Киевский Курс по коронарным реваскуляризациям 2012 г.

1. Антикоагулянтная терапия
при черезкожных
коронарных
вмешательствах
А.Н.Пархоменко, FESC, FICA
ННЦ «Институт кардиологии имени
академика Н.Д.Стражеско»
Киев, 8 апреля 2011 года

2. КФК-MB или Тропонин Тропонин повышен или нет
Адаптировано из Michael Davies Адаптировано из Michael Davies
NSTE ОКС :
Без постоянного подъема
сегмента ST
STE ОКС :
С постоянным подъемом
сегмента ST
Острые коронарные синдромы

3. Острые коронарные синдромы
воспалениеразрыв бляшки
или эрозия
активация
тромбоцитов
тромбоз
активация
тканевого фактора
Ха
IIa
(тромбин)
фибрин
агрегация
тромбоцитов
Аспирин, тиенопиридины,
блокаторы IIb/IIIa рец.
гепарин
VIIа
тромбоэмболия дистального русла

4. Стандартный гепарин
 Не прямой блокатор тромбина (не
влияет на связанный с тромбом
тромбин)
 Неспецифическое связывание с:
― Белками плазмы
― Клетками эндотелия
(вариабельный антикоагулянтный
эффект)
 Ингибирование фактором активации
тромбоцитов 4 - снижен эффект при
ОКС
 Вызывает агрегацию тромбоцитов и
риск ГИТ
Негатив
 Несколько точек приложения в
каскаде свертывания крови
(IIa,Xa)
 Долгая история успешного
клинического применения
 Возможность лабораторного
мониторирования клинической
эффективности
 Дешевый
Позитив
Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103:2994-3018

5. Перипроцедурные кровотечения
увеличивают риск 30-дневной
летальности у больных с NSTE ОКС
Procedure-related
GUSTO bleeds
Non-procedure-related
GUSTO bleeds
Рисксмерти(%)
None
1.0
Mild
1.3
Severe
16.5
0
5
20
10
15
None
1.0
Mild
2.1
Moderate
2.5
Severe
10.9
Moderate
3.7
Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005;96:1200-1206.

6. Эноксапарин внутривенно
в дозе 0.5 мг/кг
Время (часы)
Анти-XaМЕ/мл
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
0
0.4
0.8
1.2
0.5 мг/кг в/в
1 мг/кг п/к
•Choussat et al (плановое ЧКВ)
•Miller et al (ОКС-ЧКВ)
•Carnendran et al (плановое ЧКВ)
•STEEPLE (плановое ЧКВ)
•PROTECT –TIMI30 (ОКС-ЧКВ)
•Silvain et al (плановое ЧКВ)
•FINESSE (первичное ЧКВ)
•Brieger et al. (первичное ЧКВ)
Исследование
фармакодинамики
Опыт клинического
применения
Choussat et al. JACC. 2002;40:1943-50.
Miller L. J Invasive Cardiol. 2002;14:247-50
Carnendran et al. J Invasive Cardiol. 2003;15:235-8.
Montalescot et al. N Engl J Med. 2006;355:1006-17.
Gibson et al. JACC. 2006;47:2364-2373
Silvain et al. JACC. 2010;55:617-25
Montalescot et al. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:203-12
Brieger et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2010
Sanchez-Pena P. Br J Clin Pharmacol. 2005;60:364-73.

7. STEEPLE – плановые ЧКВ
5,9
1,2
6,5
1,2
8,5
2,8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Major and minor bleeding Major bleeding
Patients(%)
Enoxaparin 0.5 mg/kg
Enoxaparin 0.75 mg/kg
UFH
P = 0.01
P = 0.051
P = 0.004
P = 0.007
-57%
Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2006;355:1006-1017.

8. • 10,027 больных ОКС с 2 или 3
критериями:
• Возраст > 60
• (+) биомаркеры
• (+) депрессия ST
• Рандомизация НФГ против эноксапарина
• Инвазивное лечение
• GP IIb/IIIa допустимы и рекомендуемы
• Первичная конечная точка : Смерть /
ОИМ на 30 день
Superior Yield of the New strategy of Enoxaparin,
Revascularization & GlYcoprotein IIb/IIIa Inhibitors
The Synergy Investigators: JAMA 2004; 292: 45-54

9. SYNERGY
14,0 14,5
11,7 12,7
3,2 3,1
0
10
20
30
Death / MI MI Death
Enox (n=4992)
UFH (n=4982)
p=0.705
p=0.135
p=0.396
%
Efficacy at 30 days
The Synergy Investigators: JAMA 2004; 292: 45-54

10. 13,3
15,9
9,3
7,9
12,8
15,6
8,1 7,5
0
5
10
15
20
25
30d Death / MI TIMI Major
Bleed
30d Death / MI TIMI Major
Bleed
Enox
UFH
p=0.0029
RRR = 17.9%
p=0.0039
RRR = 16.4%
SYNERGY
Исходы при соблюдении текущей терапии (без лечения до
рандомизации или рандомизация на то же лечение)
Per ProtocolIntent-to-treat
n=3398 n=2740 n=2627n=3010
%
p=ns
p=ns
The Synergy Investigators: JAMA 2004; 292: 45-54

11. Мета-анализ: в/в НМГ при ЧКВ
(N = 7,318; 13 исследований)
НМГ лучше НФГ лучше
Большие кровотечения
Смерть
ОИМ
Смерть или ОИМ
Композитная точка
0 1 2 3
P = 0.002
Dumaine R, et al. Arch Intern Med. 2007;167:2423-2430.

12. Сравнение внутривенного введения
эноксапарина и НФГ при ЧКВ
 на 57% частоты
крупных кровотечений
(p=0.004)
 на 23% частоты
смерти или реинфаркта
(p<0.001)
Montalescot G et al. N Engl J Med 2006;355:1006 –17
Gibson MC et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:2238–46
?

13. 10,256 Assigned ENOX
20,479 Patients Randomized into
ExTRACT-TIMI 25
2,272 Underwent
PCI by 30 days
22.8%
10,223 Assigned UFH
2,404 Underwent
PCI by 30 days
24.2%
ExTRACT-TIMI 25: Профиль
исследования

14. ExTRACT–TIMI 25:
результаты элективного ЧКВ
ExTRACT–TIMI 25
(N = 20,479)
PCI
by 30 days
(n = 2,272)
PCI
by 30 days
(n = 2,404)
Enoxaparin
(n = 10,256)
UFH
(n = 10,223)
RRR = 23%
P < 0.001
Enox 10.7%
UFH 13.8%
0
3
6
9
12
15
0 5 10 15 20 25 30
Death/MI(%)
Days
TIMI Major or Minor
4.6% vs. 4.0% P = 0.3
Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488.
Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:2238-2246.

15. 18
ЧКВ: Смерть или рецидив ИМ
Энокс
Дни
13.8%
051015
0 5 10 15 20 25 30
СмертьилиИМ(%)
НФГ
10.7%
RR 0.77
p=0.001

16. Безопасность ЧКВ на фоне
терапии антикоагулянтами
События Энокс НФГ RR P-Value
n=2,238 n=2,377
TIMI Б. кровот 1.4% 1.6% 0.87 (0.55-1.39) 0.56
TIMI М. кровот 3.3% 2.4% 1.34 (0.95-1.88) 0.09
TIMI Все Б+М 4.6% 4.0% 1.15 (0.88-1.51) 0.31
ИККр-я 0.2% 0.4% 0.42 (0.13-1.35) 0.18
Инсульт 0.3% 0.9% 0.30 (0.12-0.75) 0.006

17. ЧКВ: Смерть или не фатальный ИМ
Энокс лучше Odds
Ratio
НФГ лучше
0.25 0.5 0.75 1 1.25 1.5
Subgroup
No hx diabetes
Hx diabetes
Non-anterior MI
Anterior MI
Sx onset to Lytic <=median
Sx onset to Lytic >median
SK
Fibrin specific
Time to PCI >=5 days
Time to PCI 2-<5 days
Time to PCI <48 hrs
No GP IIb/IIIa Inhibitor
GP IIb/IIIa Inhibitor
No Clopidogrel
Clopidogrel
Enox (%) UFH (%)
10.3 13.2
12.5 17.3
9.4 13.4
12.3 14.5
10.3 15.1
11.5 11.8
10.2 11.7
10.9 14.3
7.8 9.2
8 13.9
20.8 23.2
9.5 12.3
17.1 20.2
12.4 13
9.8 14.2

18. 21
Смерть в течение 30 дней в
рандомизированных группах051015
0 5 10 15 20 25 30
Days
ENOX/PCI ENOX/no PCI
UFH/PCI UFH/no PCI
p=0.07 for ENOX vs UFH in no PCI cohort
p=0.93 for ENOX vs UFH in PCI cohort
Смерть(%)

19. ACOS (STEMI) Registry
6,299 больных STEMI 2,021 тромболизис
2,371 первичноеЧКВ
2,683 без реперфузии
10,2
16,6
8
4
14,8
22,5
13,8
9,8
0
5
10
15
20
25
All No reperf. Lysis 1° PCI
DeathorMI(%)
LMWH
UFH
*
*
*
*P < 0.05, univariate analysis
Смерть
10.0% НФГ vs.
7.2% НМГ;
P < 0.05
Zeymer U, et al. Thromb Haemost. 2008;99:150-154.

20. FAST–MI (STEMI) Registry
0
2
4
6
8
10
LMWH Other A/C
LMWH
Other A/C
0
1
2
3
4
LMWH Other A/C
LMWH
Other A/C
Смерть Большое кровотечение
Мультивариантный анализ: применение НМГ определяет шанс выживания
1,714 больных STEMI: 1,025 с реперфузией
55% первич ЧКВ
45% тромболизис
%
Danchin N. ACC 2007.

21. Дизайн исследования ATOLL
ST-ИМ  Первичное ЧКВ
1° КТ: смерть, осложнение ИМ, неудачная процедура, крупное кровотечение
Основная 2° КТ: смерть, рецидив ИМ/ОКС, ургентная реваскуляризация
30 дней
Рандомизация в возможно более ранние сроки
Реальная популяция больных (в т.ч. с шоком, остановкой сердца)
Антикоагулянты и фибринолитики до рандомизации не вводились
Одинаковая антитромбоцитарная терапия в обеих группах
В/в ЭНОКСАПАРИН
0.5 мг/кг
вместе с или без GPIIbIIIa
В/в НФГ
50-70 МЕ с GP IIbIIIa
70-100 МЕ без GP IIbIIIa
(Контроль дозы по АЧТВ)
IVRS
Первичное ЧКВ
ЭНОКСАПАРИН п/к НФГ в/в или п/к

22. Описание исследования
НФГ
(n=460)
ЭНОКСАПАРИН
(n=450)
Доступ через лучевую артерию, % (кол-во)
Доступ через другую артерию, % (кол-во)
66% (305)
34% (155)
69% (309)
31% (141)
Имплантация стента (среди пациентов с ЧКВ) , %
(кол-во)
Тромбэктомия (среди пациентов с ЧКВ) , % (кол-
во)
94% (366)
44% (173)
96% (364)
48% (184)
Ингибиторы GP IIb/IIIa до начала ЧКВ,% (кол-во)
Абсиксимаб
Эптифибатид
Тирофибан
77% (357)
64% (295)
11% (54)
2% (8)
71% (313)
62% (277)
8% (34)
0.4% (2)
Препараты до / в течение госпитализации — %
(кол-во)
Аспирин
Клопидогрель
< 300 мг
> 300 и < 600 мг
> 600 и < 900 мг
> 900 мг
Бета-блокаторы
Ингибиторы АПФ
Статины
94% (434)
93% (427)
37% (171)
37% (172)
25% (113)
1% (4)
84% (385)
72% (333)
83% (382)
96% (431)
94% (422)
37% (168)
39% (174)
22% (101)
2% (7)
88% (398)
75% (336)
87% (392)

23. Первичная конечная точка
Смерть, осложнение ИМ, неудачный результат процедуры или крупное кровотечение
33.7
28
0
5
10
15
20
25
30
35
40
UFH
ENOX
RRR = 17%
P = 0.07
%ofpatients
НФГ
ЭНОКС
40
35
30
25
% 20
15
10
5
0
Стокгольм, 2010

24. Основная вторичная конечная точка
(ишемические события)
Смерть, рецидив ИМ/ОКС либо неотложная реваскуляризация
0 5 10 15 20 25 30
0.000.050.100.15
Days
MainsecondaryEPrate
UFH
ENOX
Log-Rank Test
p=0.01
11.3%
6.7%
30d rate (%)
Частота на
30-й день (%)
Дни
НФГ
ЭНОКС
%
Стокгольм, 2010

25. Смерть или
реанимированная
остановка сердца
Смерть (любая)
0 5 10 15 20 25 30
0.000.020.040.060.080.10
Days
Deathorresuscitatedcardiacarrestrate
UFH
ENOX Log-Rank Test
p=0.049
3
0 5 10 15 20 25 30
0.000.020.040.060.080.10
Days
Deathrate
UFH
ENOX Log-Rank Test
p=0.08
6.3%
3.8%
30d rate (%)
НФГ
ЭНОКС
НФГ
ЭНОКС
Дни Дни
Частота на 30-й день (%)

26. All Safety Endpoints
%ofpatients
P = NS for all
Protocole definitions
(STEEPLE)
2.4 2.72.9
2.3
0
2
4
6
8
10
12
14
Все конечные точки
безопасности
%пациентов
Р = НД для всех значений
НФГ
ЭНОКС
Определенные
протоколом критерии
(STEEPLE)

27. Cмерть, осложнение ИМ либо
крупное кровотечение
15
10,2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
UFH
ENOX
RRR = 32%
P = 0.03
%ofpatients
НФГ
Энокс
16
14
12
10
% 8
6
4
2
0

28. Фондапаринукс при ЧКВ у больных ОКС без
подъема сегмента ST

31. Прямые ингибиторы тромбина
 Предсказуемый
антикоагулянтный ответ
 Блокада связанного и не
связанного с фибрином
тромбина
 Блокада индуцированной
тромбином агрегации
тромбоцитов
 Отсутствует гепарин-
индуцированная
тромбоцитопения
 Необходима длительная
инфузия
 Нет антидота
 Высокая стоимость
НегативноПозитивно
Xiao Z, Theroux P: Circulation 1998;97:251-256

32. REPLACE - 2
10
9,2
0,4 0,2
6,2
7
1,4 1,2
4,1
2,4
0
5
10
15
Composite Death MI Urg TVR Major
Bleed
Heparin + GP 2b/3a (n=3008)
Bivalirudin (n=2994)
%
Primary Endpoint
p=0.324
p=0.255
p=0.43
p=0.435
p<0.001

33. Moderate-
to high-
risk
ACS
ACUITY Study
Angiographywithin72h
Aspirin in all;
Clopidogrel dosing
and timing
per local practice
UFH or enox
+ GP IIb/IIIa
n=4603
Bivalirudin
+ GP IIb/IIIa
n=4604
Bivalirudin
alone
n=4,612
R*
Больные ОКС без подъема сегмента ST умеренного и
высокого риска, перенесшие ЧКВ (N = 13,819)
Medical
management
PCI
CABG
Stone GW, et al: Am Heart J 2004; 148:764–775
*Stratified by pre-angiography thienopyridine treatment

34. 0 1 2
ACUITY: Первичная конечная точка
Bivalirudin alone better UFH/Enox + IIb/IIIa better
Risk ratio
±95% CI
Bival
alone
UFH/Enox
+ IIb/IIIa
RR (95% CI)
Net clinical
outcome
Ischemic
composite
Major bleeding
Upperboundarynon-inferiority
11.7%10.1% 0.86 (0.77-0.97)
<.001
.015
7.3%7.8% 1.08 (0.93-1.24)
.02
.32
5.7%3.0% 0.53 (0.43-0.65)
<.001
<.001
P value
(noninferior)
(superior)
НФГ/Эноксапарин + GP IIb/IIIa vs Бивалирудин
Stone GW et al: ACC Annual Meeting March 2006
*ITT population

35. ACUITY-PCI
Клинические исходы (ишемические
события и кровотечения)
0
5
10
15
0 5 10 15 20 25 30 35
Days from Randomization
Estimate p (log rank)
13.5%Heparin* + IIb/IIIa (N=2561)
Bivalirudin + IIb/IIIa (N=2609) 0.1015.1%
Bivalirudin alone (N=2619) 0.04911.7%
p=0.001
Stone GW: Presented at TCT; October 2006
%

36. Stone GW et al. Lancet. 2007;369:907-919.
11,8%
7,5%
5,7%
3,5%
12,7%
10,3%
RR (95%CI)
1.07 (0.83-1.39)
UFH/Enoxaparin + GP IIb/IIIa (n=811)
Bivalirudin Alone (n=804)
30-dayevents(%)
Net clinical
outcomes
Ischemic
composite
Major
bleeding
RR (95%CI)
1.37 (1.00-1.88)
RR (95%CI)
0.61 (0.39-0.97)
Нет тиенопиридинов
13,8%
8,4%
7,2%
3,6%
11,1%
8,1%
RR (95%CI)
0.81 (0.68-0.96)
UFH/Enoxaparin + GP IIb/IIIa (n=1722)
Bivalirudin Alone (n=1789)
30-dayevents(%)
Net clinical
outcomes
Ischemic
composite
Major
bleeding
RR (95%CI)
0.96 (0.77-1.20)
RR (95%CI)
0.50 (0.37-0.67)
Применение тиенопиридинов
ACUITY PCI: Воздействие
тиенопиридинов

37. 0 1 2
ACUITY: Смерть в течение года
Hazard Ratio
± 95% CI
Bivalirudin
Alone
UFH/Enox
+ GP IIb/IIIa
HR (95% CI) Pint
.96
Bivalirudin alone better UFH/Enox + GP IIb/IIIa better
3.2% 4.0% 0.95 (0.70-1.29)
6.8% 6.7% 1.03 (0.64-1.66)
4.0% 4.3% 0.95 (0.66-1.37)
Actual Treatment
PCI (n=5179)
CABG (n=1040)
Medical (n=2994)
4.8%
2.4%
5.0%
3.6%
1.04 (0.80-1.34)
0.84 (0.55-1.28)
.40
Biomarkers (CK/Trop)
Elevated (n=5072)
Normal (n=3402)
3.5%
4.0%
4.2%
4.4%
0.90 (0.68-1.18)
1.05 (0.74-1.48)
.52
Pre-thienopyridine
Yes (n=5751)
No (n=3305)
One-Year Kaplan-Meier Estimate

38. Отсутствие влияния бивалирудина на
комбинированную конечную точку 30-дневной
летальности, ИМ, реваскуляризации и кровотечений
в сравнении с НФГ при ОКС с негативными
биомаркерами

39. Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in AMI
3602 pts with STEMI with symptom onset ≤12 hours
Emergent angiography, followed by triage to…
Primary PCICABG – Medical Rx–
UFH + GP IIb/IIIa inhibitor
(abciximab or eptifibatide)
Bivalirudin monotherapy
(± provisional GP IIb/IIIa)
Aspirin, thienopyridine
R
1:1
3006 pts eligible for stent randomization
R
3:1
Bare metal EXPRESS stentPaclitaxel-eluting TAXUS stent
Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and then
yearly through 5 years; angio FU at 13 months

40. Большие кровотечения за три года
наблюдения

41. Общая летальность

42. Летальность: сердечная и не
сердечная за 3 года

43. Повторные инфаркты миокарда

44. Общая летальность в течение года
Number at risk
Bivalirudin alone
Heparin+GPIIb/IIIa
1800 1705 1684 1669 1520
1802 1679 1664 1647 1487
Mortality(%)
0
1
2
3
4
5
Time in Months
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bivalirudin alone (n=1800)
Heparin + GPIIb/IIIa (n=1802) 4.8%
3.4%
Diff [95%CI] =
-1.4% [-2.7,-0.1]
HR [95%CI] =
0.70 [0.51, 0.98]
P=0.036
3.1%
2.1%
Δ = 1.0%
P=0.049
Δ = 1.4%

45. Тромбоз стента в течение года
3.2%
3.6%
HR [95%CI] =
1.13 [0.77-1.65]
P = 0.53
1611 1540 1525 1506 1485 1355
1591 1518 1495 1476 1457 1315
Number at risk
Bivalirudin
UFH+GPIIb/IIIa
Def/ProbStentThrombosis(%)
0
1
2
3
4
Time in days
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 365
Bivalirudin monotherapy
Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor

46. Острый тромбоз стента (24 часа)
0.3%
1.5%
HR (95%CI) =
5.93 [2.06,17.04]
P = 0.0002
1611 1583 1580 1578 1577
1591 1587 1584 1583 1583
Number at risk
Bivalirudin
UFH+GPIIb/IIIa
Def/ProbStentThrombosis(%)
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Time in Hours
0 6 12 18 24
Bivalirudin monotherapy
Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor

47. 2.2%
3.0%
1.5%
0.3%
HR [95%CI] =
1.73 [0.47-1.13]
P = 0.06
HR [95%CI] =
5.93 [2.06-17.04]
P = 0.0002
1611
1591
1600 1562 1525 1506 1485 1355
1587 1521 1495 1476 1457 1315
Number at risk
Bivalirudin
UFH+GPIIb/IIIa
Def/ProbStentThrombosis(%)
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Time in Days
0 1 30 90 180 270 365
Острый тромбоз стента: анализ
после первых суток
Bivalirudin monotherapy
Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor

48. Острый тромбоз стента: влияние
терапии НФГ перед рандомизацией
1066 1052 1051 1050 1049
545 531 529 528 528
Number at risk
P-R Heparin
No P-R Heparin
Def/ProbStentThrombosis(%)
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Time in Hours
0 6 12 18 24
Pre-Randomization Heparin
No Pre-Randomization Heparin
UFH+GPI
UFH+GPI
1211 1208 1207 1207 1207
378 377 375 374 374
P-R Heparin
No P-R Heparin
Bivalirudin
Bivalirudin
0.1%
0.8%
HR [95%CI] = 9.64 [1.00,92.70]
P = 0.02
0.9%
2.6%
HR [95%CI] =
3.07 [1.33,7.09]
P = 0.006
Pint antithrombin x pre-rand hep = 0.39

49. 1.6%
3.4%
1.5%
1.2%
HR [95%CI] =
1.30 [0.54-3.16]
P = 0.56
HR [95%CI] =2.11
[1.07,4.17]
P = 0.03
1013
519
1009 990 969 957 943 863
514 497 486 480 474 430
Number at risk
600 mg
300 mg
Def/ProbStentThrombosis(%)
0
1
2
3
4
5
Time in Days
0 1 30 90 180 270 365
Острый тромбоз стента в группе
бивилирудина: влияние клопидогреля
600mg Clopidogrel
300mg Clopidogrel

50. 600mg Clopidogrel
300mg Clopidogrel
2.8%
2.9%
0.4%
0%
HR=0.21
CI=0.01-3.88
P = 0.30
HR=1.08
CI= [0.57,2.05]
P = 0.81
1035
559
1034 995 977 963 951 852
557 537 531 528 521 482
Number at risk
600 mg
300 mg
Def/ProbStentThrombosis(%)
0
1
2
3
4
5
Time in Days
0 1 30 90 180 270 365
Pint antithrombin x clopidogrel LD = 0.16
Острый тромбоз стента в группе НФГ+БГР:
влияние нагрузки клопидогрелем

51. • Ворапаксар (Vorapaxar) – пероральный
селективный блокатор рецепторов тромбина (TRA)
• Доклинические и ранние клинические
исследования обнаружили антитромботические
свойства вещества без увеличения времени
кровотечения и свертывания крови
Galbulimima baccata
 Производное химбацина
 Содержится в австралийской
магнолии
 Обнаружен в тропических зонах
восточной Малайзии, Новой
Гвинее, Северной Австралии,
Соломоновых островах

52. Primary EP: Composite of CV
Death, MI, Stroke, RI with
Rehosp, Urgent
Revascularization
Primary EP: Composite of
CV Death, MI, Stroke and
Urgent Revascularization
F/U: 30 Days, 4, 8, 12 months and 6 months thereafter
F/U 1 yr minimum
Vorapaxar VorapaxarPlacebo Placebo
TRA Development
37,500 patients
Блокада рецепторов тромбина