1. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА
РАБОЧЕМ СЕРДЦЕ (Операции АКШОперации АКШ
без искусственного кроообращения)без искусственного кроообращения)
Мазур А.П.Мазур А.П.
Национальный институт хирургии иНациональный институт хирургии и
трансплантологии им. А.А.Шалимоватрансплантологии им. А.А.Шалимова
КиевКиев

2. Ишемическая болезнь сердцаИшемическая болезнь сердца
Лечение:Лечение:
КонсервативноеКонсервативное
Ангиопластика и стентирование коронарныхАнгиопластика и стентирование коронарных
артерийартерий
Операции коронарного шунтирования (аорто-Операции коронарного шунтирования (аорто-
коронарное, маммаро-коронарноекоронарное, маммаро-коронарное
В условиях ИКВ условиях ИК
Без ИКБез ИК

3. Церебральные осложнения послеЦеребральные осложнения после
кардиохирургических операций –кардиохирургических операций –
одна из ведущих причинодна из ведущих причин
неблагоприятных исходовнеблагоприятных исходов
Частота неврологического дефицита 1-6 %Частота неврологического дефицита 1-6 %

4. Факторы рискаФакторы риска
ВозрастВозраст
ИКИК
Ишемические повреждения мозгаИшемические повреждения мозга
Поражение экстракраниальных ветвей аортыПоражение экстракраниальных ветвей аорты
ОНМК в анамнезеОНМК в анамнезе

5. Факторы риска. ИскусственноеФакторы риска. Искусственное
кровообращение.кровообращение.

7. Источники эмболовИсточники эмболов
Воздух из полостей сердца или аортыВоздух из полостей сердца или аорты
Кальций из аорты или клапановКальций из аорты или клапанов
Тромбы из ЛП или ЛЖТромбы из ЛП или ЛЖ
Газовые микроэмболы из оксигенатораГазовые микроэмболы из оксигенатора
Жировые эмболыЖировые эмболы
Транспищеводное ЭхоКГ для оценкиТранспищеводное ЭхоКГ для оценки
Уменьшить манипуляции на аортеУменьшить манипуляции на аорте

8. Возможные моменты эмболизацииВозможные моменты эмболизации

9. Влияние ИК на церебральные нарушенияВлияние ИК на церебральные нарушения
в послеоперационном периодев послеоперационном периоде
ИК не является основной причиной
послеоперационных когнитивных растройств.

11. Приводит ли к уменьшению
летальности и частоты осложнений
коронарное шунтирование на рабочем
сердце при сравнении с «обычным»
коронарным шунтированием? Мета-
анализ рандомизированных
исследований.

13. Приводит ли к уменьшению летальности и частоты
осложнений коронароное шунтированиена рабочем
сердце при сравнении с «обычным» коронарным
шунтированием? Мета-анализ рандомизированных
исследований.
Мета-анализ продемонстрировал,Мета-анализ продемонстрировал,
что летальность, частота ОНМК,что летальность, частота ОНМК,
ОИМ, ОПН не уменьшились приОИМ, ОПН не уменьшились при
использовании коронарногоиспользовании коронарного
шунтирования на «рабочем» сердце.шунтирования на «рабочем» сердце.

15. Анализ мета-анализа.
Для убедительного доказательстваДля убедительного доказательства
преимуществ коронарной хирургиипреимуществ коронарной хирургии
на «рабочем» сердце необходимона «рабочем» сердце необходимо
иметь в исследовании 35 994иметь в исследовании 35 994
пациента в каждой группе. (В мета-пациента в каждой группе. (В мета-
анализ включны данные 3 000анализ включны данные 3 000
пациентов).пациентов).

16. Операции васкуляризацииОперации васкуляризации
миокарда, проводимые без ИКмиокарда, проводимые без ИК
 Теоретически операции реваскуляризации
миокарда без ИК могли бы улучшить ситуацию.
 В настоящее время операции коронарного
шунтирования без ИК проводятся во многих
центрах, завоевали определенную популярность
среди хирургов кардиологов.
 За выполнение операций коронарного
шунтирования без ИК говорит малая
продолжительность ИВЛ после операции,
недлительное пребывание пациента в отделении
ИТ, небольшой срок пребывания больного в
стационаре.

17. Операции АКШ без ИК в ИССХОперации АКШ без ИК в ИССХ
им. Н.М. Амосоваим. Н.М. Амосова
727
640
503
362
257
78
0
100
200
300
400
500
600
700
800
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Всего
Раб. сердце157
296
369
514 (+39%)
98%
658 (+22%)
97,2%
745 (+11,7%)
97,7%

18. Операции с ИК в ИХТ им.Операции с ИК в ИХТ им.
А.А.Шалимова 2003-2007 гг.А.А.Шалимова 2003-2007 гг.

20. Операции васкуляризации
миокарда, проводимые без ИК
(особенности)
Вероятность драматических
изменений системной
гемодинамики.
Изменения обусловлены техникой
проведения АКШ без ИК (созданием
«удобных» для хирурга условий
наложения сосудистых анастомозов

21. Изменения системной гемодинамики во время
операций на «рабочем» сердце
 Изменение положения верхушки сердца, в результате
чего предсердия располагаются ниже желудочков,
что приводит к большему увеличению давлений в
правом и левом предсердии по сравнению с
соответствующими конечными диастолическими
давлениями в полостях желудочков. Все это требует
поддержания большего чем обычно ЦВД (ДЗЛА) чем
это принято.
 Снижение сердечного выброса в результате
компрессии боковой и передней стенок сердца.
 Изменение геометрии митрального и
трикуспидального клапана при подъеме верхушки
сердца.

24. Изменение положения верхушкиИзменение положения верхушки
сердца (интраоперационная ТЕЕ)сердца (интраоперационная ТЕЕ)

25. Изменение геометрии митральногоИзменение геометрии митрального
клапана при подъеме верхушки сердцаклапана при подъеме верхушки сердца

26. Нарушение системной
гемодинамики во время АКШ без
ИК
Относительная гиповолемия
Абсолютная гиповолемия
Миокардиальная дисфункция

27. Операции васкуляризации миокарда,Операции васкуляризации миокарда,
проводимые без ИК (особенности)проводимые без ИК (особенности)
МониторингМониторинг
 ECGECG 5-отведений + постоянный анализ сегмента5-отведений + постоянный анализ сегмента STST
 Артериальный катетер (АД)Артериальный катетер (АД)
 катетеркатетер SwanSwan±±GanzGanz (через правую внутреннюю яремную вену)(через правую внутреннюю яремную вену)
 2 периферических в/в катера большого Ø2 периферических в/в катера большого Ø
 Черезпищеводная ЭхоКГЧерезпищеводная ЭхоКГ
 Пищеводная и ректальная т-ра, катетерПищеводная и ректальная т-ра, катетер FoleyFoley
Вводная анестезия (Вводная анестезия (VIMA с 2007 г.)
 Севофлюран (2007 год.)
 Фентанил 5-10 мкгкг
 Векурониум или рокурониум
Поддержание анестезии
 Фентанил (15-20 мкг/кг)Фентанил (15-20 мкг/кг)
 Векурониум или рокурониумВекурониум или рокурониум
 Севофлюран (1 ±0,4 МАК) в течение операции)Севофлюран (1 ±0,4 МАК) в течение операции)

28. Коронарный кровоток (что
определяет)
Диастолическое давление
Конечное диастолическое давление в полости
желудочка

33. Операции васкуляризации миокарда,Операции васкуляризации миокарда,
проводимые без ИК (особенности)проводимые без ИК (особенности)
Профилактические меры
 Температура операционной 25°C
 Согревание переливаемых растворов
 Обогрев больного
 Амиодарон 150 мг + 450 мг в течение операции
 Magnesium (магнезии сульфат) 5-10 г в течение операции
Инфузионная терапия
 Ringer's lactate или коллоиды по необходимости
 Mannitol 0.5 г/кг в конце операции при положительном баллансе
 Переливание эритроцитов "trigger": 80 г/л (при явной
ишемической кривой ЭКГ или десатурации венозной крови "
trigger " выше!)
Гипотензия
 Поднять ноги
 Вазопрессоры

34. Passive Leg Rising Predicts Response to Fluid LoadingPassive Leg Rising Predicts Response to Fluid Loading
Rapid fluid loading :300 ml, > 20 min.
Boulain, Chest 2002, 121, 1245

38. Показанием к конверсии (выполнение АКШ с ИК)
являются следующие показатели, которые
фиксируются в течение более 15 мин:
 Снижение СИ менее 1,5 л/мин/м2Снижение СИ менее 1,5 л/мин/м2
 Насыщение смешанной венозной крови менееНасыщение смешанной венозной крови менее
60%60%
 АДср менее 50 мм рт.ст.АДср менее 50 мм рт.ст.
 Подъем сегмента STПодъем сегмента ST
 Злокачественные нарушения ритмаЗлокачественные нарушения ритма
 Большие участки нарушения сократимостиБольшие участки нарушения сократимости
желудочковжелудочков
 Плохой доступ к коронарной артерии.Плохой доступ к коронарной артерии.

40. Защита миокарда (изофлюран иЗащита миокарда (изофлюран и
севофлюран) во время операций насевофлюран) во время операций на
«рабочем» сердце«рабочем» сердце

41. Hemmerling T, Olivier JF, Le N, Prieto I, Bracco D. MyocardialHemmerling T, Olivier JF, Le N, Prieto I, Bracco D. Myocardial
protection by isoflurane vs. sevoflurane in ultra-fast-trackprotection by isoflurane vs. sevoflurane in ultra-fast-track
anaesthesia for off-pump aortocoronary bypass grafting.anaesthesia for off-pump aortocoronary bypass grafting. Eur JEur J
Anaesthesiol. 2008 Mar;25(3):230-6. Epub 2007 Sep 26.Anaesthesiol. 2008 Mar;25(3):230-6. Epub 2007 Sep 26.
 This study indicates that during off-pump cardiac bypass surgery, sevoflurane and isofluraneThis study indicates that during off-pump cardiac bypass surgery, sevoflurane and isoflurane
provideprovide the same ischaemic cardioprotective effectsthe same ischaemic cardioprotective effects ((оба оказываютоба оказывают
кардиопротективный эффекткардиопротективный эффект)).. There isThere is no difference for heartno difference for heart
contractility and haemodynamic values during and after off-pumpcontractility and haemodynamic values during and after off-pump ((нет различий
в сердечной деятельности и гемодинамических
показателях во время и после операции)) cardiac bypass surgerycardiac bypass surgery
between the two agents. Sevoflurane allows a more rapid recovery from anaesthesia, but this doesbetween the two agents. Sevoflurane allows a more rapid recovery from anaesthesia, but this does
not translate into better pulmonary function or haemodynamics. Both agents are similar in ultra-not translate into better pulmonary function or haemodynamics. Both agents are similar in ultra-
fast-track off-pump cardiac bypass surgeryfast-track off-pump cardiac bypass surgery.. ((Севофлюран позволяет
быстрее «выходить» из анестезии, тем не менее оба
годны для ultra-fast-track АКШ без ИК))

43.  This meta-analysis demonstrates sevoflurane and desflurane reduceThis meta-analysis demonstrates sevoflurane and desflurane reduce thethe
postoperative rise in cTnI. Sevoflurane-mediated reduction in cardiac troponin waspostoperative rise in cTnI. Sevoflurane-mediated reduction in cardiac troponin was
associated with improved long-term outcomes in one study. This meta-analysis wasassociated with improved long-term outcomes in one study. This meta-analysis was
not able to show that these positive effects on troponin were translated intonot able to show that these positive effects on troponin were translated into
improved clinical outcomesimproved clinical outcomes (позитивные сдвиги уровня(позитивные сдвиги уровня
тропонина не могли быть перенесены натропонина не могли быть перенесены на
клинический исход).клинический исход).
 Well-designed large randomized control trials are needed
to further elucidate the differential cardio-protective
effects of volatile anesthetics.
The effects of volatile anesthetics on cardiac
ischemic complications and mortality in CABG:
a meta-analysis

45.  We undertook a systematic overviewWe undertook a systematic overview andand meta-analysis of all rmeta-analysis of all randandomized trialsomized trials
comparing volatile with non-volatile anaesthesia in CABGcomparing volatile with non-volatile anaesthesia in CABG surgerysurgery. We identified 27 trials. We identified 27 trials
that included 2979 patients. There was no significant difference in myocardial ischaemia,that included 2979 patients. There was no significant difference in myocardial ischaemia,
MI, intensive care unit length of stay or hospital mortality between the groups (allMI, intensive care unit length of stay or hospital mortality between the groups (all
PP>0.05). Post-bypass, patients r>0.05). Post-bypass, patients randandomized to receive volatile anaesthetics had 20% higheromized to receive volatile anaesthetics had 20% higher
cardiaccardiac indices (indices (PP=0.006), significantly lower troponin I serum concentrations (=0.006), significantly lower troponin I serum concentrations (PP=0.002)=0.002)
andand lesser requirement for inotropic support (lesser requirement for inotropic support (PP=0.004) compared with those=0.004) compared with those
rrandandomized to receive i.v. anaesthetics. Duration of mechanicalomized to receive i.v. anaesthetics. Duration of mechanical
ventilation was reduced by 2.7 h (ventilation was reduced by 2.7 h (PP=0.04),=0.04), andand there was a 1 daythere was a 1 day
decrease in hospital length of stay (decrease in hospital length of stay (PP<0.001). Some of these<0.001). Some of these
outcomes were based on a smaller number of trials because ofoutcomes were based on a smaller number of trials because of
incomplete data, largely because the individual trials focused on oneincomplete data, largely because the individual trials focused on one
or more surrogate endpoints. We foundor more surrogate endpoints. We found some evidence that
volatile anaesthetic agents provide myocardial
protection in CABG surgery (мы нашли
подтверждение, что газовые анестетики
«защищают» миокард при АКШ),, but largerbut larger
adequately powered trials with agreed, defined outcomes need to beadequately powered trials with agreed, defined outcomes need to be
done to fully assess a possible beneficial effect of volatiledone to fully assess a possible beneficial effect of volatile
anaesthetic agents on the risk of MIanaesthetic agents on the risk of MI andand mortality.mortality.

46. Противопоказания к АКШ без ИК
Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания
Гемодинамическая нестабильность Кардиомегалия (застойная сердечная
недостаточность)
«Недостаточное» качество дистальных
сосудов
Интрамуральные сосуды
Диффузное поражение коронарных
сосудов
Выраженный кальциноз коронарных
сосудов
Критический стеноз ствола ЛКА
«Узкие» дистальные сосуды
Недавний или «свежий» ИМ
Кардиогенный шок
Нарушение функции ЛЖ (ФВ менее 35
%)
Наличие тромбов полостях сердца
Злокачественные желудочковые
нарушения ритма
Сочетанное поражение (необходимость в
АКШ и протезировании клапана или
резекции аневризмы левого желудочка).

47. Операции коронарного шунтирования в
Национальном институте хирургии и
трансплантологии им. А.А. Шалимова
Год Вид операции Всего
Без ИК С ИК
2008 41 10 51
2009 81 20 101
2010 (до
21.9.2010)
69 25 94 (2)
Всего 191 55 246 (2)

48. Коронарная хирургия сКоронарная хирургия с
применением ИК и без ИКприменением ИК и без ИК
(исследование(исследование ROOBY)ROOBY)..

49. RESULTS
There was no significant difference between off-pump and on-pump CABG in the
rate of the 30-day composite outcome (7.0% and 5.6%, respectively; P = 0.19).
The rate of the 1-year composite outcome was higher for off-pump than for on-
pump CABG (9.9% vs. 7.4%, P = 0.04). The proportion of patients with fewer grafts
completed than originally planned was higher with off-pump CABG than with on-
pump CABG (17.8% vs. 11.1%, P<0.001). Follow-up angiograms in 1371 patients
who underwent 4093 grafts revealed that the overall rate of graft patency was lower
in the off-pump group than in the on-pump group (82.6% vs. 87.8%, P<0.01). There
were no treatment-based differences in neuropsychological outcomes or short-term
use of major resources.
Результаты
Не выявлено различий в результатах при 30 дневном
наблюдении в группах. Меньшее количество шунтов
(от планируемого) было выполнено на «рабочем»
сердце. При проведении коронарографий
проходимость шунтов была лучше в группе с
использованием ИК.

50. Innovation and Comparative-Effectiveness Research
in Cardiac Surgery
Eric David Peterson, M.D., M.P.H. (n engl j med 361;19n engl j med 361;19
nejm.org november 5, 2009nejm.org november 5, 2009))
Инновации и сравнительные
исследования эффективности в
кадиохирургии

51. Second, concern will remain about the technical experience of study
surgeons and anesthesiologists. Although the trial required study
surgeons to have completed at least 20 pretrial off-pump procedures,
the learning curve for the technique may extend well beyond this. In
addition, the primary surgeon for more than half the cases was
a surgical resident (presumably with less technical experience), and
the level of expertise of the cardiac anesthesiologist (another key
contributor to procedural success) was not reported.
Есть вопросы к уровню подготовки хирургов
и анестезиологов. В более чем половине
случаев оперирующим хирургом был
резидент, а об уровне квалификации
анестезолога (ключевой фигуры для
успешного выполнения операции) данные не
были представлены.

53. Спасибо за внимание