22

1. Методы обследования
функций печени.
Насколько мы вооружены?
Инструментальные методы.
Член-корр. НАМН Украины,
проф. Харченко Н.В.
Кафедра гастроэнтерологии, диетологии и
эндоскопии НМАПО им. П.Л.Щупика
Киев
05.04.2012

2. • Методы лучевой диагностики
• Методы ультразвуковой
диагностики
• Методы радионуклидной
диагностики

3. УЗД Размеры печени
Длина правой доли до 15 см;
толщина – 12 см;
поперечная длина печени – 19 см;
диаметр v porte правая – не более 10 мм;
диаметр v porte левая – не более 7 мм;
диаметр ствола v porte – не более 14 мм;
диаметр нижней полой вены – 17 мм;
диаметр селезеночной вены – не более 6 мм;
диаметр общего желчного протока – не более 8
мм

4. Желчный пузырь
• Толщина стенки не более 3 мм; средние
размеры – 5-6 см (не >10 см в длину и не
> 4 см в ширину)
• Общий желчный проток – 4 мм; после
холецистэктомии – до 1 см.

5. Методы диагностики
Ультразвуковое исследование
• Цветовое доплеровское исследование
является стандартным методом изучения
сосудов органов брюшной полости и
исследования васкуляризации выявленных
патологических образований и структур.
– Эффект Допплера – изменение частоты
волны вследствие движения источника волны
или наблюдателя. При движении волна либо
растягивается, либо сжимается.
– Допплеровское изучение кровотока –
трехмерное изображение.

6. Что может эхография в
гастроэнтерологии?
• В-эхография (2D серая шкала)+методы
оптимизации +методы анализа+методы
представления информации (3D,4D)
• Допплерография (кровоток)
• Эластография (жесткость тканей)
• Эхоконтрасты (усиление УЗ сигнала)
• Эндоскопические датчики для
внутриполостных исследований
(ультразвуковая колоноскопия с
эндоректальным датчиком 3-D – c
разверткой датчика на 360°)

7. Допплеровские технологии –
представление макро-кровотока

8. Роль алгоритма представления
пульсирующего (артериального)
кровотока третьим цветом при
допплеровском картировании - PDF

9. Диффузные заболевания печени.
Что может эхография?
• Нормальная эхографическая (В-, 2D) картина
не исключает ДЗП (в 30% случаев)
• Нормальная морфологическая картина
эхографически дает ложно-позитивную
диагностику ДЗП (в 20-25% случаев)
• Действительно эхографические признаки
поражения могут быть отнесены к ДЗП (в
35-40% случаев)
• Эхография не заменяет гистологию!
Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology/3nd Edition. Spronger.-2008.

10. Оптимизация УЗД
1. Трехмерное изображение (3-D режим)
2. Подключение функции
допплеровского режима (PD) к 3-D
режиму с последующей цифровой
обработкой данных с помощью
функции VOCAL (Virtual Organ
Computer Aided anaLysis).

11. Оптимизация УЗД
VOCAL определяет степень васкуляризации печеночной
паренхимы с помощью следующих показателей:
• плотность ткани по серой шкале (MG – Mean Gray
Value);
• индекс васкуляризации (VI – Vascularization Index),
который показывает процент сосудов, содержащихся
в выделенном объеме ткани;
• индекс кровотока (FI – Flow Index), показывающий
количество клеток, транспортирующихся в момент
исследования в сосудах печени;
• васкуляризационно-поточный индекс (FVI – Flow
Vascularization Index), дает информацию о сосудистом
компоненте и общем кровотоке.

12. Эластография печени
«Фиброскан», фирма Эхосенс,
Париж, Франция
Может рассматриваться как
альтернатива биопсии печени для
мониторинга течения ДЗП. В
основу аппарата Фиброскан
("FibroScan") положена
эластометрия печени - методика
определения фиброза печени с
помощью упругих волн.

13. Недостатки эластографии печени на
основе «Фиброскана»
 20-30 импульсов необходимо произвести для
вычисления среднего значения в kPa.
 Высокая цена узкоспециализированного
устройства: ~90000 USD/ 80000 EUROS.
 Меньшая точность на ранних стадиях фиброза
печени.
 Fibroscan не дает точной локализации зоны
интереса (ROI) – отбор информации вслепую.
 Предел глубины 5 cm с фиксированным
размером контрольного объема 4 cm.

14. Недостатки эластографии печени на
основе «Фиброскана»
 Отсутствие возможности оценки выраженности
некровоспалительного процесса,
 Неинформативность у пациентов с избытком
подкожного жирового слоя (ИМТ>28 кг/м2),
 Возможное искажение значения результатов у
пациентов в стадии биохимической ремиссии, с
острым воспалением и с острым гепатитом.
Процедура не рекомендована пациентам с
кардиостимуляторами и беременным женщинам.

15. Эластография печени
Основные итоги и перспективы
• УЗ эластография выявляет наиболее важный для
диагностики ДЗП акустический симптом –
изменение упруго-эластических свойств, что
соответствует степени фиброза печени.
• В настоящее время для эластографии возможно
использовать обычные УЗ сканеры и датчики
при исследовании печени (в комбинации с В- и
допплеровскими режимами визуализации).
• УЗД ДЗП имеет тенденцию развития в сторону
эластосканирования в реальном масштабе
времени, как рутинной и скрининговой
методики.

16. Дистанционная ультразвуковая пальпация
Радіальна координата
Ак
сі
ал Зат
ьн рим
ий ка,
мс
зс
ув
Радіальна координата, см
Кінець імпульсу накачки
t0 tmax Время от окончания импульса
возбуждения, мс
Индуцированный таким способом объем
деформаций в виде конуса измеряется в
органе во всем диапазоне значений модуля
Юнга (Е = 30 - 1,5 х 105 Па) который дает
достаточную информацию для воспроиз-
ведения и визуализации пространствен-
Эластограмма больного
ного распределения модуля сдвига в
циррозом печени плоскости импульсного УЗ зондирования.

17. Методы лучевой диагностики
Метод Показания
Рентгенологи- Обзорное исследование
ческий
Артериография, Диагностика опухолей, аномалий развития,
портография циррозов, после оперативного вмешательства на
портальной вене и др.
КТ Подозрение на наличие диффузного, объемного
поражений, желтуха неизвестного
происхождения. КТ проводят после УЗД
органов брюшной полости.
МРТ Изучает печень, ПЖ и селезенку одновременно
КТ и МРТ – контрастное исследование
ПЭТ Позитрон-эмиссионная томография

18. Методы диагностики
• КТ - до 1989 г. – «шаговая» – стол
перемещался ступенями, соответственно
толщине среза.
• Спиральная КТ (СКТ) – с 1989 г. –
существенно возросло пространственное
и временное разрешение метода,
уменьшился риск пропустить мелкие
патологические очаги, метод стал
объемным.

19. Методы диагностики
• С 1999 г. - мультиспиральная КТ (МСКТ). В
настоящее время основной парк МСКТ
составляют приборы с 16-64 рядами детекторов, у
которых время оборота трубки составляет всего
320-350 мс, а толщина среза – 0,5 мм. В 2008 г.
появились приборы с 256 и 320 рядами
детекторов.
• КТ-ангиография, метод используется для
визуализации полых органов.
• КТ-колонография и гастрография.
• Диагностическая эффективность КТ-
колоноскопии сопоставима с таковой
традиционной фиброволоконной колоноскопии.

20. • Наиболее распространенным является
применение КТ для диагностики
и дифференциальной диагностики
очаговых поражений печени и
поджелудочной железы.
• КТ с 4-фазным контрастированием –
золотой стандарт обследования печени.

21. • Стандартным является выполнение КТ с
болюсным введением 100-140 мл
контрастного средства. Многофазное
исследование в различные фазы
контрастирования (из которых важнейшими
являются артериальная и портально-
венозная) позволяет:
– выявлять и характеризовать очаговые поражения
печени и поджелудочной железы,
– планировать лечение и оценивать его результаты,
– визуализировать артерии и вены органов
брюшной полости,
– дифференциальная диагностика ХГ, ЦП,
опухолей.

22. • Благодаря быстроте и надежности
МСКТ (МДКТ) все чаще используется
при обследовании пациентов с
диагнозом «острый живот» (выявление
перфорации полых органов,
кровотечений, кишечной
непроходимости, мезентериальной
ишемии, острого аппендицита,
панкреатита, холецистита и другой
патологии).

23. МДКТ печени
Фазы сканирования:
Нативное сканирование
Артериальна фаза:
– ранняя (15 с)
– поздняя (25-30 с)
Венозная фаза (60 с)
Отсроченная (экскреторная) фаза (3-4 мин)

24. МДКТ печени
Контрастирование:
• Пероральное
– вода (нейтральное КВ)
– йогексол (позитивное КВ)
• Внутривенное
– 100-120 мл йогексол-350
– 100-120 мл
йодиксанол-320

25. Магнитно-резонансная томография
Одной из важнейших областей
применения МРТ являются
исследования печени, особенно
очаговых поражений.
Преимущества:
• мультипараметрический характер
у МР-изображений,
• возможность получения серий срезов с
варьирующими параметрами, подчеркивающих
контрастность по параметрам магнитной релаксации
(Т1, Т2),
• подавление сигнала от жира,
• хорошая визуализация артерий и вен без
контрастирования.

26. • Методика МР-
холангиографии позволяет
видеть вне- и
внутрипеченочные
желчные протоки
неинвазивно, не прибегая
к искусственному
контрастированию. Эта
методика основывается на
усилении сигнала от
неподвижной жидкости
(желчь) и подавлению МР-холангиография.
сигнала от плотных тканей Абсцессы печени.
и крови.

27. Лучевая диагностика заболеваний
печени сегодня в основном
основывается на использовании УЗИ,
КТ и МРТ.

28. Лучевые методы диагностики
• При диффузных заболеваниях печени лучевые
методы диагностики играют вспомогательную
роль.
• Они используются для:
– дифференциального диагноза (исключение
опухолевых поражений),
– оценки размеров и структуры органа,
– динамического наблюдения.
• При гепатитах (вирусных, токсических,
алкогольных) данные методов лучевой диагностики
неспецифичны.
• Диагностика жировой инфильтрации печени с
помощью лучевых методов вполне надежна.

29. ХГ – неспецифические данные
• На КТ – изменение размеров оптической
плотности.
• На МРТ – повышение сигнала на Т2-33 и
снижение на Т1-33.
• УЗД – неоднородная структура (чередование
гипер- и гипоэхогенных образований,
неравномерность акустической плотности),
усиление сосудистого рисунка, усиление
рельефа капсулы печени (отек), линии
диафрагмы. Чем больше фиброзной ткани, тем
больше эхогенность. Увеличение правой, но
особенно левой доли печени.

30. Диагностика НАСГ
• При УЗИ жировая дистрофия печени хорошо видна.
Она выглядит как диффузные изменения печени с
пониженной эхогенностью, перемежающиеся с
участками неизмененной ткани.
• При КТ отмечается значительное снижение
плотности паренхимы органа (до 20-30 единиц
Хаунсфилда). Оптическая плотность вен становится
позитивной из-за снижения оптической плотности
ткани печени. При неравномерных очагах жировой
дистрофии показано в/в контрастирование и
проведение КТ и МРТ.
• МРТ редко применяется для подтверждения
диагноза, т.к. УЗИ и КТ вполне достаточно для этой
цели.

31. Диагностика цирроза печени
• Выделяют макроузловую, микроузловую и
смешанную формы цирроза печени.
• При микроузловом циррозе печень
уменьшена в размерах и значительно
уплотнена, регенеративная активность
выражена незначительно.
• При макроузловом циррозе выявляются
множественных узлы регенерации, некоторые
из них мультилобулярные, с перегородками.

32. Основные критерии диагностики
цирроза печени
• Уменьшение размеров печени
(на начальных этапах
заболевания печень может быть
увеличена в размерах)
• Выявление множественных
узлов регенерации
• Наличие признаков
портальной гипертензии,
спленомегалии, асцита.
Информативными для
диагностики являются КТ,
УЗИ и МРТ.

33. Диагностика цирроза печени
• УЗ-допплерография может оказывать
помощь в оценке степени нарушения
венозного кровотока в органе.
• Иногда возникает необходимость в
дифференциальной диагностике очагов
печеночно-клеточного рака и узлов
регенерации при циррозе.

34. Гепатоцеребральная дистрофия
(болезнь Коновалова-Вильсона)
• При обследованиях печени обнаруживают
явления гепатита или цирроза различной
степени выраженности.
• Самым важным является характерное
увеличение плотности паренхимы печени
при КТ (или повышение интенсивности
сигнала при МРТ). Это связано с повышенным
содержанием в органе ионов меди.

35. Гемохроматоз
• увеличена печень,
структура однородна,
значительно
увеличена КТ
плотность и
равномерное усиление
эхогенности.
• МРТ – укорочение
значений Т1, Т2 и
значительное
снижение силы
сигнала над печенью.

36. Кисты
(непаразитарные, паразитарные)
Простые истинные кисты
Псевдокисты (на месте гематом)
• Рентгеновский метод не эффективен в
диагностике.
• Наиболее информативный метод –
УЗД.
• КТ – низкая оптическая плотность.
• МРТ – низкий сигнал.

37. Диагностика и дифференциальная диагностика
объемных образований печени.
• Простые кисты печени
• На ультразвуковых и
томографических изображениях
они имеют различные размеры,
тонкие стенки, однородное
содержимое с
характеристиками,
характерными для жидкости, по
плотности близкой к воде.
Внутри кист отсутствуют
сосуды. Содержимое простых
кист не усиливается при
введении контрастного
препарата.

38. Диагностика и дифференциальная диагностика
объемных образований печени.
• Наиболее характерными признаками эхинококкоза
являются наличие в печени кист различного размера с
четкими, тонкими и ровными стенками. Диагноз
эхинококкоза облегчается при обнаружении внутри или
снаружи образования дочерних кист. При эхинококкозе
в 30% случаев стенки кисты кальцинированы.
• При альвеококкозе кисты множественные, контуры их
нечеткие из-за инфильтративного роста с воспалитель-
ными и некротическими реакциями по периферии кист.

39. Диагностика опухолей
и метастазов в печень
• Гемангиома (УЗД, КТ с в/в контрастированием!)
• Аденома
• Гепатоцеллюлярный рак
• Холангиоклеточный рак (МР-холангиография)
• Метастазы в печень (КТ с многофазным
контрастированием, МРТ с контрастированием)
Чувствительность и специфичность методов
диагностики 75-90%.
Дополнительную информацию дает ПЭТ и ПЭТ КТ.

40. Радионуклидные методы
• Основная роль
радионуклидных методов (в
первую очередь – позитрон-
эмиссионной томографии-
ПЭТ) в абдоминальной
радиологии – стадирование
опухолей, выявление
метастатических поражений
(прежде всего – печени).

41. МДКТ печени
Гемангиомы

42. Гиперваскулярные метастазы
Питающие артерии :
• диаметр: 1,8 мм и 3,4 мм

43. МДКТ – перфузиография - способ ранней индикации трансформации
хронического гепатита в цирроз печени: 5-кратный рост линейного (BF)
кровотока; возможное уменьшение времени транзита по капиллярам
(MTT) и перфузии через их стенку (PS)
хронич.гепатит
гепатит
цирроз
цирроз печени
BF MTT PS

44. Патология желчного пузыря
• Ретроградная холангиопанкреатография
(эндоскопическая) – инвазивная +большая
лучевая нагрузка.
• В/в холецистография заменена УЗ
исследованием.
• Информативна в/в КТ-холангиохолецисто-
графия, МР-холангиография (лучше, чем
УЗД) при оценке желчных протоков.
• При ЖКБ наиболее информативный метод -
УЗД; КТ – информативность 50%.

45. Радионуклидная диагностика
• Радионуклидная гепатография
• Гепатобилисцинтиграфия (показания –
заболевания желчевыводящей системы,
дифференциальная диагностика желтух,
патология гепатопанкреатической зоны).
Цель – изучение функций печени
(желчеотделение, венозный, артериальный ток,
выделительная функция, влияние лечения и др)
– динамическое исследование поглотительно-
выделительной функции печени и желчного
пузыря.

46. Сканограмма печени при хроническом активном
гепатите: печень увеличена, нижняя граница ее
значительно опущена; распределение
радионуклида неравномерное, интенсивность
накопления повышена.

47. МДКТ печени у больных ХГ
Гепатобилисцинтиграфия демонстрирует:
• снижение поглотительно-выделительной функции гепатоцитов;
• частичную потерю концентрационной способности желчного
пузыря;
• дискинезию желчевыводящих путей по гипомоторному типу
Морфологическое
исследование биоптатов
печени: неспецифический
реактивный гепатит

48. Сцинтциграмма
печени (Н) и селезенки
(L) при хроническом
гепатите с переходом в
цирроз печени до (А) и
после (Б) лечения с
применением
препарата метадоксил.

49. Сканограмма при портальном циррозе печени:
значительное снижение поглощения индикатора
(видно поглощение его увеличенной селезенкой)

50. Выводы
• Первый этап обследования печени и желчного
пузыря – проведение УЗД
• Мультидисперсная КТ с болюсным
контрастированием – золотой стандарт
обследования печени
• Постановка диагноза возможна при оценке
клинической картины заболевания,
результатов лабораторных и инстументальных
методов обследования.