Aggiornamento sulla disbiosi, la malattia emorroidaria, la stipsi e la sindome da ostruita defecazione

1. Andrea Favara
● Specialista chirurgia apparato digerente ed
endoscopia digestiva
● Dir Med I liv Chirurgia Gen Lap e Mininvasiva
● Chirurgia Cantù AO Sant Anna Como

3. ●Please sign in.
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4. Programma mattina
1) Conseguenze della stipsi:
- disbiosi
- emorroidi
2) Sindrome da ostruita defecazione
3) Intervento chirurgico: quando e quale

5. ●La flora batterica intestinale
Voter:100Voted:0
a) E' prevalentemente costituita da batteri aerobi
b) E' prevalentemente costituita da batteri anaerobi
c) E' simile nell' intestino tenue e nel colon
d) E' presente alla nascita
e) E' diversa nell' uomo e nella donna

6. La flora batterica intestinale
L' insieme degli organismi microscopici che
convive nel lume intestinale contribuendo in
simbiosi con l' organismo alla produzione di
feci e all' equilibrio dinamico di diverse
funzioni biologiche

7. Flora batterica intestinale
● Prevalentemente anaerobi (Clostridi,
bacteroides...)
● Quantita' variabile, minima nello stomaco e
massima nel colon
● Compare DOPO la nascita
● E' uguale nei due sessi, si modifica con l'
età

11. A cosa serve?
1. produzione di enzimi, favorendo così i processi digestivi,
2. sintesi di vitamine (vitamina K e del gruppo B, come la B12),
3. produzione di acidi grassi a catena corta, come l'acido acetico, propionico
e butirrico (il quale sembra abbia azione protettiva contro il cancro del colon),
utili alle cellule epiteliali del colon,
4. azione sul metabolismo di pigmenti biliari,
5. produzione di sostanze ad azione antimicrobica,
6. modulazione del sistema immunitario intestinale,
7. potenziamento della funzione di barriera intestinale, contro l’invasione di
batteri patogeni,
8. regolazione della motilità del tubo digerente e della composizione dei gas
intestinali e delle feci,
9. regolazione del pH dell’ambiente gastrointestinale

12. ●DISBIOSI: DEFINIZIONE
Voter:0Voted:0
a) Aumento delle specie aerobie
b) Aumento delle specie anaerobie
c) Diminuzione della flora batterica
d) Generica alterazione delle flora batterica

13. Disbiosi
● Il termine indica una generica alterazione della
flora batterica in un distretto corporeo (vie
aeree, digestive, genitali)

14. Disbiosi: cause
Errate abitudini:
1) alimentazione scorretta per uso eccessivo di grassi, zuccheri e
carni rosse, carente di frutta e verdura,
2) consumare pasti serali abbondanti, che sottopongono l’apparato
digerente a forte stress,
3) alcoolici,
4) stile di vita irregolare, ad es. dormire poco e male,
5) vita o ambiente lavorativo stressogeni,
6) scarsa od insufficiente attività fisica,

15. Disbiosi: cause
- Malattie, infezioni,
- Deficit immunologici dell’individuo,
- Alterazioni della motilità intestinale (come, ad es., nel colon irritabile),
-Farmaci: antibiotici, lassativi, anti-infiammatori, antinfluenzali,
ansiolitici; essi interferiscono sulla flora intestinale alterandone
l’equilibrio o distruggendola,

16. Disbiosi: cause
- inquinamento:
1) conservanti e ai coloranti dei cibi,
2) radiazioni ed emissioni elettromagnetiche,
3) inquinanti ambientali, come, ad es., metalli tossici contenuti
in alimenti o in contenitori di alimenti o nelle stoviglie
(alluminio , mercurio , piombo),
- età avanzata,
- interventi chirurgici.

18. ●Quale paziente ha probabilmente
una disbiosi?
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a) maschio 50 anni diarrea acquosa dopo vacanza Africa
b) maschio 25 anni diarrea mucoematica da un mese dopo terapia antibiotica per bronchite
c) femmina 90 anni diarrea da tre settimane dopo un mese ospedalizzazione per frattura femore
d) femmina 45 anni diarrea e meteorismo dopo terapia antibiotica per cistite ricorrente

20. La diagnosi
● Anamnesi
● Coprocoltura con richieste specifiche
● Disbiosi test sulle urine (scatolo- indicano)

21. ●Come trattarlo?
Voter:0Voted:0
a) ridurre l' apporto idrico
b) somministrare antibiotici ad ampio spettro
c) utilizzare probiotici
d) somministrare antidiarroici

22. La terapia
Probiotici, ed anche una integrazione con vitamine del
complesso B e con enzimi digestivi.
provvedimenti dietetici: consumare sempre verdura cotta o cruda,
per dare stimolo alla crescita dei batteri intestinali;
consumare la frutta come spuntino, non vicino ai pasti, per evitare
fenomeni fermentativi, ed infine bere molto.

23. I probiotici
I probiotici sono dei microrganismi vivi che, se utilizzati come
supplemento alimentare di natura microbica, influenzano in modo
benefico l’ospite, modulando la risposta immunitaria locale e
sistemica e migliorando anche l’equilibrio nutrizionale e
microbico del tratto intestinale.
La maggior parte delle specie batteriche probiotiche in uso
appartiene ai generi Lactobacillus e Bifidobacterium,
le specie utilizzate a fini terapeutici devono pertanto essere
in grado di colonizzare stabilmente il colon sottraendo
spazio ai batteri patogeni.

24. Programma mattina
1) Conseguenze della stipsi:
- disbiosi
- emorroidi
2) Sindrome da ostruita defecazione
3) Intervento chirurgico: quando e quale

25. Emorroidi

26. Emorroidi
Sono strutture vascolari del canale anale presenti
nel soggetto sano che contribuiscono alla
continenza

27. Malattia emorroidaria
E' la condizione patologica caratterizzata da
● Sanguinamento
● Prurito
● Bruciore
● (dolore)

28. Malattia emorroidaria
Che percentuale della popolazione
ne soffre (paesi occidentali)?
● 10%
● 30%
● 50%
● 70%
● 95%
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29. Malattia emorroidaria
● Classificazione: interneesterne
● Quattro stadi

30. Causa: il PROLASSO
● Stipsi, diarrea, ponzamento
● Lavori pesanti,stazione eretta, sedentarieta'
● Sovrappeso, gravidanza, abusi alimentari
● Influenze ormonali
● Sport traumatizzanti
● GENETICA

31. Emorroidi diagnosi
Quale accertamento non è indicato nello studio
del paziente con emorroidi?
a) Anoscopia
b) Visita proctologica
c) Ecografia addominale
d) Colonscopia
e) Tac virtuale

32. ●Emorroidi diagnosi
Quale accertamento non è indicato
nello studio del paziente con emorroidi?
Voter:0Voted:0
a) Anoscopia
b) Visita proctologica
c) Ecografia addominale
d) Colonscopia
e) Tac virtuale

33. La diagnosi
● Visita proctologica

34. Esplorazione rettale

36. La terapia conservativa
● Alvo regolare
● Terapia topica (cortisoneanestetici locali)
● Terapia per os (flebotropilassativistiptizzanti)
● Dieta?

37. La terapia
● Legature elastiche
● Scleroterapia
● Emorroidectomia chirurgica (Milligan
MorganFerguson)
● Prolassectomia (PPH)
● Thd
● Help

39. Emorroidectomia e
prolassectomia

40. La THD

41. Le complicanze

42. La terapia delle complicanze
● Crisi emorroidaria
● impacchi zucchero
● Alte dosi
● chirurgia?
● Trombosi emorroidaria
● incisione drenaggio
● antiaggreganti?
● ANALGESIA

43. La terapia medica è efficace?
Quale è falsa?
a) Sempre
b) si se l' alvo è regolare
c) solo nelle forme iniziali
d) solo se associata a riposo e dieta
e) mai
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44. Quando è indicata la terapia
chirurgica?
a) quando si vuole risolvere rapidamente il problema
b) raramente, solo in situazioni estreme
c) prevalentemente nelle emorroidi di III e IV grado resistenti alla terapia medica
d) soprattutto nelle forme iniziali per avere migliori risultati
00:30
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46. Programma mattina
1) Conseguenze della stipsi:
- emorroidi
- disbiosi
2) Sindrome da ostruita defecazione
3) Intervento chirurgico: quando e quale

47. Sindrome da ostruita defecazione
● Eziopatogenesi: funzionalemeccanica
● Cause
● Sintomi
● Diagnosi

49. Stipsi : definizone
Sensazione sgradevole di evacuazioni difficoltose e/o
incomplete e spesso ( ma non necessariamente)
infrequenti
< 3 evacuazioni / settimana

51. La comunità scientifica ha adottato
i cosiddetti criteri Roma III per definire
la stipsi primitiva funzionale,
distinta dalla stipsi secondaria dove farmaci,
malattie metaboliche, psichiatriche,
organiche intestinali
costituiscono la causa del problema.

52. Stipsi : definizone
Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segni
Eccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioni
Feci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioni
Sensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioni
Sensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle
evacuazione
Necessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni
< 3 evacuazioni a settimana
Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi
Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabile

54. Stipsi : definizione
● Pochi atti defecatori
● Feci dure
● Necessità di ponzamento eccessivo
● Sensazione di incompleto svuotamento

55. Stipsi : definizione
● Spesso i pazienti riferiscono di essere 'stitici'
quando in realtà , indagando frequenza delle
evacuazioni e modalità delle stesse, non
risultano esserlo

56. Distribuzione geografica

57. Riguarda piu' comunemente
● Donne
● Piu' di 65 anni
● Fattori rischio:
Ridotto apporto di fibre con la dieta
Basso livello sociale e di scolarità
Sedentarietà
Abusi sessuali
Depressione
Numero di farmaci assunti

58. Stipsi
● Secondaria
● Primitiva: Da rallentato transito
● Mista
● Da ostruita defecazione

60. Secondaria a: farmaci
Anticolinergici:antispastici;antipsicotici;antidepressivi triciclici;
antiparkinsoniani
Oppiacei
Calcio antagonisti (es verapamile)
Anticonvulsivanti: fenobarbital, carbamazepina, fenitoina
Antiacidi; ferro; FANS (ibuprofene)

62. Stipsi secondaria
Malattie endocrine e metaboliche Diabete mellito
Ipotiroidismo
Ipercalcemia
Malattie neurologiche Lesioni del midollo spinale
Tumori della coda equina
Sclerosi multipla

63. Malattia di Parkinson
Malattie rettoanali Ragadi anali
Stenosi anali ( benigne e maligne)
Malattie iatrogene Farmaci
Chirurgia
Fattori dietetici Dieta a basso residuo
Stipsi secondaria

64. Stipsi idiopatica
- Rallentato transito
Inerzia colica: Deficit motorio limitato al colon
Slow transit constipation”: Parte di un disordine globale della motilità intestinale
Defecazione ostruita
Anismo & dissinergi
Intussuscessione mucosa
Prolasso rettale
Solitary rectal ulcer syndrome”
Rettocele

68. STIPSI CRONICA
Stipsi cronica Idiopatica
Rallentato transito
Transito normale
(Sindrome dell’intestino irritabile)
Stipsi da defecazione ostruita
Tipo misto
5%
14 %
59 %25 %

69. APPROCCIO AL PAZIENTE
ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO
NON
SINTOMI
SPECIFICI
FEBBRE
FLOGOSI
DOLORE
CALO PESO
ASTENIA
ANORESSIA
DISCHEZIA
SANGUE VIVO
COLONSCOPIA
CLISMA OPACO
ECOGRAFIA
ES BIOUMORALI
COLON TC
MANOMETRIA
DEFECOCRAFIA
TRANSITO
?

70. DIAGNOSTICA
TEST DI LABORATORIO?
Primo Livello
Emocromo, Profilo Biochimico, Calcemia, Glicemia, Funzionalità Tiroidea,
Secondo livello
Elettroforesi proteica, porfirine urinarie, PTH, cortisolemia,
Utilità non dimostrata in letteratura
(Se si esclude studi su stipsi e disordine del metabolismo)
[Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]

72. La diagnosi
● Gli score: di Wexner

73. Ostruita defecazione: i sintomi
• Eccessiva spinta per evacuare
• Dolore alla defecazione
• Tempo eccessivo trascorso in bagno tentando di scaricarsi
• Senso di fastidio e peso perineale in stazione eretta
• Sensazione di evacuazione incompleta
• Senesmo
• Defecazione frammentata
• Necessità di stimolare digitalmente il retto o la vagina
per permettere un’ evacuazione adeguata
• Uso ed abuso di lassativi e clisteri

76. La diagnosi:
● Esame obiettivo, esplorazione rettale,
anoscopia
● Cistocolpodefecografia (o RMN)
● Colonscopia
● A volte: manometria anorettale, ecografia
endoanale

77. APPROCCIO AL PAZIENTE
ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO
NON
SINTOMI
SPECIFICI
FEBBRE
FLOGOSI
DOLORE
CALO PESO
ASTENIA
ANORESSIA
DISCHEZIA
SANGUE VIVO
COLONSCOPIA
CLISMA OPACO
ECOGRAFIA
ES BIOUMORALI
COLON TC
MANOMETRIA
DEFECOCRAFIA
TRANSITO
?

79. La defecografia

82. L' ecografia endoanale

84. Conclusioni
● Una terapia efficace richiede una diagnosi
precisa

85. Programma mattina
1) Conseguenze della stipsi:
- emorroidi
- disbiosi
2) Sindrome da ostruita defecazione
3) Intervento chirurgico: quando e quale

86. Stipsi terapia chirurgica
● Stipsi colica: Ruolo modesto
● Stipsi rettale da ostruita defecazione: ruolo
importante
● Stipsi mista: ?

87. Donna 55 anni, una scarica feci dure ogni 7 giorni,dolore addominale
ricorrente, isterectomizzata,assume regolarmente lassativi
● Quale tra questi non è indicato nella
valutazione iniziale?
● Colonscopia
● Ecografia addome
● Visita proctologica esplorazione rettale
anoscopia
● Rx studio tempi di transito intestinale

88. Donna 55 anni, una scarica feci dure ogni 7 giorni,dolore addominale
ricorrente, isterectomizzata,assume regolarmente lassativi
● Quale tra questi non è indicato nella
valutazione iniziale?
● Colonscopia
● Ecografia addome
● Visita proctologica esplorazione rettale
anoscopia
● Rx studio tempi di transito intestinale

89. Stipsi colica: terapia chirurgica
● I risultati della colectomia totale sono modesti,
la morbilità non trascurabile

91. Stipsi colica: neuromodulazione
sacrale

92. Stipsi da ostruita defecazione:
terapia chirurgica
controindicazioni
Infezione anorettali in atto
Patologie severe anorettali in corso
Proctite da malattia infiammatoria o da raggi
Enterocele stabile (condizione nella quale alcune anse
ileali sono posizionate nello scavo pelvico adiacenti al retto)
Diarrea cronica

93. Stipsi da ostruita defecazione: terapia
chirurgica controindicazioni
• Presenza di corpi estranei adiacenti al retto
(materiale protesico utilizzato in chirurgia uroginecologica)
• Precedente chirurgia transanale maggiore
(ad esempio anastomosi colorettali)
• Patologie psichiatriche

94. Ostruita defecazione
● La chirurgia non è indicata in presenza di
dissenergia del pavimento pelvico senza
difetto anatomico
● Biofeedback
● Riabilitazione perineale

95. Quale tra i seguenti permette di porre diagnosi di dissinergia?
● Esplorazione rettale
● Anamnesi
● Elettromiografia
● Defecografia
● Manometria anorettale
● Clisma opaco

96. Quale tra i seguenti permette di porre diagnosi di dissinergia?
● Esplorazione rettale
● Anamnesi
● Elettromiografia
● Defecografia
● Manometria anorettale
● Clisma opaco

97. Obiettivo terapia chirurgica
● Ripristinare la funzione correggendo le
alterazioni anatomiche (prolasso mucoso,
intussuscezione, rettocele)

101. Controindicazione a chirurgia ?
● Età superiore a 70 anni
● Sesso maschile
● Possibili future gravidanze
● Morbo di Crohn
● Rettocele

102. Controindicazione a chirurgia ?
● Età superiore a 70 anni
● Sesso maschile
● Possibili future gravidanze
● Morbo di Crohn
● Rettocele

103. Nuove tecniche
● Rettopessi ventrale
● Pops
● Sir

104. Conclusioni
● La terapia chirurgica dell' ODS sintomatica è
efficace ed il risultato si mantiene nel tempo
● Sono possibili complicanze
● Il paziente deve essere informato e
consapevole