1. 1
บทความสรุปสังเคราะห์บทเรียนการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิเขตเมือง
ภายใต้โครงการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิเขตเมืองและเขตชนบท โดยใช้เครื่องมือการจัดการความรู้
........................................................................................................................................................................
บทเรียนการจัดเครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง
เป็นที่ยอมรับในกลุ่มผู้ปฏิบัติงาน และผู้เกี่ยวข้องที่เห็นว่า เครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิในเขตเมืองนั้น
เป็ น ลั ก ษณะที่ มี ค วามซั บ ซ้ อ นกว่ า เครื อ ข่ า ยในเขตชนบท และมี ลั ก ษณะที่ จ าเพาะคื อ เครื อ ข่ า ยฯเมื อ ง
ประกอบด้วยหน่วยบริการประจาที่เป็นโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ร่วมงานกับหน่วยบริการปฐมภูมิใน
เขตอ าเภอเมือง แต่เ นื่อ งจากระบบงานภายในรพศ./รพท. เป็นหน่วยบริการขนาดใหญ่ มีหน่วยงานภายใน
จานวนมาก มีสายบังคับบัญชาหลายระดับ และส่วนใหญ่เป็นหน่วยงานที่ มีภาระกิจทาหน้าที่ในด้านบริการงาน
ฟื้นฟูสภาพ งานรักษาพยาบาลทางการแพทย์ที่เป็นเฉพาะทางด้านต่างๆ มีหน่วยงานที่ทางานด้านบริการ
ปฐมภูมิ และการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค โดยตรง เพียง 1-2 หน่วย ทาให้สถานะของเครือข่ายหน่วยบริการ
ปฐมภูมิในเขตเมือง ที่อยู่ภายใต้การดูแลของรพศ./รพท จึง เสมือนเป็นส่วนงานเล็กๆ ภายใต้บริบทงานเฉพาะ
ทางด้านต่างๆ ฉะนั้นการให้ความสาคัญต่องานบริการปฐมภูมิ เขตเมืองจึงเป็นประเด็นบริบทที่เป็นปัจจัยสาคัญ
ต่อความสาเร็จของงานนี้ ซึ่งมีขอบเขตกว้างขวาง และครอบคลุมการดูแลประชากรจานวนมาก เป็นประเด็น
ท้าทายของผู้ทางานในเครือข่ายเขตเมืองที่ต้องเผชิญ และจัดการอย่างแยบยล
นอกจากนี้ ในเขตเมือง ยังมีหุ้นส่วนใหญ่ในการจัดบริการอีกส่วนหนึ่งคือ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
ส่วนใหญ่เป็นระดับเทศบาลเมือง ที่มีขนาดใหญ่ ที่เข้ามาร่วมงานด้ วย ซึ่งคนทางานต้องคานึงถึง และต้องหา
แนวทางให้ประสานการทางานร่วมไปในทิศเดียวกันได้
ต้นทุนที่สาคัญของเครือข่ายบริการเขตเมือง คือบุคลากรภายใน CUP เมืองมีจานวนมากเมื่อเทียบกับ
CUP ชนบท อีกทั้งมีความสามารถหลายด้าน และมีประสบการณ์มายาวนาน
ฉะนั้น การจัดโครงสร้างองค์กรและทีมบริหารองค์กรจึงเป็นองค์ประกอบที่สาคัญในการประสานงาน
รวมทั้งการสื่อสารอย่างทั่วถึง เพื่อ ทาให้เกิดการขับเคลื่อนไปสู่เป้าหมายเดี ยวกัน และดาเนินไปอย่างสมดุลย์
ระหว่างบริการปฐมภูมิ กับบริการเฉพาะทางด้านอื่นๆ
กลุ่มผู้รับบริการจะมีทั้ง ประชาชนในพื้นที่เขตเมืองที่มีความต้องการที่หลากหลาย มีความคาดหวังสูง
และมีทางเลือกในการรับบริการมากมาย นอกจากนี้รพศ./รพท. ต้องให้บริการกับผู้ป่วยที่ส่งต่อจากโรงพยาบาล
ชุมชนภายในจังหวัดหรือจังหวัดใกล้เคียงด้วย การจัดระบบบริการปฐมภูมิของ CUP เมืองจึงเป็นเรื่องที่ท้าทาย
ว่าจะทาให้เกิดสมดุลระหว่างการพึ่งตนเองของประชาชนและพึ่งบริการเมื่อเจ็บป่วย ซึ่งจะนาไปสู่สุขภาวะของ
ประชาชนได้หรือไม่ อย่างไร
จากบทเรียนการพัฒนาของ CUP ในเขตเมือง หลายแห่ง ได้ให้ความเห็นสรุปต่อองค์ประกอบที่สาคัญที่
ทาให้การขับเคลื่อนงาน CUP เมือง ดาเนินการได้อย่างมีผลสาเร็จ คือ

2. 2
1. นโยบาย
ในการขับเคลื่อนระบบบริการใน CUP เมืองนั้น นโยบายและเกณฑ์มาตรฐานที่เกี่ยวข้องกับโรงพยาบาล
จะมีผลต่อการขับเคลื่อนงานในขอบเขตที่กว้างขวางมากหรือน้อย ทาได้ช้า หรือเร็ว ในระยะที่ผ่านมา นโยบายที่
มีผลสาคัญ ต่อการขับเคลื่อนงานปฐมภูมิเขตเมือง ได้แก่
1.1 นโยบายของสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ได้แ ก่ การจัดระบบบริก ารปฐมภูมิใ ห้ได้ต ามเกณฑ์ขึ้นทะเบียน, โครงการศูนย์แพทย์ชุมชน
(CMU), โครงการบริการประทับใจ ไร้ความแออัดพัฒนาเครือข่าย, เกณฑ์ On Top Payment, เกณฑ์
P4P เป็นต้น ซึ่งจะทาให้ได้งบประมาณที่เพิ่มขึ้น ใน CUP ที่มีปัญหาการเงินการคลัง หรือใน CUP ที่
ผู้บริหารโรงพยาบาลไม่ให้ความสาคัญ การที่มีนโยบายจากสปสช.จะเป็นปัจจัยเอื้อในการทางานของทีม
ทางานที่เป็นทีมระดับกลางให้สามารถขับเคลื่อนงานได้
สิ่งสาคัญก่อนที่แต่ละ CUP จะผลักดันนโยบายไปสู่การปฏิบัติ จะต้องมีการวิเคราะห์ ประเมิน
ตนเองให้รอบด้านว่าต้นทุนของ CUP ที่มีอยู่สามารถขับเคลื่อนนโยบายนั้นๆ ได้หรือไม่ ความต้องการ
งบประมาณที่มากเกินไปอาจจะทาให้มีการขยายงานในพื้นที่ที่ไม่พร้อมมาด้วย ตัวอย่างเช่น โครงการ
ศูนย์แพทย์ชุมชน แต่ละ CUP ต้องประเมินตนเองก่อนว่ามีจานวนแพทย์ใน CUP เพียงพอหรือไม่ หรือ
สามารถหาแพทย์เอกชนได้หรือไม่ มิฉะนั้นนอกจากจะไม่สามารถจัดหาแพทย์ให้บริการได้ต่อเนื่องแล้ว
อาจจะเกิดผลกระทบหลายอย่าง เช่น การไม่ยอมรับพยาบาล NP ของผู้ป่วย การทาให้เจ้าหน้าที่สถานี
อนามัยลดคุณค่าความสาคัญ ฯลฯ ซึ่งการแก้ปัญหาผลกระทบที่เกิดขึ้นดังกล่าวจะแก้ไขให้สาเร็จได้ยาก
1.2 นโยบายกระทรวงสาธารณสุข
ได้แก่ นโยบายโรงพยาบาลส่งเสริมสุ ขภาพต าบล เป็นนโยบายที่ทาให้หน่วยบริการปฐมภูมิ
ได้รับงบประมาณในการพัฒนาโครงสร้างตลอดจนครุภัณฑ์ทางการแพทย์ อีกทั้ง ยังทาให้ผู้บริหาร
กระทรวงสาธารณสุ ข ในระดั บต่ า งๆ ผู้ บริ ห ารโรงพยาบาลที่ เ ป็ น หน่ ว ยประจ า สาธารณสุ ข อ าเภอ
รวมทั้งชุมชน ท้องถิ่น เข้ามามีส่วนร่วมสนับสนุนการพัฒนาของหน่วยบริการปฐมภูมิเพิ่มขึ้น แต่
ผลกระทบที่สาคัญคือ การสร้างความคาดหวังประชาชนในงานรักษาพยาบาลจะเหมื อนโรงพยาบาล
รวมทั้งมีแพทย์มาให้บริการ การทาความเข้าใจในแนวคิดของนโยบายเป็นสิ่งสาคัญ ที่จะทาให้การ
ขับเคลื่อนนโยบายนั้นไปสู่ทิศทางที่ถูกต้องและบรรลุเป้าหมายสุขภาวะของประชาชนในที่สุด
1.3 นโยบายผู้บริหาร CUP
นโยบายผู้บริห าร CUP ที่ต้องการพัฒนาหน่ว ยบริการปฐมภูมิใกล้บ้านใกล้ ใจ ในเครือ ข่ายที่
ผู้บริหารให้ความสาคัญต่องานปฐมภูมิ เช่น CUP รพ.กาแพงเพชร, CUP รพ.พระนครศรีอยุธยา รพ.
สมุทรปราการ ฯลฯ จะทาให้มีการพัฒนางานบริการปฐมภูมิ ไปได้กว้างขวางต่อเนื่อง โดยไม่ต้องรอ
นโยบายของรัฐบาลหรือของส่วนกลางซึ่งจะมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา ใน CUP ที่ผู้บริหาร มี

3. 3
นโยบายดังกล่าว จะนาไปสู่การจัดระบบต่างๆ ภายใน CUP ที่ดี เช่น ระบบการเงินการคลัง , ระบบ
บริหารเวชภัณฑ์, ระบบ IC, ระบบบริหารกาลังคน ฯลฯ ซึ่งจะเป็นต้นทุนที่สาคัญในการพัฒนาระบบ
บริการปฐมภูมิให้มีความยั่งยืน ต่อเนื่อง ส่งผลให้ประชาชนในพื้นที่ได้รับประโยชน์อย่างแท้จริง
2. ทีมงานขับเคลื่อน
กลไกที่สาคัญในการขับเคลื่อนระบบบริการของ CUP เมือง คือ ทีมงานจัดการกลาง ที่เป็นทีม
ขับเคลื่อน ซึ่งมีการจัดในหลายลักษณะขึ้นกับทุนเดิมของพื้นที่นั้น ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นทีมเวชกรรม
สังคม หรือ ไม่ก็เป็น ทีมที่รองผู้ อานวยการด้านบริการปฐมภูมิเป็นผู้ ดูแลซึ่งอาจมีทีมหลายทีมเข้ามา
เพิ่มขึ้น เช่นทีมประกันสุขภาพ หรือทีมด้านเวชศาสตร์ครอบครัว ซึ่งทีมนี้ต้องมีลักษณะของความเป็น
ผู้นา และเป็นผู้ประสานที่ดี ก็จะทาให้การขับเคลื่อนนี้ทาได้สาเร็จ นอกจากทีมนี้แล้วมักจะต้องมีกลไก
กลางที่เป็นร่มในการประสานงานกับส่วนอื่นๆ ได้ชัดเจน และคล่องตัวมากขึ้นในการตัดสินใจแผนงาน
ต่างๆ ซึ่งกลไกนี้แต่ละที่อาจต่างกัน อาจจะเป็นคณะกรรมการบริหารเครือข่าย (CUP Board) หรือบาง
แห่งยังเป็นคณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขระดับอาเภอเมือง)
องค์ประกอบของคณะกรรมการฯประกอบด้วยเจ้าหน้าที่จากโรงพยาบาล, สานักงานสาธารณสุข
อาเภอและสถานีอนามัย ผู้บริหารที่สาคัญ คือ ผู้อานวยการโรงพยาบาล / รองผู้อานวยการด้านปฐมภูมิ
สาธารณสุขอาเภอ และหัวหน้ากลุ่มงานเวชกรรมสังคม/หัวหน้ากลุ่มเวชปฏิบัติครอบครัว ในบาง CUP
จะมีคณะอนุก รรมการย่อ ยๆ ที่เ ป็นกลไกช่ว ยคิด ช่ว ยทางานเพิ่ม โดยอนุกรรมการแต่ล ะคณะต้อ ง
ประสานเชื่อมโยงกัน เช่น ที่ CUP เมืองสมุทรปราการ มีทีมงานเพิ่มในด้านการเงินการคลัง ทีมติดตาม
ประเมินผล แต่จะมีทีมงานจากกลุ่มเวชกรรมสังคมกระจายไปอยู่ทุกๆคณะ ฯลฯ บทบาทสาคัญของ
CUP Board คือ การวางแผน กาหนดเป้าหมาย จัดระบบสนับสนุน รวมทั้งกากับติดตาม ซึ่งจะต้อง
มีการประชุมทั้งที่เป็นทางการและไม่เป็นทางการอย่างสม่าเสมอ เช่น CUP พระนครศรีอยุธยาจะมีการ
ประชุมอย่างไม่เป็นทางการระหว่างทีมผู้บริหารและทีมผู้ปฏิบัติทุกวันศุกร์ และประชุมอย่างเป็ นทางการ
กับทีมบริหารโรงพยาบาลเดือนละ 1 ครั้งทุกเดือน
นอกจากทีมงาน CUP Board แล้ว สานักงานสาธารณสุขจังหวัด ยังเป็นทีมบริหารอีกส่วนหนึ่งที่
เกี่ยวข้องเป็นทีมงานสนับสนุนที่มีบทบาทสาคัญในการขับเคลื่อนเช่นกัน โดยมีบทบาทที่สาคัญดังนี้คือ
1. ติดตามการดาเนินงานของกองทุนสุขภาพตาบล
2. การจัดสรรงบประมาณ ซึ่งจะช่วยลดความขัดแย้งระหว่างโรงพยาบาล สานักงานสาธารณสุข
อาเภอ และสถานีอนามัย
3. การแบ่งเขตการดูแลประชากรในกลุ่ม UC โดยเฉพาะในพื้นที่ที่เป็นรอยต่อ
3. การมีส่วนร่วม การสร้างความรู้สึกร่วม ของทีมงานภายใน CUP และองค์กรชุมชน
ความสั มพั นธ์ ที่ดีของทีมงานภายใน CUP เป็นต้นทุนที่ส าคั ญ ในการขับเคลื่ อ นงาน จาก
ประสบการณ์ของหลายแห่งให้บทเรียนในเรื่องการสร้างความสัมพันธ์นี้ที่มีหลายวิธี และต้องทาอย่าง

4. 4
ต่อเนื่อง ซึ่งมีประเด็นร่วมที่เห็นตรงกันที่มีผลต่อความสาเร็จ คือ ต้องมีกระบวนการการสร้างเป้าหมาย
ร่วมกันที่ทุกส่ วนมีส่วนร่ว มโดยมุ่งไปที่ประโยชน์ของประชาชนเป็นหลัก มากกว่าผลประโยชน์ของ
องค์กรหรือของหน่วยงาน มีการสร้างกิจกรรมย่อยต่างๆ เพื่อสร้างความไว้วางใจมองทีมงานในหน่วย
บริการปฐมภูมิเป็นทีมงานเดียวกัน ซึ่งในแต่ละ CUP จะมีรูปแบบที่หลากหลาย เช่น CUP รพ.
พระปกเกล้ าจะมองหน่ว ยบริก ารปฐมภูมิ เ ป็นนิ้ว หนึ่งของมือ เดีย วกัน CUP พระนครศรีอ ยุ ธ ยา ใช้
โครงการ Context based learning ทาให้เจ้าหน้าที่สถานีอนามัยมาเรียนรู้การดูแลผู้ป่วยที่โรงพยาบาล
นอกจากจะเป็นการพัฒนาศักยภาพด้านรักษาพยาบาลแก่เจ้าหน้าที่ในสถานีอนามัยแล้ว ยังเป็นการ
สร้ า งความสั มพั น ธ์ ที่ ดี ของเจ้ า หน้ า ที่โ รงพยาบาลและสถานี อ นามั ยด้ ว ย มีก ารสร้ าง Commitment
ระหว่างผู้บริหารกับผู้ปฏิบัติในการทา CUP Spilt ใน CUP รพ.สมุทรปราการ ได้ใช้คณะอนุกรรมการ
ย่อยๆ เป็นการทาให้เจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลและสถานีอนามัยมาร่วมกันคิด วางแผน กาหนดกติกา
ร่วมกัน เป็นต้น
การสร้างการมีส่วนร่วมนอกจากจะพัฒนาภายใน CUP แล้ว ในบาง CUP จะสร้างการมีส่วน
ร่วมกับหน่วยงานอื่นๆ เช่น องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เช่น CUP พระนครศรีอยุธยาใช้การสร้าง
Commitment กับเทศบาลโดยมีการทา MOU ร่วมกัน และนา MOU ไปติดประกาศทางสาธารณะ มีการ
ทาเวทีประชาคมอย่างต่อเนื่องในพื้นที่ ผลิตสื่อและสื่อสารกับประชาชนทุกช่องทาง (แผ่นพับ , Cable
TV, หนังสือพิมพ์, สื่อวิทยุ และ เสียงตามสาย) ฯลฯ
4. ระบบสื่อสาร
การสื่อสารจะเป็นปัจจัยที่สาคัญโดยเฉพาะระยะแรกๆ ของการนานโยบายไปสู่การปฏิบัติ ที่
ต้องสร้างความเข้าใจในแนวคิดของนโยบายนั้นๆ ซึ่งบาง CUP มีความละเอียดในเรื่องความรู้สึกของ
เจ้าหน้าที่ผู้ ปฏิบัติ เช่น CUP รพ.พระปกเกล้า ใช้คาว่า “ใกล้บ้าน ใกล้ใจ” แทน “โครงการบริการ
ประทับใจ ไร้ความแออัดพัฒนาเครือข่าย” ในการสื่อสารในเรื่องการจัดสรรงบประมาณต้องระมัดระวัง
ถ้าการสื่อสารไม่ชัดเจนหรือไม่ครอบคลุมจะก่อให้เกิดความขัดแย้งได้ง่าย ในการสื่อสารเพื่อประสาน
กับผู้นาCUP จะต้องใช้ทุกรูปแบบ ทั้งใช้การพูดคุย การประชุมทั้งที่เป็นทางการและไม่เป็นทางการ
การรายงานเป็นลายลั ก ษณ์ อั ก ษร ใช้โอกาสที่มีทีมส่ ว นกลางมานิเ ทศงาน การไปนาเสนอผลงาน
เนื้อหาการสื่อสารบอกถึงประโยชน์ที่ทางโรงพยาบาลและผู้เกี่ยวข้องจะได้รับจากการเข้าร่วมโครงการ
ต่างๆ
5. ระบบสนับสนุนและระบบบริหารการเงินการคลัง ได้แก่
5.1 มีการจัด Fixed cost ให้เพียงพอ

5. 5
5.2 มีการจ้างบุคลากรเพิ่มให้หน่วยบริการปฐมภูมิ อาจจะเป็นแพทย์, พยาบาล, ทีมงานเชิงรุก, ทีมงาน
อื่นๆ ให้เหมาะสมกับบริบทเช่น CUP รพ.สมุทรปราการ จ้างแพทย์และพยาบาลให้ช่วยบริการใน
หน่วยปฐมภูมิ CUP รพ.พระปกเกล้าจ้างลูกจ้างที่จบชั้น ม.6 มาช่วยพิมพ์งานและเป็นผู้ช่วยเหลือ
คนไข้ เพื่อลดการทางานที่ไม่เกี่ยวข้องกับการให้บริการ ฯลฯ
5.3 มีการจัดสรรเวชภัณฑ์ที่เพียงพอและเหมาะสมกับการดูแลผู้ป่วยในพื้นที่ รวมทั้ง IC และงาน
ชันสูตร เช่น มีการจัดส่งเวชภัณฑ์รวมทั้งจัดเก็บขยะติดเชื้อให้กับหน่วยบริการปฐมภูมิ , จัดระบบ
Central supply, จัดระบบการตรวจชันสูตรที่สถานีอนามัยและแจ้งผลทาง Internet ฯลฯ
5.4 มีการพัฒนาศักยภาพทีมงานในหน่วยบริการปฐมภูมิ เช่น จัด Context based learning, เวที
แลกเปลี่ยนเรียนรู้, การทา Case conference, จัดอบรมพัฒนาทักษะในการดูแลผู้ป่วย, ส่งพยาบาล
ในหน่วยบริการปฐมภูมิเข้ารับการอบรมพยาบาลเวชปฏิบัติ ฯลฯ
5.5 พัฒนาระบบให้คาปรึกษา มีศูนย์ให้คาปรึกษา โดยใช้ช่องทางสื่อสารต่างๆ เช่น โทรศัพท์,Internet,
Web cam, VDO IT ฯลฯ
5.6 พัฒนาระบบส่งต่อทั้งส่งไปและส่งกลับ พัฒนาระบบ Green channel เพื่อรับการส่งต่อจากหน่วย
บริการปฐมภูมิ มีการเชื่อมโยงระบบข้อมูล บาง CUP ใช้โปรแกรมเดียวกัน
สรุปประเด็นการจัดการของ CUP เมือง โดยสรุปมีดังนี้คือ
1. นโยบาย มาตรฐาน กรอบการทางานจากส่วนกลาง มีผลกระทบ มีความสาคัญต่อการเริ่มต้น
ขับเคลื่อนการพัฒนา
2. สมรรถนะของคนในทีมกลาง เป็นกลไกสาคัญต่อการขับเคลื่อนงาน ส่วนวิธีบริหารจัดการเพื่อ Back up
มีหลายหลายแบบขึ้นกับต้นทุนของแต่ละ CUP
3. วิธีจัดการการเงินต้องโปร่งใส ชัดเจน เป็นที่ยอมรับของทั้ง 2 ฝ่าย เพื่อไม่ให้เกิดความขัดแย้ง ซึ่งทุก
CUP ต้องผ่านจุดนี้ไปให้ได้จึงจะนาไปสู่การเป็นทีมงานเดียวกัน (Teamwork)
4. ปัจจัยที่เป็นทุนในการสร้างความยั่งยืนนั้น เป็นความสัมพันธ์ระหว่างคนในรพ.และเครือข่าย เนื่องจาก
โครงสร้างองค์กรที่มีขนาดใหญ่และซับซ้อน ต้องมีทีมทั้งแนวดิ่ง ทีมแนวราบ เป็นตัวช่วย มีทีมกลาง
ทีมเดียวจะไม่สามารถขับเคลื่อนงานได้
จุดเริ่มที่ดี ต้องหาให้ดี เป็นจุดที่ win-win ของทุกฝ่าย หา Need ของทั้ง 2 ด้าน รูปธรรมที่เห็นใน
ปัจจุบั นนี้คื อ การจัด บริก ารโรคเรื้อ รัง เพื่อ ลดความแออัดของโรงพยาบาล และเพิ่มศัก ยภาพของ
เครือข่ายหน่วยบริการ
5. ในการ Approach หลัก อาจจะใช้โอกาส หรือ จุดแข็งของ CUP เช่นใช้นโยบายเป็นตัวขับเคลื่อน,ใช้การ
จัดสรรทรัพยากรและกระจายทรัพยากรที่เหมาะสม เช่น ที่กาแพงเพชร, สมุทรปราการ, จันทบุรี ฯลฯ,
ใช้ความสัมพันธ์ของบุคลากร และความจริงใจ เช่น CUP รพ.พระปกเกล้า

6. 6
6. ในการวางแผนร่วมนั้นยังพบจุดอ่อนในเรื่องการกาหนดเป้าหมายร่วมไม่ชัดเจน เป้าหมายร่วมนั้นควรมี
ทั้งเป้าหมายระยะสั้นและเป้าหมายระยะยาว การที่มีการกาหนดเป้าหมายที่ชัดเจนและมีการทบทวน
การทางานเป็นระยะๆ จะช่วยให้การขับเคลื่อนการพัฒนาไปในทิศทางที่ถูกต้องและบรรลุเป้าหมายใน
ที่สุด มีการใช้ CUP Board / คปสอ. เป็นผู้กาหนดเป้าหมายร่วม เช่น ที่กาแพงเพชร ในส่วน
รูปธรรมผลที่เกิดขึ้นในทุก CUP คือ การจัดบริการโรคเรื้อรัง ซึ่งจะมีพยาบาล NP เป็นหลัก และ การ
พัฒนาระบบส่งต่อทั้งไปและกลับ มีความชัดเจนมากขึ้น
7. การขับเคลื่อนงานบริการ ที่ผ่านมาหลายแห่งได้มีการพัฒนาเตรียมความพร้อมของหน่วยบริการปฐมภูมิ
ในการรองรับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เช่น จัดพยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัวให้ครอบคลุมทุกหน่วย
บริการปฐมภูมิ บาง CUP เช่น CUP สมุทรปราการ มีการจ้างแพทย์ให้บริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิ
บาง CUP มีการจัด Zoning หน่วยบริการปฐมภูมิ และกาหนดให้มีแพทย์เป็นที่ปรึกษาเช่น CUP รพ.
พระปกเกล้า มีการสนับสนุนทีมสหวิชาชีพไปร่วมให้บริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิ เช่น CUP รพ.ตรัง
รวมทั้งมีการเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยโรคเรื้อรังในการยอมรับการรับบริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิ
เช่น ที่CUP รพ.พระปกเกล้า
สิ่งที่ต้องพัฒนาต่อไปคือเป้าหมายเชิงบริการ และ เป้าหมายประชากร ที่ต้องพัฒนาให้ชัดเจน การกาหนด
เป้าหมายไม่มี OPD walk in อาจจะยังเป็นไปไม่ได้ในสถานการณ์ปัจจุบัน ส่วนรูปแบบการบริหารจัดการแบบ
CUP Split คงต้องมีการศึกษาจริงจังมากขึ้นก่อนที่จะขยายเพิ่มขึ้นต่อไป

7. 7
ตัวอย่างกรอบแนวคิดในการพัฒนาเครือข่ายบริการในเขตเมือง
บริการทุติยภูมิ ตติยภูมิระดับสูง
PCU
OPD
- สร้างระบบเครือข่าย
- จัดระบบคิว/นัด
เชื่อมโยง -พัฒนา PCU
- จัดตัง้ ศูนย์ประสานงานส่งต่อ พัฒนาระบบฐานข้อมูลเครือข่าย - บุคลากร
- บริการนอกเวลา พัฒนาระบบเครือข่าย - สถานที่
- ขยายบริการบางส่วนสู่ PCU พัฒนาระบบส่งต่อ + ส่งกลับ
พัฒนาระบบ IT และสารสนเทศ
- ครุภัณฑ์
- ระบบ IT
- พัฒนาบุคลากร - ทางานเชิงรุก
- ประชาสัมพันธ์ - การมีส่วนร่วมชุมชน อปท.
- สร้างพลัง
Self / Family / Community / Care
- ประชาสัมพันธ์
- ส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคตนเอง - GATE KEEPER
- ประชาสัมพันธ์
- สร้างพลังชุมชน
- การมีส่วนร่วมของ ครอบครัว ชุมชน อปท.
แผนภูมิระบบบริการสุขภาพ CUP อาเภอเมืองจันทบุรี