Киевский Курс по коронарным реваскуляризациям 2012 г.

1. Коронарная хирургия.
Новые этапы развития.
С.А. Руденко
кандидат медицинских наук
отделение хирургического лечения ИБС
Национальный институт
сердечно-сосудистой хирургии
им.Н.М. Амосова
НАМН Украины

4. Indications for coronary artery bypass grafting vs. percutaneus coronary
intervention in stable patients with lesions suitable for both procedures and low
predicted surgical mortality
Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq277
Guidelines on myocardial revascularization

7. Indications for coronary artery bypass grafting vs. percutaneus coronary
intervention in stable patients with lesions suitable for both procedures and low
predicted surgical mortality
Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq277
Guidelines on myocardial revascularization

13. • Ранний Инсульт
1. Манипуляции с аортой
• Канюляция и деканюляция
• Инжекторный эффект АИКа
• Пережатие аорты
• Боковое отжатие аорты
2. Гемодинамическая нестабильность и ее
взаимосвязь с мозговым кровотоком.
– Наркоз
– Во время ИК
– Пост процедурный
3. Мерцательная аритмия
• Остро возникшая из-за операции
The K.U.Leuven Coronary Surgery Group Sergeant P 2011

16. Частота возникновения ОНМК в
раннем по периоде
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Инсульт
off-pump
on-pump
%
0,4
3,9
Biankari, Mosorini. J Thorac Cardiovasc Surg 2007:133:169-173

17. Непосредственные результаты
КШ
0
1
2
3
4
5
Инсульт ИМ ОПН
off-pump(13889)
on-pump(35941)
%
р<0,0006
1,2 1,5
0,50,5
1,4 1,3
p=0,93
p=0,43
Edward L.H. Circulation: 116:1145-1152

18. Результаты рандомезированных
исследований
Исследование
Смерть (%) ИМ (%) Инсульт (%)
ДополнениеOff-
pump
On-
pump
Off-
pump
On-
pump
Off-
pump
On-
pump
BHACAS1, UK 0 2,0 1,0 4,0 0 0
Ранние сроки
Muneretto, Italy 3,4 2,3 1,1 2,3 0 2,3
BHACAS2, UK 0 0 0 1,0 0 1,0
Gerola 1,2 3,8 3,8 7,6 0 0
SMART 1,0 2,0 1,0 2,0 1,0 2,0
JOCRI 0 0 2,4 2,4 0 1,2
Motallebzadeh 1,8 1,0 NR NR 0,9 3,9
BHACAS1, UK 3,0 4,0 2,0 5,0 2,0 3,0
Отдаленный
период
Muneretto, Italy 4,5 4,5 2,3 4,5 0 2,3
BHACAS2, UK 1,0 3,0 2,0 3,0 1,0 3,0
Gerola 1,3 3,8 7,5 3,8 0 0
SMART 4,0 4,0 2,0 3,0 2,0 2,0
JOCRI 0 0 NR NR NR NR

19. Преимущества КШ на
работающем сердце
•Уменьшение операционной травмы
•Уменьшение патофизиологических
изменений
•Уменьшение длительности операции
•Сокращение сроков реабилитации

20. Непосредственные результаты
КШ
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
Инсульт ИМ смерть
off-pump
on-pump
%
1,0 1,1
7,26,7
2,5 2,5
Andre Lany. N Engl J Med; 2012:366:1489-97

21. CORONARY: The Coronary Artery Bypass
Grafting Surgery Off or On Pump
Revascularization Study

22. Primary Outcome at Hospital Discharge
22
Off Pump
%
On Pump
%
Hazard
Ratio 95% CI
p
value
Tertiary Outcome
Death/MI/Stroke/Renal Failure
9.6 10.4 0.94 0.78-1.13 0.50
Components
Death 2.6 2.8 0.97 0.68-1.37
Stroke 0.9 1.0 0.94 0.52-1.69
Non Fatal MI 6.7 7.2 0.93 0.75-1.15
New Renal Failure 1.2 1.1 1.11 0.65-1.87

23. 1st Co-Primary Outcome
(30 Days)
23
Off Pump
%
On Pump
%
Hazard
Ratio 95% CI
p
value
Primary Outcome
Death, Stroke, MI, Renal Failure
9.8 10.3 0.95 0.79-1.14 0.59
Components
Death 2.5 2.5 1.02 0.71-1.46
Stroke 1.0 1.1 0.89 0.51-1.54
Non Fatal MI 6.7 7.2 0.93 0.75-1.15
New Renal Failure 1.2 1.1 1.04 0.61-1.76

24. • At 30 days there was no difference in the primary
outcome between Off pump CABG and On pump
CABG.
• Off-pump was associated with:
– Less transfusions and re-operation for bleeding
– Less acute kidney injury
– Less respiratory infections/failure
– More early revascularizations
Conclusions
24

25. 1st Co-Primary Outcome
(30 Days)
25
Off Pump
%
On Pump
%
Hazard
Ratio 95% CI
p
value
Primary Outcome
Death, Stroke, MI, Renal Failure
9.8 10.3 0.95 0.79-1.14 0.59
Components
Death 2.5 2.5 1.02 0.71-1.46
Stroke 1.0 1.1 0.89 0.51-1.54
Non Fatal MI 6.7 7.2 0.93 0.75-1.15
New Renal Failure 1.2 1.1 1.04 0.61-1.76

26. Final Recruitment by Country
4752 patients from 79 sites in 19 countries
26
Argentina (257)
Canada (830)
Brazil (358)
Netherlands (27)
Sweden (56)
United Kingdom (227)
France (4)
Italy (48)
USA (68)
Czech Republic (298)
Estonia (91)
Turkey (132)
Ukraine (11)
Colombia (57)
Australia (29)
Uruguay (34)
China (781)
India (1307)
Chile (137)

27. 2,6 2,4 2,3 2,09 2
1,9
6,7
2,1
0,5 0,6
0,5
0,40
1
2
3
4
5
6
7
8
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
летальность,%
годы
STS ИССХ им.Н.М.Амосова АМН Украины
Летальность при изолированном КШ

28. Динамика числа операций КШ
668 695 713 720
805
724728640
503
362
257
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Всего
Раб. сердце
296
369
514
658
745 762
690
740 745 758
96%
841

29. • Ранний Инсульт
1. Манипуляции с аортой
• Канюляция и деканюляция
• Инжекторный эффект АИКа
• Пережатие аорты
• Боковое отжатие аорты
2. Гемодинамическая нестабильность и ее
взаимосвязь с мозговым кровотоком.
– Наркоз
– Во время ИК
– Пост процедурный
3. Мерцательная аритмия
• Остро возникшая из-за операции
The K.U.Leuven Coronary Surgery Group Sergeant P 2011

33. Аутоартерия
1) a.mammaria sinistra
2) a.mammaria dextra
3) a. radialis
4) a. gastroepiploica
5) a. subscapuliaris

34. 1 2
3 4

36. Частота послеоперационных
осложнений
0
5
10
15
20
25
30
35
ОПН ДН МА ОНМК ИМ
TAR
AG+SVG
Muneretto C et al. Circulation 2003;108:II-29-II-33

37. Частота послеоперационных
осложнений в отдаленном периоде
0
2
4
6
8
10
12
стенокардия ИМ РТСА смерть
TAR
AG+SVG
Muneretto C et al. Circulation 2003;108:II-29-II-33

38. Наличие возвратной
стенокардии/ИМ
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
200 500 600
TAR
AG+SVG
%
Muneretto C et al. Circulation 2003;108:II-29-II-33

40. • Ранний Инсульт
1. Манипуляции с аортой
• Канюляция и деканюляция
• Инжекторный эффект АИКа
• Пережатие аорты
• Боковое отжатие аорты
2. Гемодинамическая нестабильность и ее
взаимосвязь с мозговым кровотоком.
– Наркоз
– Во время ИК
– Пост процедурный
3. Мерцательная аритмия
• Остро возникшая из-за операции
The K.U.Leuven Coronary Surgery Group Sergeant P 2011

45. • На работающем сердце
• С применением техники
NO-TOUCH AORTA
• Полная артериальная реваскуляризация
• При трех-сосудистом поражении

46. Отсутствие БСС в отдаленном
периоде
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
12 24 36 48 60 72 84
97,1%
89,3%
91,2%
Wook S K Ann Thorac Surg 2008;86:1861-1865
месяцы

47. Выживаемость в отдаленном
периоде
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
12 24 36 48 60 72 84
98,3% 96,7%96,7%
Wook S K Ann Thorac Surg 2008;86:1861-1865
месяцы

48. Спасибо
за
внимание