1. Последние рекомендации ACC/AHA (2009) и ESC (2010) для интервенционных подходов в лечении ИМпST и ИМбпST (Основополагающая стратегия и изменения в подходах) Филиал НИИК СО РАМН «Тюменский Кардиологический Центр» Зырянов И.П.

2. Поврежденная бляшка с формирующимся тромбом Circulation. 1998;92:657-671. Формирующийся тромб

3. Поврежденная бляшка с формирующимся тромбом

4. A теротромбоз : Тромб расположенный на атеросклеротической бляшке www.theheart.org. Стабильная Нестабильная Просвет Эндотелий Тромбоциты Богатое липидами ядро Клетки воспаления Тонкая фиброзная капсула Толстая фиброзная капсула

5. Характеристики стабильной и нестабильной бляшки T онкая фиброзная капсула Клетки воспаления Гладкомы-шечные клетки Эндотелий эрозирован Активация макрофагов Пенистые клетки Интактный эндотелий Нестабильная Стабильная Гдадкомышечные клетки T олстая фиброзная капсула Отсутствие клеток воспаления www.theheart.org.

6. Патофизиология ОКС Травматизация бляшки , тромбоз , микроэмболизация Стабильная бляшка Микроэмболы Разрыв бляшки Процесс Формирование бляшки Воспаление Разнообразные факторы ? Инфекция Разрыв бляшки ? Макрофаги Metalloproteinases Тромбоз Активация тромбоцитов Тромбин Маркер Холестерол ЛПНП C- реактивный белок Адгезия молекул Интерлейкина 6 , фак-тор некроза опухоли   sCD-40 Модифицированные ЛПНП D- димер , комплимент , фибриноген , тропонин , СРБ , CD40L Нестабильная бляшка Макрофаги Foam Cells Коллаген  активация тромбоцитов ТФ  Процесс свертывания Липидное ядро Metalloproteinases Воспаление Courtesy of David Kandzari.

7. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

38. TIMI оценка риска и процент неблагоприятных ишемических событий у пациентов с ОКС БП ST 4.7 8.3 13.2 19.9 26.2 40.9 0 10 20 30 40 50 0/1 2 3 4 5 6/7 Число факторов риска Смерть, ИМ, экстренная реваскуляризация (%) Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835-842. Copyright © 2000, American Medical Association. All rights reserved.

39. Раннее инвазивное лечение ??? Консервативное лечение??? ИЛИ

40. Инвазивное лечение или консервативное лечение TIMI IIIB 2003 г. Консервативное Инвазивное VANQWISH MATE FRISC II TACTICS- TIMI 18 VINO RITA-3 TRUCS ISAR- COOL Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: www.theheart.org.

42. Острый коронарный синдром c подъемом сегмента ST

43. Первичная ангиопластика лучше Тромболизис лучше Zahn R et al. JACC 200 1; 37: 1827-35 ВСЕ Возраст < 75 лет Возраст  75 лет Мужчины Женщины Нижний ИМ Передний ИМ Реанимация Без реанимации Нет кардиогенного шока Кардиогенный шок Нет сердечной недостаточности Сердечная недостаточность Нет предшествующих ИМ Предшествующие ИМ Нет динамики сегмента ST Динамика сегмента ST Установленная смертность – отношение шансов с 95% ДИ 0 1 1,6 0,2 0,4 0,6 0,8 1,2 1,4

44. Hochman J et al. NEJM 302 пациента с кардиогенным шоком в течении 36 часов от ОИМ и повышением сегмента ST / впервые полной блокадой ЛНПГ были рандомизированы на группу экстренной реваскуляризации ( n=152) и группу первичной медицинской помощи ( n=1 0 2) 30 дней 6 месяцев 12 месяцев SHOCK Trial Смертность Консерв. лечение ТБКА

45. Зависимость летальности от времени реперфузии при первичной ТБКА Внутригоспитальная летальность Cannon C et al. JAMA 2000 ; 283 : 2941 NRMI-2 Registry (n=27 080) Время до реперфузии (часы)

46. Зависимость летальности от времени реперфузии при первичной ТБКА Время дверь-баллон (мин) Мультивариантный анализ шанса смерти Cannon C et al. JAMA 2000 ; 283 : 2941

47. Отношение между количеством первичной ТБКА в клинике и госпитальной летальностью Госпитальная летальность The NRMI-2 Database (n=27 080) Первичная ТБКА в клинике в год

48. Отношение между операторской и клинической активностью при первичной ТБКА и госпитальной летальностью The 1995 New York State Database (n=1 342) Vakili and Brown. Circulation 2001 ; 104:2171-2176 Операторская первичная ТБКА в год Первичная ТБКА в клинике в год (в ср. 4) (в ср. 19) (в ср. 24) (в ср. 81)

49. Отношение между операторской и клинической активностью при первичной ТБКА и госпитальной летальностью The 1995 New York State Database (n=1 342)

50. Госпитальная активность первичной ТБКА Первичная ТБКА в год Низкая госпитальная активность первичной ТБКА Средняя госпитальная активность первичной ТБКА Высокая госпитальная активность первичной ТБКА 62 299 ОИМ в 446 госпиталях 1994-1996 г Magid DJ et al. NRMI 2/3. JAMA 2000 ; 284 : 3131 - 38

61. Рекомендации ESC/EACTS 2010 по применению стратегий реперфузии у больных с ИМп ST Класс Уровень Рекомендуется развитие хорошо функционирующей сети, основанной на догоспитальной диагностике и быстрой транспортировке в ближайший доступный центр с возможностью выполнения ЧКВ I А Центры, способные выполнять первичные ЧКВ, должны работать на круглосуточной основе 7 дней в неделю, иметь возможность начинать первичное ЧКВ как можно раньше и в течение 60 минут после первого звонка. I В В случае фибринолизиса следует предусмотреть возможность его начала на догоспитальном этапе правильно оснащенной бригадой СМП, следует вводить полную дозу фибринолитиков. IIa А ЧКВ (первичное, жизнесохраняющее или после фибринолиза) должно ограничиваться ведущим стенозом, за исключением случаев кардиогенного шока IIa В В центрах, способных выполнять ЧКВ, следует избегать ненужного помещения больных в палаты экстренной помощи или в ОИТ . III А Не рекомендуется систематическое применение баллонной контрпульсации в отсутствие нарушений гемодинамики. III В

62. Рекомендации ESC/EACTS 2010 по применению ЧКВ у больных с ИМп ST Показания Время после ПКМ Класс Уровень Первичное ЧКВ Рекомендуется больным с болью/дискомфортом в грудной клетке <12 часов + персистирующим подъемом сегмента ST или ранее недокументированной блокадой левой ножки пучка ветвей. Как можно раньше, любой ценой – меньше чем через 2 часа после ПКМ I А Следует рассматривать для больных с болью/дискомфортом в грудной клетке в течение >12 часов + персистирующим подъемом сегмента ST или ранее недокументированной блокадой левой ножки пучка ветвей. Как можно раньше IIa С Может рассматриваться для больных с болью/дискомфортом в грудной клетке в течение >12 и <24 часов +персистирующим подъемом сегмента ST или ранее недокументированной блокадой левой ножки пучка ветвей. Как можно раньше IIb В

63. Рекомендации ESC/EACTS 2010 по применению ЧКВ у больных с ИМп ST Показания Время после ПКМ Класс Уровень ЧКВ после фибринолизиса Показано рутинное неотложное ЧКВ после успешного фибринолизиса (устранение боли/дискомфорта в грудной клетке и подъема сегмента ST ). В течение 24 часов e I А При неудачном тромболизисе следует рассматривать выполнение жизнесохраняющей ЧКВ. Как можно раньше IIa А Плановое ЧКВ/АКШ Показано после документирования стенокардии/положительных провоцирующих тестов. Оценка перед выпиской I В Не рекомендуется больным с полностью развившимся Q -ИМ и отсутствием прочих симптомов / признаков жизнеспособности инфаркт-связанной территории. При поступлении больного более чем через 24 часа III В