Congresso "Salute della donna: prevenzione, terapia e promozione di stili di vita" (Palermo, 19-20 Ottobre 2017).

1. Dr. Antonio Simone Laganà
Unit of Gynecology and Obstetrics
Department of Human Pathology in Adulthood and Childhood “G. Barresi”
University of Messina (Italy)
Dolore pelvico cronico ginecologico: update terapeutici
“Hope” (Jodie Dunne, 2014), Endometriosis Awareness through Art

2. Disclosure

3. È definito come dolore che si
localizza a livello pelvico e
dura per almeno sei mesi. Può
essere o non essere associato
ai cicli mestruali.
(Vercellini et al, 2009)
DOLORE PELVICO CRONICO

4. PREVALENZA
Varia dal 4 al 43%
in una review
sistematica di 18
studi di qualità
variabile.
FATTORI DI RISCHIO
Abuso di sostanze,
aborti, mestruazioni
abbondanti,
pregresso taglio
cesareo, patologie
pelviche,
comorbidità
psicologiche.
(Latthe et al, BMJ 2006)

5. Causa spesso ignota.
Il tipo di dolore può essere
molto diverso da paziente a
paziente e variare nel tempo
Il trattamento
(medico/chirurgico) non è
sempre efficace
Alti “costi sociali”:
• Assenze dal lavoro
• Esami diagnostici costosi,
ripetuti, invasivi.
• Terapie lunghe, costose, non
sempre efficaci.
• Diminuita qualità di vita della
paziente
Negli Stati Uniti è stato stimato un costo di 880 milioni di $
per anno per il management ambulatoriale del CPP.
I costi indiretti delle assenze dal lavoro (mancata
produttività) sono stati stimati in 555 milioni di $ per anno.
(Mathias et al., Obstet Gynecol. 1996)

6. Il CPP è dovuto a 3 meccanismi principali,
non mutuamente esclusivi:
1. Dolore nocicettivo: origina dal danno
tissutale o infiammatorio periferico delle
strutture somatiche o viscerali, spesso
per cause meccaniche (es. dolore post-
operatorio o oncologico).
2. Dolore neuropatico periferico: origina
da una disfunzione intrinseca del SNP,
che esacerba stimoli anche di bassa
portata.
3. Dolore neuropatico centrale: origina da
una modulazione diretta facilitatoria dei
pathways nocicettivi in entrata.
NEUROBIOLOGIA DOLORE PELVICO CRONICO

7. • Ginecologiche (30%): pelvic inflammatory disease, patologie
oncologiche (cervice, endometrio, ovaio), disfunzioni
postpartum del pavimento pelvico, pelvic organ prolapse,
aderenze, vulvodinia, adenomiosi ed endometriosi.
• Urologiche: cistiti ricorrenti ed interstiziali, complicanze
post-chirurgiche, nefrolitiasi.
• Gastroenterologiche: sindrome del colon irritabile, malattie
infiammatorie croniche intestinali, diverticoli, polipi.
• Vascolari: sindrome da congestione pelvica.
• Patologie muscolo-scheletriche.
• Patologie neurologiche.
• Patologie psichiatriche.
(Moore et al., 2000; Scialli et al., 1999)
Possibilità di più patologie concomitanti.
Importantissima la diagnosi differenziale!
CAUSE DI DOLORE PELVICO CRONICO

8. (Guidelines on Chronic Pelvic Pain, European Association of Urology 2015)
Assessment and treatment of gynaecological chronic pelvic pain

10. Tempio di Castore e Polluce
Roma, 484 a.C.
1. Terapia specifica per la
patologia individuata.
2. Terapia medica
specifica per CPP.
3. Terapia chirurgica
specifica per CPP.

11. • I FANS (ibuprofene e naprossene) e il paracetamolo rimangono la scelta
di prima linea, sia per il dolore pelvico acuto che cronico.
• Entrambi possono essere utilizzati in combinazione con farmaci di
altra natura.
• Valutare con attenzione il rischio di side effects renali, epatici,
gastrointestinali e cardiovascolari per uso prolungato di FANS; rischio
di epatotossicità per uso prolungato di paracetamolo.
• Non vi sono evidenze per preferire un FANS rispetto agli altri.
(Marjoribanks et al., Cochrane Database Syst Rev. 2015)
Nel 2016 il Centers for Disease Control and Prevention ha rilasciato le
guidelines per l’utilizzo degli oppiodi nel CPP:
• Anagelsici di seconda linea rispetto a FANS e paracetamolo.
• Preferire short-acting rispetto ai long-acting.
• Valutare il rischio di assuefazione, overdose e interazioni.
(Centers for Disease Control and Prevention, J Pain Palliat Care Pharmacother. 2016)
TERAPIA MEDICA: ANALGESICI

12. • Inibiscono il reuptake di noradrenalina e serotonina, riducendo la
sensibilità al dolore nei pathways di modulazione discendenti.
• Bassa efficacia: meno del 50% di responders, e riduzione del dolore
non adeguata.
• Bassa compliance: effetti collaterali anti-colinergici (spossatezza,
bocca secca, costipazione), maggiormente con i triciclici.
• Non ci sono dati sull’effetto di ciclobenzaprina e SNRIs nel CPP
(anche se buona azione nella fibromialgia).
• Dati sparsi e poco robusti su bupronione e trazodone.
(Tamano et al., Neurosci Lett. 2016)
(Moore et al., Cochrane Database Syst Rev. 2012)
TERAPIA MEDICA: ANTIDEPRESSIVI

13. • Gabapentin e pregabalin sono calcio-
antagonisti che agiscono diminuendo il
reuptake di glutammato, noradrenalina e
sostanza P.
• Riducono l’ipereccitabilità neuronale sia
livello periferico che centrale.
• Maggiore azione sul dolore e minori effetti
collaterali rispetto agli antidepressivi.
• Dati non conclusivi per sodium channel
blockers, fenitoina, carbamazepin,
oxcarbazepina, lamotrigina e topiramato.
(Benzon et al., Elsevier Health Sciences. 2011)
(Sator-Katzenschlager et al., Wien Klin Wochenschr. 2005)
(Bhattacharya et al., Neurotherapeutics 2009)
Gabapentin
Pregabalin
TERAPIA MEDICA: STABILIZZATORI DI MEMBRANA

14. • Inibisce il rilascio di acetilcolina dalle fibre nervose.
• Effetto analgesico per riduzione del rilascio di glutammato, sostanza
P e calcitonin gene-related peptide.
• Iniezioni locali da riservare SOLO ai casi di spasmi dei muscoli del
pavimento pelvico (muscolo elevatore dell’ano).
(Kim et al., Toxins. 2015)
(Arezzo JC, Clin J Pain. 2002)
TERAPIA MEDICA: TOSSINA BOTULINICA A

15. Capsaicina: ligando del vanilloid receptor type 1.
Modified sodium channel blockers.
Modified opioids (Tapentadol, Naltrexone).
Cannabinoidi.
N-Methyl-d-aspartate (NMDA) glutamate receptor
antagonists (Ketamina, Memantina).
Nerve Growth Factor Inhibitors (Tanezumab).
TERAPIA MEDICA: FUTURE TARGETS?

16. Tra le donne che si sottopongono a laparoscopia per CPP,
viene riscontrata endometriosi in circa 1/3 dei casi.
(Howard FM, 2009)
L’endometriosi sembra essere responsabile di CPP in più
della metà dei casi confermati istologicamente.
(Luisi et al, 2009)
TERAPIA MEDICA SPECIFICA
PER CPP CORRELATO AD ENDOMETRIOSI

17. Anche in caso di
endometriosi SOSPETTA
(non confermata
istologicamente) è
raccomandato il
trattamento del CPP con
analgesici, COCs o
progestinici!
TERAPIA MEDICA SPECIFICA
PER CPP CORRELATO AD ENDOMETRIOSI

18. In atto le evidenze
disponibili NON
consentono di
raccomandare in
assoluto una terapia
rispetto alle altre.
Il trattamento va
individualizzato in base
alle caratteristiche della
paziente!
TERAPIA MEDICA SPECIFICA
PER CPP CORRELATO AD ENDOMETRIOSI

19. Trattamento con COCs
senza interruzione.
Possibilità di utilizzare
vaginal ring o cerotto
Considerare i diversi
profili di tollerabilità di
progestinici e anti-
progestinici.
Possibilità di utilizzare
LGN-IUS.
TERAPIA MEDICA SPECIFICA
PER CPP CORRELATO AD ENDOMETRIOSI

20. Analoghi del GnRH:
- Evidenze limitate riguardo
dosaggio e durata del
trattamento.
- Prescrivere add-back therapy
(usalmente COCs) quando si
inizia la terapia.
- Limitare l’uso in pazienti
giovani/adolescenti perché
potrebbero non aver ancora
raggiunto il picco di massa
ossea.
Inibitori dell’aromatasi:
In pazienti con endometriosi
retto-vaginale non-responder
ad altre terapie, in
associazione ad altri farmaci.
TERAPIA MEDICA SPECIFICA
PER CPP CORRELATO AD ENDOMETRIOSI

21. TERAPIA MEDICA SPECIFICA
PER CPP CORRELATO AD ENDOMETRIOSI
La Palmitoil-Etanol-Amide (PEA) è una molecola di segnale capacità
di inibire la degranulazione dei mastociti e l’attivazione della
microglia, riducendo sia il dolore trasmesso dalle fibre nocicettive
che l’ipersensibilizzazione centrale.
(Luongo et al., CNS Neurol Disord Drug Targets 2013)
(Skaper et al., Inflammopharmacol 2014)
La Transpolidatina è un precursore del
resveratrolo, che ha dimostrato di ridurre le
lesioni endometriosiche nel modello animale
(forte azione anti-angiogenica e anti-
infiammatoria).
(Rudzitis-Auth et al., Hum Reprod 2013)
(Ozcan Cenksoy et al., Gynecol Endocrinol 2015)

22. TERAPIA MEDICA SPECIFICA
PER CPP CORRELATO AD ENDOMETRIOSI

23. È da riservare al 20-25% dei casi che non rispondono alla terapia medica.
Laparoscopic Uterine Nerve Ablation
(LUNA)
Laparoscopic Presacral Neurectomy
(LPSN)
TERAPIA CHIRURGICA

24. La LUNA non migliora il CPP;
Nel medio termine, non vi sono differenze significative
tra LUNA e LPNS in termini di miglioramento del
dolore;
Nel lungo termine, la LPNS sembra essere più efficace
della LUNA in termini di miglioramento del dolore.
(Proctor et al., Cochrane Database Syst Rev. 2005)
(NICE Interventional procedures guidance 234, 2007)
(Daniels et al., Hum Reprod Update. 2010)
TERAPIA CHIRURGICA

25. Per il CPP SECONDARIO AD ENDOMETRIOSI:
La LUNA combinata con la resezione delle lesioni
endometriosiche non ha migliorato significativamente il dolore
rispetto alla resezione delle lesioni endometriosiche da sola;
la LPSN combinata con la resezione delle lesioni
endometriosiche, al contrario, ha migliorato significativamente
il dolore rispetto alla resezione delle lesioni endometriosiche
da sola, ma solo per il midline pain.
La LPNS è stata associata ad un maggior numero di
complicanze rispetto alla LUNA.
(Proctor et al., Cochrane Database Syst Rev. 2005)
(NICE Interventional procedures guidance 234, 2007)
(Daniels et al., Hum Reprod Update. 2010)
TERAPIA CHIRURGICA

26. LPNS?
…maybe...
Ma solo come
extrema ratio!
TERAPIA CHIRURGICA

27. Pelvic Floor Physical Therapy (es. Biofeedback)
Terapia cognitivo-comportamentale
Neuromodulazione: transcutaneous electric nerve
stimulation (TENS), percutaneous tibial nerve
stimulation (PTNS), pudendal neuromodulation,
sacral neuromodulation
Terapie dietetiche (es. Gluten-free, FODMAP diet)
Non come
first-line
treatment
TERAPIE COMPLEMENTARI

28. Thanks for your attention!