Под редакцией Жан-Луи Венсана. Главный научный редактор русского перевода — Григорьев Евгений Валерьевич, д.м.н., профессор. Мировой бестселлер уже в продаже! Впервые на русском языке "Руководство по критической медицине" под редакцией проф. Жан-Луи Венсана. Уникальное издание в 2-х томах, содержащее более 200 тематических разделов по всем аспектам фундаментальной и прикладной медицины критических состояний. Данное, 7-е издание "Руководства по критической медицине" продолжает традиции высокого уровня предыдущих изданий. Первый раздел книги посвящен краткому описанию клинических проблем, таких как острая дыхательная недостаточность или диарея, которые часто встречаются в практике терапии критических больных. Особенностью данного издания является раздел, посвященный базисным фундаментальным наукам в приложении к критическим состояниям, что также отличает данное издание от предыдущих. Дополнительным отличием является интернациональный характер авторского коллектива. Достаточный объем литературных ссылок позволяет получить более подробную информацию касательно отдельных разделов книги.

1. 373ГЛАВА 52 Диагностика и лечение острого ишемического инсульта
373
52
Диагностика и лечение острого
ишемического инсульта
Ashutosh P. Jadhav и Lawrence R. Wechsler
Перевод: Ю.А. Колесников
И
нсультом ежегодно страдает 790 000 человек, и он
занимает в настоящее время пятое место в общей
смертности в США и является ведущей причиной
постоянной инвалидности1
. Острый ишемический
инсульт является действительно экстренной медицин-
ской ситуацией, требующей быстрого, но и прагматич-
ного подхода. Обоснование лечения острого
ишемического инсульта основано на концепции ишеми-
ческой полутени. При окклюзии артерии появляется
зона необратимого инфаркта мозга (т. е. ядро инфаркта),
которая окружена областью мозга, хотя и с уменьшен-
ным кровообращением и нарушенной функцией (т. е.
ишемической полутенью), но при этом необратимые
изменения отсутствуют. Эта область мозга, зона риска,
может быть сохранена и возвращена к нормальной
функции, если в критические сроки будет восстановлено
адекватное кровообращение. Связь между уровнем кро-
вотока и степенью повреждения мозга у людей все еще
выясняется, но на основании лабораторных исследова-
ний понятно, чем быстрее происходит восстановление
кровотока, тем больше вероятность того, что та ткань,
которая еще не повреждена перманентно, будет избав-
лена от постоянного повреждения2,3
.
В 1995 году впервые группа по исследованию инсульта
в Институте заболеваний нервной системы показала улуч-
шение результатов инсульта при раннем начале лечения4
.
В настоящее время для пациентов с симптомами острого
ишемического инсульта, продолжительностью не более
трех часов, внутривенное введение активатора тканевого
плазминогена (тАП) является единственным методом,
который был одобрен Федеральным управлением по
лекарственным средствам. Внутриартериальная терапия с
помощью тромбэктомии стентом-ретривером должна
быть показана у пациентов с острым ишемический инсуль-
том не позднее 6 часов после начала симптомов5
. Другие
методы лечения острого ишемического инсульта, такие как
нейропротективные средства и клеточная заместительная
терапия, находятся в стадии исследования.
НОВЫЙ ПОДХОД В ОЦЕНКЕ
ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА
Для тех пациентов, у которых развиваются симптомы,
связанные с острым ишемическим инсультом, после ока-
зания экстренных медицинских услуг (ЭМУ), экспресс-не-
врологическая экспертиза проводится с использованием
одной из нескольких до-больничных оценочных шкал.
Эти инструменты быстрого скрининга позволяют едино-
образно оценивать степень поражения мозга, тем самым
уточняя статус пациента в отделении экстренной меди-
цины. Это полезно, если добольничный персонал в состо-
янии установить с помощью членов семьи или других
свидетелей начало симптомов и их точное время, когда
пациент в последний раз выглядел нормальным. По при-
бытии или, более идеально, перед прибытием в отделение
неотложной помощи «код повреждения мозга» или «код
инсульта» распространяется между членами бригады
врачей-неврологов.
Бригада врачей обычно состоит из людей, представ-
ляющих нескольких дисциплин со специальными знани-
ями и интересом по уходу за острым инсультом и часто
включает сосудистого невропатолога, координатора
сестринского дела и, где это возможно, специалиста по
инвазивным процедурам. Невропатологом, в качестве
дополнительного инструмента быстрой неврологиче-
ской диагностики для лучшей локализации инсульта и
для определения степени клинического дефицита,
используется шкала инсульта Национального Инсти-
тута Инсульта (табл. 52-1), поскольку оценка может
повлиять на то, какие методы лечения в первую очередь
необходимы пациенту. Для пациентов, у которых разви-
ваются очаговые неврологические симптомы и которые
уже госпитализированы в отделение интенсивной
терапии (ОИТ) или другое отделение больницы, алго-
ритм диагностики инсульта должен быть идентичным.
Ишемические инсульты обычно классифицируются как
следствие атеросклероза больших артерии мозга, окклю-
зии малого сосуда, кардиоэмболический, инсульт другой
определенной этиологии, инсульт неопределенной этио-
логии6
.Определениемеханизмовишемическогоинсульта
в первые минуты или часы после появления симптомов
сильно затруднено или вообще невозможно. Диагно-
стика значительно улучшается при использовании ради-
ологический методов, таких как компьютерной томогра-
фии (КТ) и магнитно резонансной томографии (МРТ).
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ОСТРОГО
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Прежде чем принимать решение о тромболитической
терапии, необходима дифференциация ишемического от
геморрагического инсульта, и нет сомнений, что ключе-
вую роль в этом отношении играет визуализация очага
поражения с помощью радиологического исследования. В
большинстве центров по лечению инсультов время начала
симптомов (т. е. время, когда пациента видели последний
раз в нормальном состоянии) является основным опреде-
ляющим фактором в выборе лечения, либо интравеноз-
ного растворения тромба (не позже трех часов), либо
интраартериальная терапия (не позже шести часов).
Новая концепция предполагает в выборе лечения опи-
раться на патофизиологические механизмы, а не на начало
появление симптомов7
. Например, у некоторых пациен-
тов в трехчасовом временном окне уже может возникнуть
инфаркт, который не меняется при тромболизе и может
даже привести к кровоизлиянию вследствие реперфузии
этой части мозга. Напротив, у некоторых пациентов даже
после 6 часов после начала симптомов, ткань мозга может
быть сохранена. Физиологическая оценка жизнеспособ-
ности тканей была бы предпочтительнее фиксированного
временного интервала, если бы было найдено такое

2. 374 ЧАСТЬ 3 Центральная нервная система
исследование, которое достоверно прогнозирует жизне-
способность мозга после инсульта. КТ и МРТ могут обе-
спечить такое исследование8
.
Компьютерная томография
Для пациентов с подозрением на инсульт, неконтрастная
КТ головы является исходным методом визуализации.
Одной из главных причин в предпочтительности этого
метода является распространенность КТ и вследствие
этого доступность для быстрого сканирования. Вторая
причина заключается в способности КТ исключить вну-
тричерепное кровоизлияние. В дополнение к способно-
сти дифференцировать ишемический инсульт от
геморрагического, КТ в состоянии обнаружить едва раз-
личимые патологические отклонения, как ранний отек
или инфаркт. Первоначально было принято считать, что
эти изменения появляются только после шести часов
после начала инсульта. Однако последние исследования
показывают, что уже через час после ишемического
инсульта могут наблюдаться ранние изменения9
. Эти
изменения включают: уменьшение затухания в базаль-
ных ганглиях2
, утраты серо-белой дифференциации,
особенно в островной области10
, низкую плотность в
коре и подкорковом белом веществе и потерю сулькаль-
ной маркировки, предполагающую ранний массовый
эффект и отек ткани11
. (рис. 52-1 A и B).
Сверхплотная среднемозговая артерия наблюдается от
20 до 37 %12
, показывающая на тромбоз внутри артерии.
Это состояние редко наблюдается одно без другого при
ранних отклонениях, обнаруженных КТ. Также сообща-
лось о связи сверхплотной базилярной артерии с тромбо-
зом13
. У 100 пациентов, исследованных в течение 14 часов
(в среднем 6,4 часов) после начала инсульта, некоторые
ранние аномалии, обнаруженные КT, коррелировали с
размером инфаркта и последующими неблагоприятными
результатами12
. В ECAS 1 исследовании было обнаружено,
что ранние изменения, выявленные на КТ, коррелируют с
последующим большим объемом инфаркта и что введение
активатора тканного плазминогена (тАП) в связи с острым
инсультом с большей вероятностью может конвергиро-
ваться в геморрагический инсульт после лечения14
. Коли-
чественная оценка изменений на КТ, используя шкалу
ранней оценки данных КТ (Alberta Stroke Program Early CT
Score (ASPECTS)), у больных подвергшихся лечению тАП,
также показала значительную зависимость между ранней
плотностью (ASPEKTS < 8) и внутрицеребральным кровот-
ечением15,16
. Таким образом, некоторые эксперты рекомен-
дуют не торопиться с тромболитической терапией у
больных с обширными ранними изменениями на КТ, осо-
бенно у тех, находящихся в конце тромболитического вре-
менного окна17
, хотя эта практика является спорной.
Например, последующий анализ данных NINDS испыта-
ний, используя тАП, показал, что ранние ишемические
изменения не предсказывали появление симптомов крово-
излияния или реакцию на лечение18
, и наиболее поздние
данные не выявляют связь между ранними ишемическими
изменениями на КТ и результатами лечения19
.
Компьютерная томография сосудов
Компьютерная томография сосудов (КТС) может быть
проведена при использовании спиральной КТ, позволяю-
щей визуализировать интракраниальную и эктракрани-
альную циркуляцию. Правильно, если КТС шеи также
включает и, таким образом, возможна визуализация дуги
аорты. Стандартная доза контрастного вещества, йода,
составляет около 70 мл. Больным с аллергией к йодосо-
держащим препаратам и с почечной недостаточностью
использование контрастного вещества ограничено. При
ТАБЛ. 52-1 Шкала национального института инсульта
1A. УРОВЕНЬ СОЗНАНИЯ (УС)
0 = тревожное
1 = не тревожное, но возбуждаемое
2 = не тревожное, но угнетенное
3 = кома
1Б. УС ВОПРОСЫ
Спросить время и возраст
0 = оба ответы правильны
1 = один ответ правильный
2 = ни один ответ не правильный
1C. УС КОМАНДЫ
Открыть и закрыть глаза
Поднять и опустить руку
0 = обе команды выполняет
1 = выполняет одну команду правильно
2 = обе команды выполняет неправильно
2.ЛУЧШИЙ ВЗГЛЯД (ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ)
0 = нормальный
1 = частичный паралич взора
2 = принудительное отклонение взора
3. ВИЗУАЛЬНЫЕ ПОЛЯ
0 = нет потери зрения
1 = частичная гемионопсия
2 = полная гемионопсия
3 = двусторонняя гемионопсия
4. ЛИЦЕВЫЕ ПАРАЛИЧИ
0 = нормально
1 = минимальный паралич
2 = частичный паралич (тотальный паралич
нижней части лица)
3 = полный паралич верхней и нижней части лица
5. ДВИЖЕНИЕ РУКИ
правая
рука вытянута с раскрытой ладонью вниз на 90° в
сидячем положении 45° в лежачем на 10 сек
0 = нет движения вниз
1 = дрейфует вниз, но не прикасается к кровати,
поддержка через 10 сек
2 = нарастает сила тяжести
3 = нет сопротивления силе тяжести
4 = движения нет
левая
6. ДВИЖЕНИЕ НОГИ
правая
нога вытянута в лежачем положении на
30° на 5 сек
0 = нет конечностей
1 = дрейфует вниз, но не прикасается к
кровати, поддержка через 5 сек
2 = нарастает сила тяжести
3 = нет сопротивления силе тяжести
4 = движения нет
левая
7. ДВИГАТЕЛЬНАЯ АТАКСИЯ
палец нос палец и пятка голень тест
0 = отсутствует
1 = присутствует для одной конечности
2 = присутствует для двух движений вниз
8. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
укол булавкой
0 = норма
1 = умеренная потеря чувствительности
2 = тотальная потеря чувствительности
9. РЕЧЬ
0 = норма, нет афазии
1 = умеренная афазия
2 = тотальная афазия, кома
10. ДИСАРТРИЯ
0 = норма
1 = умереная дисартрия
2 = тяжелая (немота), пока не интубируешь, не
оценить
11. НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ/ЗАТУХАНИЕ
0 = нормально
1 = присутствует
2 = глубокое
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ:

3. 375ГЛАВА 52 Диагностика и лечение острого ишемического инсульта
остром инсульте КТС головы и шеи являются очень
надежным методом для диагностики внутричерепных
окклюзий и коррелируют с другими методами визуализа-
ции очага поражения20,2
.
Также могут быть созданы трехмерные реконструк-
тивные изображения, предоставляя дополнительное
мнение и информацию о поражении внутренних сонных
артерий и сонной бифуркации, выявление эксцентриче-
ских поражений и изъявлений (рис. 52-1 C и D).
Компьютерная томография перфузии
мозга
В дополнение к визуализации паренхимы мозга некон-
трастным КТ и сосудов мозга КТС, КТ перфузия мозга
(КТП) добавляет оценку церебрального объема крови
(ЦОК) и мозгового кровотока (МК) (рис. 52-2). У больных
с острым инсультом, КТП мозга выявило зависимость
результатов лечения от размера инфаркта, особенно
после реканализация22
. Карта КТП мозга, сочетающая
ЦОК и МК, идентифицирует ткани головного мозга,
которые, если не произвести реперфузию, прогрессируют
к инфаркту, точно в соответствии с коцепцией «ишеми-
ческая полутень»23
. Как показывают последние данные
литературы, включение КТ перфузия мозга больным с
острым инсультом в протокол исследования повышает
диагностическую эффективность23,24,25
.
В то время как КT перфузия мозга служит качествен-
ной мерой мозгового кровообращения, согласно другим
исследованиям, использование ксенона при КТ позво-
ляет количественно оценить мозговой кровоток26
. Ксенон
является стабильным инертным газом, вдыхаемым как
смесь 27 % ксенона и 83 % кислорода. Во время дыхания
смесью в течении нескольких минут проводится быстрое
сканирование и затем в различных частях мозга опреде-
ляется уровень кровотока (рис. 52-3).
В группе пациентов с окклюзией средней церебраль-
ной артерии (СЦА) проводилась КТ с ксеноном. Области
полутени имелись у всех больных, и доля СЦА террито-
рии в этой зоне (8–20 мл/100 г/мин) оставался постоян-
ным у всей группы. В противоположность этому, доля
кровотока СЦА (ЦОК < 8 мл/100 г/мин), представляющей
зону инфаркта, сильно варьировала. Результаты лечения
сильно зависели от размера инфарктного очага в зоне
СЦА, а не от размеров ишемический полутеней. Таким
образом, после нескольких часов инсульта, наиболее
важным визуальным параметром диктующим выбор пра-
вильного метода лечения является размер ядра инфаркта,
а не количество тканевый полутеней27
.
Магнитно резонансная томография
Сравнивая с компьютерной томографией, магнитно резо-
нансная томография (МРТ) имеет преимущество, как
более чувствительного метода в определении инфарктных
зон мозга, особенно расположенных в стволе мозга и глу-
боком белом веществе. При МРТ-исследовании больных с
потенциальным острым инсультом последовательность
протокола включает в себя визуализацию диффузии/веса
ткани и коэффициент диффузии для того, чтобы оценить
острую ишемию мозга. Другие параметры, такие как муль-
типликаторный градиент (МПГ) или эхограмма, использу-
ются для оценки кровоизлияния и восстановления
перфузия жидкости для оценки важных признаков как в
гипер-острой, так и в острой стадиях инсульта (т. е. оценка
отсутствия кровотока в основных мозговых артериях,
предполагающая окклюзию или медленный поток в этой
артерии). Перфузионно-взвешенная визуализация часто
используется для определения аномальной перфузии
тканей на основе времени прохождения контрастного
вещества через паренхиму головного мозга (рис. 52-4).
Соотношение диффузии к весу ткани показывает паренхи-
матозные аномалии раньше, чем обычные T2-взвешенные
изображения у пациентов с острым инсультом28
. Соотно-
шение диффузии к весу ткани позволяет обнаружить диф-
фузию воды в головном мозге и показывает
гиперинтенсивность в областях с уменьшенной диффузией
(рис. 52-4). Поскольку вода перемещается из внеклеточ-
ного в внутриклеточное пространство, происходит
меньшее перемещение воды и потеря сигнала, что приво-
дит к гиперинтенсивности29
. Раннее выявление нарушения
соотношения диффузии к весу ткани помогает дифферен-
цировать церебральную ишемию от других состояний,
которые имитируют инсульт, такие как судороги или ток-
сико-метаболические синдромы. Кроме того, комбиниро-
ванное определение диффузии к весу ткани и индекс
перфузия ткани может идентифицировать обратимость
восстановления, поврежденной ишемией ткани. Если
существует большая область аномалий в перфузия ткани,
указывающая на снижение церебрального кровотока, но
ограниченный инфаркт, о чем свидетельствует аномалия в
соотношении диффузии к весу ткани, то, вероятно, это
указывает на области мозга, в которых может произойти
инфаркт. У пациентов с инсультом размер поражения диф-
фузии ткани и рост этих аномальных областей являются
сильными предикторами результатов лечения. При остром
инсульте необходим маркер жизнеспособности тканей, и
некоторые исследователи предположили, что степень несо-
ответствия между поражениями диффузии ткани (ДТ) и
индекса перфузии ткани (ПТ) может служить в качестве
этого маркера. Концепция несоответствия ДТ / ПТ исполь-
зовалась в качестве критерия в нескольких исследованиях
(DIAS, DIAS-2 и др.), оценивающих тромболитические пре-
параты, и использовались чаще для отбора пациентов,
которые могут воспользоваться реперфузионной тера-
пией30-37
. Пациенты с несоответствием ДТ/ПТ могут с
большей вероятностью реагировать на реперфузионную
терапию38
. Пациенты с большими областями отклонений в
диффузии тканей или большие тяжелые отклонения в пер-
фузия ткани могут подвергаться большему риску кровоиз-
лияния, если проводится реперфузионная терапия39
.
Магнитно резонансная ангиография
Магнитно резонансная ангиография (МРА) головы и
шеи предлагает неинвазивный метод визуализации вну-
трицеребральных и экстарцеребральных сосудов. Часто
у соответствующих больных при МРА используется кон-
трастное вещество гадолинум, но важная часть инфор-
мации может быть получена на основании техники
время/пространство40.41
. С помощью МРТ определяется
расслоение или окклюзия сосудов в круге Виллиса и в
экстракраниальных вертебральных или сонных арте-
риях, но окклюзия не может быть определена в малень-
ких периферических артериях. Артефакты могут
нарушить определенияе патологии артерий. Угасание
сигнала может наблюдаться в месте артериального
стеноза благодаря турбулентному потоку. Если артерии
искривлена, то это приводит к вытягиванию картинки,
и создается ощущение, что артерия закупорена. МРТ
имеет тенденцию к переоценке тяжести стеноза, поэтому
степень окклюзия должна подтверждена другими иссле-
дованиями. МРТ-метод является более точным в опре-
делении места стеноза, чем при определении его тяжести.
Также дифференциация между тяжестью стеноза и
оклюзией невозможна, таким образом, подозрение на
окклюзию сосуда должна подтверждена с помощью
ангиографии.

4. 376 ЧАСТЬ 3 Центральная нервная система
РИСУНОК 52-1 ■ A, нормальная компьютерная томография (КТ) сканирования мозга через
2 часа после начала афазии и левого гемипареза. B, повторное КТ-сканирование через 5 ча-
сов после начала инсульта показывает ранние изменения КТ, включая ослабление контрастности
базальных ганглиев, потерю островной ленты и незначительное сглаживание борозды слева. C,
ангиография и КТ через 5 часов после начала инсульта показывает полную окклюзию левой сред-
ней мозговой артерии. D, быстрая реконструкция КТ-ангиограммы снова показывает окклюзию
левой средней мозговой артерии
A
C
B
D
РИСУНОК 52-2 ■ Компьютерная томография сканирования перфузии мозга с картами по-
следовательности. A, объем мозгового кровотока (ОМК), не показывающий четких признаков
ядра инфаркта. B, церебральный кровоток (ЦБК), показывающий уменьшение площади правой
средней мозговой артерии (CМA). C, среднее время прохождения (СВП), показывающее задер-
жанную перфузию на правой территории СМА. Эти последовательности вместе указывают на
большую ишемическую полутень на правой территории СМА
A B C

5. 377ГЛАВА 52 Диагностика и лечение острого ишемического инсульта
Дигитальная ангиография
Основанная на катетеризация ангиография остается
золотым стандартом в определении степени сосудистого
стеноза и понимания, что происходит с коллатеральный
циркуляцией. Высокое качество анатомической струк-
туры позволяет точное определение стеноза сонной
артерии, как и при использовании КТА, в то время как
МРА и Допплер сонной артерии могут быть неправильно
интерпретированны. Процедура была в прошлом связана
с большим риском осложнений, хотя в последнее время в
специализированных современны центрах риск ослож-
ненного инсульта оценивается низко (0,3 %)42,43
. Этот
метод требует наличия хорошо подготовленного
персонала и сложной аппаратуры, а это не доступно
многим медицинским центрам.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА
Внутривенный тромболизис
Внутривенный тромболизис стрептокиназой44
, фибрино-
лизином45
и урокиназой46
, используемый с 60-х годов,
демонстрировал либо отсутствие эффекта, либо более
высокую смертность у больных с тромболизисом. К сожа-
лению, до появления КТ больные с внутримозговым кро-
вотечениемнебылиисключены.Однакоразочаровывающие
РИСУНОК 52-3 ■ Ксеноновая компьютерная томография исследования кровотока у паци-
ента с инсультом в большом левом полушарием через 3 часа после появления симптомов.
Кровоток почти отсутствует на всей территории центральной церебральной артерии слева
РИСУНОК 52-4 ■ Магнитно-резонансная томография одного и того же пациента на рисунке
52-2. A, диффузно-взвешенная визуализация (ДВВ), показывающая инсульт в области правых ба-
зальных ганглиев. B, перфузиоонно-взвешенная визуализация (ПВВ), показывающая улучшенное
среднее время восстановления. Эти последовательности вместе предполагают большую ишеми-
ческую полутень на правой территории СМА
A B

6. 378 ЧАСТЬ 3 Центральная нервная система
результаты не препятствoвали использованию этого метода
лечения до 80-х годов, когда несколько случаев с инсультом
показали благоприятный исход после внутриартериальной
тромболитической терапии в течение нескольких часов
после начала инсульта47,48
. Эти сообщения способствовали
организации небольшого рандомизированного испытания
в целесообразности использования внутривенно вводимых
фибринолитиков49,50
, что в конечном счете привело к стерж-
невому NINDS испытанию тАП, которое показало, что
положительный эффект тромболитической терапии
острого инсульта наблюдается при его введении в течение
трех часов после появления симптомов4
.
Введение тканного активатор плазминогена
в течении трех часов
Более 600 пациентов с острым ишемический инсультом
участвовало в NINDS исследованиях. Лечение половины
больных происходило в первые три часа, другая половина
получила тАП в первые 90 мин после инсульта. Одна
группа больных получила внутривенно тАП в дозе 0,9 мг/
кг, максимум 90 мг, и другая группа получила плацебо.
Основные критерии оценки этого метода лечения были
благоприятные результаты измеряемые NIHSS, индексом
Бартеля, оценочной шкалой Глазго и модифицированной
шкалой Ранкин. Все четыре используемые шкалы пока-
зали, что в группе с тАП количество больных с благопри-
ятным исходом значительно выше по сравнению с
контрольной группой. Лечение тАП привело к увеличе-
нию хороших результатов от 11 до 13 % и к незначитель-
ному снижению смертности в течении 3 месяцев.
Благоприятныйэффектнаблюдалсявтечение12месяцев51
.
Внутрицеребральное кровотечение после лечения тАП
происходило у 6,4 % больных и только 0,6 % в контроль-
ной группе. Тем не менее, несмотря на более высокий
уровень кровотечений, не было никакого существенного
увеличения смертности или тяжелой инвалидности в
группе с тАП по сравнению с плацебо. Все подтипы
инсультов имели более благоприятный исход после
лечения тАП. Факторы, предсказывающие четкие показа-
ния к лечению тАП, не были выявлены52
. Было обнару-
жено, что у больных с обширным инсультом, со шкалой
NIHSS более 20 баллов и обнаруженные с помощью ком-
пьютерной томографии ранние очаги низкой плотности
или отек имели более высокий уровень внутричерепного
кровотечения после лечения тАП53
.
В 1996 году на основании результатов этих исследова-
ний Федеральное агенство по лекарствам одобрило
использование тАП в первые три часа после появления
симптомов. Эти результаты были вскоре поддержены
данными анализа больных, также получивших тАП в
трехчасовом интервал, из ATLATIS исследований54
.
Последующий совокупный анализ результатов использо-
вания тАП из NINDS, ECASS и ATLANTIS испытаний
показал, что наиболее благоприятный клинический
эффект наблюдается при введении тАП в первые 90 мин
после появления симптомов инсульта (табл. 52-2)55
.
Однако внутривенная терапия тАП не у всех больных
привела к реканализация артерий. В дозе зависимом
исследовании, ангиография была проведена до внутри-
венного введения тАП у всех больных с установленным
местом окклюзии и затем повторена через два часа. Было
найдено, что в средней мозговой артерии тромбозирова-
ние в ее более проксимальной части открывалось не
часто, по сравнению с ее дистальными частями. Только в
8 % случаях наблюдалась реканализация в сонной
артерии56
. Учитывая важность раннего введения препа-
рата, большое внимание было уделено улучшению
системы медицинской помощи для доставки препаратов
по схеме рано и часто. Расширение использования теле-
медицины играет большую роль у пациентов с подозре-
нием на инсульт. Телемедицина позволяет дистанционно
провести экспертизу специалистом невропатологом и
оценить клиническую картину больного и проанализиро-
вать изображения потокового видео.
В рамках нашей сетевой системы при Питтсбургском
университете внедрение телемедицины в двенадцати
соседних больницах увеличило использование внутри-
венного тромболизиса с 2,8 до 6,8 % и привело к более
низкой частоте внутричерепного кровоизлияния. Подоб-
ные результаты наблюдались по всей стране.
Особое внимание было также уделено минимизации
дополнительных тестов (например профиля коагуляции
или количества тромбоцитов) у отдельных пациентов и
определению приоритетности визуализации и приведе-
ние в готовность медицинского персонала ответствен-
ного за лечение инсульта. В некоторых центрах эти меро-
приятия приводили к сокращению времени начала
внутривенной терапии на 22 мин.
Использования тканевого активатора
плазминогена после трех часов
В нескольких клинических исследованиях тАП вводился
больным с инсультами после трех часов. Так, в ECASS I и
ECASS II, и в ATLANTIS исследованиях тАП вводился до
шести часов после начала инсульта, но значительного
улучшения в результатах лечения по сравнению с плацебо
обнаружено не было57,58,59
. Совокупный анализ данных
NINDS, ECASS и ATLANTIS исследований выявил тен-
денцию к улучшению результатов лечения с тАП, исполь-
зуемых после трех часов.
Исследование ECASS III показало, что внутривенно
вводимая альтеплаза между 3 и 4,5 часами после появле-
ния симптомов значительно улучшает клинические
результаты у пациентов с острым ишемическим инсуль-
том, тем самым потенциально увеличивается терапевти-
ческое окно, в котором пациенты могут получать тАП. В
дополнении к стандартным противопоказаниям терапии
тАП (табл. 52-3), в ECASS III исследовании были установ-
лены такие, как наличие ранние перенесенного инсульта
и диабета, NIHSS > 25, антикаогулянтная терапия и
возраст больных более 80 лет60
. Имеют ли пациенты с
этими противопоказаниями улучшение результатов при
использовании тАП после лечения альтеплазой установ-
лено не было. IST-3 – это клиническое исследование, в
котором рандомизировано 3035 пациентов с ишемиче-
ским инсультом в течение 6 часов после появления сим-
птомов. Одной группе больных была введена внутри-
венно альтеплаза (0,9 мг/кг; n = 1515) плюс стандартная
ТАБЛ. 52-2
Коэффициент вероятности
для модифицированного
показателя Rankin
в комбинированном
тАП-анализе
ВРЕМЯ КОЛИЧЕСТВО
КОЭФФИ-
ЦИЕНТ 95 % (ДИ)
0–90 311 2,83 1,77, 4,51
91–180 618 1,53 1,11, 2,11
181–270 801 1,40 0,91, 1,49
271–360 1046 1,16 0,91, 1,46
ДИ – доверительный интервал; тАП – тканевый активатор плазминогена
Данные из ATLANTIS, ECASS, and NINDS исследований.
Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS,
ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004;363(9411):768-774

7. 379ГЛАВА 52 Диагностика и лечение острого ишемического инсульта
помощь, и другой группе больных была оказана только
стандартная помощь (контрольная группа, n = 1520). В то
время как в результатах лечения группы не отличались
между собой, исследование показало улучшенные резуль-
таты у пациентов, лечение которое начато в ранние сроки,
также у старых больных (возраст > 80), тем самым уста-
новив эффективность внутривенного тканевого актива-
тора плазминогена в этой возрастной группе. Несколько
текущих испытаний исследуют роль тАП у пациентов с
благоприятным данными КТ (т. е. с небольшим ядром
инфаркта и с большой полутенью или с несоответствием
DWI / FLAIR).
Умеренные и быстро улучшающие
симптомы
Хотя первоначально в NINDS исследовани было пока-
зано, что умеренные или быстро улучшающиеся сим-
птомы инсульта рассматриваются как относительное
противопоказание для тромболитической терапии,
последующий ретроспективный анализ этой популяции
выявил плохие результаты. Причем до 40 % пациентов
нуждались в стационарной реабилитации, и в дальней-
шем у них наблюдались различные неврологические
отклонения. Таким образом, использование тромболити-
ческой терапии у этих больных остается под вопросом.
Обзор пациентов из базы данных SPOTRIAS показал,
что тактика применения тАП на больных с легким инсуль-
том варьировала в диапазоне от 2,7 до 18 % пациентов, в
зависимости от медицинского центра. Кроме того, доля
пациентов с умеренной NIHSS шкалой увеличилось с
4,8 % в 2005 году до 10,7 % в 2009 году (P = 0,001). Различия
в клинических результатах указывают на то, что эта
группа больных требует более пристального внимания.
Это привело к организации рандомизированного клини-
ческого исследования, изучающего роль внутривенного
введения альтеплазы при легких формах инсульта или
при формах, когда наблюдается улучшение клинической
картины (исследование PRISMS).
Другие варианты тромболитической
терапии
Десмотеплаза представляет собой рекомбинантную
форму препарата выделенного из слюны летучих
мышей-вампиров, которая является более сильной, чем
тАП. Десмотеплаза обладает высокой селективностью к
фибрину, позволяя растворить сгусток локально с
меньшим воздействием на общую систему свертывания
крови. Эта функция может потенциально снизить риск
внутричерепного и системного кровотечения по сравне-
нию с менее фибрин-специфическими активаторами
плазминогена, такими как тАП. Десмотеплаза была
исследована в нескольких испытаниях, целью которых
было определить, может ли она расширить окно лечения
внутривенного тромболизиса до 9 часов31,32
. К сожале-
нию, не было обнаружено позитивного эффекта после
введения препарата в промежутке между 3 и 9 часами
после начала симптома заболевания32
. Тенеплектаза –
это модифицированная форма человеческого тАП, пред-
назначенная для достижения более эффективного
тромболизиса. Период полураспада препарата намного
дольше, чем тАП, поэтому часто достаточно единичного
введения. Подобно десмотеплазе, тенеплектаза имеет
химическое сродство к фибрину и тем самым меньше
расходуется фибриноген61
. В рандомизированном
исследовании (IIb фаза) 75 пациентам была назначена
либо альтеплаза (0,9 мг/кг), либо тенектеплазы (0,1 мг/
кг или 0,25 мг/кг) менее чем через 6 часов после начала
ишемического инсульта. Было обнаружено, что больные,
получившие тенектеплазу, имели большую степень
реперфузия мозга (Р = 0,004) и клиническое улучшение
(Р < 0,001) в течение 24 часов, в сравнении с группой
больных, получивших альтеплазу. Не было обнаружено
различий во внутричерепном кровотечении или серьез-
ных побочных эффектах. Более высокие дозы тенекте-
плазы (0,25 мг/кг) были более эффективны, чем низкие
дозы этого препарата и доз альтеплазы при оценке кли-
нических параметров, включая серьезные неврологиче-
ские отклонения в течении 90 дней. Ретерплаза, другой
рекомбинантный препарат тАП, также продемонстриро-
вал эффективностьь в лечении острого инфаркта мио-
карда62
. Период полураспада ретеплазы длиннее, чем у
тАП. В небольшой группе больных с острым инсультом
было показано, что внутриартериальное введение ретер-
плазы в промежутке 9 часов после начала симптомов
инсульта приводило в 88 % случаях к реканализации и в
44 % случаях к клиническому улучшению через 24 часа63
.
Внутриартериальная ретеплаза также вводилась вну-
тривенно с абсиксимабом (ингибитором гликопротеина
IIb / IIIa) в промежутке между 3 и 6 часами пациентам с
инсультом64
. Абсиксимаб обладает сильной антитромбо-
цитарной активностью и прямым фибринолитический
эффектом.
Монотерапия абсиксимабом была оцененна во II фазе
исследования, где была продемонстрирована эффектив-
ность препарата у больных инсультом средней тяжести66
.
Комбинированный подход к тромболизису с использова-
нием эптифибатида и тАП у больных с острым ишемиче-
ским инсультом показал безопасность сопутствующего
введения тАП с другим ингибитором гликопротеина IIb /
IIIa, эптифибатидом. В настоящее время проводится
сравнительное исследование комбинированного подхода
и монотерапия тАП. Недавно проведенное исследование
сравнивало группу больных, получивших альтеплазу и
затем через 90 мин внутривенный аспирин в дозе 300 мг
после начала лечения альтеплазой, с группой больных,
получивших одну альтеплазу. Это исследование было
досрочно прекращено из-за большого количества сим-
птоматического внутричерепного кровоизлияния и
отсутствия доказательств большей эффективности в
группе аспирина.
ТАБЛ. 52-3
Различные инструменты
измерений ранних
изменений компьютерной
томографии
10 РЕГИОНОВ ИНТЕРЕСА*
НА УРОВНЕ БАЗАЛЬ-
НЫХ ГАНГЛИЕВ И
ТАЛАМУСА
НА УРОВНЕ
РОСТРАЛЬНО ГЛУБОКИХ
ЯДЕР
Передней средней мозговой
артерии (СМА) коры
Верхний передний СМА коры
СМА коры латеральнее инсулы Супериор СМА латеральнее инсулы
Задний СМА От высшего к задней СМА
Каудальные ядра
Лентиформные ядра
внутренняя капсула
островная полоска
*Одна точка вычитается для каждой определенной области раннего ишемического
изменения, такого как очаговая опухоль или паренхимальная гипоаутинация.
Оценка варьируется от 0 до 10.
Адаптировано из Pexman JH, Barber PA, Hill MD, et al. Use of the Alberta Stroke
Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute
stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22(8):1534-1542.

8. 380 ЧАСТЬ 3 Центральная нервная система
Внутриартериальная терапия
Внутриартериальный тромболизис
Альтернативным подходом к внутривенному тромболизу
является прямая доставка тромболитических агентов с
помощью микрокатетера, введенного в тромботический
сгусток (рис. 52-5). Преимуществом внутриартериаль-
ного подхода является прямая визуализация окклюзиро-
ванной артерии и наблюдение за реканализации в
динамике по мере продолжения тромболизиса. Теорети-
чески доставка тромболитического агента на место
сгустка должна быть более эффективной, чем внутривен-
ная инфузия. Недостатком является дополнительное
время, необходимое для транспортировки пациента в
операционную, подготовка места катетеризации, катете-
ризации бедренной артерии и введение катетера от
бедренной артерии к внутричерепным сосудам с последу-
ющим введением тромболитического средства.
Урокиназа использовалась в ранних исследованиях
внутриартериального тромболизиса, но в настоящий
момент больше не используется67
. Рекомбинантная проу-
рокиназа была официально оценена в клинических испы-
таниях68-70
, а исследование PROACT II было первым обсле-
дованием с острым инсультом, которое показало
значительное улучшение результата при введении препа-
рата в течение 6 часов после начала симптомов инсульта.
Среднее время лечения составляло 5,5 часа, и большин-
ство пациентов лечились через 5 часов69
. Клиническая
польза была очевидна, несмотря на более поздние сроки
лечения; и можно было бы получить большую выгоду,
если бы пациентам вводился препарата в более ранние
сроки или были разрешены механические манипуляции69
.
У 10 % больных, получивших рекомбинантную проуроки-
назу, наблюдалось симптоматическое кровоизлияние и
только у 2 % больных в контрольной группе. Хотя частота
кровоизлияния была выше в группе с проурокиназой, по
сравнению предыдущими тромболитическими исследо-
вания, средний показатель NIHSS 17 указывает на то, что
у пациентов в PROACT II исследовании были более
тяжелые инсульты, получившие лечение в более поздние
временные интервал. Более высокий уровень кровоизли-
яния ожидался в этой клинической ситуации. Не было
также никакого различия в терапии рекомбинантной про-
урокиназой в группах риска, что указывает на то, что все
пациенты, независимо от риска, в равной степени выигры-
вают от лечения рекомбинантной проурокиназы70
.
Тем не менее проурокиназа до сих пор не одобрена
Федеральным агенство по лекарствам, и тАП чаще всего
используется в случаях внутриартериального тромболи-
зиса. Точная доза, эффективность и профиль безопасно-
сти внутриартериального введения тАП ограничены, но в
недавних исследованиях было выявлено, что дозы до 40 мг
являются разумно безопасными для использования71
.
Механические устройства первого
поколения
Хотя большинство тромболитических исследований кон-
центрируются на времени введении препарата, наиболее
важным фактором для благоприятного клинического
эффекта является время для реканализации окклюзиро-
ванного сосуда. Когда инфузия тромболитических агентов
часто требует от 1 до 2 часов для полного растворения
тромба, время реканализации может быть более продол-
жительным. Механические устройства позволяют значи-
тельно сократить время реканализации. Устройства могут
очищать тромбы в крупных артерий в течение нескольких
минут.Приэтомиспользованиетромболитическихагентов
может не потребоваться, тем самым уменьшая частоту
внутричерепного кровоизлияния. Инновационное
устройство поиска тромба Merci ретривер (Concentric
Medical Inc., Mountain View, CA, USA) получило одобрение
Федеральным агенством по лекарствам для удаления сгуст-
ков крови из головного мозга у пациентов с ишемическим
инсультом после того, как было показано, что он эффекти-
вен для восстановления сосудистой проходимости у паци-
ентов в течение восьми часов после начала симптомов и
может служить альтернативной терапией для пациентов,
которым не показано введение тромболитического лекар-
ственного средства72
. Устройство представляет собой
гибкий никеле-титановый (т. е. нитинольный) провод,
который принимает форму спирали, когда он проходит
через кончик направляющего катетера. На практике
катетер/провод проводится дистальнее по отношению к
тромбу, затем катетер удаляется и спиралевидная конфигу-
рациия обеспечивается проводом. Затем были разрабо-
таны устройства Merci второго поколения (например L5
ретривер), и их использование было связано с более высо-
кими показателями реканализации, хотя эти различия не
достигли статистической значимости. Они также приво-
дили к снижению смертности и большего процента
хороших клинических результатов73
. Механическая
эмболэктомия с использованием аспирационной плат-
формы стала основой для создания системы Пенумбра
(Penumbra Inc., Alameda, CA, США), которая использует
микрокатетер и отделитель работающий на основе посте-
пенного уменьшения массы, который и обеспечивает
непрерывную аспирацию тромба. Недавнее исследование
показало, что система Пенумбра обеспечила безопасную и
эффективную реваскуляризацию у пациентов с крупно-
масштабным окклюзионным заболеванием сосудов в
течение восьми часов после начала инсульта, как и у 81,6 %
пациентов был достигнут адекватный тромболизис в
области инфаркта миокарда74
.
Рандомизированные исследования первого
поколения внутриартериальной терапии
Три клинических испытания исследовали роль внутриар-
териальной терапии в качестве альтернативного или
дополнительного метода к стандартной медицинской
терапии. В исследовании SYNTHESIS сравнивались
группы пациентов, получивших лечение тромболизисом
и с внутриартериальной терапией. Были показаны сопо-
ставимые результаты в обеих группах больных, несмотря
на часовую задержку внутриартериальнной терапии75
.
Хотя в исследовании не наблюдались улучшение резуль-
татов в группе внутриартериальный терапии, этот метод
не требовал документирования окклюзии большого
сосуда до начала лечения. При этом 92 пациента получили
внутриартериальную терапию вне контекста исследова-
ния, дополнительно разбавляя исследуемую популяцию
пациентов, получивших благоприятный эффект от
лечения. В исследовании MR RESCUE была реализована
парадигма, основанная на визуализации полутени, в
которой пациенты были рандомизированы на получение
стандартного медикаментозного лечения и внутриарте-
риальной терапии76
. Различий в лечении обнаружено не
было. Наконец, IMS 3 исследования сравнило дополни-
тельно преимущество механической тромбэктомии у
пациентов, получавших внутривенную терапию тАП77
. И
снова внутриартериальная терапия оказалась безопасной,
ноинеболееэффективной,чеммедикаментознаятерапия.
Однако вполне вероятно, что высокий процент пациентов
имел небольшой или вообще не имел благоприятного
эффекта78
. Время лечения было продлено. Так среднее
время после введения тАП и до начала пункции бедрен-
ной артерии составляло 81 мин, а при интраартериально
пункции 41 мин, и при этом наблюдалась отсрочка более,
чем в два часа между КТ и пункцией бедренной артерии79
.

9. 381ГЛАВА 52 Диагностика и лечение острого ишемического инсульта
РИСУНОК 52-5 ■ A, правая сонная артериограмма у пациента с эмболической окклюзией
правой средней мозговой артерии (СМА) через 4 часа после появления симптомов. B, ан-
гиограмма от того же пациента после введения микрокатетера в сгусток СМА и инфузия 120 000
U урокиназы. Реканализации нет. C, ангиограмма после вливания 1 млн U-урокиназы непосред-
ственно в сгусток, показывающая полную реканализацию СМА.
A CBA
Ретриверы стентов и недавние
испытания
Эти три испытания первого поколения подчеркнули
важную концепцию реваскуляризации, а именно, что
лечение, вероятно, более показано пациентам с большими
клиническими отклонениями, которые подвергаются
ранней и эффективной реканализации. В 2012 году Феде-
ральное агенство по лекарствам утвердило два новых
устройства для использования удаления тромба при
остром инсульте, SOLITAIRE и TREVO. Оба устройства
находятся в классе механизма рестрикции стента и
состоят из внутричерепных стентов, которые могут про-
двигаться через тромб, тем самым достигая временного
эндоваскулярного шунтирования и улавливания сгустка
в стойках стента. Затем ретривер стента восстанавлива-
ется вместе с тромбом. По сравнению с устройством
MERCI рестрикторы стента дают более высокие показа-
тели качественной реканализации (86–89 % против
60–66 %)80,81
. В нескольких рандомизированных клиниче-
ских испытаниях была проверена гипотеза о том, что вну-
триартериальная терапия может превосходить
медикаментозное лечение, если реваскуляризация дости-
гается применением этой новой технологии82-86
.
Первым испытанием было MR CLEAN, который про-
демонстрировал скорректированное общее соотношение
шансов 1,67 в пользу вмешательства и абсолютную
разницу в размере 13,5 % от скорости функциональной
независимости. Эти результаты привели к нескольким
текущим исследованиям для рассмотрения их результа-
тов, и аналогичные благоприятные результаты были
получены во всех исследованиях (см. табл. с 52-4 по 52-6).
Большинство из этих исследований были сосредоточены
на пациентах, представленных в ранних временных окнах,
и роль интраартериальной терапии в более поздних вре-
менных окнах остается неопределенной. Многие практи-
кующие врачи предпочитают реваскуляризацию в
поздний период при окклюзионной болезни базилярной
артерий, учитывая высокий уровень частоты смертности
этого подтипа инсульта87
. В настоящее время проводятся
исследования, сравнивающие внутриартериальную
терапии с медикаментозной терапией при нарушении
кровообращения в передних отделах мозга, составляю-
щих временной интервал от 6 до 24 часов88
.
Хирургическое вмешательство
Отек и грыжа мозга являются частыми причинами
смерти от инсульта в первые несколько дней после мас-
сивного инфаркта. Отек постепенно увеличивается и
достигает максимума через 2–3 дня после начала
инсульта. Стероиды неэффективно уменьшают отек
мозга как следствие инсульта, а противоотечные меры,
такие как магнитол или гипервентиляция, имеют огра-
ниченную пользу. Нормализация внутричерепного дав-
ления (ВЧД) связана с улучшением результатов, но
остается неясно, является ли мониторинг внутричереп-
ного давления полезным для руководства терапией.
Хирургическая декомпрессия инфарктных зон больших
полушарии, вызывающих отек и увеличение внутриче-
репного давления, является логичной, поскольку отеки
обычно ограничивают себя в распространении. Если
можно избежать грыжеобразования, то восстановление
может происходить подобно восстановлению после
инсульта, без острого отека. Было предложено несколько
различных подходов к декомпрессии.
Гемикраниотомия – первая и наиболее часто выполня-
емая процедура. Это операция связана с удалением щеле-
вого лоскута черепной кости ипсилатерально места
инфаркта. Часто проводится дуротомия, позволяя тем
самым через внешнее выпячивание грыжи головного
мозга уменьшать внутричерепное давление и предотвра-
тить нисходящую грыжу. При больших инфарктах мозга
в зоне средней церебральной артерии, сроки операции,
сторона поражения, наличии признаков грыжи до опера-
ции и вовлечение других сосудистых территорий не ока-
зывают существенного влияния на результат89
.
Оптимальное время гемикраниэктомии у пациентов
со злокачественным инфарктом в зоне средней цере-
бральной артерии неясно. Необратимое повреждение
головного мозга может произойти, если грыжеобразова-
ние продолжится, тем самым ограничивая благоприят-
ные последствия операции. Более поздние данные свиде-
тельствуют о том, что хирургическое вмешательство
должно происходить рано, независимо от наличия при-
знаков грыжи. Совокупный анализ трех европейский
клинических испытаний (DECIMAL, DESTINY, HAMLET)
о роли гемикраниоэктомии при обширном инфаркте в
зоне циркуляции средней церебральной артерии был

10. 382 ЧАСТЬ 3 Центральная нервная система
проведен90,91,92
. В этом анализе устанавливались порого-
вые значения в течение 45 часов для рандомизации и 48
часов до операции от начала инсульта. Совокупные
результаты показали, что декомпрессионная операция,
проведенная в течение 48 часов после начала инсульта,
снижала смертность и увеличила число пациентов с бла-
гоприятным функциональным исходом93
.
Хирургическую декомпрессию по поводу инфаркта
полушария следует рассматривать для более молодых
пациентов с большим потенциалом для восстановления
после массивного инсульта. Роль хирургической деком-
прессии обширного инсульта после окклюзия средней
церебральной артерии у пациентов больше, чем 60 лет
остается спорной. Сравнение медикаментозного лечения
и ранней декомпрессии у пациентов старше 60 лет в
исследовании DESTINY 2 продемонстрировало улучше-
ние выживаемости в хирургической группе, хотя боль-
шинство оставшихся в живых нуждалось в повседнев-
ной помощи при большинстве своих занятий.
Мозжечковый инфаркт – это особый случай, требующий
срочного хирургического вмешательства94
.
Сдавливание мозгового ствола и четвертого желу-
дочка, приводящее к гидроцефалии мозга или серьезному
повреждению понто-медулярной зоны, может быть
ТАБЛ. 52-4 Резюме используемых дизайнов исследования механической тромбэктомии
ВОЗРАСТ ВРЕМЯ В/В ТАП NIHSS LVO КРИТЕРИИ СНИМКОВ
МR CLEAN (n = 500) > 18 6 часов ~90 % > 2 ICA M1, M2,
ACA A2
«Основная серая зона»
EXTEND-IA (n = 70) > 18 6 часов 100 % Нет ICA M1, M2 Быстрые снимки
Ядро < 70 мл
Полутень > 10 мл
СН* > 1,2
SWIFT PRIME (n = 196) 18–80 6 часов 100 % > 7 ICA M1 Аспект > 6
Быстрые снимки, поддерживающие (81 %)
ESCAPE (n = 314) > 18 12 часов ~75 % > 5 ICA M1 Аспект > 5
Умеренная или хорошая коллатеральная
циркуляция
REVASCAT (n = 206) 18–85 8 часов ~70 % > 5 ICA M1 Аспект > 6
ДВИ аспект .5
ТАБЛ. 52-5 Резюме популяции пациентов в исследованиях механической тромбэктомии
ВОЗРАСТ ВРЕМЯ NIHSS LVO БАЗОВЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ
MR CLEAN (n = 500) 65,8
(55–76)
260*
(210–313)
17
(14–21)
ICA 25 %
M1 66 %
M2 8 %
Аспект: 9 (7–10)
EXTEND-IA (n = 70) 68,6 ± 12 248
(204–277)
17
(13–20)
ICA 31 %
M1 57 %
M2 11 %
Ядро: 12,3 мл (4–32)
Полутень: 106 мл (76–137)
REVASCAT (n = 206) 65,7 ± 11 355
(269–430)
17
(14–20)
ICA 26 %
M1 64 %
M2 10 %
Аспект: 7 (6–9)
ESCAPE (n = 314) 71
(60–81)
341
(176–359)
16
(13–20)
ICA 28 %
M1 68 %
M2 4 %
Аспект: 9 (8–10)
Коллатерали: 94 % от среднего до хорошего
SWIFT PRIME (n = 196) 66,3 ± 11 252
(190–300)
17
(13 = 19)
ICA 16 %
M1 77 %
M2 6 %
Аспект: 9 (8–10)
ТАБЛ. 52-6 Резюме результатов исследований механической тромбэктомии
ИССЛЕДОВАНИЕ ПТС
% РЕПЕРФУЗИЯ
ИАТ/МЕДИЦИНСКИЙ
МРС 0-2
ИАТ/МЕДИЦИНСКИЙ
С А
ИАТ/МЕДИЦИНСКИЙ
СМЕРТНОСТЬ
ИАТ/МЕДИЦИН-
СКИЙ
ESCAPE 238 72,4 %TICI 2b/3 53 %/29,3 % 3,6 % 10,4 %
32,2 % mAOL 2–3 53 %/29,3 % 2,7 % 19 %
EXTEND-IA 70 89 % mTICI 2b/3 71 %/40 % 0 % 9 %
34 % mAOL 2–3 71 %/40 % 6 % 20 %
MR CLEAN 500 58,7 % mTICI 2b/3 32,6 %/19,1 % 7,7 % 21 %
57,5 mAOL 2–3 32,6 %/19,1 % 6,4 % 22 %
REVASCAT 206 65,7 % mTICI 2b/3 43,7 %/28,2 % 1,9 % 18,4 %
NA 43,7 %/28,2 % 1,9 % 115,5 %
SWIFT-PRIME 196 82,8 % mTICI 2b/3 60,2 %/35,5 % 1,0 % 9,2 %
40,4 % mAOL 2–3 60,2 %/35,5 % 3,1 % 12,4 %

11. 383ГЛАВА 52 Диагностика и лечение острого ишемического инсульта
ликвидирована быстрой хирургической декомпрессией
инфарктного мозжечка.
Другие медикаментозные методы
лечения
Антикоагулянтная терапия
Данные по использованию антикоагулянтов при остром
инсульте мозга противоречивы, хотя в нескольких рандо-
мизированных клинических исследованиях содержится
информация об их эффективности. Ретроспективные
данные в некоторых исследований показали появление
(до 20 %) значительной частоты ранних рецидивов после
ишемического инсульта. Эти исследования также пока-
зали, что антикоагуляционная терапия гепарином
снижает рецидивы. Геморрагические осложнения были
приемлемо низкими, особенно когда были исключены из
лечения больные с обширными инсультами и неконтро-
лируемой гипертонией. Результаты недавних рандомизи-
рованных клинических испытаний поставили под
сомнение эти результаты и поставили под сомнение цен-
ность антикоагулянтного лечения острого инсульта95
.
Однако более поздние исследования показывают, что при
кардиоэмболическом инсульте, лечение варфарином
может быть начато сразу после инсульта без промежуточ-
ной терапии гепарином или эноксапарином96
.
Исследования не подтверждают снижение частоты реци-
дивов или улучшение результата с помощью антикоагулянт-
ного лечения, когда они даются в течение 24–48 часов после
начала инсульта. Частота кровотечения варьировали от 1 до
2,5 %. Полученные результаты свидетельствуют о том, что не
для всех пациентов с острым инсультом показано антикоа-
гулянтное лечение, но некоторые подгруппы больных могут
выиграть от этого метода лечения. Исследование TOAST
показало, что пациенты с поражением крупных сосудов,
получающие антикоагулянтные препараты, могут достичь
более лучших функциональных результатов97
. Относи-
тельно высокая частота кровоизлияния в некоторых иссле-
дованиях также может нивелировать некоторые преимуще-
ства. В международном клиническом исследовании было
обнаружено,чтозначительноеснижениеповторныхинсуль-
тов с 3,8 % в контрольной группе до 2,9 % у пациентов, полу-
чавших подкожный гепарин (Р < 0,01), было компенсиро-
вано увеличением геморрагического инсульта с 0,4 % в
контрольной группе до 1,2 % у пациентов, получавших
гепарин (P < 0,00001)98
. Даже у пациентов с фибрилляцией
предсердий роль ранней антикоагулянтный терапии явля-
ется неопределенной, при этом некоторые исследования
показывают пользу, а другие демонстрируют ее отсутствие в
смысле уменьшения частоты рецидивирующего инсульта95
.
Антикоагулянтную терапию следует начинать только спустя
24 часа после внутривенного тромболизиса и только после
подтверждения компьютерной топографией факта отсут-
ствия внутричерепного кровотечения. Роль новых антикоа-
гулянтных препаратов, таких как ривароксабан, апиксабан
и дабигатран в условиях острого инсульта остается неясной.
Хотя, как и в случае с варфарином, острое введение этих
лекарств, вероятно, безопасно в случае необратимого
инсульта. Эти препараты имеют дополнительное преимуще-
ство в том, что не требуют промежуточной терапии,
поскольку терапевтическая доза уже достигается в начале
введения.
Антитромбоцитарная терапия
Существует меньше неопределенности в отношении преи-
мущества аспирина при остром инсульте. Два крупных ран-
домизированных контролируемых исследования CAST99
и
IST98
показали небольшое, но значительное улучшение
результатов у пациентов, получавших аспирин. В IST иссле-
дованиях больные получали ежедневно аспирин в дозе 300
мг в течении 14 дней. Наблюдалось значительное снижение
рецидива инсульта в течение 14 дней в группе аспирина
(2,8 %) по сравнению с контрольной группой (3,9 %) и значи-
тельное снижение риска смерти или не фатального рециди-
вирующего инсульта в группе аспирина (11,3 %) по
сравнению с контрольной группой (12,4 %). В CAST исследо-
вании больные получали 160 мг аспирина в день в течение
4 недель или до выписки из больницы. В группе аспирина
наблюдалось значительное снижение смертности в течение
4 недель (3,3 %) по сравнению с плацебо (3,9 %) и значитель-
ное снижение смертности или не фатального инсульта во
время госпитализации. Также наблюдалось значительное
снижение рецидивов ишемических инсультов в группе
аспирина (1,6 %) по сравнению с плацебо (2,1 %), хотя и
наблюдалась тенденция к большему появлению геморраги-
ческих инсультов (аспирин 1,1 % против плацебо 0,9 %).
CAST и IST были разработаны для совместного анализа
полученных результатов и включали более 40 000 пациентов.
Сочетание результатов обоих исследований показывает зна-
чительное снижение повторного инсульта, (7 на 1000
больных, P < 0,000001) и снижение смертности (12 на 1000
пациентов, P = 0,01)100
. Небольшое, но значительное преи-
мущество говорит в пользу обычного лечения, но только
через 24 часа после внутривенного тромболизиса и отсут-
ствия внутричерепного кровотечения. В CHANSE исследо-
вании было показано, что введение двух
антитромбоцитарных препаратов (аспирин и клопидогрель)
снижает повторяющиеся ишемические события у пациен-
тов с легкой или средней тяжестью инсульта. Универсаль-
ность результатов этого исследования неясна, поскольку
исследование было проведено в Китае, где наблюдается
более высокая частота внутричерепного атеросклеротиче-
ского заболевания (по сравнению с с США), и поэтому бла-
гоприятный эффект лечения может отражать особое
преимущество двойной комбинированной антитромбоци-
тарной терапии при этом подтипе инсульта. Кроме того,
превращение пассивной формы клопидогреля в активную
зависит от нескольких ферментов Р450 с сильно варьирую-
щимися степенями активного лекарственного средства у
индивидуумов в зависимости от конкретных генетических
вариантов фермента. В настоящее время в США проводится
аналогичное CHANSE исследование.
Лечение статинами
Статины уменьшают частоту инсультов среди пациентов с
повышенным риском развития сердечно-сосудистых забо-
леваний. Однако уменьшают ли статины риск развития
инсульта после недавнего инсульта, или ТИА было уста-
новлено в результате испытания SPARCL. В SPARCL иссле-
довании пациенты, у которых был инсульт или ТИА в
течение 1–6 месяцев до рандомизация имели ЛПНП от 100
до 190 мг/дл и не имели заболеваний коронарных артерий,
были распределены либо для приема 80 мг аторвастатина,
либо плацебо. Главные цели исследования были определе-
ние частоты фатального и не фатального инсульта. Было
обнаружено, что в группе больных, получавшей высокую
дозу аторвастатина, снижалась общая частота инсультов и
сердечно-сосудистых событий. Таким образом, большие
дозы аторвастатина, как часть медикаментозное терапии,
следует назначать при остром ишемической инсульте101
.
Особое внимание в палате интенсивной
терапии
Общая оценка
В первую очередь, у пациентов с острым ишемическим
инсультом оцениваются функция дыхания, стабильность