Роль терапии антиагрегантами во вторичной профилактике ИБС

1. Роль терапии антиагрегантами воРоль терапии антиагрегантами во
вторичной профилактике ИБСвторичной профилактике ИБС
Профессор Марцевич Сергей ЮрьевичПрофессор Марцевич Сергей Юрьевич
Государственный научно-исследовательский центрГосударственный научно-исследовательский центр
профилактический медициныпрофилактический медицины
Кафедра доказательной медицины Первого МГМУ им.Кафедра доказательной медицины Первого МГМУ им.
И.М.СеченоваИ.М.Сеченова
Секция рациональной фармакотерапии ВНОКСекция рациональной фармакотерапии ВНОК
25 мая 2011 г.25 мая 2011 г.

2. Терапия антиагрегантами – одно из самыхТерапия антиагрегантами – одно из самых
значительных достижений современнойзначительных достижений современной
кардиологиикардиологии
• Life-saving drugs –Life-saving drugs – препараты, спасающиепрепараты, спасающие
жизньжизнь

3. АнтиагрегантыАнтиагреганты
• 1. Блокаторы тромбоксана А2 (Аспирин-1. Блокаторы тромбоксана А2 (Аспирин-
ацетилсалициловая кислота).ацетилсалициловая кислота).
• 2. Тиенопиридины (тиклопидин,2. Тиенопиридины (тиклопидин,
клопидогрель, прасугрель, тикагрелор).клопидогрель, прасугрель, тикагрелор).
• 3. Ингибиторы фосфодиэстеразы3. Ингибиторы фосфодиэстеразы
(силостазол, дипиридамол).(силостазол, дипиридамол).
• 4. Блокаторы4. Блокаторы GPIIbGPIIb//IIIaIIIa рецепторов.рецепторов.

4. Аспирин – ацетилсалициловаяАспирин – ацетилсалициловая
кислотакислота
• Необратимо блокирует СОХ-1 (ингибируетНеобратимо блокирует СОХ-1 (ингибирует
тромбоксан А 2) и за счет этоготромбоксан А 2) и за счет этого
инактивирует агрегацию тромбоцитов.инактивирует агрегацию тромбоцитов.
• Период полувыведения – 15-20 мин.Период полувыведения – 15-20 мин.
• Эффект длится в течение всего периодаЭффект длится в течение всего периода
жизни тромбоцита (8-10 дней).жизни тромбоцита (8-10 дней).

5. ТиенопиридиныТиенопиридины
• Их активные метаболиты необратимоИх активные метаболиты необратимо
связываютсвязывают P2Y 12P2Y 12 (АДФ) рецепторы (не(АДФ) рецепторы (не
СОХ-1 механизм).СОХ-1 механизм).
• КлопидогрельКлопидогрель
– Нагрузочные дозы – 300-600 мгНагрузочные дозы – 300-600 мг
– Суточные дозы – 75 мг 1 раз в деньСуточные дозы – 75 мг 1 раз в день
• Прекращать прием за 5 дней доПрекращать прием за 5 дней до
оперативных вмешательств.оперативных вмешательств.

6. ISIS-2: Second International Study of Infarct
Survival
- TRIAL DESIGN -
Design: Multicenter, multinational, randomized, double-blind,
placebo-controlled
Patients: 17,187 patients with suspected MI in previous 24h; patients
with history of stroke or GI hemorrhage/ulcer were excluded
Follow up and primary endpoint: Median 15 months follow up.
Primary endpoint vascular mortality
Treatment
Patients randomized to one of four groups
• SK (1.5 million U over 60 min) and aspirin (160 mg/day for 1
month)
• SK (1.5 million U over 60 min) and placebo matching aspirin
• Placebo matching SK and aspirin (160 mg/day for 1 month)
• Placebo matching SK and placebo matching aspirin

7. ISIS-2: Second International Study of Infarct Survival
Аспирин достоверно снижает летальность при остром
инфаркте миокарда
Days after randomization
Cumulative
no. of
vascular
deaths
0 7 14 21 28 35
50
600
400
200
800
1000
Vascular mortality over 35 days: individual therapies
Odds reduction:
25%, SD 4
2P<0.00001
1029
(12.0%)
Placebo
infusion
SK
The ISIS-2 collaborative group. Lancet 1988; ii: 349–60.
791
(9.2%)
0 7 14 21 28 35
50
600
400
200
800
1000
Odds reduction:
23%, SD 4
2P<0.00001
1016
(11.8%)
Placebo
tablets
Aspirin
804
(9.4%)

8. Риск первичной конечной точки:Риск первичной конечной точки:
ишемический инсульт+инфаркт миокарда+сердечная смертьишемический инсульт+инфаркт миокарда+сердечная смерть
КлопидогрельКлопидогрель – 5,32%– 5,32%
Аспирин –Аспирин – 5,83%5,83%
Р=0,043Р=0,043

9. CURE: Clopidogrel in Unstable angina to prevent
Recurrent Events
- TRIAL DESIGN -
Design
Multicenter, multinational, randomized, double-blind, placebo-
controlled
Patients
12,562 patients hospitalized within 24h of onset of symptoms of an
acute coronary syndrome, without ST-segment elevation; patients at
risk for bleeding or severe heart failure excluded
Follow up and primary endpoint
Primary combined endpoint: death from cardiovascular causes,
nonfatal MI or stroke. Follow up 3–12 months
Treatment
Aspirin 75–325 mg daily, plus either placebo or clopidogrel 300 mg
loading dose then 75 mg daily

10. CURE: Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent
Events
добавление клопидогреля к аспирину достоверно снижало
вероятность возникновения первичной конечной точки
Months after randomization
Cumulative
hazard rate
0
0.00
3 6 9 12
0.14
0.12
0.10
0.08
0.06
0.04
0.02
First primary outcome:
death from cardiovascular causes, nonfatal MI or stroke
Placebo
Clopidogrel
The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345:494–502.
P <0.001

11. Сочетание аспирина и тиенопиридиновСочетание аспирина и тиенопиридинов
(двойная антиагрегантная терапия)(двойная антиагрегантная терапия)
• Принципиально новый подход,Принципиально новый подход,
обеспечивший значительное повышениеобеспечивший значительное повышение
эффективности антиагрегантной терапии.эффективности антиагрегантной терапии.
• На сегодняшний день двойнаяНа сегодняшний день двойная
антиагрегантная терапия – стандартантиагрегантная терапия – стандарт
терапии у больных с высоким рискомтерапии у больных с высоким риском
тромбоза.тромбоза.

12. ИсследованиеИсследование COMMITCOMMIT – двойная– двойная
антиагрегантая терапия послеантиагрегантая терапия после
перенесенного ИМперенесенного ИМ
45852 больных с острым инфарктом миокарда. Лечение45852 больных с острым инфарктом миокарда. Лечение
продолжалось в среднем 1 месяц (до выписки из стационара).продолжалось в среднем 1 месяц (до выписки из стационара).

13. ИсследованиеИсследование COMMITCOMMIT – двойная– двойная
антиагрегантая терапия послеантиагрегантая терапия после
перенесенного ИМперенесенного ИМ
Достоверное снижение вероятности смерти
от любых причин (7,5% в основной группе и
8,1% в контрольной группе)

14. Длительное медикаментозное лечение после инфарктаДлительное медикаментозное лечение после инфаркта
миокарда (вторичная профилактика) -1миокарда (вторичная профилактика) -1
РекомендацииРекомендации КлассКласс УровеньУровень
доказательствдоказательств
АнтиагрегантыАнтиагреганты
• АспиринАспирин – неограниченно долго (75-100 мг в день) всем больным– неограниченно долго (75-100 мг в день) всем больным
без аллергии к немубез аллергии к нему
II AA
• КлопидогрельКлопидогрель (75 мг в день) всем больным независимо от терапии(75 мг в день) всем больным независимо от терапии
в острой стадии ИМ в течение 12 мес.в острой стадии ИМ в течение 12 мес. При установке стента сПри установке стента с
лекарственным покрытием продолжительность терапии должналекарственным покрытием продолжительность терапии должна
быть большебыть больше
IIaIIa CC
• КлопидогрельКлопидогрель (75 мг в день) всем больным, кому противопоказан(75 мг в день) всем больным, кому противопоказан
аспиринаспирин
II BB
АнтикоагулянтыАнтикоагулянты
• Непрямые антикоагулянтыНепрямые антикоагулянты внутрь (МНО 2-3) всем, кто невнутрь (МНО 2-3) всем, кто не
переносит аспирин или клопидогрельпереносит аспирин или клопидогрель
IIaIIa BB
• Непрямые антикоагулянтыНепрямые антикоагулянты всем, кто имеет специальныевсем, кто имеет специальные
показания к ним (мерцательная аритмия, тромб в ЛЖ,показания к ним (мерцательная аритмия, тромб в ЛЖ,
протезированные клапаны)протезированные клапаны)
II AA
Адаптировано из Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению больныхАдаптировано из Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению больных
с острым инфарктом миокарда с подъемом сегментас острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента STST,, 20082008
ДвойнаяДвойная
антиагрегантнаяантиагрегантная
терапиятерапия

15. Двойная антиагрегантная терапия –Двойная антиагрегантная терапия –
аспирин + клопидогрель - в течение неаспирин + клопидогрель - в течение не
менее чем 12 месяцев показанаменее чем 12 месяцев показана
• При всех формах острого коронарного синдромаПри всех формах острого коронарного синдрома
(ОКС) - класс рекомендаций(ОКС) - класс рекомендаций II, уровень, уровень
доказательства В (доказательства В (I BI B))..
– ОКС-ИМ без подъемаОКС-ИМ без подъема STST ((CURE)CURE) –– II ВВ
– ОКС-ИМ с подъемомОКС-ИМ с подъемом STST - клинические рекомендации- клинические рекомендации
–– II СС..
• После любой ангиопластики с установкой любогоПосле любой ангиопластики с установкой любого
стента -стента - II ВВ
– После установки стента с лекарственным покрытиемПосле установки стента с лекарственным покрытием
продолжительность такой терапии должнапродолжительность такой терапии должна
продолжаться более 15 месяцев (продолжаться более 15 месяцев (IIbIIb, С, С).).
Современные клиническиеСовременные клинические
рекомендации

16. Нет прямых показанийНет прямых показаний для двойнойдля двойной
антиагрегантной терапии (нет доказательствантиагрегантной терапии (нет доказательств
на сегодняшний день).на сегодняшний день).
• 1. После перенесенного инсульта.1. После перенесенного инсульта.
• 2. После операции аорто-коронарного2. После операции аорто-коронарного
шунтирования.шунтирования.
• 3. У больных с мерцательной аритмией3. У больных с мерцательной аритмией
(клинические рекомендации допускают(клинические рекомендации допускают
назначение двойной антиагрегантной терапииназначение двойной антиагрегантной терапии
тем больным, которые не могут приниматьтем больным, которые не могут принимать
варфарин) .варфарин) .

17. Динамика частоты назначения двойной антиагрегантнойДинамика частоты назначения двойной антиагрегантной
терапии (терапии (аспирин + клопидогрельаспирин + клопидогрель) при остром инфаркте) при остром инфаркте
миокардамиокарда
Uppsala Clinical Research Centre 2009Uppsala Clinical Research Centre 2009

18. Уже в 2006 г. Плавикс вышел на третье место поУже в 2006 г. Плавикс вышел на третье место по
объему продаж среди всех лекарственныхобъему продаж среди всех лекарственных
препаратов в США.препаратов в США.
Годовые продажи – околоГодовые продажи – около $6$6 млрдмлрд

19. Проблемы терапии антиагрегантамиПроблемы терапии антиагрегантами
• 1. Побочные действия (в первую очередь1. Побочные действия (в первую очередь
кровотечения из верхней части ЖКТ).кровотечения из верхней части ЖКТ).
• 2. Неэффективность у некоторых больных,2. Неэффективность у некоторых больных,
обусловленная резистентностью кобусловленная резистентностью к
аспирину и/или к клопидогрелю.аспирину и/или к клопидогрелю.
• 3. Высокая стоимость терапии3. Высокая стоимость терапии
оригинальными тиенопиридинами.оригинальными тиенопиридинами.

20. Проблемы при терапииПроблемы при терапии
клопидогрелемклопидогрелем
• Как показали многочисленные исследования, частьКак показали многочисленные исследования, часть
больных не реагирует на его прием, т.е.больных не реагирует на его прием, т.е.
невосприимчивы к клопидогрелю.невосприимчивы к клопидогрелю.
• Причины невосприимчивости:Причины невосприимчивости:
– Плохая приверженность к терапии;Плохая приверженность к терапии;
– Взаимодействие с другими лекарствами;Взаимодействие с другими лекарствами;
– Пожилой возраст;Пожилой возраст;
– Повышенная масса тела;Повышенная масса тела;
– Сердечная недостаточность;Сердечная недостаточность;
– Генетически обусловленнаяГенетически обусловленная
невосприимчивость (полиморфизм генаневосприимчивость (полиморфизм гена
CYP2C19*2)CYP2C19*2)..

21. Что делать, если больной невосприимчив кЧто делать, если больной невосприимчив к
клопидогрелюклопидогрелю
(т.е. что добавить к аспирину вместо(т.е. что добавить к аспирину вместо
клопидогреля ?)клопидогреля ?)
• 1. Воспользоваться каким-либо другим антиагрегантом1. Воспользоваться каким-либо другим антиагрегантом
(из уже существующих).(из уже существующих).
– Каким ?Каким ?
• ДипиридамолДипиридамол – противопоказан при ИБС– противопоказан при ИБС
• СилостазолСилостазол. В РФ не зарегистрирован. В других странах имеет. В РФ не зарегистрирован. В других странах имеет
показания только для профилактики венозных тромбозов.показания только для профилактики венозных тромбозов.
• 2. Увеличить дозу клопидогреля (600-900 мг нагрузочная,2. Увеличить дозу клопидогреля (600-900 мг нагрузочная,
150 мг ежедневная).150 мг ежедневная).
• 3. Использовать новые препараты – антиагреганты3. Использовать новые препараты – антиагреганты
– ПрасугрельПрасугрель
– ТикагрелорТикагрелор

22. Безопасность двойнойБезопасность двойной
антиагрегантной терапииантиагрегантной терапии

23. Аспирин – ацетилсалициловаяАспирин – ацетилсалициловая
кислотакислота
• Кровотечения из верхней части ЖКТ –Кровотечения из верхней части ЖКТ –
наиболее серьезное побочное действиенаиболее серьезное побочное действие
аспирина.аспирина.
• При назначении в низких дозах частотаПри назначении в низких дозах частота
серьезных кровотечений – 1-2 на 1000серьезных кровотечений – 1-2 на 1000
пролеченных больных среднего возраста впролеченных больных среднего возраста в
год.год.
• При применении более высоких дозПри применении более высоких доз
частота кровотечений возрастает.частота кровотечений возрастает.

24. Применение двойной антиагрегантнойПрименение двойной антиагрегантной
терапии сопряжено с еще большимтерапии сопряжено с еще большим
риском кровотеченийриском кровотечений

25. CURE: Clopidogrel in Unstable angina to prevent
Recurrent Events
- RESULTS continued -
P
Bleeding complications
Placebo
(n=6303)
No. (%)
Clopidogrel
(n=6259)
No. (%)
The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345:494–502.
–1.67)Major bleeding 1.38 (1.13 0.001169 (2.7) 231 (3.7)
Necessitating transfusion of
>2 units of blood
1.30 (1.04 –1.62) 0.02137 (2.2) 177 (2.8)
Life threatening 1.21 (0.95 –1.56) 0.13112 (1.8) 135 (2.2)
Non-life threatening 1.70 (1.22 –2.35) 0.00257 (0.9) 96 (1.5)
Minor bleeding 2.12 (1.75 –2.56) <0.001153 (2.4) 322 (5.1)
Total with bleeding
complications
1.69 (1.48 –1.94) <0.001317 (5.0) 533 (8.5)
Relative risk
(95% CI)

26. Стратегии для предупреждения кровотеченийСтратегии для предупреждения кровотечений
на фоне терапии антиагрегантамина фоне терапии антиагрегантами
1.1. Мизопростол (синтетический простагдандин) –Мизопростол (синтетический простагдандин) –
эффективность сомнительная, переносимостьэффективность сомнительная, переносимость
плохая.плохая.
2.2. Сукральфат – эффективность не очень всокая.Сукральфат – эффективность не очень всокая.
3.3. Антагонисты Н2 гистаминовых рецепторовАнтагонисты Н2 гистаминовых рецепторов
(ранитидин).(ранитидин).
4.4. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) –Ингибиторы протонной помпы (ИПП) –
омепразол, ланзопрозол.омепразол, ланзопрозол.

27. РекомендацииРекомендации AHAAHA по совместномупо совместному
назначению тиенопиридинов и ингибиторовназначению тиенопиридинов и ингибиторов
протонной помпыпротонной помпы

28. Необходимость в антиагрегантной терапии
Желудочно-кишечное кровотечение
Двойная антиагрегантная терапия
Сопутствующая антикоагулянтная терапия
Да
Оценка желудочно-кишечных факторов риска
Да Нет
Более чем один Фактор риска:
•60 лет и более
•Применение ГКС
•Диспепсия или ГЭРБ
ИнгибиторыИнгибиторы
протоновой помпыпротоновой помпы
Да
Тест на наличие
H.pylori и лечение в
случае его наличия
Анамнез язвенных осложнений
Язва в анамнезе (без кровотечений)

30. Новости конгрессаНовости конгресса ACC –ACC – Новый Орлеан,Новый Орлеан,
апрель 2011 г.апрель 2011 г.

32. КонгрессКонгресс ACCACC, 2011 г. Дискуссия:, 2011 г. Дискуссия:
• Предложение использовать клопидогрель вместоПредложение использовать клопидогрель вместо
аспирина тех случаях, когда сейчас назначаетсяаспирина тех случаях, когда сейчас назначается
только аспирин.только аспирин.
• Клопидогрель незначительно, но статистическиКлопидогрель незначительно, но статистически
достоверно более эффективен, чем аспириндостоверно более эффективен, чем аспирин
((CAPRIE)CAPRIE)..
• В связи с появлением дженериков клопидогреляВ связи с появлением дженериков клопидогреля
терапия этим препаратом стала значительнотерапия этим препаратом стала значительно
дешевле.дешевле.

33. Получают ли реально в России больныеПолучают ли реально в России больные
двойную антиагрегантную терапию ?двойную антиагрегантную терапию ?

34. Двойная антиагрегантнаяДвойная антиагрегантная
терапия в реальной клиническойтерапия в реальной клинической
практикепрактике
Отдел профилактической фармакотерапии ГНИЦПМОтдел профилактической фармакотерапии ГНИЦПМ
Люберецкая районная больница №2 МосковскойЛюберецкая районная больница №2 Московской
областиобласти
2011 г.2011 г.
С.Ю.Марцевич, Н.П.Кутишенко, С.Н.Толпыгина,С.Ю.Марцевич, Н.П.Кутишенко, С.Н.Толпыгина,
М.Л.Гинзбург, Ю.Н.Полянская, А.М.МалышеваМ.Л.Гинзбург, Ю.Н.Полянская, А.М.Малышева

35. Реальное применениеРеальное применение
клопидогреля оценивалоськлопидогреля оценивалось
• 1. Среди больных, перенесших инфаркт1. Среди больных, перенесших инфаркт
миокарда в Люберецком районе Московскоймиокарда в Люберецком районе Московской
области, путем телефонного опроса.области, путем телефонного опроса.
• 2. Среди больных, вошедших в базу данных2. Среди больных, вошедших в базу данных
отдела профилактической фармакотерапииотдела профилактической фармакотерапии
(675 человек – все больные проживающие в(675 человек – все больные проживающие в
Москве или Московской области, которым вМоскве или Московской области, которым в
2004-2007 гг. ГНИЦПМ была сделана КАГ ).2004-2007 гг. ГНИЦПМ была сделана КАГ ).

36. Реальное применениеРеальное применение
клопидогреля оценивалоськлопидогреля оценивалось
• 1. Среди больных, перенесших инфаркт1. Среди больных, перенесших инфаркт
миокарда в Люберецком районе Московскоймиокарда в Люберецком районе Московской
области, путем телефонного опроса.области, путем телефонного опроса.
• 2. Среди больных, вошедших в базу данных2. Среди больных, вошедших в базу данных
отдела профилактической фармакотерапииотдела профилактической фармакотерапии
(675 человек – все больные проживающие в(675 человек – все больные проживающие в
Москве или Московской области, которым вМоскве или Московской области, которым в
2004-2007 гг. ГНИЦПМ была сделана КАГ ).2004-2007 гг. ГНИЦПМ была сделана КАГ ).

37. Назначение двойной антиагрегантной терапииНазначение двойной антиагрегантной терапии
в реальной практике после перенесенногов реальной практике после перенесенного
инфаркта миокардаинфаркта миокарда (84 больных, перенесших ИМ в 2009 г.)(84 больных, перенесших ИМ в 2009 г.)
М.Л.Гинзбург, А.М.Малышева, 2010М.Л.Гинзбург, А.М.Малышева, 2010
Выборка из 158Выборка из 158
больных,больных,
перенесших ОИМперенесших ОИМ
в районнойв районной
больнице.больнице.
98 больных –98 больных –
известенизвестен
жизненный статус.жизненный статус.
14 умерло к14 умерло к
моменту опроса.моменту опроса.
Опрошено 84Опрошено 84
выжившихвыживших
больных.больных.

38. Реальное применениеРеальное применение
клопидогреля оценивалоськлопидогреля оценивалось
• 1. Среди больных, перенесших инфаркт1. Среди больных, перенесших инфаркт
миокарда в Люберецком районе Московскоймиокарда в Люберецком районе Московской
области, путем телефонного опроса.области, путем телефонного опроса.
• 2. Среди больных, вошедших в базу данных2. Среди больных, вошедших в базу данных
отдела профилактической фармакотерапииотдела профилактической фармакотерапии
(675 человек – все больные проживающие в(675 человек – все больные проживающие в
Москве или Московской области, которым вМоскве или Московской области, которым в
2004-2007 гг. ГНИЦПМ была сделана КАГ ).2004-2007 гг. ГНИЦПМ была сделана КАГ ).

39. Прием клопидогреля после ангиопластикиПрием клопидогреля после ангиопластики
со стентированием (со стентированием (n=239)n=239)
23 чел.
42 чел.
63 чел.
111 чел.
2-3 мес.
6-8 мес.
полный курс
не принимали
26,4%
17,6%
9,6%
46,4%

40. Таким образомТаким образом
• Клопидогрель применяется далеко не у всехКлопидогрель применяется далеко не у всех
больных, которым он показан в соответствиибольных, которым он показан в соответствии
с современными клиническимис современными клиническими
рекомендациями.рекомендациями.
• В Москве чаще, чем в Московской области.В Москве чаще, чем в Московской области.
• Создается впечатление, что клопидогрельСоздается впечатление, что клопидогрель
значительно лучше используется послезначительно лучше используется после
ангиопластики, чем после перенесенногоангиопластики, чем после перенесенного
инфаркта миокарда.инфаркта миокарда.

41. Почему не назначается двойнаяПочему не назначается двойная
антиагрегантная терапияантиагрегантная терапия (несмотря на(несмотря на
очевидную выгоду от ее применения в плане улучшенияочевидную выгоду от ее применения в плане улучшения
прогноза жизни)прогноза жизни) ??
• Не назначают врачиНе назначают врачи
– Не знают о ее эффективности.Не знают о ее эффективности.
– Боятся осложнений.Боятся осложнений.
• Больные боятся ее принимать.Больные боятся ее принимать.
• У больных нет денег.У больных нет денег.
• …………

42. Оригинальный препарат илиОригинальный препарат или
скопированный (дженерик) ?скопированный (дженерик) ?
• Преимущество оригинального препарата –Преимущество оригинального препарата –
доказанность действия (если есть такие данные).доказанность действия (если есть такие данные).
• Недостаток оригинального препарата – высокаяНедостаток оригинального препарата – высокая
стоимость.стоимость.
• Преимущество дженерика – доступностьПреимущество дженерика – доступность
(правда, у разных дженериков она разная).(правда, у разных дженериков она разная).
• Недостаток дженерика – есть основанияНедостаток дженерика – есть основания
сомневаться, всегда ли он полностью копируетсомневаться, всегда ли он полностью копирует
свойства оригинального препарата.свойства оригинального препарата.

43. Проблема выбора между оригинальнымПроблема выбора между оригинальным
препаратом и дженериком.препаратом и дженериком.
в основе обоих лежит одно и то же действующее веществов основе обоих лежит одно и то же действующее вещество
• Оригинальный препаратОригинальный препарат
• Препарат, выпускающийся поПрепарат, выпускающийся по
оригинальной технологии,оригинальной технологии,
запатентованный компанией-запатентованный компанией-
разработчиком.разработчиком.
• Все крупные исследования,Все крупные исследования,
изучавшие влияние препарата наизучавшие влияние препарата на
«конечные точки», проводятся«конечные точки», проводятся
только с оригинальнымитолько с оригинальными
препаратами.препаратами.
• ДженерикДженерик
• Копия оригинального препарата.Копия оригинального препарата.
Выпускается на рынок послеВыпускается на рынок после
истечения срока патентной защиты.истечения срока патентной защиты.
Регистрируется на основанииРегистрируется на основании
представления ограниченного досье.представления ограниченного досье.
Всегда дешевле оригинальногоВсегда дешевле оригинального
препарата.препарата.
• В идеале должен обладатьВ идеале должен обладать
доказанной терапевтическойдоказанной терапевтической
взаимозаменяемостьювзаимозаменяемостью сс
оригинальным препаратом, однакооригинальным препаратом, однако
сравнительные клиническиесравнительные клинические
испытания оригинальных препаратовиспытания оригинальных препаратов
и дженериков проводятся оченьи дженериков проводятся очень
редко.редко.
• С дженериками не проводятсяС дженериками не проводятся
исследования по изучению влиянияисследования по изучению влияния
на «конечные точки».на «конечные точки». 43

44. Крайние суждения в отношенииКрайние суждения в отношении
эффективности и безопасности дженериковэффективности и безопасности дженериков
• Дженерики, если ониДженерики, если они
зарегистрированы,зарегистрированы,
всегда терапевтическивсегда терапевтически
эквивалентныэквивалентны
оригинальномуоригинальному
препаратупрепарату
- так утверждают те, кто- так утверждают те, кто
в той или иной степенив той или иной степени
причастен к регистрациипричастен к регистрации
дженериков, а такжедженериков, а также
представители компаний,представители компаний,
выпускающих дженерикивыпускающих дженерики
• Дженерики всегдаДженерики всегда
хуже оригинальныххуже оригинальных
препаратов: они менеепрепаратов: они менее
эффективны и чащеэффективны и чаще
дают побочныедают побочные
действиядействия
-- так утверждаюттак утверждают
представители компаний,представители компаний,
выпускающих оригинальныевыпускающих оригинальные
препаратыпрепараты

45. Точка зренияТочка зрения FDAFDA
• Если дженерик зарегистрирован , т.е. имеютсяЕсли дженерик зарегистрирован , т.е. имеются
данныеданные
– фармацевтической эквивалентностифармацевтической эквивалентности
– фармакокинетической эквивалентностифармакокинетической эквивалентности
– а также строго контролируется процесс егоа также строго контролируется процесс его
производства,производства,
• то онто он терапевтически эквивалентентерапевтически эквивалентен
оригинальному препарату.оригинальному препарату.
• Таким дженерикам в США присваиваетсяТаким дженерикам в США присваивается
категория «А»категория «А»

46. Как считают российскиеКак считают российские
законодатели ?законодатели ?

47.  воспроизведенное лекарственное средство -
лекарственное средство, содержащее такую же
фармацевтическую субстанцию или
комбинацию таких же фармацевтических
субстанций в такой же лекарственной форме,
что и оригинальное лекарственное средство, и
поступившее в обращение после поступления
в обращение оригинального лекарственного
средства;
Федеральный закон Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. N 61-
ФЗ "Об обращении лекарственных средств"

48.  исследование терапевтической эквивалентности
лекарственных препаратов - вид клинического
исследования лекарственных препаратов,
проведение которого осуществляется для
выявления одинаковых свойств лекарственных
препаратов определенной лекарственной формы,
а также наличия одинаковых показателей
безопасности и эффективности лекарственных
препаратов, одинаковых клинических эффектов
при их применении;
Федеральный закон Российской Федерации от 12 апреля 2010 г. N
61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств"

49. Как считает ВНОК ?Как считает ВНОК ?

51. Когда можно быть увереннымКогда можно быть уверенным
в качестве дженерикав качестве дженерика
• Когда он производится в соответствии со стандартомКогда он производится в соответствии со стандартом
GMP.GMP.
• Когда есть данные о том, что он зарегистрирован вКогда есть данные о том, что он зарегистрирован в
странах Запада (в первую очередь в США и в странахстранах Запада (в первую очередь в США и в странах
Евросоюза).Евросоюза).
• Когда компания-производитель предоставляет данные егоКогда компания-производитель предоставляет данные его
фармацевтической и фармакокинетическойфармацевтической и фармакокинетической
эквивалентности оригинальному препарату.эквивалентности оригинальному препарату.
• Когда с ним проведены ограниченные, но грамотноКогда с ним проведены ограниченные, но грамотно
спланированные клинические испытания.спланированные клинические испытания. 51

52. Доступные в РФ дженерики клопидогреляДоступные в РФ дженерики клопидогреля
Название Известны
данные
биоэквива-
лентности
Зарегис-
трирован
FDA
Доказана
эквивалентность
в клинич. иссл.
Дозировка Стоимость
упаковки
ПлавиксПлавикс ОригиналОригинал ДаДа ОригиналОригинал 75№2875№28 27002700
ЗилтЗилт ДаДа НетНет НетНет 75№2875№28 900900
ЭгитромбЭгитромб ДаДа НетНет ДаДа 75№2875№28 900900
КлопидогрелКлопидогрел
(Канон-(Канон-
фарма)фарма)
ДаДа НетНет НетНет
75№2875№28 600600
ЛопирелЛопирел ДаДа НетНет ДаДа 75№2875№28 680680
ПлагрилПлагрил ДаДа ДаДа НетНет 75№3075№30 300300

53. ЗаключениеЗаключение
• 1. Терапия антиагрегантами, в ряде1. Терапия антиагрегантами, в ряде
случаев двойная антиагрегантная терапия,случаев двойная антиагрегантная терапия,
может реально спасти жизнь больному.может реально спасти жизнь больному.
• 2. Каким образом обеспечить всех2. Каким образом обеспечить всех
больных, нуждающихся в двойнойбольных, нуждающихся в двойной
антиагрегантной терапии, эффективнымиантиагрегантной терапии, эффективными
и доступными лекарствами ?и доступными лекарствами ?

54. Независимый сайт
для практических
врачей –
эффективность и
безопасность
кардиологических
препаратов с
позиций
доказательной
медицины
www.cardiodrug.ruwww.cardiodrug.ru