​23 мая 2017 года в рамках обучающего курса "Лучевая диагностика для клиницистов" состоялся вебинар на тему "Исследования сердца"​.

2. Методы визуализации при
ишемии и рубцовых изменениях
миокарда
Методы визуализации сердца
при нарушениях ритма
Инновационные методики в
исследовании сердца

3. Методы визуализации при
ишемии и рубцовых изменениях
миокарда
 Прямые методы визуализации (анатомическая оценка
значимости стеноза)
- Инвазивная КАГ
- КТ-ангиография (КТА)
 Непрямые методы визуализации (функциональная
оценка значимости стеноза)
- FFR, FFRCT
- КТ-, МРТ-перфузия миокарда, стресс-ЭХО, ОФЭКТ

4. Анатомическая оценка стеноза
 Инвазивная КАГ:
- золотой стандарт диагностики ИБС
- низкая корреляция между ангиографической степенью стеноза (при пороговом
значении более 50%) и его функциональной значимостью (FAME 2008-2010)
 КТ-ангиография:
- скрининговый метод для анатомической оценки стеноза
- 2A класс рекомендаций (ESR 2013)
- высокая чувствительность, но недостаточная специфичность в определении
функциональной значимости стеноза

5. Фракционный резерв кровотока
(FFR)
 градиент между дистальным средним коронарным
давлением и средним аортальным давлением,
определяемый инвазивно при помощи измерительного
датчика на высоте пробы с гиперемией
 в норме 1,0
 пороговое значение (ишемические изменения миокарда)
≤0.80
 ключевой метод в определении тактики интервенционных
вмешательств (FAME, 2010)
- снижение затрат на лечение пациента
- снижает уровень смертности
- риск коронарных событий
- снижает число повторных реваскуляризаций

6. Измерение FFR по данным КТА
 одномоментная неинвазивная анатомическая оценка
степени стеноза и определение его гемодинамической
значимости
 компьютерный анализ динамики крови в коронарной
артерии на основании физических законов движения
жидкости в трубе

7. FFRCT и КТА в сравнении с
данными инвазивного измерения
ФГАУ ЛРЦ 2014 год:
• FFR CT в сравнении с инвазивным измерением FFR
• 16 пациентов (м/ж - 13/3, средний возраст 47,8±2,3 лет) с ИБС и стенозами
коронарных артерий 40-75%
• Диагностическая точность, чувствительность, специфичность для FFRCT
составила 78%, 91%, 89%
• FFRCT –эффективный инновационный метод для выявления или исключения
поражения коронарных артерий, вызывающих ишемию.
Harvey S. Hecht, Jagat Narula, William F. Fearon

8. ПКА ОА ПМЖВ
Клинический пример. М., 56 лет,
факторы риска ИБС, загрудинные боли

9. Case 1. Cardiac
cath
Уровень текста 1
Уровень текста 2
Уровень текста 3
Уровень текста 4
Уровень текста 5
ПКА ПМЖВ
Клинический пример

10. Инвазивное
измерение FFR:
ПКА 0.68 ПМЖВ 0.80
Положение датчика
Клинический пример. FFRCT и
инвазивное измерение FFR

11. Другие функциональные методы
диагностики ишемии миокарда
Harvey S. Hecht, Jagat Narula, William F. Fearon,
2016
• Рекомендуемые методы диагностики ишемии миокарда –
функциональные исследования стресс - МРТ-перфузия миокарда,
ОФЭКТ, стресс-ЭХО, ПЭТ
• НЕТ золотого стандарта оценки перфузии, диагностическая точность
каждого из представленных методов не превышает 80%

12. МРТ-, КТ-перфузия миокарда с
нагрузкой
 Стресс агенты:
- АТФ (аденозин, дипиридамол)
- Эффект обкрадывания
• Дефект перфузии в фазу стресса при
отсутствии его в фазу покоя свидетельствует
о наличии ишемии
 Стабильные дефекты перфузии – рубцово-
измененный миокард

13. Перфузия миокарда
0 20 40 60 80
100 мс
t
t

14. Тип поражения
миокарда
Патофизиологич
еская основа
Перфузия в
артриальную
фазу
Отсроченное
контрастирование
Клиническая
значимость
ОИМ с реперфузией некроз норма повышенный сигнал
вследствие
замедленного
выведения
контрастного
препарата
Больший процент
трансмуральности
ассоциирован с
меньшей
вероятностью
восстановления
кровотока
ОИМ без реперфузии некроз с МВО темный дефект
(обычно в ядре)
повышенный сигнал
вследствие
замедленного
выведения
контрастного
препарата
Факт наличия МВО
увеличивает риск
осложнений
(повторный ИМ,
сердечная
недостаточность)
оглушенный миокард нормальная
перфузия, но
сниженная функция
норма норма Хороший прогноз для
восстановления
функции
хронический ИМ замещение
фиброзной тканью
Норма или несколько
замедленная
перфузия
повышенный сигнал
вследствие
замедленного
выведения
контрастного
препарата
Сегмент с рубцом
более 50% имеет
низкий потенциал
восстановления
функции
гибернирующий миокард нормальный
миокард, сниженная
функция, сниженный
кровоток
норма норма Хороший прогноз
восстановления
функции после
реваскуляризации
МРТ-перфузия в определении прогноза реваскуляризации

15. КТ-перфузия миокарда с нагрузкой
 Статическая (однофазная КТ в момент первого
прохождения контрастного препарата в момент пика
концентрации контраста в миокарде)
 Динамическая (многофазное динамическое
сканирование в момент прохождения контрастного
препарата)

16. Стресс-перфузия (АТФ 180 мкг/кг/мин),
70 мл Сканлюкс 370
Перфузия покоя,
70 мл Сканлюкс 370

17. Стресс-перфузия (АТФ 180 мкг/кг/мин),
70 мл Сканлюкс 370
Перфузия покоя,
70 мл Сканлюкс 370

18. Острый и хронический инфаркт миокарда
 Острый инфаркт миокарда:
- разрушение клеточных мембран
- отек (STIR)
- микроваскулярная обструкция – плохой
прогностический признак

19. Острая загрудинная боль.
Роль методов визуализации.
 Острый инфаркт миокарда
 Острый миокардит
 ТЭЛА
 Расслоение аневризмы аорты
 Кардиопатия Тако-Тцубо

20. Клинический пример
 Пациент 38 лет. Острая загрудинная боль.
 ЭКГ: подъем ST в грудных отведениях
• Уровень тропонина I в сыворотке
составил 0,356 на 11 день после
начала заболевания (при норме
<0,033).

21. МРТ с контрастированием
(миокардит)

22. Методы визуализации рубцов миокарда.
МРТ. Двухэнергетическая МСКТ
• Золотой стандарт – МРТ с отсроченным контрастированием
• Моноэнергетичкая КТ – ограничение пространственного разрешения, отсутствие
возможности обнуление миокарда
• Двухэнергетическая КТ – спектральная дифференцировка тканей, возможность
построения йодных карт

23. Дефект контрастирования в артериальную фазу (20 сек) сканирования
Накопление контрастного препарата в отсроченную (5-10 мин) фазу
сканирования
@Rozemarijn Vliegenthart1,
Gert Jan Pelgrim,
Ullrich Ebersberger,Garrett W. Row
Методики оценки ишемии миокарда.
Двухэнергетическая МСКТ

24. ФГАУ ЛРЦ (2013-2016 гг):
29 пациентов с ПИКС, ДЭКТ при КТА и отсроченным
контрастировании. Сравнение с МРТ

25. Согласованность между
модальностями
(коэффициент ранговой корреляции Спирмана)
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
0 1 2 3 4 5
КТ – ангиография (статическая
перфузия)и МРТ
p=o,89
Отсроченное
контрастирование DECT и
МРТ
p=o,87
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
0 1 2 3 4 5

26. МСКТ признаки рубцовых
изменений миокарда
- Истончение стенки миокарда
- Пристеночные тромбы
- Жировая перестройка в рубце

27. Вывод:
 Двухэнергетическая КТ может стать
комплексным методом диагностики ИБС за счет
оценки степени стеноза коронарных артерий и
состояния миокарда в рамках одного
исследования

28. Методы визуализации сердца
при нарушениях ритма

29. Клинические задачи
 Желудочковые аритмии
 Нозологический диагноз
- Миокардит
- НКМП
- АДПЖ
- ГКМП
- ПИКС
 Показания к интервенционным методам лечения
 Дооперационная подготовка (субстратное картирование ЖТ
при ПИКС, определение целевой зоны для стимуляции при
имплантации ИКС)
 Стратификация риска, определение прогноза
- степень гипертрофии
- степень выраженности фиброза (расчет его процентного
соотношения)
- исключение тромбов в полостях

30. Клинические задачи
• Наджелудочковые артимии
 Оценка анатомии легочных вен, объема,
фракции выброса ЛП (при противопоказаниях к
МСКТ)
 Визуплизация тромбов в полостях сердца
 Степень фиброза миокарда предсердий
(перед РЧА)

31. Механизмы и причины
внезапной сердечной смерти
 ФЖ и ЖТ – 90% общего числа существующих
механизмов
 Спектр заболеваний:
 ИБС (ПИКС)
 ГКМП
 ДКМП
 АДПЖ
 Врожденный синдром удлиненного QT
О.Л. Бокерия, А.А. Ахобеков, 2012 г.

32. МРТ в оценке
морфологии стенки
правого желудочка
TSE T1 TSE T1 (FS)
Аритмогенная дисплазия правого
желудочка
ПИКС

33. МР-критерии АДПЖ (2010 REVISED Task Force
Criteria)
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
 Регионарный акинез/дискинез свободной стенки ПЖ
 КДР ПЖ/ BSA ≥ 110 мл/м
2
(м)
 ≥ 100 мл/м2 (ж)
 ФВ ПЖ≤ 45%
 МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
 Регионарный дискинез/акинез или диссинхрония сокращения правого
желудочка
 КДР ПЖ/BSA≥ 100 мл/м
2
(м)
 ≥ 90 мл/м2 (ж)
 ФВ ПЖ≤ 40%

34. МРТ-золотой стандарт оценки
волюметрических показателей ПЖ
Визуализация затруднена
(узкое акустическое окно)
Визуализация всего объема ПЖ с
учетом сложности и вариабельности
его геометрии

35. Роль МРТ в диагностике АДПЖ
 Определение аномальной сократимости
свободной стенки ПЖ
 Точный количественный расчет КДО и ФВ
правого и левого желудочков
4
5 6
1
2 3
910
7 8

36. Результаты применения
пересмотренных критериев
 13 пациентов – подтвержденный диагноз АДПЖ ( по критериям 1994 г)
 Среди 6 пациентов с «большими» оригинальными критериями 1994г
(локальной аневризмой свободной стенки ПЖ):
- в 5 случаях обнаружены «большие признаки» АДПЖ - TFC2010:
ФВ<40%, КДОПЖ/ BSA>110 мл/м2
- в 1 случае критериев АДПЖ - TFC 2010 - выявлено не было
 Среди 7 пациентов с «малыми» критериями 1994г
(дилатация ПЖ, участки гипокинеза свободной стенки):
 В 4 случаях критериев TFC 2010 не выявлено
 В 2 случае выявлен «малый» критерий TFC 2010 (ФВ<45%)
 В 1 случае выявлен «большой» критерий TFC 2010 (ФВ<40%)
Введение пересмотренных (TFC 2010) критериев
повышает точность диагностики АДПЖ
(снижая гипердиагностику)
Анализ применения критериев (2010г) у пациентов с диагнозом
АДПЖ , поставленном на основании исходных критерии

37. print screen JACC

38. Нерешенные вопросы
G.Quarta, S.Husain JCMR 2013;
15:16
Arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy mimics: role of
cardiovascular
magnetic resonance
Перегрузка ПЖ
(ДМПП)
Ладьевидная деформация передней
грудной стенки.
• Качественная (субъективная) оценка
аномальной сократимости стенки ПЖ
• Спектр заболеваний может вести к
явлениям дискинеза:
o Синдром Бургада
o Перегрузка правых отделов (пороки)
o Врожденные аномалии перикарда

39. Некомпактная кардиопатия
левого желудочка
 Аномальный эмбриогенез
 2 слоя миокарда
- компактный эпикардиальный
- некомпактный эндокардиальный
 Редкая наследственная кардиопатия
(распространенность 0,05%)

40. Клинические проявления
(детская/взрослая форма; спорадическая/наследственная форма)
 Отсутствие клинических проявлений
 Диспноэ, синкопальные состояния, загрудинная
боль (сердечная недостаточность)
 Желудочковые тахиаритмии
 Тромбоэмболии

41. A. Jacquier et all, 2010
 индекс массы некомпактного
миокарда более 15г/м²
 отношение массы
некомпактного миокарда к
общей массе миокарда более
20%
 соотношение компактного и
некомпактного слоя в диастолу
более 1:3
 вовлечение базальных
сегментов
Количественные МРТ критерии
(основанные на массе некомпактного миокарда)
M. Grothoff et all, 2012
Комбинация критериев повышает
чувствительность и
специфичность до 100%
• отношение массы
некомпактного миокарда к
общей массе миокарда более
20%
(чувствительность 93,7%,
специфичность 93,7%)

42.  709 пациентов, проспективный анализ
 cравнение критериев Petersen и Jacquier
 взаимосвязь с развитием желудочковых
нарушений ритма, внезапной сердечной
смертью, эмболических инфарктов, частотой
госпитализации
Devindra S Dabiesingh et all The Prevalence and Prognostic Significance of
Left Ventricular Non-Compaction by Cardiac Magnetic Resonance Imaging,
New York Methodist Cardiovascular MRI Center
Division of Cardiology
2015

43. Результаты:
 Желудочковая аритмии, ишемические
осложнения встречались чаще у пациентов,
диагностированных при использовании
критериев Jacquier
 Критерии Peterson не продемонстрировали
прогностической значимости
 Ни одни из предложенных критериев не
показали прогностической значимости в оценке
вероятности риска внезапной сердечной
смерти

44. Миокардит. Клинические формы
• Инфарктоподобный миокардит
• Аритмическая форма (развитие ЖТ, ВСС)
• Кардиопатическая форма (по типу ДКМП, часто
без нарушений ритма)

45. Миокардит. Критерии Lake-Louise
Параметр
(последовательность)
Соотношение со
скелетной мышцей
Гиперемия (T1 раннее
контрастирование)
менее 4.0
Отек (STIR) менее 2.0
LGE +Masson Tichrom
Чувствительность, специфичность и
предсказательная ценность для
различных комбинаций критериев в
диагностике хронического и
аритмического миокардита не
превышает 40-60%
Francone M et al, JACC Cardio Imag 2014

46. Определение фиброза миокарда
ЛЖ как маркера аритмических
событий у пациентов с
неишемическими кардиопатиями.

47. Процентное соотношение здорового
миокарда и рубца, определение –
предиктор развития аритмий при ПИКС

48. Возможности МСКТ
 Пред- и послеоперационная оценка
перед РЧА
 МСКТ после установки водителей ритма
 Выявление стенозов коронарных
артерий и рубцов как причины
желудочковой тахикардии
 Альтернатива МРТ для диагностики
заболеваний сердца
 Миокардит
 ПИКС
 АДПЖ

49. Задачи МСКТ
 Точная венозная анатомия:
 количество вен
 угол отхождения
 расстояние до первого деления
 объем левого предсердия с ушком и без
 исключение наличия тромбов в левом
предсердии – противопоказание к аблации и
показание к установке окклюдера в ушко для
профилактики тромбоэмболических
осложнений
 Вариантная анатомия

50. Оценка анатомии
ФГАУ ЛРЦ, Лисицкая М.В. 2016

51. Осложнения после РЧА
ФГАУ ЛРЦ, Лисицкая М.В. 2016

52. Инновационные методики в
исследовании сердца
 МР-картирование (Т1, Т2-мэппинг, Т2*)
– количественное определение
изменений миокарда по времени
релаксации)
 4D FLOW
 FFR CT
 PETCT

53. Т1, Т2 - картирование
миокарда, определение ECV
 Позволяют количественно оценить
диффузные изменения структуры
миокарда (укорочение или удлинение
времени релаксации, мс)
 Потенциальные возможности
визуализации фиброза, отека,
амилоидоза
 Прогностический фактор
 Мониторирование терапии

54. Т1 – картирование и ECV для
определения фиброза миокарда
 Количественная оценка фиброза, в том
числе, не визуализируемого при
отсроченном контрастировании
(диффузный фиброз), в частности, при
ХСН.
 Дифференцировка морфологических
изменений миокарда (разное время
релаксации для жировой инфильтрации,
отека, фиброза)

55. Т1 - мэппинг, перспективы
применения
 Бесконтрастная визуализация рубцов
миокарда?
 Визуализация изменений миокарда при
болезни Фабри (если отсутствует фиброз)
 Оценка диффузного фиброза (ДКМП, ХСН
различного генеза)

57. Першина Е.С., Мершина Е.А., 2016
Болезнь фабри:
- Отложение сфинголипидов
- Интрамиокардиальный фиброз

59. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ