Регистры сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний: значение в оценке качества лечебно-профилактической помощи в условиях практического здравоохранения

1. Симпозиум «Регистры в кардиологии.
Основные правила проведения и реальные
возможности»
Регистры сердечно-сосудистых и других
неинфекционных заболеваний: значение в оценке
качества лечебно-профилактической помощи в
условиях практического здравоохранения
25 октября 2013 года
г. Нижний Новгород

2. «Наука говорит нам, что мы можем сделать,
Руководства говорят нам, что мы должны делать,
Регистры говорят, что мы действительно делаем»
Bill Weintraub, основатель National Cardiovascular Data Registry (USA)

3. Регистр - организованная система, которая использует
наблюдательные методы исследования для сбора
единообразных данных (клинических и др.), и
которая служит предопределенной научной,
клинической или организационно-методической цели
По Strom BL, Kimmel SE, Hennessy S. Pharmacoepidemiology 5th Ed 2012; 976 PGliklich RE.
Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User’s Guide 2010; 348 P

4. Уровень доказательности
(степень контроля над факторами помех)
• Рандомизированное контролируемое
• Нерандомизированное контролируемое
• Нерандомизированное с историческим
контролем
• Когортное
• «случай-контроль»
• Результаты наблюдений
• Описание случаев

5. Сильные стороны Слабые стороны
Рандомизированные клинические исследования
•Исследуемые группы очень похожи до начала терапии
•Строгие и четкие методики проведения
•«Золотой стандарт» для проведения исследований
•Дорогостоящие, сложны для проведения
•Включается ограниченное количество пациентов
•Короткая продолжительность, недостаточная оценка
безопасности в популяции
•Более низкая репрезентативность ключевых групп
пациентов
•Препарат сравнения (или плацебо) зачастую устаревший
вариант терапии
•Позволяют оценить суррогатные конечные точки, но не
клинические исходы
•Протокол может не отражать типичное лечение
Наблюдательные(неэкспериментальные) исследования
•Могут включать большие группы пациентов в обычных
условиях оказания мед помощи
•Могут затрагивать более узкие группы пациентов
•Могут быть проведены за короткое время при низкой
стоимости
•Позволяют выявить редкие побочные эффекты
•Позволяют проследить судьбу пациентов в течение многих
лет
•Позволяют сравнить исходы разных типов лечения
•Группы пациентов могут быть неоднородными, что может
искажать результаты
•Искажение результатов исследований из-за разнородности
пациентов и фактора приверженности может приводить не
правильной оценке результатов анализа влияния
лекарственных препаратов на исход
•Сложная методологи проведения
•Не всегда легко получить выборочный отчет по данным
•Могут возникнуть трудности с регистрацией
Avorn J. N Engl J Med 2007;357:2219-2221.

6. © 2007 Outcome Sciences, Inc., dba Outcome
В основе регистра лежит наблюдательное
исследование, отвечающее целям:
• Описание реального течения заболевания, описания
характеристик пациентов, включенных в регистр =
реальная клиническая практика.
• Определение эффективности терапии, определение
коэффициента затраты-эффективность
• Оценка безопасности терапии
• Оценка эффективности терапии в отношении
продолжительности жизни пациентов

7. © 2007 Outcome Sciences, Inc., dba Outcome
Виды и цели регистров
Вид регистра Спецификация
Регистры ЛС и мед.техники фармацевтические/биотехнологические
регистры
Регистры медицинской техники
Регистры заболеваний Острых заболеваний и неотложных состояний
Хронических заболеваний
Редких заболеваний
Регистры оказания
медицинской помощи
Регистры процедур и госпитализаций
Регистры объема и качества предоставляемых
услуг

8. Использование регистров для
оценки лекарственной терапии (1)
• 1. Оценка безопасности терапии (часто в регистрах
выявляются побочные действия, которые не были
выявлены в ходе проведения РКИ).
• 2. Оценка соответствия терапии клиническим
рекомендациям.
• 3. Оценка фармакоэкономики.
• 4. Оценка эффективности препарата (в том числе
проведение так называемого сравнительного
анализа эффективности – CER – comparative
effectiveness research).

9. Сообщения о фактах фатального рабдомиолиза
при назначении статинов в США*
*Since the product launch; †rounded to the nearest million
Variable Lova Prava Simva Fluva Atorva Total
Число случаев
фатального
рабдомиолиза
19 3 14 0 6 73
Число
назначения
(миллионов†)
99 81 116 37 140 484
Частота
(на 1 миллион
назначений)
0.19 0.04 0.12 0 0.04 0.15
Staffa JA et al. N Engl J Med. 2002;346:539-540
Ceriva
31
10
3.16

10. 38% случаев рабдомиолиза связаны с
сопутствующей терапией фибратами
Miberfradil
Fibrates
Cyclosporine
Macrolide Antibiotics
Warfarin
Digoxin
Azole Antifungals
2%
38%
4%
3%
4%
5%
1%
Thompson PD et al. JAMA. 2003;289:1681-1690

11. «высокие дозы»
Розувастатин >10 мг/сут
Аторвастатин >20 мг/сут
Симвастатин >40 мг/сут
Риск госпитализации пациентов без исходной патологии
почек с ОПН при использовании высоких доз статинов
увеличился на 34% (RR=1.34 (95%CL 1.25-1.43)) в сравнении с
пациентами на обычных дозах статинов.
Заключение: применение высоких доз статинов связано с увеличением
частоты случаев ОПН в сравнении с приемом низких доз статинов.
Такие осложнения наблюдались, как правило, в первые 120 дней лечения.

12. Применение статинов не увеличивает риск рака
J.Am.Coll.Cardiol 2011;58:530-537

13. Использование регистров для
оценки лекарственной терапии (2)
• 1. Оценка безопасности терапии (часто в регистрах
выявляются побочные действия, которые не были
выявлены в ходе проведения РКИ).
• 2. Оценка соответствия терапии клиническим
рекомендациям.
• 3. Оценка фармакоэкономики.
• 4. Оценка эффективности препарата (в том числе
проведение так называемого сравнительного
анализа эффективности – CER – comparative
effectiveness research).

14. Частота назначения основных групп препаратов у
больных ИБС и у больных, перенесших инсульт

15. Назначение препаратов в различные
сроки наблюдения (%)

16. Лекарственный анамнез ПРОГНОЗ-ИБС
Лечение пациентов до и после госпитализации (истории
болезни которых были проанализированы n=641).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
до госпитализации после госпитализации
19.3
80.8
10.3
85.5
73.9
95.5
24.2
90.8
16.8
63.8
5.9
50.1
4.4
22.3
0.6 2.90.6 3.40.2 0.5
ИАПФ
статины
аспирин
ББ
нитраты
мочегонные
антагонисты кальция
антиаритмики
АРА
фибраты

17. Использование регистров для
оценки эффективности
лекарственной терапии (3)
• Регистр может выступать в виде
неконтролируемого наблюдательного
исследования.
• Может ли регистр заменить рандомизированное
клиническое исследование ?

18. В каких случаях возникает необходимость в
использовании регистра как способа
доказательства эффективности препарата ?
• 1. Когда о долгосрочной эффективности препарата
данные отсутствуют вообще (например, влияние на
прогноз жизни больных ИБС нитратов, или на прогноз
жизни больных с сердечной недостаточностью
диуретиков).
• 2. Когда РКИ с препаратом нельзя провести в принципе
(по этическим соображениям) – например, изучить
эффект препарата у беременных.
• 3. Когда данные РКИ явно устарели (например,
эффективны ли бета-блокаторы после острого инфаркта
миокарда в эпоху «реперфузии»)

19. Как быть ?
• Единственным возможным источником
данных в названных ситуациях могут
служить наблюдательные исследования…
• Однако наблюдательные исследования
страдают целым рядом ограничений….

20. Почему регистр ?
• Если регистр организован по соответствующим
правилам, то он дает возможность получить более или
менее репрезентативные группы больных.
• Если регистр достаточно большой, то внутри него можно
сформировать основную и контрольную группы
(получающие и не получающие препарат).
• Можно попытаться сделать «псевдорандомизацию»
внутри регистра.
• Можно дополнить регистр обследованиями,
отвечающими поставленной цели (например,
анкетированием).

21. Использование бета-
блокаторов и
клинические исходы у
стабильных больных с
наличием и
отсутствием
коронарной болезни
сердца
Вывод: ни у одной из изученных групп
больных бета-блокаторы не влияли на
вероятность сердечно-сосудистых событий

22. Статины и инсульт
• РКИ дают весьма ограниченную информацию об
эффективности статинов у больных, перенесших
мозговой инсульт.
• Единственное РКИ – SPARCL – показавшее
положительную роль статинов, было выполнено с
использованием высокой дозы аторвастатина – 80 мг
(эффект на грани статистической достоверности).

23. Как оценить реальное влияние статинов на
прогноз жизни больных, перенесших
мозговой инсульт ?

24. Проведение мета-
анализов

25. Использование статинов во время ишемического
инсульта стойко связано с улучшением
постинсультной выживаемости

27. Регистр может нивелировать ряд
отрицательных сторон наблюдательных
исследований, в первую очередь т.н.
«смещение» (bias)
• 1. За счет репрезентативности включаемых в
него больных.
• 2. За счет того, что включаемые в него больные
имеют самое разное качество лечения и самую
разную степень приверженности этому лечению
внутри регистра нередко удается осуществить
«псевдорандомизацию» (mimic randomization).

28. Влияние никорандила на частоту сердечно-
сосудистых событий у пациентов с коронарной
болезнью сердца – JCAD (Japanese Coronary Artery
Disease Study)
- 56% сердечно-сосудистая
смертность
- 56% фатальный ИМ
- 71% церебро-васкулярная
смертность
- 33% смертность от
сердечной недостаточности
13 812 пациентов

29. «Изучение влияния урсодезоксихолевой
кислоты (Урсосана) на эффективность и
безопасность терапии статинами у
больных с нарушенной функцией печени»
АНО «Научно-исследовательский центр
«Национальное общество доказательной медицины»

30. Когорта
пациентов
Получают
терапию
Не
получают
терапию
Рекомендации
врача начать
прием терапии
Соблюдение/несоблюдение
пациентом рекомендаций
врача
•приверженность
•эффективность
●безопасность
Оценка риска и
оценка степени его снижения

31. Прием урсодезоксихолевой кислоты позволяет
усилить действие статинов и повысить
безопасность их назначения у больных с
сопутствующими заболеваниями печени
6
5,5
-2
0
2
4
6
8
прием УДХК без УДХК
Δ ммоль/л
ммоль/л
181 человек 35 человек

32. Почему регистр ?
• Если регистр организован по соответствующим
правилам, то он дает возможность получить более или
менее репрезентативные группы больных.
• Если регистр достаточно большой, то внутри него можно
сформировать основную и контрольную группы
(получающие и не получающие препарат).
• Можно попытаться сделать «псевдорандомизацию»
внутри регистра.
• Можно дополнить регистр обследованиями,
отвечающими поставленной цели (например,
анкетированием).

33. Изучение факторов, формирующих отношение пациента к
лечению, предшествовавшему госпитализации по поводу
ОКС (регистр ЛИС)

34. Изучение факторов, формирующих отношение пациента к
лечению, предшествовавшему госпитализации по поводу
ОКС (регистр ЛИС)

35. Использование регистров для
оценки лекарственной терапии (2)
• 1. Оценка безопасности терапии (часто в регистрах
выявляются побочные действия, которые не были
выявлены в ходе проведения РКИ).
• 2. Оценка соответствия терапии клиническим
рекомендациям.
• 3. Оценка фармакоэкономики.
• 4. Оценка эффективности препарата (в том числе
проведение так называемого сравнительного
анализа эффективности – CER – comparative
effectiveness research).

36. © 2007 Outcome Sciences, Inc., dba Outcome
Регистры позволяют получить уникальную информацию
относительно течения и исходов заболевания в
условиях реальной клинической практики, которые не
могут быть получены в клинических исследованиях.
Что повышает значимость регистра?
• реальность данных
• возможность обобщения
• применимость в реальной практике
• преемственность

37. Что нам могут дать регистры
•частоту, правильность и эффективность назначения препаратов
•частоту, правильность и эффективность применения диагностических
исследований
•правильность выбора тактики ведения пациентов
•клиническую эффективность лечения и диспансерного наблюдения (достижение
целевых значений параметров, а также частота госпитализаций, осложнений,
случаев инвалидности, смертей)
•экономическую эффективность лечения и диспансерного наблюдения
Оценить
Выработать решение о:
•необходимости повышения уровня образования специалистов
•изменении организации оказания медицинской помощи в медицинском
учреждении
•изменении порядка начисления заработной платы и премирования
•изменении закупочной политики в медицинском учреждении
•изменении порядка оказания медицинской помощи в целом
•изменении тарифов оказания медицинских услуг