Документ описывает анатомические особенности сонных артерий и брахиоцефальных сосудов, а также их влияние на хирургические и рентгенохирургические операции. Оцениваются различные варианты анатомического расположения, типы патологий, такие как стенозы и кальцификации, и их влияние на выбор оперативной тактики. Уделяется внимание необходимости индивидуального подхода к каждому пациенту с учетом морфологических данных и сопутствующих заболеваний.

1. ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения В.В. Демин АНАТОМИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ХИРУРГА И ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ХИРУРГА: ВЛИЯНИЕ МОРФОЛОГИИ НА ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ И РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

2. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Оценка анатомии брахиоцефальных сосудов Анатомическое расположение бифуркации ОСА и особенности открытого доступа к ней Оценка дуги аорты и отхождения брахиоцефальных ветвей: тип дуги аорты, вариант отхождения основных брахиоцефальных ветвей, наличие поражения в устьях брахиоцефальных ветвей, в БЦС и ОСА, наличие кальцификации в устьях брахиоцефальных ветвей, в БЦС и ОСА, наличие контралатерального поражения ВСА Анатомическая оценка патологического сегмента: характера патологического субстрата, наличие признаков нестабильности, выраженность кальцификации, степень сужения, угол отхождения ВСА Оценка собственно бифуркации сонной артерии и ВСА: уровень деления ОСА, протяженность стеноза, степень извитости ВСА наличие поражения интракраниальных артерий, состояние Виллизиева круга

3. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Оценка анатомии брахиоцефальных сосудов Анатомическое расположение бифуркации ОСА и особенности открытого доступа к ней Оценка дуги аорты и отхождения брахиоцефальных ветвей: тип дуги аорты, вариант отхождения основных брахиоцефальных ветвей, наличие поражения в устьях брахиоцефальных ветвей, в БЦС и ОСА, наличие кальцификации в устьях брахиоцефальных ветвей, в БЦС и ОСА, наличие контралатерального поражения ВСА Анатомическая оценка патологического сегмента: характера патологического субстрата, наличие признаков нестабильности, выраженность кальцификации, степень сужения, угол отхождения ВСА Оценка собственно бифуркации сонной артерии и ВСА: уровень деления ОСА, протяженность стеноза, степень извитости ВСА наличие поражения интракраниальных артерий, состояние Виллизиева круга

4. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Анатомическое расположение бифуркации ОСА и особенности открытого доступа к ней ОСА справа начинается от плечеголовного ствола (на уровне грудино-ключичного сустава), слева - от дуги аорты на уровне левого края рукоятки грудины; На шее ветвей не дает (возможные варианты : a.oesophagealis, a.thyroidea superior, a.vertebralis) ; На уровне верхнего края щитовидного хряща в сонном треугольнике находится бифуркация сонной артерии Проекционная линия : правый грудино-ключичный сустав (левый край рукоятки грудины)  наружный слуховой проход

5. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Анатомическое расположение бифуркации ОСА и особенности открытого доступа к ней На шее ОСА лежит вместе с внутренней яремной веной и блуждающим нервом. При этом вена находится снаружи от артерии, а нерв расположен между кровеносными сосудами; Элементы главного сосудисто-нервного пучка шеи окружены сонным влагалищем На уровне верхнего края щитовидного хряща в сонном треугольнике находится бифуркация сонной артерии Кнутри от места бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус - скопление хромафинных клеток вокруг капиллярных клубочков, а также место локализации большого количества нервных окончаний

6. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Анатомическое расположение бифуркации ОСА и особенности открытого доступа к ней

7. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Анатомическое расположение бифуркации ОСА и особенности открытого доступа к ней

8. AR - дуга аорты BT - плечеголовной ствол RS ( LS ) - правая (левая) подключичная артерия; RC ( LS ) - правая (левая) общая сонная артерия Оценка дуги аорты и отхождения брахиоцефальных ветвей Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Стандартная анатомия

9. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Оценка дуги аорты и отхождения брахиоцефальных ветвей Тип дуги аорты Расширение и удлинение дуги аорты с возрастом и прогрессированием атеросклеротического процесса приводит к смещению устьев брахиоцефальных сосудов. Катетеризация при дуге типа III может быть затруднена и требовать альтернативных доступов. Тем не менее, катетеризация чаще всего возможна при любом типе, при правильном использовании разных конфигураций катетеров, различных по жесткости проводников и шаттлов

10. Оценка дуги аорты и отхождения брахиоцефальных ветвей Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Лучевой или плечевой доступ может быть альтернативой при поражении артерий н/к или дуге III типа, однако более управляемым представляется открытый доступ через ОСА

11. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Вариант отхождения основных брахиоцефальных ветвей Встречаются все варианты отхождения ветвей, которые можно представить, включая 2 БЦС или отдельное отхождение всех ветвей, а также многочисленные перекрестные варианты. УЗИ не может дать представление о полной картине, поэтому отказ от ангиографии представляется ошибочным Оценка дуги аорты и отхождения брахиоцефальных ветвей

12. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Наличие поражения в устьях брахиоцефальных ветвей, в БЦС и ОСА Выявление такого поражения может быть весьма значимым для прогноза выполнимости ангиохирургической операции, делая его сомнительным. Некоторые авторы прибегают в этом случае к гибридным операциям, выполняя открытую операцию на ВСА после рентгенохирургической – на БЦС или ОСА. С точки зрения эндоваскулярной хирургии поражение в более проксимальных ветвях чаще всего не является препятствием, и корригируется одновременно с ВСА или до операции на ВСА. Оценка дуги аорты и отхождения брахиоцефальных ветвей

13. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Наличие поражения в устьях брахиоцефальных ветвей, в БЦС и ОСА Оценка дуги аорты и отхождения брахиоцефальных ветвей

14. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Наличие поражения в устьях брахиоцефальных ветвей, в БЦС и ОСА Важно учитывать наличие гемодинамически незначимых бляшек при продвижении доставочного катетера к устью ВСА. Оценка дуги аорты и отхождения брахиоцефальных ветвей

15. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Наличие кальцификации в устьях брахиоцефальных ветвей, в БЦС и ОСА Для сосудистой операции наличие кальцификации в проксимальных ветвях существенно при гемодинамической значимости стенозов, в противном случае может игнорироваться. При рентгенохирургической операции кальциноз более 2/3 диаметра сосуда может представлять опасность для коррекции ввиду угрозы разрыва сосуда. При меньшей выраженности кальциноза тактика та же, что и при других бляшках - коррекция одновременно с ВСА или до операции на ВСА при значимом поражении; Оценка дуги аорты и отхождения брахиоцефальных ветвей осторожность при продвижении доставочного катетера к устью ВСА при гемодинамически незначимых бляшках

16. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Оценка дуги аорты и отхождения брахиоцефальных ветвей Наличие контралатерального поражения ВСА Представляет серьезную проблему для ангиохирургического вмешательства, т.к. значительно увеличивает его риск даже при замкнутом Виллизиевом круге. Выполнение рентгенохирургической операции в данном случае предпочтительнее и не представляет особого риска. Проблемой для эндоваскулярной хирургии может быть только ситуация, требующая проксимальной защиты – в этом случае шансы рентгено- и ангиохирургов уравниваются.

17. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Оценка дуги аорты и отхождения брахиоцефальных ветвей Наличие контралатерального поражения ВСА

18. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Анатомическая оценка патологического сегмента Характер патологического субстрата, наличие признаков нестабильности Нестабильность бляшки некоторыми авторами рассматривается как противопоказание к эндоваскулярному вмешательству. Вместе с тем появление проксимальных систем защиты исключает необходимость предварительного прохождения через зону поражения, что уравнивает возможности рентгено- и ангиохирургических методов. О состоянии и характере бляшки важнейшую информацию предоставляет дуплексное сканирование.

19. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Анатомическая оценка патологического сегмента Степень кальцификации также лучше всего определяется при помощи дуплексного сканирования. Его выраженность может влиять на выполнимость как эндоваскулярной (в большей степени), так и хирургической операции. Имеются попытки использования для оценки структуры бляшки и степени сужения ВСУЗИ. Нам представляется, что принципиально новой информации в этой позиции метод не дает ( даже при включении функции виртуальной гистологии), а вероятность осложнений при этом увеличивается.

20. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Анатомическая оценка патологического сегмента Степень сужения В значительной степени процент стеноза разнится при оценке по северо-американской и европейской шкале

21. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Анатомическая оценка патологического сегмента Угол отхождения ВСА Представляет интерес в первую очередь для рентгенохирургов, т.к. влияет на прохождение через стеноз доставочной системы противоэмболического фильтра. Более прямой вариант отхождения ВСА потенциально увеличивает вероятность эмболизации из проксимальных участков сосудов.

22. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Оценка собственно бифуркации сонной артерии и ВСА Уровень деления ОСА, протяженность стеноза Если имеет место высокая бифуркация, то происходит укорочение экстракраниального сегмента ВСА. Это приводит к дополнительным трудностям при выделении, пережатии артерии, а, следовательно, и выполнении эндартерэктомии. В ряде случаев такой вариант анатомии вообще вынуждает отказаться от открытой операции.

23. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Оценка собственно бифуркации сонной артерии и ВСА Уровень деления ОСА, протяженность стеноза При длинном поражении хирурги также не могут достигнуть дистального референсного участка. Для рентгенохирургов оба эти варианта не представляют проблемы.

24. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Анатомическая оценка патологического сегмента Степень извитости ВСА Может влиять на ход как открытой, так и рентгенохирургической операции. При последней, в частности, выраженный изгиб близко к стенозу может мешать установке противоэмболического фильтра

25. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Анатомическая оценка патологического сегмента Наличие поражения интракраниальных артерий Поражение интракраниальных артерий является фактором, делающим сомнительным целесообразность ангиохирургической операции. Эндоваскулярно такие поражения можно корригировать, в том числе одномоментно с ВСА

26. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»

27. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Анатомическая оценка патологического сегмента Состояние Виллизиева круга Непосредственно в образовании Виллизиева круга» участвуют левая и правая передние мозговые артерии, которые соединяются между собой передней соединительной артерией, левые средняя и задняя мозговые артерии и правые средняя и задняя мозговые артерии, соединяющиеся между собой посредством левой и правой задних соединительных артерий соответственно

28. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Анатомическая оценка патологического сегмента Состояние Виллизиева круга Определяющее значение состояние Виллизиева круга играет для выполнимости ангиохирургических операций. Для рентгенохиругических операций в 95 % случаев оно не имеет такого значения. Исключение – часть операций с применением проксимальной защиты

29. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» ЗАКЛЮЧЕНИЕ Операции на сонных артериях требуют хорошего знания анатомии и умения правильно оценить информацию о морфологии поражения, получаемую с помощью различных диагностических методов. Эндоваскулярные операции в меньшей степени зависят от анатомических особенностей поражения по сравнению с хирургическими вмешательствами. Необходимо индивидуально выбирать вид операции у конкретного больного с учетом как анатомических особенностей поражения, так и сопутствующей патологии, а также опыта и достигнутых качественных результатов персоналом различных отделений.