Документ рассматривает спонтанную диссекцию коронарной артерии, описывая типы острого инфаркта миокарда и клинические случаи пациентов с подобными состояниями. Показаны сложные случаи лечения, вызванные диссекцией, а также проблемы, возникающие во время интервенций, и трудности в выборе оптимальной стратегии лечения. Также упоминаются редкие, но клинически значимые аспекты состояния и частота случаев спонтанной диссекции.

1. Cпонтанная диссекция
коронарной артерии
Поливенок И.В., Познякова И.Г.
Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т.Зайцева
НАМН Украины, Харьков

2. Типы острого инфаркта миокарда
• Тип 1: спонтанный ИМ
– Разрыв атеросклеротической бляшки, трещина, эрозия или
диссекция;
• Тип 2: вторичный ИМ вследствие ишемического дисбаланса
– Эндотелиальная дисфункция, коронарный спазм, коронарная
эмболия, тахи-бради-аритмии, анемия, респираторная
недостаточность, гипотензия, гипертензия;
• Тип 3: ИМ приведший к смерти до исследования
биомаркеров
• Тип 4а: ИМ связанный с ЧКИ
• Тип 4б: ИМ вследствие тромбоза стента
• Тип 5: ИМ связанный с АКШ
www.escardio.org/guidelines

3. Клинический случай 1
Пациентка Л., 50 лет, поступила
на 3-и сутки переднего NSTEMI с
рецидивирующими
ангинозными болями;
Гемодинамика стабильна;
Тропонин І - 0,48 нг/мл;
Ранее стенокардии не отмечала;
Факторов риска ИБС нет;
В детстве – ревматизм;

4. Протяженный стеноз LAD с затеком - диссекция.

5. DES 3,0*38 мм (10 атм), перфорация LAD, спазм
артерии, появление ангинозных болей.

6. Лечение: продолжительная окклюзия баллоном 3,0*15
мм (2 атм), Протамин 50 мг, дренирование перикарда.
Стабильное состояние после интервенции.
В течение 6 мес наблюдения без ангинозного синдрома.

7. Клинический случай 2
Пациентка К, 56 лет
Передний STEMI, 4 часа,
подъем ST 3-5 мм на
догоспитальном этапе
Тропонин I - 0,54 нг/мл
Акинезия верхушки
В 2009 г перенесла задне-
боковой ИМ
Факторов риска ИБС нет
ЭКГ при поступлении

8. Феномен Такоцубо?
После 200 мкг NG icСпазм m-d-LAD ?

9. Консервативная терапия
Консервативная терапия, включая антагонисты Са
Задержана в отделении с академической целью
Через 24 часа – выраженный ангинозный приступ

10. Экстренная КВГ

11. Интервенция: проведение проводника вызвало
полное прекращение кровотока по d-LAD

12. Оптическая когерентная томография

13. ОСТ: разрыв интимы и периваскулярная гематома

14. Результат интервенции: 2 DES в mLAD и pLAD
В дальнейшем ангинозные
боли не рецидивировали.
Сердечная недостаточность,
речевая одышка.
В течение 2-х недель
некоторое уменьшение
одышки и повышение
толерантности к нагрузкам.

15. КАГ через 2 недели

16. Спонтанная диссекция коронарной артерии (СДКА),
литературные данные
• Редкое, но клинически
значимое состояние:
– Частота встречаемости 0,07% -
1,1% КГ;
– Часто вызывает внезапную
смерть;
– В литературе описано всего
около 300 случаев, более
половины -
патологоанатомические;
– Оптимальная лечебная
стратегия неизвестна.
• Этиология СДКА:
– Атеросклероз;
– Беременность;
– Заболевания соединительной
ткани;
– Васкулиты;
– Физические нагрузки;
– Оральные контрацептивы;
– Интоксикации (краски,
наркомания);
– Идиопатическая.

17. СДКА – два вероятных механизма
• Диссекция «медиа-адвентиция» –
эозинофильная инфильтрация
(беременность, воспалительные
заболевания, токсины и др.)
• Диссекция «интима-медиа» –
дисфункция эндотелия
(атеросклероз);
Heart 2010;96:801-808

18. Диагностические критерии СДКА
1) Характерные множественные рентгенконтрастные линии,
разделяющие ложный и истинный просветы сосуда, часто задержка
контраста.
2) Длинный стеноз в средней и дистальной части сосуда с резкой
демаркацией от нормального проксимального сегмента.
3) Отсутствие ответа на интракоронарный нитроглицерин.
4) Последующая нормализация поражения на повторных ангиограммах
и отсутствие атеросклеротических изменений в других сосудах.
5) Выявление интрамуральной гематомы при интракоронарной
визуализации (IVUS/OCT).
Saw et al., JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS, Vol. 6, No. 1, Jan 2013: 44 –52

19. Особенности лечебной стратегии
Течение СДКА непредсказуемо, рецидивирует в острый период, а
консервативная терапия может быть неэффективна.
Интервенции при СДКА часто проблемны вследствие «хрупкости»
сосудистой стенки.
Любые манипуляции в артерии, имплантация стента могут
вызывать прогрессирование диссекции.
мягкие проводники;
невысокое давление баллона;
тщательный выбор размера стента;
Оптимальная лечебная стратегия неизвестна. Целесообразно
динамическое наблюдение в стационаре с катлабом в течение
недели.
У половины пациентов развивается повторная диссекция в течение
2-х мес, причем возможна в других сосудистых бассейнах.

20. И еще немного о диссекции…
• Пациент Л., 54 года
• Более 24 часов
переднего STEMI
• Рецидив болей при
незначительной
нагрузке

21. Коронарография.
Первые 2 минуты.

22. После первой инъекции контраста в RCA
катетер выскочил из артерии, но был легко
репозиционирован в устье.
Не проверив кривую давления с кончика
катетера, оператор сделал вторую инъекцию
контраста…
Ничего не предвещало беды…

24. Паника - крайний, неудержимый страх, сразу
охватывающий человека или многих людей.
Толковый словарь С.Ожегова
Размышления оператора в последующие секунды:
О перспективах сохранения гемодинамики…
О причинах короткой продолжительности
жизни у врачей.
Где наш контрпульсатор?

25. Интервенционный Бог есть…
пациент оставался стабильным во время всей процедуры

27. На 2-е сут пациент был переведен в
кардиологическую клинику и впоследствии
выписан домой.

28. По данным авторов, ятрогенная
диссекция/окклюзия коронарной артерии
встречалась в 0,12% диагностических
коронарных ангиографий (9 случаев на 7,412
КАГ).
Всего в этой серии частота осложнений КАГ
была 0,8%; летальность - 0%.

29. Благодарю за внимание!
За дополнительной
информацией обращайтесь
www.cardiosurgery.com.ua
facebook.com/KharkivCardiacSurgery