L'appropriatezza delle indicazioni agli esami endoscopici esofagogastroduodenoscopia

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L'appropriatezza delle indicazioni agli esami endoscopici esofagogastroduodenoscopia

  1. 1. L’APPROPRIATEZZA DELLE INDICAZIONI AGLI ESAMI ENDOSCOPICI: ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA 21 Giugno 2008 Dott. ssa Cecilia Carloni Servizio di Endoscopia Digestiva Osp. di Vaio
  2. 2. APPROPRIATEZZA : EGDS CRITERI GENERALI INDICAZIONI CONTROINDICAZIONI• se il risultato può influenzare • quando il rischio della la strategia terapeutica procedura è superiore al• dopo un tentativo terapeutico beneficio atteso empirico inefficace eseguito • quando è impossibile per malattia benigna solo ottenere la collaborazione sospettata del paziente (eventuale• quale metodo iniziale narcosi) alternativo all’esame • se si sospetta una radiologico perforazione• se è previsto un intervento terapeutico• per verificare riscontri ottenuti con altre tecniche
  3. 3. APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE : DISPEPSIA Definizione : dolore o “disconfort” ( disagio /fastidio) a carico dei quadranti superiori dell’addome che comprendono : nausea, senso di ripienezza gastrica e rigurgiti senza pirosi e/o dolore retrosternale o disfagia . ( Maastricht Consensus Conference . Eur J Gastroenterol. Hepatol. , 1997)LA PREVALENZA DEI SINTOMI DISPEPTICI NELLA POPOLAZIONE GENERALE EUROPEA E’ STIMATA ESSERE FRA IL 14 E IL 41 % ( Svezia 19% - Inghilterra 41%) FRA I PAZIENTI DISPEPTICI L’ENDOSCOPIA E’ NORMALE IN UNA PERCENTUALE VARIABILE FRA IL 25 E IL 76%
  4. 4. Curare i sintomi EGDS ? Identificare e guarire le lesioni Prevenire le complicanze
  5. 5. FATTORI DI RISCHIO PER DISPEPSIA ORGANICA• L’aumentare dell’età (la presenza di neoplasia è rara sotto ai 45 anni);• Sintomi di allarme (disfagia, vomito ricorrente, calo ponderale);• Consumo di ASA e/o FANS;• Familiarità per cancro gastrico;• Anamnesi personale positiva per ulcera peptica;• L’HP status ha un’influenza significativa sulla prevalenza di patologia organica in pazienti con dispepsia
  6. 6. HELICOBACTER PYLORI E DISPEPSIA• L’ HP è presente in una percentuale compresa tra il 10 e il 52% di pazienti asintomatici• La prevalenza di HP aumenta con l’età ma non è correlata al sesso• La gastrite HP associata è correlabile nel 50% a dispepsia “ulcer like”• L’HP è presente nel 90 - 100 % dei pazienti con ulcera duodenale e nel 70 -90 % di quelli con ulcera gastrica.
  7. 7. IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI PAZIENTI CON DISPEPSIA TETRA STUDY : A PROSPECTIVE EVALUATION OF HP “TEST -AND- TREAT STRATEGY” ON 736 PATIENTS IN CLINICAL PRACTICE 736 pz con dispepsia ulcer-like di età < 45 anni senza sintomi di allarme UBT  422 eradicati 314 terapia sintomatica % migliorati 6 mesi dopo (p<0.01) 73% 54% Endoscopia eseguita solo nel 18% di pz eradicati in cui era fallita la terapia(Gisbert JP, Helicobacter 2004: 28-38)
  8. 8. DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HP Test Sens Spec  SVANTAGGIO dei test Istologia 93.6% 97.7% non invasivi: non forniscono Coltura 98.4% 100% informazioni sulla Test rapido 90.2% 100% patologia UBT 100 % 100% Sierologia 98.4 % 88.4%  l’UBT è Test fecale 96.7% 100% assolutamente indicato nella verifica dell’eradicazione Megraud F. Scand J Gastroenterol 1996
  9. 9. IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI PAZIENTI CON DISPEPSIA HP “TEST AND TREAT” STRATEGY FOR YOUNG PATIENTS : decision analysis model4 RCT hanno comparato “test and treat” strategy vs prompt endoscopyConclusions :“The model indicates that “test and treat strategy” is more cost effective than promt endoscopy, and should be the new “GOLD STANDARD” against which other strategies are compared” Moayyedi P. Gut 2002
  10. 10. COMMENTOIl rapporto fra HP e sintomi digestivi è ancora incerto ma autorevoli Linee Guida (European Pylori Study Group, Am Gastroenterological Association e British Society of Gastroenterology, ASGE 2001- BSG 2004 ) suggeriscono :nei paz < 45 anni, la “test and treat” strategy,riservando l’endoscopia a quelli i cui sintomi persistono nonostante l’eradicazione e a quelli senza infezione.Il confronto fra “test and treat” strategy vs “test and scope” continua ad essere una questione molto dibattuta.
  11. 11. EGDS appropriata in :•soggetti con persistente dispepsia e sintomi d’allarme•soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia e senza precedenti accertamenti•soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia e nonostantel’accertata eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria )•soggetti di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcerapre-pilorica , duodenale o duodenite in cui sia già stato eseguito untrattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP
  12. 12. EGDS appropriata in :• Soggetti di età < 45 anni con persistente dispepsia , senza precedenti accertamenti o precedenti esami endo negativi e accertata diagnosi di assenza o eradicazione di HP• Soggetti di età < 45 anni con persistente dispepsia , con precedenti accertamenti positivi per ulcera prepilorica , duodenale o duodenite e accertata eradicazione di HP
  13. 13. EGDS inappropriata o incerta in :• soggetti con sintomatologia non complicata che regredisce prontamente con o senza terapia ( inappropriata ) ad eccezione di coloro con età >45 anni e pregressa storia di ulcera gastrica (incerta)• soggetti di età < 45 con persistente dispepsia senza precedenti accertamenti (incerta) in particolare senza avere mai eseguito HP test non invasivo e assunto antisecretivi (inappropriata )• soggetti di età < 45 anni con persistente dispepsia e con precedenti accertamenti positivi per ulcera prepilorica/duodenale o duodenite (inappropriata ) che abbiano assunto tp antisecretiva e con HP “status” sconosciuto o negativo (incerta )
  14. 14. AGA – gastroenterology,1998 DISPEPSIA Leicestershire guideline,1998 Valutazione clinica Escludere: GERD Dolore biliare <= 45 anni e assenza > 45 anni o presenza IBS di sintomi di allarme di sintomi di allarme Cardiopatia Aerofagia farmaci HP test positivo negativoTrattamento eradicante Trial con antisecretori e/o procinetici Management appropriato successo fallimento ENDOSCOPIA Dispepsia funzionale Lesioni organiche Antisecretori/procinetici Valutazione a 4 settimane Follow up Trattamento specifico insuccesso successo Terapie alternative e rivalutazione clinica
  15. 15. Malattia da reflusso gastroesofageo: definizione* Descrive una qualsiasi condizione sintomatologica o alterazioni istopatologiche della mucosa esofagea legate ad episodi di reflusso gastro-esofageo. La sintomatologia deve essere presente almeno due volte la settimana * definizione EPAGE
  16. 16. …..è appropiato ricorrere sempre all‟EGDS in caso di sintomi da reflusso gastroesofageo? American College of Gastroenterology (AGA) American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Società Italiana di Endoscopia Digestiva (SIED) Second Canadian Consensus ConferenceEuropean Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE) OUTCOME sul GERD Non esistono studi comparativi nei GERD pos di endoscopia sì vs endoscopia no
  17. 17. EGDS nel GERD Appropriata soggetti con sintomi tipici di recente insorgenza, età >45 aa, che non abbiano mai eseguito una endoscopia soggetti rimasti sintomatici dopo un adeguato trattamento o recidiva precoce indipendentemente da quando è stata eseguita una precedente EGDS e dalla severità dell’esofagite riscontrata (Barrett escluso) Soggetti con sintomi d’allarme Soggetti con sintomi atipici (dolore toracico, sintomi respiratori/ORL) dopo valutazione specialistica Soggetti con sintomi di lunga durata (>5 aa), per escludere esofago di Barrett
  18. 18. EGDS nel GERD (2) Inappropriata Trial iniziale con terapia Sintomi tipici, età <45 aa empirica antisecretiva soggetti asintomatici con precedente diagnosi di esofagite soggetti sintomatici trattati con inadeguate terapie e che abbiano già eseguito una EGDS positiva per esofagite di grado I e II
  19. 19. GERD e recidive 50-80% dei pazienti con MRGE recidivano entro 6-12 mesi dalla fine della terapia Terapia medica di mantenimento Inappropiato il follow up endoscopico per l‟esofagite e le recidive sintomatologiche
  20. 20. GERD AGA, Am J Gastroenterol 2005 Valutazione: anamnesi, utilizzo di farmaci, abitudini di vita Escludere altre patologie (cardiache) Probabile GERD Altra diagnosi Terapia con IPP x 4-8 settimane Successo InsuccessoTerapia step-down e stop; Terapia con IPP bid x 4 settimaneRecidiva: ricominciare con la più bassadose efficace Successo Insuccesso Successo Insuccesso Continuare con la più bassa dose efficace EGDS
  21. 21. Esofago di BarrettDefinizione: L’esofago di Barrett (EB) è caratterizzato dalla presenza di epitelio colonnare con metaplasia intestinale specializzata nell’esofago terminale.BARRETT o ESOFAGO COLONNARE “RUGOSO” : aree di esofago con metaplasia colonnare macroscopicamente visibile a monte della giunzione esofago-gastrica e confermata istologicamente (BSG GL 2005)Short barrett < 3 cmLong Barrett > 3 cm.
  22. 22. ESOFAGO DI BARRETTLo sviluppo dell’adk su EB è un processo sequenziale Epitelio squamocellulare normale + reflusso duodeno-gastrico Prevalenza endoscopica: •Epitelio in stato 0,3-4% ipeproliferativo Prevalenza in pazienti con •Metaplasia intestinale MRGE: 11% •Displasia di basso grado (LGD) Prevalenza di ADK su Barrett: 7% •Displasia di alto grado (HGD) •ADK Rischio > 30-125 Rischio di ADK su Barrett molto ridimensionato: incidenza 0.4%/anno (Shaheen NJ et al. Gastroenterology 2000)
  23. 23. SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA 4 biopsie, 1 per quadrante, ogni 2 cm di Barrett BSG Guidelines Agosto 2005
  24. 24. ESOFAGO DI BARRETTNO DISPLASIA DISPLASIA Endoscopia DISPLASIA DI DISPLASIA DI ogni 2 anni BASSO GRADO ALTO GRADO RIPETERE BIOPSIE conferma istologica da 2 TERAPIA CON IPP X patologi esperti 8-12 SETTIMANE Biopsia:EGDS ogni 2 Persiste lieve Ablazione NO displasia Resezione endoscopica anni esofago- gastrica SI Endoscopia ogni 3 mesiIPP + EGDS OGNI 6 AblazioneMESI FINO A 2 EGDS endoscopica NEGATIVE BSG Guidelines Agosto 2005
  25. 25. IMPATTO DELL’ ENDOSCOPIA SULL’“OUTCOME” DEI PAZIENTI con EB• Non esistono studi prospettici comparativi o trial controllati che abbiano valutato l’“outcome” dei pazienti con EB che siano stati sottoposti a sorveglianza endoscopica versus quelli non sottoposti a sorveglianza.• Esistono invece molti studi retrospettivi che mostrano evidenza che pazienti con EB sottoposti a sorveglianza migliorano l’“outcome” in termini di diagnosi precoce di neoplasia rispetto a quelli non sottoposti a sorveglianza.• Non tutti gli studi concordano sulla positività dell’outcome in termini di aumento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a follow-up endoscopico
  26. 26. Dolore toracico atipico Definizione EPAGE: “Dolore toracico senza evidenza oggettiva di malattia coronarica” Negli Stati Uniti circa il 30% dei pazienti che ogni anno si sottopongono a coronarografia per presunto dolore di origine cardiaca non presentano alcuna anomalia coronarica** Ockene IS, NEJM 1980;Richter JE, Ann Intern Med 1989
  27. 27. Patologie causa di dolore toracico Cardiovascolari (cardiopatia ischemica, dissezione aortica, pericardite, prolasso mitralico) Polmonari (embolia polmonare, pneumotorace, pleurite, ipertensione polmonare) Mediastiniche (pneumomediastino, mediastinite) Muscoloscheletriche (herpes zoster, miositi, costocondriti, ernie discali) Apparato digerente (reflusso gastroesofageo, spasmo esofageo, ulcera peptica, malattie delle vie biliari) Funzionali/Idiopatiche
  28. 28. Esofago come causa di dolore toracico atipico nel 18-62% dei casi: malattia da reflusso gastroesofageo disordini della motilità esofagea Meccanismi patogenetici Stimolazione di chemiocettori, meccanocettori, termocettori Ipersensibilità, iperreattività, ridotta compliance esofagea Ischemia della parete esofagea Fattori psicologici 33 paz. con dolore toracico atipico: pH e manometria 24 ore, test provocativi malattia da reflusso gastroesofageo nel 40% dei casi disordini motori nel 20% dei casi “esofago irritabile” nel restante 40% dei casi Vantrappen G et al. Lancet 1986
  29. 29. La storia clinica non è usualmente decisiva nel differenziare il dolore coronarico da quello esofageo Dolore toracico cardiaco Dolore toracico da MRGE Dura pochi minuti Dura ore o giorni Peggiora dopo sforzi fisici Peggiora dopo mangiato Migliora col riposo Peggiora da supino Sede retrosternale con irradiazione Sede retrosternale Migliora o si risolve con nitroderivati Migliora o si risolve con antiacidi Associazione con sintomi e/o fattori Associazione con altri sintomi di rischio cardiovascolare esofagei Il reflusso può essere scatenato dall‟esercizio fisico e causare dolore toracico sotto sforzo L‟acido può indurre cambiamenti ischemici all‟ECG 10-20% dei paz. con dolore toracico atipico non lamenta sintomi da reflusso 50% dei paz. con dolore anginoso cardiaco presenta anche sintomi esofagei
  30. 30. EGDS nel Dolore Toracico Atipico (DTA) Pazienti con DTA ed accertamenti cardiologici negativi (ECG, prova da sforzo e/o coronarografia) e resistenti a terapia con IPP per almeno 7 giorni Se oltre al dolore toracico atipico ci sono altri sintomi esofagei in particolare la disfagia Se serve per escludere altre lesioni gastroduodenali possibili causa del dolore
  31. 31. PPI-testOmeprazolo 40 mg A.M.+ 20 mg P.M. per 7 gg Positivo se c‟è una riduzione della frequenza del dolore toracico di almeno il 50%Fass „98: riduce del 59% le indagini diagnostiche; notevole risparmio economicoOfman „99: PPI-test migliora del 18% l‟accuratezza diagnostica; riduce del 43% l‟uso di test invasivi; notevole risparmio economico
  32. 32. Dolore toracico Esclusione di cause cardiache e altre non esofagee pH-metria PPI-test EGDSUtile se sintomi molto frequenti Utile se altri sintomi esofagei Lesioni Altre lesioni -- + -- + MRGE-related o negativa non MRGE MRGE come Appropiata valutazione causa del dolore (EGDS?) e terapia toracico Altri test -disturbi motori esofagei diagnostici -ipersensibilità (manometria, -dolore toracico idiopatico test provocativi) o causa non esofagea
  33. 33. INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA SEQUENZIALE 1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche 2. sorveglianza periodica dell’esofago di Barrett (vedi flow chart (**) 3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione secondo l’indicazione dello specialista curante 4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite. In questi casi gli intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista
  34. 34. VARICI ESOFAGEE
  35. 35. F1F1 rettilineeF2 lineariprotrudenti F2 con segni rossiF3 tortuosepesudopolipoidi F3 con segni rossi
  36. 36. VARICI GASTRICHE
  37. 37. EGDS + EVL (fino a eradicazione delle varici)Controllo ogni 6 mesi per il 1 anno poi follow up una volta all’anno
  38. 38. ULCERA GASTRICA ED ULCERE ESOFAGEE 70% :H.P. + ULCERA ULCERA ESOFAGEA GASTRICA 15-20% :ASA/FANS Terapia Terapia con IPP + ev. terapia con IPP eradicante EGDS + BIOPSIE A 4 SETTIMANE DISPLASIAESOFAGO DI SEVERA ?BARRETT ? VERIFICA ADK? GUARIGIONE
  39. 39. FATTORI DI RISCHIO PER ADENOCARCINOMA GASTRICO DEFINITICON SORVEGLIANZA SUGGERITA DEFINITI PROBABILI( EGDS SEQUENZIALE APPROPRIATA ) Metaplasia Resezione Displasia medio- intestinale gastrica grave da oltre 20 anni Gastrite cronica Anemia FAP atrofica perniciosa Infezione da Adenomi H. Pylori HNPCC (Lynch II) EPAGE 99 - 2004
  40. 40. Scomparsa Lesione guida: Fibrosi di ghiandole Topografia: antro o corpo Atrofia GastricaPerdita di ghiandoleappropriate per area morfo-funzionale Lesione guida: Metaplasia Topografia: Sostituzione antralizzazione del di ghiandole corpo, intestinalizzazione dell’antro e/o del corpo
  41. 41. Effetto dell’eradicazione di HP (1)
  42. 42. Effetto dell’eradicazione di HP (2)
  43. 43. Conclusioni (1) “L’eradicazione dell’ H. pylori rallenta globalmente la progressione della gastrite cronica” “L’eradicazione dell’ H. pylori favorisce la regressione dellagastrite cronica atrofica ma non della metaplasia intestinale” Gastrite Atrofia Metaplasia Intestinale
  44. 44. Conclusioni (2) “L’eradicazione dell’ H. pylori previene il cancro gastrico nei soggetti senza lesioni pre-cancerose pre-esistenti”“Nei soggetti che hanno già lesioni precancerose l’incidenza delcancro gastrico non può essere verosimilmente ridotta, per cui risulta necessario il follow-up endoscopico” Stomaco normale MI/Displasia Eradicazione di HP Cancro gastrico Cancro gastrico
  45. 45. EGDS :CAG con m.i. tipo III e senza displasia (5 anni)CAG con m.i. e displasia di basso grado (conferma da patologo; follow up a 1 anno)CAG con m.i. e con sicura displasia di alto grado (conferma dal patologo; terapia ablativa endoscopica-terapia chirurgica)
  46. 46. La sorveglianza endoscopica nella gastrite
  47. 47. SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA NELLA FAP Score 1 Score 2 Score 3Numero 1-4 5-20 >20Dimensioni 1-4 5-20 >20(mm)Istologia Iperpl./ Adenomi Adenomi Infiamm tubulo- villosi Tab.1 /Tubulari villosi Classif. SpigelmanDisplasia Lieve Moderata Severa •Stadio 0 EGDS ogni 4 aa •Stadio I (score:1-4) EGDS ogni 2 aa •Stadio II (score:5-6) EGDS ogni 1-3 aa •Stadio III (score:7-8) EGDS ogni 6-12 mesi •Stadio IV (score:9-12) Tp chirurgica
  48. 48. POLIPI GASTRICI SPORADICI 70-90% Polipi iperplastici-polipi delle ghiandole fundiche 20% Polipi adenomatosi POSSONO DEGENERARE SOLITARI IN CARCINOMA (30 - 40%) MULTIPLI (POLIPOSI GASTRICA) DIMENSIONE VARIABILE DA 0,5 a 3 cm <1 cm, adenoma Follow up a tre tubulare, displasia anni lievePolipectomia endoscopica >=1 cm, Follow up a un componente villosa, displasia anno severa
  49. 49. EGDS E FATTORI DI RISCHIO PER ADK Appropriata soggetti gastroresecati (per p. benigna) solo se l’ultima gastroscopia ha dimostrato CAG + m.i. +/-displasia Inappropriata soggetti con anemia perniciosa di età < 50 anni soggetti con anemia perniciosa di età > 50 anni (incerta) soggetti con polipi non adenomatosi (amartomi, iperplastici…) in assenza di poliposi familiare

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