14 Київський Курс з коронарних реваскуляризацій. 2015 рік.

1. 1
Клинический случай
первичного ПКВ:
от Сциллы к Харибде
Е.Н. Амосова, З.В. Лысак, А.В. Саблин,
Н.В. Мельниченко, О.М. Герула,
А.Б. Безродный, Е.В. Андреев, И.В. Прудкой
Киев
17 апреля 2015

2. Б-й Г, м, 38 лет, не работает, переведен в
отделение реабилитации АКБ из Ин-та
хирургии и трансплантологии 25.11.2014 с
д-зом Q-ИМ задней стенки от 21.11.2014,
первичное стентирование КА 21.11.2015
Жалоб нет.
Заболел остро 21.11, когда появились жгучие
загрудинные боли. Обратился в поликлинику,
снята ЭКГ → КСП → НИКЭХ им. А.А. Шалимова
Ф-ры риска: курение, АГ - ? (в выписке), масса
90 кг при росте 170 см
Ан. жизни: ? Перелом позвонка 20 лет назад
2

3. По выписке из НИКЭХ:
21.11.2014:
Стеноз ОВ в ср/3 60%, стеноз ПКА в ср/3 80%,
окклюзия в дистальном сегменте.
«Чрезбедренным доступом в дистальный сегмент BMS
2,75-20, в ср/3 – BMS 4,0-24 с хорошим результатом.
Angioseal»
3

4. 4

5. 5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9

10. У больного окклюзия дистальной/3
ПКА и стеноз 80% в средней трети
ПКА. Ваша тактика ПКВ:
A. Реваскуляризация (стент) окклюзии в дистальной
трети ПКА
B. Реваскуляризация (стент) стеноза в средней трети
ПКА
C. 1+2 (два стента)
D. Не показано первичное ПКВ
10

11. По выписке из НИКЭХ:
24.11.2014:
- Hb – 153 г/л (21.11 – 150 г/л), Ht – 45%, L – 10,8,
Tp – 363 тыс., СОЭ – 15
- Глюкоза – 5,1 ммоль/л, креатинин – 70 мкмоль/л,
- Общий белок, билирубин – норма, АЛАТ – 122 Ед/л,
АСАТ – 93 Ед/л,
- ХС ЛПНП – 3,7 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,15 ммоль/л,
ТГ – 1,5 ммоль/л
11

12. По выписке из НИКЭХ:
Коагулограмма (24.11.2014)
ПТВ – 12,8 сек, ПТИ – 97%, INR – 1,0,
фибриноген – 3,9 г/л, этаноловый тест – отрицательный
-Тикагрелор 90 мг 2 р/д
-Аспирин 100 мг 1 р/д
-Клексан 0,4 мл 2 р/д (4 сут)
-Розувастатин 40 мг вечером
-Бисопролол 2,5-5 мг
-Пантопразол 40 мг 1 р/д
12
?

13. Диагноз в выписке:
Q-ИМ (21.11.2014), фибрилляция желудочков от
23.11.2014, стентирование КА (21.11.2014), ХСН І
Выполнили бы Вы такому больному
неотложную КГ?
A. Да, в любом случае
B. Только если боль и ре-элевация ST
C. Нет
13

14. Статус при поступлении в АКБ 25.11.2014
Жалоб нет
Общее состояние удовлетворительное, 70 в мин, 120/80
ЭКГ:
14

15. ЭхоКГ (27.11.2014)
КДО – 120 мл, ФВ – 47%, ЛП – 3,2 см
МЖП – 1,15 см, ЗСт – 1,15 см,
в базальном и среднем сегментах акинез,
боковая стенка – в среднем сегменте гипокинез
ПЖ – 2,2 см, СДЛА – не определяется, НПВ – 1,7 см
15

16. Лечение в АКБ
Аспирин 100 мг, тикагрелор 90 мг 2 р/д,
розувастатин 20 мг, рамиприл 5 мг, бисопролол 5 мг
Назначили ли бы Вы этому больному с
профилактической целью ИПП?
A. Да
B. Нет
16

17. 01.12.2014 (10-е сутки ИМ/ППКВ) пожаловался на черный
оформленный кал, при расспросе – в течение недели (?!)
PS – 85, АД – 120/70, язык влажный, живот – б/о.
Хирург: per rectum – черный вязкий кал, по назо-
гастральному зонду – б/о.
Hb – 74 г/л, эр- 2,7, Ht – 0,25
ФГДС (02.11.2014): слизист. ж-ка умер. диффузно
гиперемирована, луковица – очагово ярко гиперемирована
и отечна, множественные подслизистые геморрагии.
Д-з хирурга (01.12.2014): постгеморрагическая анемия
17

18. Ваши действия, в дополнение к
назначению ИПП?
A. Отменить двойную антитромбоцитарную терапию
B. Отменить тикагрелор, оставив аспирин 50-85 мг
C. Отменить аспирин, оставив тикагрелор
D. Отменить оба эти препарата и назначить
клопидогрель 75 мг
18

19. Лечение в АКБ
 Отменена ДАТТ
 Эноксапарин 0,2 мл 2 р/д (??)
 Фамотидин 20 мг 2 р/д в/в
 Пантопразол 40 2 р/д
 Венофер 5,0 в/в капельно
 Амоксациллин 500 мг 2 р/д
 Кларитромицин 500 мг 2 р/д
 Метронидазол 250 мг 1 р/д
 Амиодарон 200 мг 1 р/д
19
с 05.12.2014

20. Динамика общего анализа крови
1/XII 2/XII 4/XII 6/XII 7/XII
Hb, г/л 75 82 77 107 98
Эритроциты 2,7 2,5 2,5 3,6 3,4
ЦП 0,83 МСН – 33 ↑
МСV ↑
МСН – 31 (N) 0,89 0,84
Ht 0,25 0,21 0,22 - 0,33
Ретикулоциты - - 3,6% (↑) - -
Лейкоциты 9,0 9,0 8,0 4,4 5,6
СОЭ 50 54 57 30 -
Тромбоциты - 459 544 - -
Примечания
по Сали
камера
Горяева
Гемоана-
лизатор
АКБ
Синлаб по Сали по Сали
Fe – 2,7 (↓)
НТЖ – 6% (↓↓)
Фолиевая к-та –
4,1 (N 4,6-34)
Вит В12 – N 20

21. Назначили ли бы Вы заместительную
терапию эр. массой (отмытыми
эритроцитами)?
A. Да
B. Нет
21

22. 02-07.12.2014. Жалоб нет, кал обычный, PS - 75 в мин,
115-120/70-80.
Колоноскопия – 03.12.2014.
Осмотр до купола слепой кишки. Наружные
геморрагические узлы спавшиеся. На осмотренных
участках сигмы и прямой кишки – умеренная очаговая
гиперемия с налетами слизи.
Вывод: проктосимоидит, геморрой.
УЗИ – без отклонений
22

23. В течение недели после диагностики ЖКК
двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ)
не возобновлена. Ваше мнение
A. Не возобновлять ДАТТ 7-10-14 суток
B. Аспирин с ~ 5-х суток
C. Тикагрелор с ~ 5-х суток
D. Клопидогрель с ~ 5-х суток
E. Аспирин+тикагрелор с ~ 5-х суток
F. Аспирин+клопидогрель с ~ 5-х суток
23

24. 08.12.2014 (8-е сутки после отмены ДАТТ)
-Резкие боли за грудиной (морфин),
-Преходящая АВБ с МЭС (при враче)
-Ре-элевация ST в ІІІ, aVF
После перевода в ОКР: 83 в мин без АВ блокады,
110/70-130/80, SaO2 – 96%,
Hb – 84,5 г/л, эр – 2,6, Ht – 0,24, креатинин – 80 мкмоль/л,
АЧТЧ – 17 сек, тромбоциты – 669 тыс.
Per rectum и содержимое желудка (зонд) – норма
24

25. ЭКГ от 06.12.2014
25

26. ЭКГ от 08.12.2014
26

27. Выполнили ли бы Вы ургентную
коронарографию с перспективной ПКВ
(ангиопластики ?)
A. Да
B. Нет
27

28. Интервенционный кардиолог НИКЭХ
им. А.А. Шалимова по телефону отказал в КГ в
связи с перенесенным ЖКК
Ваш выбор антитромботической терапии
(на фоне ИПП):
A. Аспирин 100 мг
B. Клопидогрель 75 мг
C. Фондапаринукс 2,5 мг п/к 1 р/сут
D. Аспирин+фондапаринукс
E. Клопидогрель+фондапаринукс
F. Аспирин+клопидогрель+фондапаринукс
28

29. Жалоб – нет, гемодинамика стабильна
Повтор ФГДС (11.12.2014, 3-й день рецидива ИМ)
-Без изменений по сравнению с 02.12.2014
(резко выраженный бульбит, поверхностный гастрит)
Продолжает фондапаринукс
29

30. Эхо 27.11.2014 18.12.2014
КДО, мл 120 167
ФВ, % 47 41
ЛП, см 3,2 4,1
МЖП N Базальный, средний -
гипокинез
Задняя стенка Базальный,
средний – акинез
То же
Боковая стенка Средний -
гипокинез
N
Передняя стенка, верхушка N N
30
ФГДС (18.12.2014): положительная динамика бульбита

31. Выписан 19.12.2014 (19-й день рецидива ИМ)
без жалоб, в удовлетворительном состоянии
Ваши рекомендации на амбулаторное лечение?
A. ИПП+аспирин 70-100 мг
B. ИПП+тикагрелор 90 мг 2 р/д
C. ИПП+клопидогрель 75 мг
D. ИПП+тикагрелор+аспирин
E. ИПП+клопидогрель+аспирин 75 мг
31

32. Выбор ДАТТ?
32

33. Шкала риска TIMI для ОКС с подъемом ST
33David A. Morrow et al. Circulation. 2000;102:2031-2037
7 8 >8
низкий
высокий

34. PCI-CLARITY: 1863 больных ОКС с
подъeмом ST с ПКВ-стратегией:
клопидогрель 300/75 против АСК
Первичная конечная точка:
СС смерть, ИМ, реваскуляризация
Sabatine M. The PCI-CLARITY Study. JAMA. 2005;294:1224-1232.
тяжелые кровотечения -
одинаковы

35. PLATO: тикагрелор против клопидогреля у б-ых
ОКС высокого и умеренного риска с ПКВ-стратегией
35
Первичная конечная точка
СС смерть, ИМ, инсульт Но:
•б-ых ОКС без ST – 62%
•б-ых ОКС с ST – 38%
•клопидогрель 300/75 мг у 81% б-ых
•46% в группе тикагрелора до этого
получили клопидогрель
•↑ тяжелых кровотечений,
не связанных с АКШ, достоверно
(4,5% vs 3,8%, p<0,026)
+ 20%
Steg P. et al. Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With ST-Elevation Acute Coronary Syndromes
Intended for Reperfusion With Primary Percutaneous Coronary Intervention : A Platelet Inhibition and
Patient Outcomes (PLATO) Trial Subgroup Analysis. Circulation. 2010;122:2131-2141

36. PLATO: общая летальность в подгруппе
больных STEMI с ПКВ < 12 ч.
Тикагрелор: n=2829
Клопидогрель: n=2860
FDA, 2010
НД!
36

37. Почему геморрагические
осложнения так важны
37

38. Госпитальная летальность б-х ОКС с тяжелыми
кровотечениями в регистре GRACE
%
Moscucci//Eur Heart J 2003;24:1815

39. Влияние кровотечений на летальность
б-ных ОКС без подъема ST к 30 суткам
39
Для тяжелых
кровотечений
Для легких
кровотечений
(-) (+) (-) (+)
N Engl J Med 2006;354:1464-76

40. Шкала геморрагического риска у б-ных
с ОКС без подъема ST: CRUSADE
40
Показатель (предиктор) Интервал значений Баллы
Исходный гематокрит (%) <31
31-33,9
34-36,9
37- 39,9
≥40
9
7
3
2
0
Клиренс креатинина
По Cockcroft-Gault
≤15
>15-30
>30-60
>60-90
>90-120
>120
39
35
28
17
7
0
ЧСС (уд/мин) ≤70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
≥ 121
0
1
3
6
8
10
11
Пол М
Ж
0
8
Признаки застойной
сердечной недостаточности
Н
Д
0
7
Предшествующее заболевание сосудов
(периферических артерий или инсульт)
Н
Д
0
6
Сахарный диабет Н
Д
0
6
Систолическое артериальное давление
(мм рт.ст.)
≤90
91-100
101-120
121-180
181-200
≥201
10
8
5
1
3
5
Circulation-2009-v.119-p.1873-82

41. Риск тяжелых кровотечений в
стационаре по шкале CRUSADE
41Circulation-2009-v.119-p. 1873-82
9 баллов

42. Bleedingevent-freesurvival
Кровотечения (30 суток)у б-х ОКС в
зависимости от остаточной
реактивности (АДФ-агрегация)
42Cuisset // EuroIntervention-2009-5-325
n=597
(гиперреспондер)

43. ИПП после 5-х суток?
43

44. ИПП у больных ОКС без подъема ST. ЕОК, 2011
 ИПП желательно - не омепразол, рекомендуется
больным, получающим двойную анти-
тромбоцитарную терапию, с ЖКК и/или
пептической язвой в анамнезе и полезен
больным с множественными другими факторами
риска (возраст, антикоагулянты, НПВП, ГКС,
H. pylory) – І А
44
Hamm // European Heart Journal – 2011 – 32 – 2999

45. Алгоритм назначения ИПП при
антитромбоцитарной терапии
Оцените риск ЖКК
↓
-Язва/ЖКК в анамнезе
-Терапия антикоагулянтами
-НПВП/ГКС
45
да нет
Подумайте
об ИПП
ИПП
Подумайте
об ИПП
Монотерапия
а/агрегантом
ДАТТ
ДАТТ+≥ 1ФР
(возраст > 60, диспепсия/ГЭРБ, хр.
алкоголь)
Mourkabel // Circulation, 2012
?
?

46. Трансфузия эр-тов?
46

47. Влияние трансфузии эритроцитов на
госпитальную летальность б-ных
без подъема ST:
регистр CRUSADE n=44 242;
Ht<30% в стационаре* - 22,2%; гемотрансфузия – 10,4%
Мин. Ht n Частота
трансфузии
Летальность Δ, %
Тр (+) Тр (-)
≤ 24% 1 633 79% 11,8% 15,0% -32%
24,1-27% 3 263 59% 9,3% 9,1% НД
27,1-30% 4 919 22% 7,3% 6,1% НД
> 30% 34 427 0,9% 12,2% 2,6% ↑ в 3,5 раз
47
* в т.ч. больные с анемией до ОКС
Am Heart J 2008 V. 155-1047-53

48. ЕОК 2011: Поэтому…
 При стабильной гемодинамике – строгие
показания к заместительной терапии: не
использовать, если Hb>70 г/л и/или Ht>25% (І В)
 Использовать эритромассу с минимальным
сроком хранения
 При нетяжелых кровотечениях лучше не
прерывать антитромботичесикую терапию (І С)
48
Bassand// Heart-2008-V.94.p.661-666
Консенсус ЕОК//Eur Ytart J-2011-V.32-h.1854-64
!

49. Риск раннего тромбоза
стента
49

50. Частота доказанного тромбоза стента в
зависимости от показаний (Датский регистр)
50
%
 Van Werkum et all//JACC-2009-53-1399

51. Независимые факторы риска тромбоза
стента в Датском регистре
51
* - из-за приема непрямых антикоагулянтов у 84% б-ых JACC Vol.53, №16, 2009

52. Значимость времени прекращения
клопидогреля после стентирования
для выраженности повышения риска
тромбоза стента (Датский регистр)
52
0-30 дн - отн. риск 36,5 (ДИ 8,0-167,8)
30 дн – 6 мес - отн. риск 4,6 (ДИ 1,4-15,3)
> 6 мес - отн. риск 5,9 (ДИ 1,7-19,8)
Минимальный срок двойной терапии:
BMS – 1 мес (І С, ЕОК-STEMI)
DES – 6 мес (ІIb B, ЕОК-STEMI)

53. Через сколько дней после ЖКК
допустимо возобновлять АТТ при
очень высоком тромб. риске?
53

54. Риск рецидива ЖКК и смерти от него
(Rockall)
Параметр Балл
0 1 2 3
Возраст (годы) < 60 60-79 ≥ 80 -
Шок Шока нет
АД сист.> 100
Пульс < 100
Тахикардия
АД сист.> 100
Пульс > 100
Гипотензия
АД сист. < 100
-
Сопутствующая
патология
В основном нет - СН, ИБС, любая
значимая патология
Почечная и
печеночная
недостаточность,
злокачественное
образование
Диагноз Надрывы Меллори-
Вейса, нет поражений
и/или признаков
недавнего кровотечения
Все другие
диагнозы
Злокачественное
образование верхних
отделов ЖКТ
-
Признаки
недавнего
большого
кровотечения
Нет или темное пятно - Кровь в верхних
отделах ЖКТ, вязкий
сгусток, видимый или
кровоточащий сосуд
-
54J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2009 Sep;10(9):677-86

55. Абсолютные противопоказания к
антиагрегантной терапии
1. тяжелое кровотечение – текущее!
2. тромбоциты <50 тыс.
Для АСК – астма/полипы в носу
«Требуют осторожности» - пептическая язва и
ХБП
ИПП – в течение всего времени ДАТТ у б-ных
высокого геморрагического риска (ІІа С)
55
!

56. Через сколько дней после остановки ЖКК
(верхние отделы) допустимо возобновлять АТТ,
когда СС риск выше, чем риск, связ. с ЖКК?
56
Guterman et al. // Medicine-2015-94-1-6

57. В сочетании с высокими дозами ИПП
Аспирин Клопидогрель
Laursen (2012, Дания) через 24 ч через 3 сут*
Laine (2012, США) через 1-7 дней* не обсуждается
Barkun (2010, Евр. консенсус) «чем раньше,
тем лучше»
не обсуждается
Veitch (2008, Евр. консенсус) не обсуждается через 5 дней*
57
Guterman et al. // Medicine-2015-94-1-6
* после прекращения ЖКК

58. 58
Кто он, наш больной:
жертва рокового стечения
обстоятельств – или счастливчик?
?