Документ содержит информацию о различных антиагрегантных и антикоагулянтных терапиях, их дозировках и эффективности в контексте лечения пациентов с острым коронарным синдромом. Сравниваются препараты, такие как клопидогрель, празугрель и тикагрелор, с акцентом на их влияние на риск тромбообразования и сердечно-сосудистые события. Кроме того, описываются результаты клинических исследований, подтверждающие преимущества комбинированной терапии, включая использование ривароксабана.

3. Антиагрегантная терапия Класс Уровень
док-ти
АСК I B
Клопидогрель I A
Клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг за >6 часов до ПКВ (600
мг за >2 часа до ПКВ)
I C
Блокаторы GP IIb/IIIa (в случаях повышенного риска) IIa C
Антикоагулянтная терапия
Нефракционированный гепарин I C
Эноксапарин IIa B

4. Высокие дозы клопидогреля
600 мг нагрузочная
150 мг/день х 7 дней
75 мг/день длительно
Стандартные дозы клопидогреля
300 мг нагрузочная
75 мг/день длительно
STEMI, NSTEMI,
Нестаб стено
Стандарт
доза
Двойная
доза
Р
СС смерть/ИМ/инсульт
Общая группа
ПКВ (n=17.232)
Без ПКВ (n=7.855)
4.4
4.5
4.2
4.2
3.9
4.9
0.37
0.036
0.14
Кровотечения (класс TIMI) 0.95 1.04 0.55
n=17.232
после ПКВ

5. 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Клопидогрель
стандартный подход
Клопидогрель
двойная доза
15%
р=0,036
Дни наблюдения Дни наблюдения
0,0
0,01
0,02
0,03
0,04
0,0
0,004
0,008
0,012
Кумулятивныйриск
р=0,001
42%
Клопидогрель
стандартный подход
Клопидогрель
двойная доза

6. Антитромбоцитарная терапия Класс Уровень
док-ти
АСК I B
Празугрель I B
Тикагрелор I B
Клопидогрель, когда празугрель или тикагрелор недоступны или
противопоказаны I C
+ блокаторы GP IIb/IIIa (при очевидных тромбах) IIa С

8. Клопидогрель
Тикагрелор
6,676
6,732
6,129
6,236
6,034
6,134
5,881 4,815
4,889
3,680
3,735
2,965
3,0485,972
0
0
5
10
15
60 120 180 240 300 360
Дни рандомизации
Кумулятивныесобытия,%
p=0.0025
9.02
10.65
Клопидогрель
Тикагрелор

9. Клопидогрель 6,676 6,157 6,062 5,917 4,849 3,706 2,987
Тикагрелор 6,732 6,268 6,173
Дни рандомизации
4,924 3,766 3,078
0 60 120 180 240 300 360
6
4
2
0
Кумулятивныесобытия,%
Клопидогрель
Тикагрелор
5.3
6.6
6,010
p=0.002
8
6,676
6,732
6,376
6,439
6,332
6,375
6,209 5,114
5,141
3,917
3,591
3,164
3,2336,241
0 60 120 180 240 300 360
8
4
2
0
3.4
4.3
6
p=0.025
Дни рандомизации
Кумулятивныесобытия,%
Тикагрелор
Клопидогрель

10. Клопидогрель
Тикагрелор
6,585
6,651
5,215
5,235
4,984
4,947
4,786
Дни после рандомизации
3,753
3,726
2,754
2,741
2,496
2,503
0 60 120 180 240 300 360
10
5
0
15
Клопидогрель
Тикагрелор
11.6
11.5
4,755
p=0.88
Кумулятивныесобытия,%

11. Антикоагулянтная терапия
Бивалирудин (монотерапия) I B
НГ I C
Ривароксабан в низкой дозе после окончания применения
парентеральных антикоагулянтов IIb B
Фондапаринукс III B
Использование фибринолитиков перед запланированной
ПКВ не рекомендуется III A

12. Контроль
Контроль
Ривароксабан
Без
препарата
Без
препарата
Без препарата
Ривароксабан
+ АСК (1 мгкг)
Ривароксабан
+ АСК (1 мгкг)
+ клопидогрель
(0,5 мг/кг)
Контроль
Контроль
Контроль
Ривароксабан
0,11 мкг/кг/мин
Ривароксабан
0,33 мкг/кг/мин
Ривароксабан 1,0 мкг/кг/мин
Ривароксабан
0,11 мкг/кг/мин
Ривароксабан
0,33 мкг/кг/мин
Ривароксабан 1,0 мкг/кг/мин
Ривароксабан
0,11 мкг/кг/мин
Ривароксабан
0,33 мкг/кг/мин
Becker, et al. Results from ex vivo porcine model of stent thrombosis Eur Heart J (2010) 31: 873-1071

13. Mega et al, 2011; Gibson et al, 2011
5
Время от рандомизации, месяцы
4.5%
2.9%
240
АСК+Клопидо+Плацебо
АСК+Клопидо+Ривароксабан
2,5 мг 2 раза в сутки
mITT p=0.002
ITT p=0.004
NNT=63
18126
4
3
2
1
ДАТ*
ТАТ†
* - двойная антитромбоцитарная терапия
† - тройная антитромбоцитарная терапия
2-летняявыживаемость

14. Mega et al, 2011; Gibson et al, 2011
Время от рандомизации, месяцы
mITT p=0.02
ITT p=0.007
10.7%
9.1%
АСК+Клопидо
+Ривароксабан
2.5 мг 2р./сут.
13
240 18126
NNT=63
СС смерть/ИМ/инсульт
2летняявыживаемостьбезсобытий
NNT=71
5
0 24
4.1%
2.7%
mITT p=0.002
ITT p=0.005
18126
Сердечно-сосудистая смерть
0
5
4.5%
2.9%
240 18126
NNT=63
Смерть от всех причин
АСК+Клопидо
+ Плацебо
АСК+Клопидо
+ Плацебо
АСК+Клопидо
+Ривароксабан
2.5 мг 2р./сут.
АСК+Клопидо
+Ривароксабан
2.5 мг 2р./сут.
АСК+Клопидо
+ Плацебо
Время от рандомизации, месяцы Время от рандомизации, месяцы
mITT p=0.002
ITT p=0.004
Ривароксабан 2,5 мг х2
Снижение СС
смертности на 34 %
Снижение смертности
от всех причин на 32 %

15. Mega et al, 2011; Gibson et al, 2011
2-летняяоценкавозникновениятромбозастента(%)
2.9%
2.3%
0 4 8 12 16 2420
3
2
1
Время от рандомизации, месяцы
mITT p=0.02
ITT p=0.008
NNT=63
АСК+Клопидо+Плацебо
АСК+Клопидо+Ривароксабан
2,5 мг 2 раза в сутки
Снижение относительного
риска тромбоза стентов
стента на 35 %

16. 0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0,2
0,2
0,10,1
0,4
0,1
0,4
0,7
0,2
Плацебо
Ривароксабан 2,5
Ривароксабан 5,0
Летальныеивнутричерепные
кровотечения
Ривароксабан vs
плацебо, р=нд
Ривароксабан vs
плацебо, р=0,0009
Ривароксабан vs
плацебо, р=нд
Mega et al, 2011

18. - у 30% пациентов после успешных и эффективных ПКВ определяется
некоторое повышение кардиальных ферментов (тропонины и т.д.)
- разрушение атеросклеротической бляшки во время стентирования часто
приводит к микроэмболизации и как результат, вторичному воспалительному
процессу в миокарде

19. Гиполипидемическая терапия Класс Уровень
док-ти
Более интенсивные режимы достоверно эффективнее менее интенсивных
Достижение целевой дозы ЛПНП <1.8 ммоль/л (<70 мг/л), контроль
через 3-4 недели
IIa C

23. 0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
0,07 0,32
0,58
0,07
4,27
9,58
Группа защиты
Группа контроля
группа контроля
Исследование продолжается в отделе интервенционной
кардиологии ННЦ «Институт кардиологии…»
исследовательская группа
Референтные данные лаборатории
DILA Medical Laboratory
> 1,0 риск повреждения миокарда
> 7,6 подтвержденное острое
поврежденное миокарда

24. =