1. 1
เอกสารประกอบห้องย่อยวิชาการ
“การจัดการความท้าทาย
เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง”
การประชุมมหกรรมสุขภาพชุมชน ครั้งที่ 2
จากความรู้สู่ระบบจัดการใหม่ จินตนาการเป็นจริงได้ไม่รู้จบ
วันที่ 18 มกราคม 2555 เวลา 13.30 - 17.00 น. ห้อง Sapphire 1

2. คำ�นำ�
เอกสาร การจั ด การความท้ า ทายในเครื อ ข่ า ยบริ ก ารปฐมภู มิ เขตเมื อ ง
มี เ ป้ า หมายเพื่ อ เป็ น เอกสารประกอบเวที เ สวนา บทเรี ย น New Systems and
Services Management:: การจั ด การความท้ า ทายในเครื อ ข่ า ยบริ ก ารปฐมภู มิ
เขตเมือง โดยนำ�เสนอแนวคิด แนวทางดำ�เนินงาน และผลลัพธ์ ปัญหาและอุปสรรคในการ
พัฒนาคุณภาพบริการปฐมภูมิในเขตเมืองเพื่อลดความแออัดของโรงพยาบาลของ 4 CUP
ในงานประชุมประชุมวิชาการ มหกรรมสุขภาพชุมชน ครั้งที่ 2 “จากความรู้สู่ระบบ
จั ด การใหม่ จิ น ตนาการเป็ น จริ ง ได้ ไ ม่ รู้ จ บ” ณ อาคารอิ ม แพ็ ค ฟอรั่ ม เมื อ งทองธานี
ซึ่งประสบการณ์ของทั้ง 4 CUP จะเป็นประโยชน์ในการประยุกต์ใช้สำ�หรับการพัฒนา
คุณภาพบริการปฐมภูมิในเขตเมืองของ CUP อื่น ๆ ต่อไป
สำ�นักงานวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน (สพช.)
มกราคม 2555
การจัดการความท้าทาย
2 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง

3. โครงการใกล้บ้าน ใกล้ใจ
เสริมคุณภาพ PCU แก้ปัญหาความแออัด
ในโรงพยาบาล
CUP พระปกเกล้า
การที่ผู้ป่วยมีสิทธิในการเลือกบุคลากรทางการแพทย์ และสถานบริการมีการ
เปิดรับข้อร้องเรียนซึ่งสามารถเข้าถึงได้ง่ายขึ้น รวมทั้งยังมีการขึ้นทะเบียนจ่ายตรงสิทธิบัตร
ข้าราชการที่สามารถท�ำได้หลายแห่งไม่จ�ำกัดจ�ำนวน และยังไม่มีระบบการประสานงานการ
ให้บริการในเครือข่ายที่เหมาะสมกับระดับการให้บริการสุขภาพ ท�ำให้เกิดความแออัด
ในโรงพยาบาล นี่คือปัญหาที่โรงพยาบาลทั่วไปมักพบเจอ
โรงพยาบาลพระปกเกล้า จังหวัดจันทบุรีก็เช่นกัน จากสถิติในปี 2549 - 2553
ที่นี่มีผู้ป่วยนอกเฉลี่ยเพิ่มขึ้นจาก 2,168 คน/วัน เป็น 3,067 คน/วัน การที่มีผู้ป่วย
เพิ่มมากขึ้นท�ำให้การบริการผู้ป่วยไม่มีคุณภาพมากพอ จึงเกิดการร้องเรียนและฟ้องร้อง
เพิ่มมากขึ้น
เพื่อลดปริมาณผู้ป่วย และเพิ่มคุณภาพการบริการ โรงพยาบาลพระปกเกล้าจึงได้
มีการด�ำเนินโครงการใกล้บ้านใกล้ใจในปี 2553 - 2554 เพื่อพัฒนาเครือข่ายบริการสุขภาพ
ของอ�ำเภอเมือง จังหวัดจันทบุรี ซึงการด�ำเนินโครงการในครังนี้ จะครอบคลุมถึงการวิเคราะห์
่ ้
ระบบบริการและปัญหาที่เกิดขึ้น เพื่อการพัฒนาระบบ และประเมินผลการด�ำเนินงาน
ให้มีคุณภาพมากกว่าเดิม
การจัดการความท้าทาย
เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 3

4. หนา 4
โครงสร้างเครือข่งเครือขายระบบบริการสุขภาพอ�ำเภอเมือง
โครงสรา ายระบบบริการสุข ภาพอําเภอเมือง
บริการทุติยภูมิ ตติยภูมิระดับสูง
PCU
OPD
- สรางระบบเครือขาย
- จัดระบบคิว/นัด เชื่อมโยง
- จัดตัง้ ศูนยประสานงานสงตอ พัฒนาระบบฐานขอมูลเครือขาย -พัฒนา PCU
พัฒนาระบบเครือขาย - บุคลากร
- บริการนอกเวลา พัฒนาระบบสงตอ + สงกลับ - สถานที่
พัฒนาระบบ IT และสารสนเทศ
- ขยายบริการบางสวนสู PCU พัฒนาระบบสงตอ + สงกลับ
- ครุภัณฑ
- ระบบ IT
- พัฒนาบุคลากร พัฒนาระบบ IT และสารสนเทศ
- ทํางานเชิงรุก
- ประชาสัมพันธ
- การมีสวนรวมชุมชน อปท.
- สรางพลัง
Self / Family / Community / Care - ประชาสัมพันธ
- GATE KEEPER
- สงเสริมสุขภาพปองกันโรคตนเอง
- ประชาสัมพันธ
- สรางพลังชุมชน
- การมีสวนรวมของ ครอบครัว ชุมชน อปท.
แผนภูมที่ 1 โครงสรางเครือขายระบบบริการสุขภาพอําเภอเมือง จังหวัดจันทบุรี
ิ
แผนภูมิที่ 1 โครงสร้างเครือข่ายระบบบริการสุขภาพอ�ำเภอเมือง จังหวัดจันทบุรี
ผลลัพธ ผลของการทําโครงสรางเครือขายระบบบริการสุขภาพอําเภอเมืองทําใหเห็นภาพเครือขายชัดเจน
ผลลัพธ์ ผลของการท�ำโครงสร้างเครือข่ายระบบบริการสุขภาพอ�ำเภอเมืองท�ำให้เห็น
เพื่อใชวางแผน ประสาน พัฒนา และงายตอการทําความเขาใจ แกทุกภาคสวนที่เกี่ยวของ
ภาพเครือข่ายชัดเจน เพื่อใช้วางแผน ประสาน พัฒนา และง่ายต่อการท�ำความเข้าใจ
แก่ทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง
การจัดการความท้าทาย
4 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง

5. หนา 5-6
การพัฒนาระบบปรึกษาสงตอ สงกษาส่งต่อ ดหมาย บ
การพัฒนาระบบปรึกลับ ระบบนั ส่งกลั ระบบนัดหมาย
1. การจัด1. การจัดระบบสนับสนุนเป็นพวงละพยาบาลพี่เแ้ยง
ระบบสนับสนุนเปนพวง โดยมีแพทยแ โดยมีแพทย์ลีละพยาบาลพี่เลี้ยง
มีการจัดโครงสรารจัดนเครือขา้ายชนิดเปนือข่ายชนิดPCUพวง พยาบาล/เจาหนาที่หนวยเวชศาสตรครอบครัว/
มีก างเป โครงสร งเป็นเครพวง จาก เป็น จาก PCU พยาบาล/เจ้าหน้าที่
แพทยเวชศาสตรครอบครัว เพืรอบครัว/ แพทย์เวชศาสตรย รอบครัว เพบปรารและเพิ่มการดูแลผู้ป่วย าหนาที่ PCU
หน่วยเวชศาสตร์ค ่อปรึกษาหารือการดูแลผูปว ์คพัฒนาการใหื่อริก ึกษาหารือศักยภาพของเจ
ดังแผนภูมิที่ ฒนาการให้บมการและเพิ่มศักยภาพของเจ้าหน้าที่ PCU ดังแผนภูมิที่ 2 และแผนภูมิที่ 3
พั 2 และแผนภู ริ ิที่ 3
เครือขายหนวยบริการ
CUP โรงพยาบาลพระปกเกลาจันทบุรี
ศูนยเวชศาสตร 89 PCU เกาะขวาง
ครอบครัว
รพ.พระปกเกลา
PCU จันทนิมิต
ศูนยบริการสาธารณสุข
เทศบาลเมืองจันทบุร
ี CMU หนอง
บัว
(รอง) 11,644
PCU
PCU บานพลับพลา PCU บานเสม็ดงาม
PCU คม
PCU คม หนองขอน
บาง
บาง (รอง) 1,093
PCU ทาชาง (รอง)
PCU บางกะจะ
CMU คลองนารายณ
PCU บานเขานอย PCU บาน PCU บานชํา
แสลง โสม PCU พลับพลา
แผนภูมที่ 2 แสดงการประสานงานสนับสนุนเปนพวง
ิ
แผนภูมิที่ 2 แสดงการประสานงานสนับสนุคมเปนพวง ้ยง
มีพยาบาลเวชศาสตรครอบครัว เวชกรรมสัง นเป็ นพี่เลี
มีพยาบาลเวชศาสตร์ครอบครัว เวชกรรมสังคมเป็นพี่เลี้ยง
การจัดการความท้าทาย
เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 5

6. หนา 6
นพ.ฉัตรชัย พญ.อุไร
พญ.กุลวรรณ
แผนภูมิที่ 3 แสดงแพทย์รับผิดชอบในพวงเครือข่าย
แผนภูมที่ 3 แสดงแพทยรับผิดชอบในพวงเครือขาย
ิ
ผลลัพธ์ การใช้การสนับสนุนเป็นพวง มีพยาบาลเวชศาสตร์ครอบครัว เวชกรรมสังคม
ผลลัพธ การใชการสนับสนุนเปนพวง มีพยาบาลเวชศาสตรครอบครัว เวชกรรมสังคมเปนพี่เลี้ยง ทําใหเกิดระบบพี่
เป็นพีเ่ ลียง ท�ำให้เกิดระบบพีเ่ ลียงทีพบกัน รูจกกัน ปรึกษากันได้อย่างเป็นรูปธรรม ลดช่องว่าง
้ ้ ่ ้ั
เลี้ยงที่พบกัน รูจักกัน ารในเครือข่าอยางเปนรูปธรรม ลดชองวางการใหบริการในเครือขาย
การให้บริก ปรึกษากันไดย
2. การพัฒนาระบบส่งต่อ – ส่งกลับ ระบบนัดหมาย
● ผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อจะมีใบ Refer น�ำมา และเมื่อรับไว้ในโรงพยาบาลจะมี
แบบฟอร์ม Discharge plan เพื่อส่งกลับไป PCU / อสม. ในการติดตามต่อและส่งกลับ
มาที่ศูนย์เวชศาสตร์ครอบครัว (ส�ำหรับผู้ป่วยในเขตอ�ำเภอเมือง) ส่วนผู้ป่วยนอกเขตอ�ำเภอ
เมือง กลุ่มงานเวชกรรมสังคมจะเป็นผู้ติดตาม
การจัดการความท้าทาย
6 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง

7. ● เวชศาสตร์ครอบครัว ได้จัดตั้งศูนย์ประสานบริการปฐมภูมิประกอบด้วย
แพทย์ 1 คน พยาบาล 1 คน เจ้าหน้าที่ 2 คน ในเวลาราชการ มีโทรศัพท์เคลื่อนที่สายตรง
2 เบอร์ ตลอด 24 ชั่วโมง เพื่อบริการให้ค�ำปรึกษาในระบบ
● ระบบนัดหมายต่อไปจะส่งมาที่ศูนย์ประสานบริการปฐมภูมิ เฉพาะใน CUP
อ�ำเภอเมืองติดต่อ Online internet และโทรศัพท์สายตรง ยืนยันทั้ง 2 วิธี
ผลลัพธ์ การพัฒนาระบบส่งต่อส่งกลับและการนัดหมายดังกล่าว ท�ำให้มีการเตรียม
พร้อมในการส่งต่อส่งกลับ ผู้ใช้บริการเสียเวลาน้อย สะดวกในการรับบริการ ได้รับการ
บริการที่เหมาะสมทุกระดับ ช่วยลดความแออัด สามารถดูแลการส่งเสริมสุขภาพได้ละเอียด
มากขึ้น เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเป็นรูปธรรมและมีคุณภาพ
3. เพิ่มศักยภาพเจ้าหน้าที่ PCU
● เจ้าหน้าที่ PCU ได้ศึกษาต่อพยาบาลเวชปฏิบัติครบทุกแห่ง
● มีการเพิ่มเติมความรู้ในการประชุม คปสอ. ทุกเดือน
● จัดท�ำ CPG ร่วมกัน
● ทบทวนการช่วยชีวิต (Resuscitation ทุกปี)
ผลลัพธ์ การเพิ่มศักยภาพเจ้าหน้าที่ท�ำให้เจ้าหน้าที่มีความมั่นใจในการให้บริการ เกิด
การบริการสุขภาพเหมาะสมกับศักยภาพระดับ รพศ. PCU และชุมชน
4. ลดภาระงานที่ซ�้ำซ้อน/งานที่ผู้อื่นช่วยได้
● การจ้างบุคลากรที่มีความรู้คอมพิวเตอร์ให้ PCU ทุกแห่ง PCU ละ 1 คน และ
/ PCUเดียว PCU หลัก จ้างเพิ่มให้อีกแห่งละ 1 คน
ผลลัพธ์ การจ้างงานในอัตราจ้างเพิ่มช่วยลดภาระงานทั่วๆ ไปที่เจ้าหน้าที่อัตราจ้าง
สามารถช่วยได้ เช่น งานธุรการ งานสถิติ รายงานต่างๆ และงานบริการสุขภาพตามความ
สามารถ ท�ำให้พยาบาลและเจ้าหน้าที่มีเวลาให้บริการรักษา และท�ำงานส่งเสริมสุขภาพ
ถึงในระดับชุมชนได้มากขึ้น
การจัดการความท้าทาย
เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 7

8. การลดภาระงานซ�้ำซ้อนที่ไม่จ�ำเป็น โดยจัดเจ้าหน้าที่ Messenger ประจ�ำ
●
เครือข่าย พร้อมรถ 1 คัน มีหน้าที่ดังนี้
1. Key เบิกยา
2. Key เบิกวัสดุ
3. จัด Set ต่างๆ Sterile ไปเปลี่ยน
4. จัดยาไปส่งให้ อ�ำเภอ สสอ. สสจ. โรงพยาบาลศูนย์
5. รับส่งหนังสือของ PCU ไปที่ต่างๆ
6. เปลี่ยนแทงค์ O2
7. เปลี่ยนเครื่อง Suction ฯลฯ ที่ผู้ป่วยอยู่ที่บ้านยืม
8. รับขยะติดเชื้อ
9. รับเปลี่ยนยาใกล้หมดอายุ
10. บริการอื่นๆ แทนเจ้าหน้าที่ รพ.สต. ต้องเสียเวลามาท�ำเอง
ผลลัพธ์ ช่วยลดภาระงานที่ซ�้ำซ้อนของทุก PCU ท�ำให้เจ้าหน้าที่มีเวลาพัฒนางาน
ส่งเสริมสุขภาพเพิ่มขึ้น
● การเพิ่มระดับการรักษาพยาบาลใน PCU
o เพิ่ม Item ยาของ PCU จาก 85 Item เป็น 117 Item เพื่อเพิ่มศักยภาพ
การให้บริการผู้ป่วย
o มีการ Circulate ยา โดยน�ำยาที่ก�ำลังจะหมดอายุภายใน 60 วัน มาแลก
กับยาของโรงพยาบาลศูนย์
o จัดครุภัณฑ์ให้ทุก PCU จนครบมาตรฐานก�ำลังจัดซื้อ EKG mobile อ่าน
ผลอัตโนมัติ ส่ง EKG ที่ผิดปกติทาง electronic ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เพื่อพิจารณาส่งต่อ
ได้รวดเร็ว เพื่อใช้ในการตรวจคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุครอบคลุมอ�ำเภอเมือง
ผลลัพธ์ ผู้ป่วยบางส่วนที่ผ่านการคัดกรองจากแม่ข่ายและเตรียมพร้อมการส่งกลับ
มีความเต็มใจกลับไปรับบริการใกล้บ้านใกล้ใจ
การจัดการความท้าทาย
8 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง

9. ผลลัพธ์จากการพัฒนา
จากการวิจัยเชิงคุณภาพ “การให้บริการเครือข่ายบริการสุขภาพปฐมภูมิอ�ำเภอ
เมืองจันทบุรี” พบว่า PCU หลายแห่งมีปัญหาเรื่องขวัญก�ำลังใจ งานล้นมือ ขาดพลังใจ
บางแห่งท�ำไปเรื่อยๆ ไม่ต้องการพัฒนา บางแห่งมีปฏิกิริยาต่อต้านการเพิ่มงานจากส่งผู้ป่วย
รับบริการใกล้บ้านใกล้ใจ
จากปั ญ หาเหล่ า นี้ จึ ง ได้ ด�ำเนิ น การจั ด ค่ า ย Empowerment 1 ครั้ ง จาก
เป้าหมาย 3 ครั้ง ให้ครบทุกคน จึงสามารถพัฒนาโครงการนี้ได้
ผลที่เกิดขึ้นหลังการด�ำเนินโครงการ พบว่ามีการส่งกลับแล้วจ�ำนวน 8 PCU จาก
ทั้งหมด 14 PCU ก�ำลังเตรียมส่งกลับ 3 PCU และยังไม่ส่งกลับ 3 PCU
นอกจากนี้ยังมีการจัดตั้งเครือข่ายในเขตเทศบาลเพิ่มขึ้น 2 แห่ง แห่งแรกเป็น
PCU นอกโรงพยาบาล เพื่อดูแลผู้ป่วยนอกในเขตเทศบาล จัดบริการที่สาธารณสุขจังหวัด
เดิม และแห่งที่สองเป็นการพัฒนา PCU ของเทศบาล เพื่อให้ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน และเข้า
เป็นเครือข่ายดูแลส่งเสริมสุขภาพในเขตเทศบาล การจัดบริการ PCU ในเทศบาลเพิ่มอีก
2 แห่ง ได้ช่วยลดจ�ำนวนผู้ป่วยที่แออัดใน รพศ. โดยเฉพาะประชาชนในเขตเทศบาล
ข้อสรุปที่ได้จากโครงการใกล้บ้านใกล้ใจ
โครงการพัฒนาการให้บริการเครือข่ายสุขภาพ อ�ำเภอเมือง จังหวัดจันทบุรี ได้
ด�ำเนินการพัฒนาโครงสร้าง พัฒนาระบบเครือข่าย พัฒนาศักยภาพบุคลากรและสถาน
บริการได้ 12 แห่ง ใน 16 แห่ง อีกทั้งยังได้มีการประสานการดูแลสุขภาพกับองค์กรปกครอง
ท้องถิ่นอีกหลายแห่ง โดยผลการด�ำเนินงานพบว่า
✓ จ�ำนวนผู้ป่วยที่ รพศ.ลดลง แต่ไปเพิ่มขึ้นที่ PCU
✓ เกิดความพึงพอใจทั้งผู้ให้บริการและผู้รับบริการ
✓ ผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคง่ายๆหรือป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ที่สามารถรับบริการที่ศูนย์
บริการสุขภาพปฐมภูมิเลือกใช้บริการที่ PCU เพิ่มขึ้น
✓ ประชาชนมีความรู้และตระหนักในการดูแลสุขภาพ สามารถส่งเสริมสุขภาพ
ด้วยตนเองโดยชุมชน
การจัดการความท้าทาย
เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 9

10. ✓ องค์กรส่วนท้องถิ่นมีบทบาทต่อการสร้างเสริมสุขภาพประชาชนมากยิ่งขึ้น
✓ สุขภาพประชาชนดีขึ้น อัตราการป่วยลดน้อยลง
✓ มี ก ารพั ฒ นาระบบและประสานงานสนั บ สนุ น กั น ระหว่ า งเครื อ ข่ า ยแม่ ข ่ า ย
(โรงพยาบาลศูนย์พระปกเกล้า) ศูนย์บริการสุขภาพปฐมภูมิ องค์กรส่วนท้องถิ่น และภาค
ประชาชนอย่างเป็นรูปธรรม
✓ มีข้อค้นพบว่าเพื่อจะลดความแออัดใน รพศ. ต้องจ้างบุคลากรเพิ่ม ต้องสร้าง
เครือข่ายลงไปถึง รพช. เนื่องจากผู้ป่วยนอกจ�ำนวน 2 ใน 3 จะมาจาก รพช.
ข้อมูลโดย : นพ.ฉัตรชัย สวัสดิไชยและทีมงาน โรงพยาบาลพระปกเกล้า จังหวัดจันทบุรี
เรียบเรียงโดย : ทีมวิชาการ สำ�นักงานวิจยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน
ั
สถาบันพัฒนาสุขภาพอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดล
การจัดการความท้าทาย
10 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง

11. “โรงพยาบาลบรการประทบใจ ไรความแออด พฒนาเครอขาย”
ิ ั ้ ั ั ื ่
ภายใต้ CUP เมองอยธยา
ื ุ
จุดเกิด CUP เมืองอยุธยา “โรงพยาบาลประทับใจ ไร้ความแออัด พัฒนา
เครือข่าย”
จังหวัดพระนครศรีอยุธยา มีการพัฒนาระบบการบริการปฐมภูมิเขตเมืองในชื่อ
“โครงการอยุธยา” มาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2531 ก่อให้เกิดระบบบริการปฐมภูมิในเขตเมืองที่มี
ศูนย์แพทย์ชมชน เป็นหน่วยบริการทีกระจายในพืนทีจดต่างๆ ในเขตเทศบาล จำ�นวน 4 แห่ง
ุ ่ ้ ุ่
ซึ่งแต่ละแห่งมีผู้ไปใช้บริการวันละ 100 – 150 คน ซึ่งช่วยลดภาระงานแผนกผู้ป่วยนอก
ของโรงพยาบาลจังหวัดได้ แต่อย่างไรก็ตามยังพบว่ามีสภาพของความแออัดเกิดขึ้นใน
โรงพยาบาลซึ่งเห็นได้จากในปี พ.ศ. 2546 โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยามีผู้ป่วยนอก
วันละกว่า 900 คน และเพิมขึนเป็นเกือบวันละ 1,300 คน ในปี พ.ศ. 2548 ทังๆ ทีมศนย์แพทย์
่ ้ ้ ่ีู
ชุมชน หรือ หน่วยบริการปฐมภูมิมาช่วยรองรับผู้ป่วยปฐมภูมิไปได้วันละ 500 – 600 คน
แล้ ว ก็ ต าม และจากสภาพของจำ�นวนผู้ป่ว ยในที่เพิ่ มสู ง ขึ้ น จนจำ � นวนเตี ย งที่ ร องรั บได้
ไม่เพียงพอ กล่าวคือ มีผู้ป่วยนอนเตียงเสริมทุกวัน
ดังนั้นการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ จึงจะมีบทบาทสำ�คัญที่จะพัฒนาการ
บริการเพื่อรองรับการดูแลผู้ป่วยที่เจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไป ไม่ซับซ้อน และโรคเรื้อรัง ใน
ระบบการดู แ ลทั้ ง มิ ติ ก ารรั ก ษาพยาบาล การส่ ง เสริ ม สุ ข ภาพ การฟื้ น ฟู ส ภาพ และ
การป้องกันโรคแบบใกล้บ้านใกล้ใจ เพื่อที่จะบรรเทาปัญหาความแออัดของผู้ป่วยนอก และ
ผู้ป่วยในของโรงพยาบาลขนาดใหญ่
จากสภาพปัญหาผนวกกับนโยบายที่ชัดเจนของกระทรวงสาธารณสุข ภายใต้การ
ประชุมหารือในระดับจังหวัด ร่วมกับโรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา ได้เริมดำ�เนินการภายใต้
่
โครงการ “บริการประทับใจ ไร้ความแออัด พัฒนาเครือข่าย” นับตั้งแต่ปี พ.ศ. 2549
เป็นต้นมา จวบจนปัจจุบัน ภายใต้การสนับสนุนงบประมาณจากสำ�นักงานหลักประกัน
สขภาพแหงชาติ ซงเปาหมายเชงรปธรรมของโครงการฯ คอ การพฒนาระบบบรการปฐมภมิ
ุ ่ ึ่ ้ ิ ู ื ั ิ ู
เขตเมืองให้เป็นที่พึ่งของชาวบ้าน ให้สมกับคำ�ว่า “บริการใกล้บ้านใกล้ใจ” โดยมี
การจัดการความท้าทาย
เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 11

12. เป้าหมายระยะยาว คือ การทีประชาชนสามารถพึงตนเองได้ในการดูแลสุขภาพ เมือเจ็บป่วย
่ ่ ่
ยามใดชาวบ้านจะไปรับบริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้านอย่างมั่นใจและศรัทธา
แนวคิดการพัฒนางานซึ่งผู้บริหารเน้นยํ้าตลอดเวลา คือ “สร้างเสริม
หน่วยบริการปฐมภูมิให้เข้มแข็ง และสร้างความเชื่อมั่นกับประชาชน โดยคง
บทบาทของพยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัวซึ่งดูแลผู้ป่วยได้ดีอยู่แล้วนั้น ถือเป็น
กำ�ลังสำ�คัญของหน่วยบริการปฐมภูมิต่อไป”
วัตถุประสงค์ในการบริหารจัดการ CUP เมืองอยุธยา
เพื่อพัฒนารูปแบบการบริการปฐมภูมิที่มีการบริการเป็นเลิศ (Excellent PCU)
ในบริบทบริการสาธารณสุขแต่ละระดับและสร้างความเชื่อมั่น และศรัทธาให้ประชาชน
ในพื้นที่รับผิดชอบมาใช้บริการมากขึ้นในบริบทของพื้นที่ โดยการ
● พั ฒ นาเครื อ ข่ า ยบริ ก ารสาธารณสุ ข ทั้ ง ระบบ ตั้ ง แต่ โรงพยาบาลศู น ย์ /
โรงพยาบาลทั่วไป / โรงพยาบาลชุมชน ไปถึง PCU และระดับสถานีอนามัย
● เพิ่มความสามารถในการบริการจัดการหน่วยบริการปฐมภูมิผ่าน CUP
● จัดรูปแบบการบริการแบบครอบครัว (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ปีที่ 1 (2550) พัฒนาโรงพยาบาลศูนย์ และพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิในเขตเมือง
จำ�นวน 5 แห่ง ได้แก่ ศูนย์เวชปฏิบัติครอบครัว ศูนย์แพทย์วัดตึก ศูนย์แพทย์วัดอินทาราม
ศูนย์แพทย์ป้อมเพชร และสถานีอนามัยวัดพระญาติ
ี
ปท่ี 2 (2551) พฒนาหนวยบรการปฐมภมิ จ�นวน 4 แหง ไดแก่ สถานอนามยบานใหม่
ั ่ ิ ู ำ ่ ้ ี ั ้
สถานีอนามัยลุมพลี สถานีอนามัยสำ�เภาล่ม และศูนย์แพทย์สำ�นักงานสาธารณสุข
จังหวัดพระนครศรีอยุธยา
ปีท่ี 3 (2552) พัฒนาโดยสนับสนุนเสริมสร้างความแข็งแรงให้กบหน่วยบริการปฐมภูมิ
ั
ในปีที่ 1 และ 2
การจัดการความท้าทาย
12 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง

13.
หนา 13
กลไกการด�ำเนินงาน
ลไกการดําเนินงาน
โครงการบริกวามแออังานพัฒนาเครือขาย
ารประทับใจฯ
กลไกการดําเนิน
โครงการประทับใจ ไรค ด
ทีมที่ 6 พัฒนาระบบ IT
-เชื่อมโยงขอมูล
-จัดระบบขอมูลผูปวย

ทีมที่ 1 วิเคราะห
และประเมินผล
รพศ.
พระนครศรีอยุธยา 2550 ทีมที่ 5 ประชาสัมพันธ
-ทําประชาคม
2551 -จัดประชุมเชิงปฏิบติการ
ั
เพิ่มเติม 5 แหง 2552
รพช. 3 แหง(เพิ่มเติม)
ทีมที่ 2 พัฒนา PCU
•โครงสรางวัสดุ อุปกรณ ทีมที่ 3 พัฒนา OPD รพศ. ทีมที่ 4 พัฒนาระบบ Refer
•อัตรากําลังและศักยภาพ •ระบบนัด - จัดตั้งศูนย Refer
•การเชื่อมโยงขอมูล
•One Stop Service - จัดประชุมชี้แจงการดําเนินงาน
นตอนเตรียมการ ขั้นตอนเตรียมการ
1. วิเคราะหจุดแข็ง และจุ1. วิเนขององคุดแข็เพืและจุโอกาสพัฒนาโครงการ เป็นโอกาสพัฒนาโครงการ
ดออ คราะห์จ กร ง ่อเปน ดอ่อนขององค์กร เพื่อ
2. เตรียมบุคลากรโดยการสรางความรูความเขาใจในการพัฒนากิจกรรมที่เาใจในการพัใหแก บุจกรรมที่เกี่ยวของไดรับทราบในท
2. เตรียมบุคลากรโดยการสร้างความรู้ความเข้ ปนเชิงวิจัย ฒนากิ คลากรที ป็น
ระดับ ตั้งแตเชิังงหวัด ระดัแก่โรงพยาบาลและสถานีอนามัย
จ วิจัย ให้ บ บุคลากรที่เกี่ยวข้องได้รับทราบในทุกระดับ ตั้งแต่จังหวัด ระดับโรงพยาบาล
3. กําหนดพื้นที่เปาหมายสําหรัย ปแรกไดแก โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา ศูนยเวชปฏิบัติครอบครัว ศูนยแพทยวัดตึก ศูน
และสถานีอนามั บ
แพทยวัดอินทาราม ศูนยแพทยปอมเพชร และสถานีอนามัปีแดพระญาติโรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา
3. ก�ำหนดพื้นที่เป้าหมายส�ำหรับ ยวั รกได้แก่
4. จั ด หาบุ ค ลากรในการดู แ ลโครงการ ศูนย์แพทย์้ ง คณะกรรมการโครงการ ประกอบด ว ย แพทย พยาบาล และเจ า หน า
ศูนย์เวชปฏิบัติครอบครัว โดยแต งตั วัดตึก ศูนย์แพทย์วัดอินทาราม ศูนย์แพทย์ป้อมเพชร
สาธารณสุขและสถานีอนามัยวัดพระญาติใหเหมาะสมในสถานบริการปฐมภูมิเปาหมาย โดยมีพยาบาลวิชาชีพประจําหน
และมีการจัดสรรอัตรากําลัง
บริการปฐมภูมิ และมีแ4. จั ดปนที่ปรึลากรในการดู แแพทยชุมชนตางๆ ่ ง ตั้ ง คณะกรรมการโครงการ
พทยเ หาบุ ค กษาประจําศูนยลโครงการ โดยแต
5. แตงตั้งคณะทํางาน กําวย แพทย์ างานเปน 6 คณะเพื่อดําเนิาธารณสุข ่วางไวดังนี้ คณะที่ 1 ราก�ำลัง านวยการทําหนา
ประกอบด้ หนดคณะทํพยาบาล และเจ้าหน้าที่ส นกิจกรรมทีและมีการจัดสรรอัต เปนคณะอํ
ในการประสานและติดตามประเมินผลโครงการูมคณะที่ 2 พัโดยมีพยาบาลวารปฐมภูมิทําหนาที่ในการพัฒนางานบริการดา
ให้เหมาะสมในสถานบริการปฐมภ ิเป้าหมาย ฒนาหนวยบริก ิชาชีพประจ�ำหน่วยบริการ
ปฐมภูมิ คณะที่ 3 มิ ฒนาการบริกเารผูที่ปยนอกทําหนาทีนนการเชื่อมตอการบริการกับหนวยบริการปฐมภูมิ คณะที่ 4 กรรมก
ปฐมภูพั และมีแพทย์ ป็น ปว รึกษาประจ�ำศู ่ใ ย์แพทย์ชุมชนต่างๆ
การสงตอผูปวยทําหนาที่ประสานและคัดกรองผูปวยและเชื่อมประสานการรับสงตอและสงกลับผูปวยที่กําหนดตามมาตรฐา
การจัดการความท้าทาย
เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 13

14. 5. แต่งตั้งคณะท�ำงาน ก�ำหนดคณะท�ำงานเป็น 6 คณะเพื่อด�ำเนินกิจกรรมที่
วางไว้ดังนี้ คณะที่ 1 เป็นคณะอ�ำนวยการท�ำหน้าที่ในการประสานและติดตามประเมินผล
โครงการ คณะที่ 2 พัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิท�ำหน้าที่ในการพัฒนางานบริการด้าน
ปฐมภูมิ คณะที่ 3 พัฒนาการบริการผู้ป่วยนอกท�ำหน้าที่ในการเชื่อมต่อการบริการกับ
หน่วยบริการปฐมภูมิ คณะที่ 4 กรรมการการส่งต่อผู้ป่วยท�ำหน้าที่ประสานและคัดกรอง
ผู้ป่วยและเชื่อมประสานการรับส่งต่อและส่งกลับผู้ป่วยที่ก�ำหนดตามมาตรฐานไว้ คณะที่ 5
กรรมการด้านประชาสัมพันธ์ ท�ำหน้าที่ในการสื่อสารการบริการกับประชาชนในพื้นที่ด้วย
รูปแบบบริการต่างๆที่เกิดขึ้น คณะที่ 6 กรรมการด้านพัฒนาระบบสารสนเทศท�ำหน้าที่
หาตัวช่วยในการพัฒนาโดยใช้ระบบ IT มาเป็นส่วนในการพัฒนา
ขั้นตอนด�ำเนินงาน
1. การสร้างหน่วยบริการปฐมภูมิให้มีความเข้มแข็ง สร้างศรัทธาต่อประชาชน
ด�ำเนินการโดยปรับโครงสร้างการบริหารงานภายในกลุ่มภารกิจหลักปฐมภูมิ การปรับปรุง
โครงสร้างทางกายภาพ ภูมิทัศน์ และการจัดสรรครุภัณฑ์ การจัดทีมที่ปรึกษา ได้แก่ การจัด
แพทย์จากโรงพยาบาลศูนย์ ท�ำหน้าที่เป็น PCU Manager เป็นเสมือนพี่เลี้ยงในแต่ละหน่วย
บริการปฐมภูมิ เป็นที่ปรึกษาโดยแบ่งตามโซนครอบคลุมทุกพื้นที่ การเปิดบริการคลินิก
พิเศษตามบริบทในพื้นที่เพื่อพัฒนาหน่วยบริการ ได้แก่ คลินิกสุขภาพเด็กดี เปิดคลินิก
โรคเรื้อรัง คลินิกเลิกสุรา/บุหรี่ ฯ การขยายเวลาการบริการนอกเวลา เพิ่มบริการช่วงเช้ามี
แพทย์ตรวจหมุนเวียน-ช่วงบ่ายลงพื้นที่เยี่ยมบ้าน พัฒนาบัญชีกรอบยาให้เป็นมาตรฐาน
เดียวกัน รวมถึงการบริหารจัดการยาและเวชภัณฑ์ การพัฒนาด้านก�ำลังคน โดยจัดจ�ำนวน
บุคลากรในการให้บริการโดยคิดตามเกณฑ์มาตรฐานคุณภาพ กรณีบุคลากรไม่เพียงพอ
จัดอัตราก�ำลังตามภาระงานแต่ละพื้นที่ และจ้างบุคลากร ต�ำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุข
เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล ตามล�ำดับ สร้างเสริมศักยภาพบุคลากร จัดหลักสูตรอบรม ได้แก่
- พยาบาลปฏิบัติครอบครัวในระดับปฐมภูมิครอบคลุมทั้ง CUP
- ฟื้นฟูพยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัว
- ทักษะด้านสารสนเทศให้แก่บุคลากร
- โครงการพัฒนาทักษะเวชศาสตร์ครอบครัว 5 สัปดาห์ เพื่อเรียนรู้ร่วมกัน
ระหว่างสหสาขา (The 5 Weekend) ได้รับการสนับสนุนคณะวิทยากร
จากคณะแพทยศาสตร์ รามาธิบดี
การจัดการความท้าทาย
14 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง

15. - พัฒนา Clinical Skills โดยให้บุคลากรของหน่วยบริการปฐมภูมิในแต่ละพื้นที่
มาเรียนรู้กับแพทย์ และระบบการให้บริการผู้ป่วยที่โรงพยาบาลศูนย์ โดยผ่าน
โครงการเรียนรู้โดยใช้บริบทเป็นฐาน (Context based learning) และมีเวที
การจั ด การความรู ้ (KM) ระดั บ จั ง หวั ด ระดั บ พื้ น ที่ ผ่ า นเรื่ อ งเล่ า Case
conference ฯลฯ
2. พัฒนาระบบส่งต่อให้เชื่อมโยงทั้งเครือข่าย โดยจัดตั้ง Refer Center มีระบบ
ให้ค�ำปรึกษาของแพทย์ในโรงพยาบาลศูนย์กับหน่วยบริการในเครือข่าย ระบบนัดหมาย
และส่งตัวผู้ป่วยผ่าน Refer Center พัฒนาคู่มือ และแนวทางการรักษาโรคให้กับหน่วย
บริการปฐมภูมิ และมีการส่งผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลับหน่วยบริการปฐมภูมิ ตามโครงการส่ง
ผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลับไปรักษาต่อที่หน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้าน โดยมีการคัดกรองแฟ้ม
ประวัติผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
3. โรงพยาบาลศูนย์พระนครศรีอยุธยา พัฒนาการบริการคลินิกเฉพาะทาง โดย
ให้งานผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลจัดระบบคัดกรองผู้ป่วยโรคเรื้อรัง/โรคทั่วไป จัดรถรับส่ง
ผู้ป่วย และจัดตั้งคลินิกเฉพาะทาง ซึ่งประกอบด้วยคลินิกเฉพาะทางแต่ละสาขา เช่น คลินิก
โรคหัวใจ คลินิกโรคไต คลินิกกระดูกพรุนฯลฯ คลินิกประกันสังคมนอกเวลาราชการ คลินิก
เฉพาะทางเพื่อข้าราชการนอกเวลาราชการ
4. การพัฒนาระบบสารสนเทศ
- ติดตั้งระบบ Internet ADSL ปัจจุบันความเร็ว 2 GB
- โปรแกรมรายงานผลการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (LIS)
- โปรแกรมระบบส่งต่อผู้ป่วยในเครือข่าย (Referral System)
- โปรแกรมการค้นหาประวัติผู้ป่วย (HN รพศ.) และท�ำบัตรใหม่
- โปรแกรมเบกจายตรงทใชในหนวยบรการปฐมภมครอบคลมศนยแพทยในเขตเมอง
ิ ่ ี่ ้ ่ ิ ูิ ุ ู ์ ์ ื
5. การสร้ า งการมี ส ่ ว นร่ ว มกั บ ชุ ม ชน และความร่ ว มมื อ ทุ ก ภาคส่ ว น มี
กระบวนการส�ำหรับภาคประชาชน สร้างความเข้าใจให้กับประชาชน โดยท�ำเวทีประชาคม
อย่างต่อเนื่องในพื้นที่ การผลิตสื่อ เพื่อสื่อสารกับประชาชนทุกช่องทาง (แผ่นพับ เคเบิ้ล
ท้องถิ่น หนังสือพิมพ์ สื่อวิทยุ และเสียงตามสาย ฯลฯ) มีทีมจิตอาสาบริการประชาชนใน
พื้นที่ที่ตนเองอาศัยอยู่ พัฒนาศักยภาพกลุ่มแกนน�ำผู้ป่วยโรคเรื้อรัง พัฒนาศักยภาพ อสม.
เป็นต้น ภาคองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สนับสนุนงบประมาณ ยาผู้ป่วยเบาหวานให้กับ
การจัดการความท้าทาย
เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 15

16. สถานีอนามัยต�ำบลบ้านใหม่ รวมไปถึงสนับสนุนงบประมาณปรับปรุงอาคารของหน่วย
บริการปฐมภูมิ และศูนย์แพทย์
ผลลัพธ์การด�ำเนินงาน
ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจากการพัฒนาที่เห็นเป็นรูปธรรมอย่างชัดเจน คือ การเพิ่มการ
เข้าถึงบริการ (Access to care) ได้แก่ การพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิให้มีแพทย์แบบ
เต็มเวลาและบางเวลา ในรูปแบบศูนย์เวชปฏิบัติครอบครัว ศูนย์แพทย์ชุมชน สถานีอนามัย
และศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาล กระจายอย่างทั่วถึงในอ�ำเภอทั้ง 10 แห่งรวมทั้งการ
พัฒนาสถานีอนามัยเป็นหน่วยบริการหลักและการจัดระบบโซน เพื่อให้ประชาชนในพื้นที่
สามารถเข้าถึงบริการทีมศกยภาพในพืนทีใกล้บาน มีการพัฒนาศักยภาพสถานบริการปฐมภูมิ
่ีั ้ ่ ้
ทุกแห่ง โดยมีการพัฒนาพยาบาลเวชปฏิบัติอยู่ประจ�ำทุกแห่ง ซึ่งรูปธรรมที่สะท้อนให้เห็น
ได้ชัดเจน คือ การมีจ�ำนวนผู้บริการในสถานบริการปฐมภูมิเพิ่มมากขึ้น ซึ่งพบว่า อัตรา
การรับบริการของประชาชนที่เจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไปเข้ารับการรักษาที่ศูนย์แพทย์ชุมชน
เพิ่มขึ้นชัดเจน ในขณะเดียวกันอัตราการใช้บริการของผู้ป่วยในแผนกผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้น
ในอัตราที่ลดลง
เมื่อพิจารณาในมิติของผู้รับบริการ พบว่า ประมาณร้อยละ 80 ของประชาชน
โดยรวมมีความพึงพอใจในการรับบริการซึ่งหมายถึง การบริการที่ประทับใจ ในเรื่องเวลา
จะพบว่าผู้รับบริการที่แผนกผู้ป่วยนอกช่วงระยะ 2 ปีแรก ระยะเวลารอคอยใกล้เคียงกัน
ประมาณ 1 – 2 ชั่วโมง แต่เมื่อเข้าปีที่ 3 นั้น พบว่าระยะเวลารับบริการลดลงเท่ากับ 54
นาที ส่วนระยะเวลารอคอยที่หน่วยบริการปฐมภูมิในภาพรวมเฉลี่ยประมาณ 34.28 นาที
แสดงให้เห็นว่าการไปใช้บริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิผู้รับบริการจะได้รับการบริการที่
รวดเร็ว ซึ่งเป็นผลเนื่องมาจากต้นทุนการพัฒนาศักยภาพของเครือข่ายหน่วยบริการที่
ด�ำเนินการอย่างต่อเนื่องและการพัฒนาด้านสารสนเทศซึ่งเข้ามามีบทบาทตั้งแต่แรกเริ่ม
ซึ่งหากมองในช่วง 1 – 2 ปีแรกถือเป็นช่วงแห่งการพัฒนา ทดลอง เกิดการปรับเปลี่ยน
ตลอดเวลาจนกระทั่งปีที่ 3 ถึงเสร็จสมบูรณ์พร้อมใช้จริง การพัฒนาและใช้ประโยชน์ระบบ
สารสนเทศสามารถเข้ามาช่วยสร้างความเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างโรงพยาบาลศูนย์ กับ
โรงพยาบาลชุมชน และ สถานีอนามัย/ศูนย์แพทย์ ช่วยลดระยะเวลาการเดินทางเข้ามา
การจัดการความท้าทาย
16 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง

17. ติดต่อเครือข่ายสามารถตรวจสอบข้อมูลพื้นฐานที่จ�ำเป็นต่อการรักษาได้สะดวก ถูกต้อง
และรวดเร็ว หากผู้ป่วยที่ถูกส่งตัวมาจากพื้นที่สามารถมารับบริการที่โรงพยาบาลศูนย์
ได้ทันทีโดยผ่านระบบส่งต่อไม่ต้องท�ำบัตรใหม่เพราะท�ำผ่านโปรแกรมท�ำบัตรใหม่ผ่าน
เครือข่าย Internet เมื่อมาถึงโรงพยาบาลศูนย์สามารถเข้าพบแพทย์ตามเวลานัด โดยผ่าน
ระบบนัดหมายได้เลยไม่ตองเสียเวลานังคอยตรวจทีโรงพยาบาล มีผลท�ำให้ระยะเวลารอคอย
้ ่ ่
ลดลงเหลือประมาณ 30 – 40 นาที แสดงให้เห็นถึงบรรยากาศที่ไร้ความแออัด ซึ่งจาก
ที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่าการด�ำเนินงานภายใต้บริบทพื้นที่จังหวัดพระนครศรีอยุธยาตลอด
ระยะเวลา 3 ปีที่ผ่านมานั้น ท�ำให้เห็นว่าการด�ำเนินดังกล่าวได้สอดคล้องและเหมาะสม
ดังชื่อ “บริการประทับใจ ไร้ความแออัด พัฒนาเครือข่าย” ได้อย่างแท้จริง
ปัญหาและอุปสรรค
1. จากปัจจัยภายใน บุคลากรมีจ�ำกัด และต้องการพัฒนาศักยภาพ เช่น
- แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว มีไม่ครบตามเกณฑ์ที่จะให้บริการในทุกหน่วย
บริการปฐมภูมิ จึงต้องให้แพทย์เป็นที่ปรึกษาประจ�ำโซน
- พยาบาลเวชปฏิ บั ติ มี ศั ก ยภาพไม่ เ พี ย งพอ ท�ำให้ ต ้ อ งจั ด อบรมเพิ่ ม เติ ม ใน
หลักสูตรต่างๆ เช่น การพัฒนาทักษะเวชศาสตร์ครอบครัว 5 สัปดาห์เพื่อเรียนรู้ร่วมกัน
ระหว่างสหสาขา (5 – weekend), การเรียนรู้โดยใช้บริบทเป็นฐาน (Context based
learning)
- วัสดุอุปกรณ์บางรายการไม่เพียงพอ
2. จากปัจจัยภายนอก
- ความเข้าใจภาคประชาชน ที่มิได้ไปใช้สิทธิตามที่ระบุไว้ในบัตรทอง เช่น
การไปใช้บริการข้ามเขต
- ระบบสารสนเทศที่ยังใช้ต่างระบบท�ำให้การรวบรวมข้อมูลมีปัญหา
- การส่งตัวที่ไม่เป็นไปตามระบบ เช่น ผู้ป่วยไปรักษาที่มหาวิทยาลัยโดยไม่มีการ
ดูแลตามระบบ
การจัดการความท้าทาย
เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 17

18. ข้อเสนอแนะส�ำคัญ
1. การเตรียมความพร้อม ความเข้าใจ ประเด็นในโครงการมีความส�ำคัญยิ่ง
ต่อทั้งคณะท�ำงานกลาง ผู้ให้บริการในหน่วยปฐมภูมิ ผู้ป่วย และประชาชนทั่วไป ซึ่งต้อง
สร้างความเข้าใจในการด�ำเนินการก่อนเริ่มโครงการและควรจะมีการประเมินปัญหาและ
อุปสรรคเป็นระยะ
2. การพัฒนาระบบบริการ : ควรก�ำหนดแผนการพัฒนาให้ชัดเจน (Service
Plan) โดยก�ำหนดให้ระดับปฐมภูมิ มุ่งเน้นสู่การเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล
ระดับทุติยภูมิ มุ่งพัฒนาโรงพยาบาลชุมชนให้มีศักยภาพสูงขึ้น และตติยภูมิ มุ่งพัฒนาไปสู่
ความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านที่ตรงกับบริบทของพื้นที่
3. การติดตามผลลัพธ์การด�ำเนินงานควรมีการประเมินเป็นระยะและตัวชี้วัดใน
แต่ละพื้นที่จะมีความแตกต่างกันการเปรียบเทียบผลส�ำเร็จจะต้องประกอบด้วยบริบทของ
ในแต่ละพื้นที่
สรุปบทเรียนการพัฒนางานระบบบริการปฐมภูมิในเขตเมือง
ผ่านโครงการพัฒนาบริการประทับใจฯ
ด้านการบริหารและการจัดการ
บทเรียนที่ 1
การมีทรัพยากรสนับสนุนอย่างเพียงพอในการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
โดยที่ให้ชุมชนและภาคท้องถิ่นเข้ามามีส่วนร่วมในรูปคณะกรรมการ
บทเรียนที่ 2
ผู้ทำ�งานมีใจร่วมกันและมีศักยภาพเข้าใจแนวคิด (คนทำ �งานมีใจ
ยอมรับเข้าใจเป้าหมายร่วมกัน) “มีการดูแลเฉพาะทาง/คลินิกเฉพาะทางมี
ระบบการส่งต่อและปรึกษาเฉพาะทางมีแพทย์ออกตรวจ พยาบาลได้พัฒนา
ตนเองเป็นพยาบาลเวชปฏิบัติ HHCที่มีการดูแลครอบคลุม เป็นทีมสหสาขา
จัดการดูแลสมบูรณ์มากขึ้น”
การจัดการความท้าทาย
18 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง

19. บทเรียนที่ 3
การออกแบบโครงการที่ มี ค วามชั ด เจนในแต่ ล ะระยะทำ � ให้ เ กิ ด
แนวทางการพัฒนาที่มีรูปธรรมชัดเจนทำ�ให้เป็นขั้นตอน
1. ให้เจ้าหน้าทีในหน่วยบริการแต่ละระดับได้ออกแบบกิจกรรมโครงการร่วมกัน
่
ออกแบบติดตามประเมินผลและร่วมกิจกรรม
2. ระดมสมองทำ � ประชาคมจากท้ อ งถิ่ น และทำ � กิ จ กรรมร่ ว มกั น โดยของ
งบประมาณสนับสนุนจากท้องถิ่น
บทเรียนที่ 4
มีระบบเทคโนโลยีสารสนเทศช่วยสนับสนุนการสร้างเครือข่ายการ
ดูแลรักษาที่เป็นรูปธรรมมีโปรแกรมเมอร์ในการพัฒนาฐานข้อมูลให้สมบูรณ์
เป็นปัจจุบัน จัดระบบพัฒนาเทคโนโลยีสารสนเทศแม่ข่าย (รพศ.) ผู้ปฏิบัติ จัด
ระบบฐานข้อมูลของหน่วยบริการปฐมภูมิและโรงพยาบาลศูนย์ให้เป็นระบบ
เดียวกันที่สามารถเชื่อมโยงกันได้
บทเรียนที่ 5
การจัดระบบการสื่อสารทั้ง Formal และ Informal ให้มีขั้นตอนที่
ชัดเจนและลดความซับซ้อนเน้นการสื่อสารในลักษณะ Two way การประสาน
เชื่อมโยงข้อมูลข่าวสารต่างกำ�หนดผู้รับผิดชอบที่ชัดเจน มีการฟังเสียงสะท้อน
ของเจ้าหน้าที่ก่อนที่จะกำ�หนดนโยบาย และในเวทีของการจัดประชุมที่ต้อง
ตัดสินใจ ผู้ที่เข้าประชุม (ที่เป็นตัวแทน) ต้องเป็นผู้แทนที่สามารถตัดสินใจได้เข้า
ประชุมเพื่อให้ที่ประชุมสามารถตัดสินใจสนับสนุนได้ในการพัฒนาต่อไปได้
บทเรียนที่ 6
การพัฒนา PCU อย่าเน้นรูปแบบเดียวกันให้เน้น ความชอบ ถูกใจ
ถนัด การมีส่วนร่วมคิดและองค์ความรู้ในการดูแลรักษาต้องมีการฟื้นฟูความรู้
และทักษะเป็นระยะๆ อย่างต่อเนื่องและ/หรือ ปฐมนิเทศฝึกปฏิบัติก่อนการ
ปฏิบัติในแต่ละมาตรฐานการดูแลรักษา (ระบบยา การทำ�หัตถการ การใช้
อุปกรณ์เครื่องมือแพทย์)
การจัดการความท้าทาย
เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 19

20. ด้านการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ
บทเรียนที่ 1
นโยบาย การดูแลรักษาระดับปฐมภูมเิ ป็นทางออกของการพัฒนาระบบ
บริการสุขภาพ ช่วยลดจำ�นวนผ้ป่วยท่ไม่จำ�เป็นต้องมาโรงพยาบาล ประชาชน
ู ี
มีสขภาพแข็งแรง ลดการรักษาโรค “การพัฒนาบริการ ถ้าปฐมภูมเิ ป็นทางออกของ
ุ
การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ จะช่วยป้องกันให้เขามีสุขภาพแข็งแรง ไม่เกิด
โรค ลดการรักษา แพทย์พยาบาลมีสัมพันธภาพกันมากขึ้น รู้จักกันกว้างขวางขึ้น
จากโครงการต่าง ๆ เช่น งานพัฒนาการเด็กที่สถานีอนามัยตำ�บลลุมพลี”
บทเรียนที่ 2
บริหารจัดการ ระบบบริหารจัดการแบบ Autonomous เพราะ
ระบบการทำ�งานต่างกันกับ Secondary care การจัดสรรงบประมาณในแต่ละ
ระดับต้องชัดเจน ควรแยก Primary Secondary และ Tertiary เพราะจะช่วย
ตอบโจทก์การพัฒนาได้รวมทั้งการสนับสนุนบุคลากรอย่างเพียงพอ
บทเรียนที่ 3
งานปฐมภูมิเป็นคำ�ตอบของการดูแลประชาชนที่เหมาะสม ดำ�เนินการ
บริการรักษาที่เหมือนกับรักษาที่โรงพยาบาล จะช่วยให้การดูแลประชาชนได้
อย่างสมบูรณ์ ลงช่องว่างการเข้าถึงบริการที่ได้รับได้อย่างสมบูรณ์ทั้งทางด้าน
ร่างกาย จิตใจ
บทเรียนที่ 4
อยากให้ผู้เกี่ยวข้องในพื้นที่ ได้แก่ องค์การบริหารงานส่วนท้องถิ่น
ผู้นำ�ชุมชน ได้เข้ามามีส่วนร่วม จะได้เกิดการพัฒนาและดูแลกันอย่างถูกต้อง
และสมบูรณ์
ข้อมูลโดย : CUP เมืองอยุธยา จ.พระนครศรีอยุธยา
เรียบเรียงโดย : ทีมวิชาการ สำ�นักงานวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน
สถาบันพัฒนาสุขภาพอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดล
การจัดการความท้าทาย
20 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง

21. สรุปบทเรียนการพัฒนาระบบส่งต่อด้วย E-Refer
จังหวัดศรีสะเกษ
โรงพยาบาลศรีสะเกษ เป็นโรงพยาบาลทั่วไป ขนาด 500 เตียง เพียงแห่งเดียวใน
จังหวัดศรีสะเกษ ประชากรทั้งจังหวัดจ�ำนวนประมาณ 1,440,000 คน มีประชากรในเขต
พื้นที่รับผิดชอบ คือในเขตเทศบาล เขตอ�ำเภอเมือง และอ�ำเภอพยุห์ ประมาณ 166,000 คน
รวมทั้งต้องรับรักษาต่อในผู้ป่วยจากโรงพยาบาลชุมชนทั้ง 18 แห่ง ในจังหวัดศรีสะเกษ
รวมทั้งผู้ป่วยจากจังหวัดใกล้เคียง เช่น อ�ำเภอค้อวัง จังหวัดสุรินทร์ ซึ่งท�ำให้เกิดจ�ำนวน
ผู้ป่วยนอกที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลศรีสะเกษมีจ�ำนวนเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ท�ำให้เกิด
ความแออัด คับคั่งของการรับบริการที่โรงพยาบาลศรีสะเกษ เกิดการรักษาที่อาจจะไม่ทัน
เวลาส�ำหรับการรักษาในเวลาราชการ สาเหตุอาจเกิดจากหลายปัจจัย อย่างเช่น ตึกผู้ป่วย
นอก โรงพยาบาลศรีสะเกษ ในแบบแปลนเดิมที่มีขนาดเล็กและเก่ามาก ทรุดโทรม มีรอย
แตกร้าวหลายที่ แต่ไม่ได้รับการสนับสนุนงบประมาณมานาน อีกสาเหตุหนึ่งก็คือ การ
บริหารจัดการผู้ป่วยในระบบส่งต่อที่ส่งผู้ป่วยจากโรงพยาบาลชุมชนทั้ง 18 แห่ง ก็เป็น
สาเหตุหนึ่งของการเกิดความแออัดในผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลศรีสะเกษ เพราะ ผู้ป่วย
ที่ส่งต่อมาที่เรานั้น ไม่ใช่ผู้ป่วยในระบบนัดหมายของห้องตรวจโรคเฉพาะทาง อย่าลืมว่าเรา
เป็นโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ ที่ก�ำลังจะก้าวไปเป็นตติยภูมิและเป็นโรงเรียนแพทย์ ฉะนั้น
ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์เฉพาะทางที่โรงพยาบาลศรีสะเกษ ควรมีระบบการคัดกรองที่เป็น
ระบบ ในการแยกคนไข้มาที่เรานั้น อาจจะแยกผู้ป่วยตามโรคที่แพทย์โรงพยาบาลชุมชน
เขียนใบส่งตัวมา แต่ท�ำยังไง โรงพยาบาลศรีสะเกษจะรูวาคนไข้ทจะมาหาหมอทีนี่ จะเดินทาง
้่ ี่ ่
มาวันไหน แล้วถ้ามาถึงจะได้ตรวจกับคุณหมอได้ทันในวันที่มาหรือเปล่า ซึ่งแน่นอนก็
ไม่มีทางทราบได้ก่อน บางทีมาถึงก็ลืมใบส่งตัวมาด้วยก็มี ก็เป็นปัญหาเรื่องสิทธิ์การรักษา
อีก ไม่มีเงินจ่ายค่ายาเองบ้าง เป็นภาระให้โรงพยาบาลเราต้องสงเคราะห์ค่าใช้จ่ายให้บ้าง
บางรายต้องท�ำสัญญาค้างช�ำระค่าบริการไว้ คราวหน้าค่อยมาจ่ายค่ารักษาก็มี ท�ำให้ความ
รู้สึกที่มีต่อโรงพยาบาลศรีสะเกษ บางครั้งกลายเป็นลบทันทีในการรักษาที่มีปัญหาจากการ
ส่งต่อที่ขาดข้อมูลใบส่งตัว เพราะปัญหามักจะเกิดอยู่ที่ปลายทางมากกว่าต้นทางอยู่แล้ว
การจัดการความท้าทาย
เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 21

22. โดยเฉพาะที่ส�ำคัญในระบบส่งต่อมากๆ ก็คือ ผู้ป่วยส่งต่อโดยรถพยาบาล คือผู้ป่วยที่
มีระดับความเจ็บป่วยอยุ่ในขั้นฉุกเฉินถึงฉุกเฉินมาก ส่วนใหญ่มักจะรีบเดินทางมาด้วย
ความเร่งด่วน บางครังขาดข้อมูลทีส�ำคัญทีโรงพยาบาลศรีสะเกษ ควรจะได้ทราบก่อนล่วงหน้า
้ ่ ่
เพื่อเตรียมการ หรือ โรงพยาบาลชุมชนควรจะทราบว่าเครื่องมือของเราตอนนี้มีเพียงพอ
ส�ำหรับคนไข้ทีก�ำลังจะเดินทางมาหรือไม่ บางครั้งท�ำให้ผู้ป่วยที่มีอาการหนักอาจจะเสีย
เวลาในการเดินทางมาที่เรา ถ้าในวันนั้นเครื่องมือเราไม่เพียงพอ เนื่องจากจ�ำนวนคนไข้
ที่มากเกินไป ถ้าโรงพยาบาลชุมชนรู้ข้อมูลนี้ ก็สามารถเดินทางผ่านไปที่โรงพยาบาล
สรรพสิทธิ์ประสงค์ที่ จ.อุบลฯได้เลย นั้นคือปัญหาในระบบส่งต่อของเราก็คือ ขาดการ
สื่อสารข้อมูลของผู้ป่วย รวมทั้งข้อมูลเครื่องมือทางการแพทย์ รวมทั้งแพทย์บุคลากรต่างๆ
ของแต่ละโรงพยาบาล ว่ามีเพียงพอหรือไม่
ที่ ก ล่ า วมาข้ า งต้ น เป็ น ปั ญ หาที่ ท�ำให้ เ กิ ด เป็ น โอกาสพั ฒ นาของโรงพยาบาล
ศรีสะเกษ เริ่มต้นที่ นพ.ชาย ธีระสุต ได้ย้ายมาเป็นผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลศรีสะเกษ
ประกอบกับช่วงนั้นระบบการรักษาด้วยบัตรทอง 30บาท ต้องมีระบบการส่งต่อการรักษา
และมีระบบการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ จากโรงพยาบาลชุมชนที่ส่งต่อผู้ป่วย
มารับการรักษาที่เรา รวมทั้งเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์จากผู้ป่วยในระบบส่งต่อ
ที่ต้อง Admission หรือนอนโรงพยาบาลที่เรา ท�ำให้เกิดความคิดว่าจะท�ำยังไงถึงจะรู้ว่า
คนไข้แต่ละคนที่มานั้น มีสิทธิ์การรักษายังไง มีเลขที่ใบส่งตัวที่ต้องบันทึกไว้เป็นหลักฐาน
ในการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ การบันทึกข้อมูลคนไข้ที่ถูกส่งตัวมาที่ต้องนอน
โรงพยาบาลนั้น ต้องมีขั้นตอนยังบ้างที่คนไข้จะไม่ต้องเสียเงินเอง
ในช่วงแรกของการเริ่มต้นการพัฒนาระบบส่งต่อของเรา จึงเริ่มต้นด้วยการท�ำให้
เกิดระบบการตรวจสอบสิทธิ์คนไข้ทุกคน 100 % โดยจัดตั้งศูนย์ Admit.-Refer ขึ้นมา
ในปี 2546 ซึ่งเป็นแนวคิดของท่าน ผอ.ชาย ธีระสุต ที่ให้คนไข้ทุกคนที่มารักษาที่เรานั้น
ได้รับสิทธิประโยชน์ตามสิทธิที่ถูกต้องของตนเอง เราเปิดบริการ 24 ชั่วโมง มีเจ้าหน้าที่
ให้บริการตรวจสอบสิทธิ์ ลงทะเบียนออกเลขที่ใบส่งตัว หรือลงทะเบียนนอนโรงพยาบาล
ด้วยเช่นกัน มีพยาบาลวิชาชีพเป็นหัวหน้าศูนย์ฯ คอยให้ค�ำแนะน�ำเรื่องการปฏิบัติตัวเมื่อจะ
การจัดการความท้าทาย
22 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง