tratta i SNM: così facendo potranno migliorare anche i sintomi motori della MP hey you... don't forget
  53. 53. Un invito...
  54. 54. Grazie per l’attenzione

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