1. Стратегии управления проектом SFL
От фармакологически сопровождаемого раннего перевода
пациента до универсальной службы первичной
ангиопластики: опыт Малопольского региона (Małopolska
region)
Dariusz Dudek*, MD, PhD; Zbigniew Siudak, MD, PhD; Artur Dziewierz, MD, PhD; Tomasz Rakowski, MD, PhD
Отделение интервенционной кардиологии, Медицинский колледж Ягеллонскогго университета, г.Краков, Польша (Department of
Interventional Cardiology, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland)
*Автор для переписки: Отделение интервенционной кардиологии, Медицинский колледж Ягеллонскогго
университета, г.Краков, Польша (Department of Interventional Cardiology, Jagiellonian University Medical College,
17 Kopernika St, PL-31-501 Krakow, Poland). E-mail: mcdudek@cyfronet.pl
Резюме
В настоящей статье суммирован более чем 12-летний опыт лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента
ST в Малопольском регионе (Małopolska region) (южная часть Польши). Представлены данные
экспериментальной фазы сети лечения ИМСПST, равно как и текущее состояние интервенционного лечения
острого коронарного синдрома в представленном регионе Польши.
Создание сети лечения ИМСПST
Малопольский регион – один из 16 административных единиц Польши со столицей, располагающейся в
Кракове. Регион насчитывает приблизительно 3,2 миллиона человек (0,75 миллиона в Кракове), проживающих
на частично горной территории, особенно на юге (горы Татра).
До 1999 г. пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST) лечились в ближайшем
локальном стационаре с применением либо тромболитической терапии (в стационарах без рентген-
операционных), либо первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в рабочее время специалистов
в Институте кардиологии в Кракове. В 1999 г. отделение интервенционной кардиологии медицинского
колледжа Ягеллонского университета из Кракова начало круглосуточно проводить ЧКВ жителям Кракова и
окружающей территории при ожидаемых задержках менее 90 мин. от установления диагноза ИМСПST до
начала вмешательства (Зона I, рисунок 1А) (1-3). Служба СМП и семь «неинвазивных» стационаров Кракова
были включены в сеть лечения ИМСПST. Дежурные дни были поделены между двумя рентген-
операционными в составе отделения интервенционной кардиологии (одна – в университетской клинике
(University Hospital), вторая – в Клинике Иоанна Павла II (John Paul II Hospital)).
С июня 2001 г. для того, чтобы придать ЧКВ статус оптимального метода реперфузионной терапии для всех
пациентов с ИМСПST в Малопольском регионе, была запущена новая программа лечения ИМСПST.
Пациенты с ИМСПST менее 12-часовой давности транспортировались непосредственно для проведения
первичного ЧКВ, если ожидаемая задержка в пути была менее 90 мин. (Зона I, рисунок 1А), точно таким же
образом, как ранее пациенты переводились из врачебных пунктов Кракова и «неинвазивных» стационаров (1,
2). Тем не менее, при транспортировке пациентов из других 22 отдаленных «неинвазивных» стационаров,
располагающихся вокруг Кракова (в пределах 150 км), с ожидаемой задержкой в пути более 90 мин. (Зона II,
рисунок 1А) пациенты получали терапию сниженными дозами фибринолитиков (альтеплаза) в сочетании с
полнодозовой терапией ингибиторами IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (абсиксимаб) и введением
нефракционированного гепарина до и во время транспортировки. Пациенты переводились в отделение
интервенционной кардиологии (Department of Interventional Cardiology) в Краков для немедленного проведения
рутинной коронарографии и последующего ЧКВ при необходимости (облегченное ЧКВ со сниженными
дозами фибринолитиков, фармако-инвазивный подход) (1, 2). Врачи СМП и опытный специализированный
персонал машин СМП, как и доктора приемных отделений «неинвазивных» центров и специалисты рентген-
операционных были обучены сокращать ненужные задержки для того, чтобы обеспечить выполнение простого
рутинного алгоритма действий при поступлении пациентов с ИМСПST. Так называемая «Краковская
программа лечения инфаркта миокарда» (Krakow Program for the Treatment of Myocardial Infarction) была
принята и поддержана региональным правительством и органами здравоохранения этого региона. Возмещение
стоимости применения препаратов исследования (абсиксимаб, альтеплаза) стало доступным. Эта программа
продолжалась с июня 2001 г. по июнь 2003 г. Дизайн исследования и его результаты были опубликованы в

2. журналах American Journal of Cardiology и International Journal of Cardiology. Наша программа явилась первым
крупным исследованием, результаты которого включили данные о безопасности и преимуществах
транспортировки пациентов с очень длинными задержками в пути (более 90 мин.) для проведения
облегченного ЧКВ со сниженными дозами фибринолитиков при ИМСПST. В группе наших пациентов
фармакотерапия (комбинированная терапия) была эффективна в преодолении неблагоприятного влияния
длительных временных задержек (медиана времени более 150 мин.) на исходы, при этом выживаемость была
сопоставима с группой пациентов с коротким времени транспортировки, несмотря на более высокий риск
кровотечений в течение госпитализации (3,4% и 1,1% для облегченного и первичного ЧКВ, соответственно,
p<0,0001) (1, 2).
С 2003 г. уже хорошо себя зарекомендовавшая сеть лечения ИМСПST была одной из немногих в Европе
включенных в рандомизированное исследование CARESS-in-AMI. Препаратами исследования тогда стали
абсиксимаб и ретеплаза в группе пациентов высокого риска с ИМСПST. Результаты исследования CARESS-in-
AMI подтвердили, что рутинная немедленная транспортировка пациентов высокого риска с ИМСПST после
тромболитической терапии в ЧКВ-центр с последующей рутинной ЧКВ превосходит рутинный транспорт с
последующей спасительной ЧКВ или ишемией-обусловленной ЧКВ(4).
Рисунок 1. Карта Малопольского региона, Польша, показывающая географическое распределение стационаров с наличием и без возможности
проведения первичного ЧКВ в 2001 г. (рисунок 1A) и 2012 г. (рисунок 1B). Рисунок 1A воспроизведен и модифицирован с разрешения Elsevier,
первоначально был опубликован в International Journal of Cardiology 2010;139:218-27. Белые сердца – центры проведения первичного ЧКВ, белые
квадраты – «неинвазивные» центры, числа в скобках – приблизительное количество жителей в каждой административной единице.
2005-2011 гг.
В 2005 г. были открыты два новых ЧКВ-центра, работающих на круглосуточной основе, в Тарнуве (Tarnow) и
г. Новы-Сонч (Nowy Sącz) в качестве локального ЧКВ-узла (малая сеть) с целью обеспечения возможности
проведения первичного ЧКВ в пределах рекомендованного временного окна от диагностики заболевания до
начала лечения (менее 90-120 мин.) большему числу пациентов с ИМСПST. Частота проведения механической
реперфузии (ЧКВ) при ИМСПST у пациентов, поступивших менее, чем через 12 часов после развития
болевого синдрома, возросла с 12% в 2002 г. до 60% в 2006 г. во всем Малопольском регионе (2, 3, 5). Как бы
то ни было, в 2005 г. во вновь организованных сетях в Тарнуве (Tarnów) и г. Новы-Сонч (Nowy Sącz), эти
показатели составили 78% и 88%, соответственно, что превышало рекомендованные оптимальные уровни для
Европы применения реперфузионной терапии при ИМСПST (так же как и рекомендованные программой
«Stent for Life») (3, 5). Кроме того, стоит упомянуть, что продвижение применения реперфузии с помощью
ЧКВ при ИМСПST в регионе привело к повышению частоты чрескожного лечения пациентов с ИМБПST, что
согласуется с настоящими рекомендациями и новым универсальным определением инфаркта миокарда
(рисунок 2). Дополнительный центр в южной горной части региона был организован в 2007 г. в г. Новы-Тарг
(Nowy Targ). В последующем программы проведения первичного ЧКВ были начаты в г. Закопане (Zakopane)
(2007 г.), Освенцим (Oświęcim) (2009 г.), Хшанув (Chrzanów) (2009 г.), в дополнительном стационаре в
Тарнуве (Tarnów) (2010 г.) и, наконец, в еще одном центре в Кракове (2010 г.), что позволило в настоящее
время осуществить покрытие службой первичного ЧКВ почти 100% населения Малопольского региона.
Ацетилсалициловая кислота, клопидогрел и нефракционированный гепарин являются стандартной терапией,
проводимой до транспортировки для проведения первичного ЧКВ. Тем не менее, в течение некоторого
времени в нашей сети лечения ИМСПST начало применяться «облегчение» ЧКВ с помощью абсиксимаба у

3. пациентов с ожидаемой задержкой в пути менее 90 мин. (6-9). Преимущества подобного «облегчения»,
особенно в группе пациентов высокого риска (передний инфаркт миокарда, наличие сахарного диабета,
пожилой возраст) в ранние сроки заболевания, были отмечены в регистре EUROTRANSFER (снижение
одногодичной смертности после коррекции по факторам риска и мере склонности (propensity score) в
сравнении со стандартным интраоперационным использованием абсиксимаба) (6-10).
В начале 2010 г. нашей командой были предложены стандартизированные протоколы транспортировки
пациентов с ИМСПST и ИМБПST, и они были одобрены правительством Малопольского региона. В
соответствии с новым протоколом, все пациенты с ИМСПST должны быть транспортированы службой СМП
непосредственно в центры проведения первичного ЧКВ, минуя приемные отделения и локальные
«неинвазивные» стационары, с целью ускорения начала лечения. В случае неясности диагноза доступна
дистанционная передача данных ЭКГ. Пациенты с ИМБПST должны быть транспортированы в приемные
отделения для первоначальной оценки состояния. Было предложено временное окно, составившее 24 часа от
развития заболевания до начала инвазивной диагностики, особенно в группе пациентов высокого риска. Этот
протокол был, в конечном итоге, опубликован в польском кардиологическом журнале Kardiologia Polska
(Polish Heart Journal) и принят Польским обществом кардиологов (Polish Society of Cardiology) в качестве
стандарта лечения пациентов с острым инфарктом миокарда в Польше (11).
Рисунок 2. Количество первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при инфаркте миокарда с подъемом (ИМСПST, сплошная
линия) и без подъема (ИМБПST, пунктирная линия) сегмента ST в Малопольском регионе в период с 2005 по 2008 гг. Данные взяты из регистра
ЧКВ Польского общества кардиологов.
Текущая ситуация
Как показано на рисунке 1B, служба первичного ЧКВ в настоящее время доступна большинству жителей всего
Малопольсокго региона (10 центров проведения первичного ЧКВ, работающих ежедневно круглосуточно).
Каждый центр в настоящее время имеет собственную сеть сотрудничающих «неинвазивных» стационаров и
служб СМП. Два ЧКВ-центра при Институте кардиологии Кракова (Institute of Cardiology in Krakow) по-
прежнему являются «головными» учреждениями (reference centres) для всего региона в случае необходимости
проведения сложных ЧКВ-процедур, вмешательств на стволе левой коронарной артерии, продвинутых
визуализирующих технологий (ВСУЗИ, ВГ, ОКТ, МРТ сердца), равно как и чрескожной имплантации
аортального клапана. Поэтому, несмотря на небольшое количество людей с риском развития ИМСПST,
обслуживаемых городской сетью Кракова, количество вмешательств и их сложность, по-прежнему, высоки.
Тромболитическая терапия проводится крайне редко, в основном в неотложных ситуациях (bailout situations),
когда отсутствует возможность проведения первичного ЧКВ по техническим причинам и только в случаях

4. поступления пациента в течение двух часов от начала заболевания, как указано в рекомендациях. В других
случаях пациенты могут быть переведены в ближайший доступный ЧКВ-центр с приемлемой временной
задержкой.
В случаях неясности диагноза некоторым локальным сетям доступна возможность дистанционной передачи
данных ЭКГ, однако программа систематической передачи ЭКГ в настоящее время находится в стадии
разработки. Было предложено создать координационный центр лечения острого инфаркта миокарда для всего
Малопольского региона, являющегося результатом совместной работы регионального правительства,
региональных экстренных медицинских служб и Института кардиологии при Ягеллонском университете
Кракова (Institute of Cardiology of the Jagiellonian University in Krakow). Центр будет заниматься: 1)
оптимизацией времени транспортировки путем выбора ближайшего ЧКВ-центра с наименьшим временем
транспортной задержки (основываясь на данных GPS-навигации); 2) дистанционной передачей данных ЭКГ,
что поможет ускорить процесс первоначальной диагностики; 3) получением информации о технических
неполадках в рентген-операционных и наличием доступных коек в отделениях интенсивной терапии, что
будет приниматься во внимание во время выбора ЧКВ-центра. Создание координационного центра приведет к
сокращению времени от первого контакта с пациентом до начала ЧКВ.
Согласно заявлению Польского общества кардиологов (Polish Society of Cardiology), возглавляемого Dariusz
Dudek, новая модель использования современных P2Y12-ингибиторов (празугрела и тикагрелора) в рентген-
операционных при лечении пациентов с ИМСПST вместо клопидогрела, так называемая «Модель Б» (Model
B), была применена в Малопольском регионе (1, 2).
В настоящее время в Малопольском регионе мы проводим около 2300 процедур ЧКВ при ИМСПST и около
2500 вмешательств при ИМБПST в год (количество случаев ИМСПST на миллион жителей в год в нашем
регионе составляет около 700-750). Наша идея заключается в том, что каждый центр должен проводить, по
крайней мере, 250 вмешательств по поводу ИМСПST в год для того, чтобы поддерживать стандарты высокого
качества и эффективности. Это может быть достигнуто путем создания сети лечения ИМСПST, покрывающей
минимальную популяцию, насчитывающую примерно 300000-500000 человек. Следует отметить, что
сотрудники Института кардиологии Кракова (Institute of Cardiology in Krakow) также несут ответственность за
поддержание этих стандартов и обучение персонала периферических ЧКВ-центров Малопольского региона.
По нашему мнению, это является необходимым условием достижения успеха и аналогично высоких
показателей работы каждой сети и ЧКВ-центров.
Проведение контроля качества
Регистры являются ценным инструментом оценки текущей эпидемиологической ситуации и схем лечения в
специально не отобранной популяции пациентов. Мы полагаем, что они (регистры) крайне необходимы для
поддержания стандартов высокого качества и эффективности. С июня 2001 г. по июнь 2003 г. в отделении
интервенционной кардиологии в Кракове (Department of Interventional Cardiology in Krakow) велась
центральная база данных всех пациентов с ИМСПST, получивших лечение с помощью ЧКВ в Малопольском
регионе (1, 2). Одновременно был начат постоянный регистр всех случаев острого коронарного синдрома,
леченных в «неинвазивных» стационарах Малопольского региона. Первоначально бумажный регистр, в 2005 г.
он превратился в электронную базу данных с сокращенными сроками внесения информации. С 2002 по 2006
гг. мы собрали данные о почти 4000 пациентов из 3,2 миллионов жителей нашего региона (2, 3, 5). В
настоящее время мы проводим два регистровых исследования: одно из них – постоянный регистр всех ЧКВ-
процедур для Польского общества кардиологов (Polish Society of Cardiology), а второй наш внутренний
регистр всех ЧКВ-процедур, проведенных у пациентов с острым коронарным синдромом, поступивших в наш
центр. Оба эти регистра основаны на интернет-технологиях и включают информацию касательно временных
задержек. Мониторирование временных задержек на самом деле показывает истинное положение вещей в
сфере эффективности работы сети лечения ИМСПST, поэтому внедрение подобного механизма в работу
каждого ЧКВ-центра, ответственного за лечение пациентов с ИМСПST, жизненно необходимо (3).
Результаты нашей научной деятельности докладываются дважды в год во время международных семинаров,
организуемых отделением интервенционной кардиологии Ягеллонского университета Кракова (Department of
Interventional Cardiology of the Jagiellonian University in Krakow): Новые горизонты интервенционной
кардиологии (New Frontiers in Interventional Cardiology) - каждый декабрь с 1999 г. и Периферические
вмешательства в Кракове (Peripheral Interventions in Krakow) - каждый июнь с 2004 г. Более подробная
информация доступна на сайтах: www.nfic.pl и www.pinc.pl.
Заявление о конфликте интересов
У авторов отсутствует конфликт интересов.
Список литературы

5. 1. Dudek D, Zmudka K, Kaluza GL, Kuta M, Pieniazek P, Przewlocki T, Zorkun C, Legutko J, Gajos G, Bartus S,
Bryniarski L, Dziewierz A, Pasowicz M, Dubiel JS. Facilitated percutaneous coronary intervention in patients with
acute myocardial infarction transferred from remote hospitals. Am J Cardiol. 2003;91:227-9.
2. Dudek D, Dziewierz A, Siudak Z, Rakowski T, Zalewski J, Legutko J, Mielecki W, Janion M, Bartus S, Kuta M,
Rzeszutko L, De Luca G, Zmudka K, Dubiel JS. Transportation with very long transfer delays (>90 min) for facilitated
PCI with reduced-dose fibrinolysis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: the Krakow Network.
Int J Cardiol. 2010;139:218-27.
3. Siudak Z, Dudek D. How to Organize Networks for Invasive Treatment of STEMI: Krakow Experience. In: De
Luca G, Lansky A, editors. Mechanical Reperfusion for STEMI: From Randomised Trials to Clinical Practice. First
ed. Informa Healthcare. 2010. p.30-5.
4. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Murena E, Dimopoulos K, Manari A, Gaspardone A,
Ochala A, Zmudka K, Bolognese L, Steg PG, Flather M. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue
angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction
(CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet. 2008;371:559-68.
5. Dudek D, Siudak Z, Janzon M, Birkemeyer R, ma-Lopez G, Lettieri C, Janus B, Wisniewski A, Berti S, Olivari Z,
Rakowski T, Partyka L, Goedicke J, Zmudka K. European registry on patients with ST-elevation myocardial infarction
transferred for mechanical reperfusion with a special focus on early administration of abcixi mab -- EUROTRANSFER
Registry. Am Heart J. 2008;156: 1147-54.
6. Rakowski T, Zalewski J, Legutko J, Bartus S, Rzeszutko L, Dziewierz A, Sorysz D, Bryniarski L, Zmudka K,
Kaluza GL, Dubiel JS, Dudek D. Early abciximab administration before primary percutaneous coronary intervention
improves infarct-related artery patency and left ventricular function in high-risk patients with anterior wall myocardial
infarction: a randomized study. Am Heart J. 2007;153:360-5.
7. Rakowski T, Siudak Z, Dziewierz A, Birkemeyer R, Legutko J, Mielecki W, Depukat R, Janzon M, Stefaniak J,
Zmudka K, Dubiel JS, Partyka L, Dudek D. Early abciximab administration before transfer for primary percutaneous
coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction reduces 1-year mortality in patients with high-risk
profile. Results from EUROTRANSFER registry. Am Heart J. 2009;158:569-75.
8. Dudek D, Siudak Z, Janzon M, Birkemeyer R, Aldama- Lopez G, Lettieri C, Janus B, Wisniewski A, Berti S,
Olivari Z, Rakowski T, Partyka L, Goedicke J, Zmudka K. European registry on patients with ST-elevation myocardial
infarction transferred for mechanical reperfusion with a special focus on early administration of abciximab --
EUROTRANSFER Registry. Am Heart J. 2008;156:1147-54.
9. Siudak Z, Rakowski T, Dziewierz A, Janzon M, Birkemeyer R, Stefaniak J, Partyka L, Zmudka K, Dudek D. Early
abciximab use in ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention
improves long-term outcome. Data from EUROTRANSFER Registry. Kardiol Pol. 2010;68:539-43.
10. Dziewierz A, Siudak Z, Rakowski T, Chyrchel M, Mielecki W, Janzon M, Birkemeyer R, Tierala I, Wojdyla RM,
Dubiel JS, Dudek D. Early abciximab administration before primary percutaneous coronary intervention improves
clinical outcome in elderly patients transferred with ST-elevation myocardial infarction: data from the
EUROTRANSFER registry. Int J Cardiol. 2010;143:147-53.
11. Dudek D, Legutko J, Siudak Z, Rakowski T, Dziewierz A, Bartus S, Rzeszutko L, Grajek S, Witkowski A, Lesiak
M, Dubiel JS, Zmudka K, Sadowski J, Kracik S, Mawlichanow K, Opolski G. Invasive treatment strategies in patients
with myocardial infarction in Poland. Kardiol Pol. 2010;68:618-24.
12. Dudek D, Filipiak KJ, Stepinska J, Dziewierz A, Budaj A, Lesiak M, Witkowski A, Kuliczkowski W, Opolski G,
Banasiak W. [New model of the optimal oral antiplatelet treatment in patients with the ST-segment elevation
myocardial infarction in Poland. Polish Cardiac Society statement]. Kardiol Pol. 2011;69:986-94.