Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet

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GLUP_Gardone_Esame obiettivo del pavimento pelvico – R. Baccichet

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Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet

  1. 1. L’esame obiettivo del pavimento pelvico REGIONE VENETO AZIENDA UNITA’ LOCALE N° 9 OSPEDALE “Cà Foncello” TREVISO DIPARTIMENTO MATERNO-INFANTILE STRUTTURA COMPLESSA DI GINECOLOGIA E OSTETRICIA Dir. Dr. G. Dal Pozzo SERVIZIO DI UROGINECOLOGIA Responsabile: Dott. Roberto Baccichet
  2. 2. <ul><li>L’ESAME OBIETTIVO URO-GINECOLOGICO RAPPRESENTA UNA TAPPA FONDAMENTALE NELL’APPROCCIO CLINICO ALL’INCONTINENZA URINARIA </li></ul><ul><li>OLTRE A DIMOSTRARE ‘DE VISU’ LA FUGA DI URINA, E’ IN GRADO DI EVIDENZIARE EVENTUALI DIFETTI DELLA STATICA PELVICA ASSOCIATI E COFATTORI LOCALI (carenza estrogenica, deficit funzionali neuro-muscolari) </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Ispezione e palpazione </li></ul><ul><li>Q-Tip test </li></ul><ul><li>Pad test </li></ul><ul><li>Stress test </li></ul><ul><li>PC test </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Tonicità e forza contrattile dello sfintere anale esterno </li></ul><ul><li>Consistenza Nucleo fibroso centrale del perineo (ipotono) </li></ul><ul><li>Postura e statica lombo-pelvica </li></ul><ul><li>Tonicità e forza contrattile dell’elevatore dell’ano ( PC-Test ) </li></ul><ul><li>Sinergie muscolari perineali, ossia l’eventuale contemporanea attivazione dei muscoli agonisti/antagonisti dei muscoli perineali </li></ul><ul><li>Presenza di Inversione del comando perineale </li></ul><ul><li>Coordinazione respiratoria </li></ul>
  5. 5. • 0: assenza di contrazione muscolare • 1: accenno a contrazione muscolare (vibrazione sotto le dita) • 2: contrazione indubbia ma debole (senza alcuna possibilità di influenzare la statica pelvica) • 3: contrazione valida, contrastata da moderata resistenza • 4: contrazione forte, contrastata da una forte resistenza • 5: contrazione assai potente, resistente ad una opposizione massimale e tale da influenzare sensibilmente la statica pelvica
  6. 6. (endurance-E1) • 0: < 2 sec. • 1: da 2 a 4 sec. • 2: da 5 a 9 sec. • 3: > 9 sec. • na: non applicabile, se PC fasico = 0
  7. 7. (affaticabilità- E2) • 0: < 2 contrazioni • 1: da 2 a 5 contrazioni • 2: da 6 a 9 contrazioni • 3: > 9 contrazioni • na: non applicabile se E1< 2
  8. 8. Sebbene la RMI e l’ecografia possano dare misure più oggettive del tono muscolare la PALPAZIONE BIMANUALE ( valutazione soggetiva ) rimane lo standard per la valutazione del tono muscolare. IUGA: guidelines for researc and clinical practice Int Urogyn J 2008
  9. 9. <ul><li>Valutare l’integrità della funzione motoria e sensitiva della zona sacrale (il midollo sacrale tra S2-S4 è uno dei fulcri del riflesso minzionale) </li></ul><ul><li>Valutare la funzione dello sfintere anale percependo il grado di resistenza che si incontra all’esplorazione anale </li></ul><ul><li>Valutare i Riflessi (per verificare l’integrità degli archi riflessi dei nervi pelvici e pudendi L5-S4) : </li></ul><ul><li>◊ anale </li></ul><ul><li>◊ bulbo-cavernoso o clitorideo-anale </li></ul><ul><li>◊ addomino-perineale </li></ul>
  10. 11. <ul><li>Paziente in posizione litotomica </li></ul><ul><li>Tampone fino alla cavità vescicale e ritirato fino al giunzione uretro- vescicale (minima resistenza) </li></ul><ul><li>Manovra di Valsava </li></ul>OSCILLAZIONE FINO A 20 ° : BUON SOSTEGNO
  11. 13. angolo > 30 gradi Valuta la mobilità della giunzione uretro-vescicale. Evidenzia un’eccessiva mobilità uretrale buon supporto anatomico angolo < 30 gradi Ipermobilità uretrale - deficit di supporto
  12. 14. Q-TIP TEST <ul><li>BASSA SPECIFICITÀ: </li></ul><ul><li> POSITIVO nel 90% con IUS </li></ul><ul><li> POSITIVO nel 50% con POP senza IUS </li></ul><ul><li> POSITIVO nel 30% con instab detrusoriale </li></ul><ul><li>È raccomandato sia nella ricerca che pratica clinica per la valutazione dell’ipermobilità uretrale </li></ul>IUGA: guidelines for researc and clinical practice Int Urogyn J 2008
  13. 15. TEST DEL PANNOLINO: PAD TEST Documentazione obiettiva dell’esistenza e dell’entità dell’incontinenza urinaria Il pannolino viene pesato prima e dopo tale protocollo validato ESECUZIONE (durata 1 ora): - la donna vuota la vescica e indossa il pannolino; - beve 500 cc di liquidi senza sodio in 15 min; - per 30 min deve salire e scendere un piano di scale; - nel tempo rimanente deve: alzarsi da seduta per 10 volte, tossire vigorosamente per 10 volte, saltellare per 1 min, chinarsi a raccogliere piccoli oggetti dal pavimento per 5 volte, lavarsi le mani con acqua corrente per 1 min.
  14. 16. PAD TEST <ul><li>È un metodologia convalidata per quantificare la perdita di urina misurando il peso degli assorbenti nel corso di un periodo di prova </li></ul><ul><li>Il PAD TEST può quantificare la perdita di urina ma non fornisce indizi relativamente al motivo </li></ul><ul><li>PAD TEST breve termine 30- 60- 120 </li></ul><ul><li>PAD TEST di lunga durata 24h o più </li></ul><ul><li>I test a breve termine sono ambulatoriali </li></ul><ul><li>I test a lungo termine sono a domicilio </li></ul>
  15. 17. <ul><li>Test positivo: >1gr 1h </li></ul><ul><li>> 1,3gr 24h </li></ul><ul><ul><li>2-10 gr (INCONTINENZA LIEVE) </li></ul></ul><ul><ul><li>10-50 gr (INCONTINENZA MODERATA) </li></ul></ul><ul><ul><li>> 50 gr (INCONTINENZA GRAVE) </li></ul></ul>
  16. 18. PAD TEST : CONCLUSIONI <ul><li>1h o 24h PAD test sono indicati per la IUS </li></ul><ul><li>1h PAD test affidabile e riproducibile </li></ul><ul><li>Manca una standardizzazione degli esercizi a 1 h </li></ul><ul><li>ICS approva pad test breve termine (in realtà le prove più lunghe sono più affidabili e accurate ma pagano scarsa compliance) </li></ul><ul><li>1h non è raccomandato per URGE </li></ul><ul><li>È raccomandato per studi clinici facoltativo nella pratica </li></ul>IUGA: guidelines for researc and clinical practice Int Urogyn J 2008
  17. 19. <ul><li>E’ LA VALUTAZIONE DELLA CONTINENZA IN CORSO DI IMPROVVISI AUMENTI DELLA PRESSIONE ADDOMINALE COME I COLPI DI TOSSE O LA MANOVRA DI VALSALVA, SIA IN POSIZIONE ORTOSTATICA CHE IN CLINOSTATISMO </li></ul>
  18. 20. STRESS TEST : esecuzione <ul><li>Va eseguito con 300 ml minimo o con paziente con desiderio di urinare </li></ul><ul><li>Test negativo a paziente supino: ripete il test in piedi </li></ul><ul><li>Tossire in piedi a gambe aperte su di un asciugamano blu </li></ul><ul><li>Tenere d’occhio il meato uretrale </li></ul>
  19. 21. <ul><li>Fase I: </li></ul><ul><li>(POSIZIONE LITOTOMICA) </li></ul><ul><li>Cateterismo e riempimento vescicale 300ml </li></ul><ul><li>3 colpi di tosse violenti consecutivi su ordine, intervallati da 2 secondi </li></ul><ul><li>Pausa di 20 secondi </li></ul><ul><li>Manovra di Valsalva su ordine, prolungata per 6 secondi </li></ul><ul><li>Raccolta eventuali perdite in una bacinella </li></ul><ul><li>Misurazione in millilitri della eventuale perdita complessiva </li></ul><ul><li>Fase II: </li></ul><ul><li>(POSIZIONE ORTOSTATICA) </li></ul><ul><li>Nuovo cateterismo (solo se ci sono state perdite) e re-riempimento a 300ml </li></ul><ul><li>Posizione in piedi a gambe aperte </li></ul><ul><li>La bacinella è tenuta dalla paziente </li></ul><ul><li>Ripetizione delle manovre della fase I da 2 a 6 </li></ul>
  20. 22. È il test che si esegue routinariamente durante una visita ginecologica in posizione litotomica a vescica vuota invitando a tossire o spingere. Ha un valore preditivo negativo del 90% nella diagnosi di LVLPP ( low valsava leak point pressure) In posizione supina a vuoto: è preditore più affidabile (non urodinamico ) di deficit sfinteriale Stress test vuoto è opzionale IUGA: guidelines for researc and clinical practice Int Urogyn J 2008
  21. 23. <ul><li>Semplice utile e affidabile nella IUS </li></ul><ul><li>Test di screening che va completato con urodinamica </li></ul><ul><li>È consigliato nella ricerca e nella pratica </li></ul>IUGA: guidelines for researc and clinical practice Int Urogyn J 2008
  22. 24. <ul><li>anamnesi </li></ul><ul><li>Esame obiettivo </li></ul><ul><li>Test diagnostici </li></ul>
  23. 25. <ul><li>ANAMNESI GINECOLOGICO OSTETRICA </li></ul><ul><li>Parità e modalità dei parti (peso dei neonati, parti distocici) </li></ul><ul><li>Sintomi da patologie ginecologiche (fibromi e masse pelviche) </li></ul><ul><li>Stato ormonale della paziente </li></ul><ul><li>DOMANDE SPECIFICHE SU: </li></ul><ul><li>disordini del connettivo </li></ul><ul><li>pregressi interventi pelvici </li></ul><ul><li>presenza di sintomi urinari e/o anali </li></ul><ul><li>funzione sessuale </li></ul><ul><li>Calcolare BMI (body mass index: kg/m 2 ) </li></ul>
  24. 26. <ul><li>PELVIC DISCOMFORT </li></ul><ul><li>URINARY TRACT DYSFUNCTION </li></ul><ul><ul><li>Incontinence </li></ul></ul><ul><ul><li>Irritative bladder symptoms </li></ul></ul><ul><ul><li>Ritention </li></ul></ul><ul><li>DISORDERS OF DEFECATION </li></ul><ul><ul><li>Difficulty of defecation </li></ul></ul><ul><ul><li>Anal incontinence </li></ul></ul><ul><li>SEXUAL DYSFUNCTION </li></ul>
  25. 27. <ul><li>143 women with POP </li></ul><ul><ul><li>73% urinary incontinence </li></ul></ul><ul><ul><li>24% straining at defecation </li></ul></ul><ul><ul><li>16% fecal incontinence </li></ul></ul><ul><ul><li>Weber 1998 </li></ul></ul><ul><li>339 women with > stage 2 POP </li></ul><ul><ul><li>47% urinary incontinence </li></ul></ul><ul><ul><li>21% anal incontinence </li></ul></ul><ul><ul><li>Meschia 2002 </li></ul></ul>
  26. 28. <ul><li>Voiding disfunction increasing stage of anterior and apical prolapse </li></ul><ul><li>Pelvic pressure worsening stageing in all compartments </li></ul><ul><li>Defecatory disfunction warsening posterior prolapse </li></ul><ul><li>Weak / moderate correlation between symptoms and severity of POP </li></ul><ul><li>Ellerkman 2001 </li></ul>
  27. 29. <ul><li>Stage of POP was significantly higher in women with prolapse symptoms </li></ul><ul><li>Urinary symptoms were not correlated with POP severity </li></ul><ul><li>Bowel symptoms were strongly associated with posterior vaginal wall prolapse </li></ul><ul><li>Sexual disfunction symptoms were associated with the severity of cervical descent </li></ul><ul><li>Digesu 2005 </li></ul>
  28. 30. <ul><li>Abdominal : inspection and palpation </li></ul><ul><li>Neurological : sacral neuronal </li></ul><ul><li>pathways </li></ul><ul><ul><li>Sensory functions </li></ul></ul><ul><ul><li>Motor functions </li></ul></ul><ul><ul><li>Cutaneus sacral reflex </li></ul></ul><ul><ul><li>Anal sphincter tone and contraction </li></ul></ul>
  29. 31. <ul><li>Vaginal mucosa condition </li></ul><ul><li>Urethral mobility </li></ul><ul><li>Co-existent pelvic desease </li></ul><ul><li>Pelvic floor support </li></ul><ul><li>Pelvic floor muscle function </li></ul>
  30. 32. CLASSIFICAZIONE CLINICA POP PROLASSO VAGINALE ANTERIORE URETROCELE CISTOURETROCELE CISTOCELE DIFETTO PARAVAGINALE DISLOCAZIONE DELLA GIUNZIONE URETROVESCICALE ENTEROCELE ANTERIORE PROLASSO VAGINALE CENTRALE UTEROVAGINALE VOLTA VAGINALE (POST-ISTERECTOMIA) ENTEROCELE PROLASSO VAGINALE POSTERIORE ENTEROCELE § RETTOCELE PERINEO DISCENDENTE § = l’ enterocele solitamente coinvolge il fornice vaginale posteriore e la parete vaginale posteriore; può anche coinvolgere le pareti anteriore o laterale e l’apice della vagina. ACOG technical bullettin
  31. 33. <ul><li>HALF WAY SYSTEM </li></ul><ul><li>POP-Q SYSTEM </li></ul>
  32. 34. Half-Way System (Baden e Walker) <ul><li>Grado 3 : descensus “a metà strada” </li></ul><ul><li>oltre l’imene </li></ul><ul><li>Grado 2 : descensus a livello dell’imene </li></ul><ul><li>Grado 1 : descensus “a metà strada” </li></ul><ul><li>(Half-Way) tra spine ischiatiche e </li></ul><ul><li>l’imene </li></ul><ul><li>Grado 0 : non – descensus </li></ul>Spina ischiatica Descensus massimo 2 1 0 3 4 Cervice (volta) imene “ Metà strada” “ Metà strada”
  33. 35. Half-Way System Grado 3 : descensus “a metà strada” oltre l’imene Cistocele
  34. 36. Half-Way System Grado 4: descensus completo oltre l’imene Isterocele
  35. 37. Half-Way System Grado 4: descensus completo oltre l’imene Prolasso di cupola
  36. 38. Half-Way System Grado 3: descensus “a metà strada” oltre l’imene Colpocele posteriore
  37. 39. POP-Q system Segmenti del canale cervicale sostituiscono i classici termini di cistocele, giunzione uretrovescicale, enterocele e rettocele Classificazione proposta dall’ICS
  38. 40. POP-Q system Misurato in centimetri Punto di riferimento: IMENE
  39. 41. POP-Q system 2 punti anteriori 2 punti posteriori 2 punti apicali-volta Aa, Ba Ap, Bp C, D
  40. 42. POP-Q system C : cervice Douglas D : CORPO PERINEALE LUNGHEZZA VAGINALE TOTALE gh : pb : tvl :
  41. 43. POP-Q system Sotto o distalmente al piatto imenale Sopra o prossimalmente al piatto imenale
  42. 44. POP-Q system
  43. 45. Stadio 0 punti Aa, Ap, Ba & Bp tutti a –3 cm e/o il punto C o D  - (x-2) cm Stadio I criteri per stadio 0 non soddisfatti, la parte più protrudente < -1cm Stadio II la parte più protrudente  -1 ma  -1 cm Stadio III la parte più protrudente > +1 cm ma < +(x-2) cm Stadio IV la parte più protrudente  + (x-2) cm X: lunghezza vaginale totale in cm negli stadi 0, III, IV
  44. 46. <ul><li>Permette una buona classificazione del prolasso genitale </li></ul><ul><li>La valutazione del punto Aa non consente una definizione di ipermobilità uretrale e non ha correlazione con la IUS </li></ul><ul><li>Il sistema POPQ è consigliato nella ricerca e opzionale nella pratica clinica </li></ul>IUGA: guidelines for researc and clinical practice Int Urogyn J 2008
  45. 47. <ul><li>A survey of members of ICS and AUGS : 771 mail </li></ul>POP-Q use % NEVER : 33.5 NO LONGER: 5.9 SOMETIMES: 20.4 ROUTINELY : 40.2 REASONS % Too confusing 17.9 Too time consuming 24,2 Collegues don’t use it 20 Use another system 15.8 Other reasons 10.2 W. Auwad , RM Freeman, S Swift Int urogynecol j 2004
  46. 48. LA DIAGNOSI PAD TEST PC TEST STRESS TEST URODINAMICA ES OBIETTIVO DIARIO MINZIONALE ANAMNESI CLASSIFICAZIONE Q-TIPTEST VALUTAZIONE NEURO-MUSCOLARE

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