2. Пациентка К., 26 лет. Бесплодие I;
Отсутствие беременности в течение 2-х лет
Анамнез:
Менархе – 13 лет; МЦ не установился; Аменорея II c 16 лет;
ЗГТ с 16 лет – Фемостон 2/10;
2 цикла индукции овуляции:
•Клостилбегит
•Гонал-Ф
Обследована:
Рост – 168 см, масса – 57 кг; ИМТ – 20,21 кг/м2
Кариотип (16.09.2011) – 46,ХХ
АМГ (21.09.2012) < 0,01 нг/мл
УЗИ:
•Размеры матки 37×24×37 мм
•Правый яичник 18×10 мм гомогенный
•Левый яичник 20×8 мм гомогенный
Обследование мужа:
Нормозооспермия
2
Диагноз:
•Бесплодие 1
(эндокринного генеза)
•Первичная
недостаточность яичников
Рекомендовано
проведение цикла с ДО
3. 3
Пациентка К., 26 лет.
Первичная яичниковая недостаточность
29.04.2013: Эмбриотрансфер 2 БЛ 5 АА; криоконсервация 3-х эмбрионов
20.05.2013:
ХГЧ – 400 МЕ
УЗИ: Развивающаяся трубная беременность слева;
Лапароскопия: удаление плодного яйца из левой маточной трубы;
биопсия яичников
ПГИ 1: в материале сгустки крови и элементы плодного яйца
ПГИ 2-3: в материале небольшой фрагмент коркового слоя яичника со
склерозом стромы
Послеоперационный период: ЗГТ – Фемостон 2/10
20.07.2013, УЗИ:
размеры матки 39×31×44 мм
М-эхо 8 мм, трехслойное
правый яичник 22×11 мм, фолликул 15 мм
левый яичник 19×12 мм, фолликул 11,5 мм
23.07.2013, трансвагинальная пункция:
размеры фолликулов 14 и 18 мм
получены клетки кумулюса, ооциты не получены
09.08.2013, УЗИ: в полости матки плодное яйцо СВД 6 мм;
08.04.2014: Кесарево сечение. Родился мальчик – 2 800 г.
4. Мы привыкли думать,
что наша судьба
определяется звездами.
Сегодня мы знаем,
что многое в нашей судьбе
определяется генами.
Дж. Д. Уотсон, 1989
4
5. Роль ФСГ в фолликулогенезе
ФСГ играет значительную роль в фолликулогенезе,
связываясь со своими рецепторами, расположенными
на поверхности клеток гранулезы.
Рецептор ФСГ принадлежит к семейству рецепторов,
связанных с протеинами G, включает домены:
внеклеточный
трансмембранный
внутриклеточный
Ген расположен на 2 хромосоме
и состоит из 10 экзонов и 8 интронов:
девять первых – кодируют экстрацеллюлярные домены
десятый кодон кодирует внутриклеточный и трансмембранный
домен
5
6. Исследование гена рФСГ проводилось
у пациенток с семейными формами
синдрома преждевременного
истощения яичников
Выявлены редкие мутации:
1995 г. – мутация утраты функции Ala189Val
– описана Aittomaki у финских женщин
с аменореей I и атрофичными яичниками
Aittomaki K., Lucena JL, Pakarinen P., Sistonen P., Tapanainen J.,
Gromoll G. et al. Mutation in the follicl-stimulating hormone receptor genes
causes hereditary hypergonadotropic ovarianfailure. Cell.1995;82:959-68
Инактивирующие мутации, с менее тяжелым фенотипом:
Аменорея II, яичники N размеров,
с наличием фолликулов, достигающих размеров антральных
Christin-Maitre S. Genes de l’ovaire. Gynecol Obstet Fertil 2002; 30:827-30
L.Theron-Gerard, M.Pasquier, C.Czernichow, I.Cedrin-Durnerin, J.-N. Hugues.
Follicle-stimulating hormone receptor polymorphism and ovarian function .
Gynecol Obstet Fertil. 2007 Feb;35(2):135-41. Epub 2007 Feb
На сегодняшний день не описано ни одной мутации,
активирующей ген рФСГ у женщин.
6
7. аллель TN
7
Секвенирование генома человека
расширило знание
о полиморфизме гена рФСГ
10 ЭКЗОН
Экстраклеточный домен
в позиции 307:
• Аланин (Ala307)
• Треонин (Thr307)
Интраклеточный домен
в позиции 680:
• Аспарагин (Asn680)
• Серин (Ser680)
Thr307 Asn680
аллель AS Ala307 Ser680
аллель AN Ala307 Asn680
аллель TN Thr307 Ser680
8. Наиболее часто встречающиеся
аллельные варианты
1-й аллельный в-т TN Thr Asn Частота 60%
2-й аллельный в-т AS Ala Ser 30-40%
Позиция кодонов 307 680
8
Реже встречающиеся
аллельные варианты
3-й аллельный в-т TS Thr Ser <5%
4-й аллельный в-т AN Ala Asn < 5%
Позиция кодонов 307 680
Thr307 Asn680
Ala307 Ser680
Thr307 Ser680
Ala307 Asn680
9. Частота встречаемости полиморфизма
гена рФСГ в позиции 307 и 680
Публикации Страна n
Thr307/
Asn680
(%)
Ala307/
Ser680
(%)
Thr307/
Ser 680
(%)
Ala307/
Asn680
(%)
Цикл
Conway, 1999 Angleterre 51 60 40 0 0 овуляторный
Tong, 2001 China 236 61 29 5 5 овуляторный
Sudo, 2002 Japan 522 64 36 0 0 овуляторный,
СПКЯ
Laven, 2003 Holland 30 53 28 15 3 овуляторный
Нормальные полиморфные варианты
не приводят к нарушению функции рецепторов.
Их функциональная активность варьирует
и изучена in vitro
L.Theron-Gerard, M.Pasquier, C.Czernichow,
I.Cedrin-Durnerin, J.-N. Hugues. Follicle-stimulating hormone
receptor polymorphism and ovarian function.
Gynecol Obstet Fertil. 2007 Feb;35(2):135-41.
Epub 2007 Feb 14.
9
10. В позиции 680 возможны
3 аллельных комбинации
Аллельный вариант Аллельная комбинация Частота
Asn
Asn / Asn 23-43%
Asn
Asn
Asn / Ser 45-61%
Ser
Ser
Ser / Ser 13-21%
Ser
Позиция кодона 680
10
11. 11
Взаимосвязь
гена рФСГ
с функцией
яичников:
Существует ли корреляция между
генотипом и параметрами МЦ?
КОС: зависит ли ответ яичников
от генотипа?
Специфические
аллельные варианты
гена рФСГ у ановуляторных
пациенток (в частности СПКЯ)
Специфические
аллельные варианты
гена рФСГ и первичная
недостаточность яичников
Зависит ли частота и тяжесть СГЯ
от генотипа?
11
12. Полиморфизм гена рФСГ:
клинические и эндокринные параметры
спонтанного м ц
Уровень ФСГ в начале МЦ как у пациенток с
ановуляторными циклами, так и у овулирующих
женщин, достоверно выше у гомозигот по Ser-680.
Генотип Ser/Ser может привести к резистентности
средней степени рецепторов к эндогенному ФСГ.
Работа De Koning: у пациенток с уровнем ФСГ>10 I/I
чаще выявляли генотипы Ser/ Ser и Asn/ Ser
De Koning CH, Benjamins T., Harms P., Homburg R., van Montfrancs JM.,
Gromoll J et al. The distribution of FSH receptor isoforms is related to basal
FSH levels in subfertile women with normal menstrual cycles. Hum.reprod
2006; 21:443-6
12
13. Полиморфизм гена р ФСГ:
клинические и эндокринные параметры
спонтанного мц
Публикаци
я Овуляторный статус
Уровень ФСГ (3 дмц)
Ser/ Ser Asn/ Ser Asn/ Asn P
Perez
Mayorga,
2000
Овуляторные циклы
N=43 N=72 N=46
<0,01
8,3±0,6 7,9±0,3 6,4 ±0,4
Laven, 2003 WHO 2
N=58 N=66 N=24
<0,01
5,2 4,5 4,6
Sudo, 2002 Контроль + СПКЯ +
Аменорея II
n=27 N=106 N=84
<0,05
13±2,8 8,9±0,4 9,9±0,7
Conway,
1999 СПКЯ
N=22 N=48 N=23
NS
4,8±1,3 4,2±,2,1 4,5±1,7
13
14. Полиморфизм гена р ФСГ:
клинические и эндокринные параметры
спонтанного м ц
14
12 пациенток
Asn/Asn
9 пациенток
Ser/Ser
П, Е2, ингибин в I фазу р<0,05
П, Е2, ингибин во II фазу р<0,05
Концентрация ФСГ р<0,05
Удлинение фолликулярной фазы р<0,05
Число антральных фолликулов р<0,05
(22,6 и 17,8 соответственно).
M. Simoni сравнивал продолжительность МЦ,
динамику гормонов у 9 пациенток Ser/Ser
и 12 пациенток Asn/Asn:
15. Полиморфизм гена рФСГ
и недостаточность яичников I
Гипотеза о генетическом генезе
яичниковой недостаточности 1:
Многочисленные исследования посвящены изучению
взаимосвязи м/у полиморфизмом гена рФСГ и яичниковой
недостаточностью 1.
Не выявлено взаимосвязи м/у различными полиморфными
вариантами гена рФСГ и яичниковой недостаточностью .
• Conway GS, Conway E, Walker C., Hoppner W, Cromoll J. Simoni M. Mutation
screening and isoform prevalence of the follicle stimulating
hormone receptor gene in women with premature ovarian failure,
resistant ovary syndrome and polycystic ovary syndrome.
Clin.Endocrinol (Oxf0 1999;51: 97-
В то же время:
исследования проведены на очень маленьком статистическом
материале: от 16 до 49 пациенток с яичниковой
недостаточностью
Интересное направление исследований – взаимосвязь между возрастом
менопаузы и полиморфизмом рецепторов ФСГ. 15
16. Полиморфизм гена рФСГ
и яичниковая недостаточность 1
Публикации Яичниковый статус Число
пациенток
Ser/ Ser
или
Asn/Ser
Asn/Asn
или
Asn/Ser
р
Conway, 1999
Яичниковая
недостаточность 1 49 42%
>0,05
Контрольная
группа 51 40%
Sundblad V.,
2004
Яичниковая
недостаточность 1 20 50% 50%
>0,05
Контрольная
группа 44 45,5% 54,5%
Tong,2001
Ser/ Ser Asn/Ser Asn/Asn
Яичниковая
недостаточность 1 16 0 68,7% 31,2%
>0,05
Контрольная
группа 236 5,5% 56% 38,5%
16
17. Полиморфизм гена рФСГ
и синдром поликистозных яичников
Публикации Яичниковый статус Число
пациенток Ser/ Ser Asn/Ser Asn/Asn р
Conway, 1999 СПКЯ 93 23,6% 51,6% 24,7% >0,05
Tong, 2001
СПКЯ 124 8,9% 49,2% 41,9%
>0,05
Контрольная
группа 236 5,5% 56,0% 38,5%
Sudo, 2002
СПКЯ 18 16,7% 66,7% 16,7%
<0,05
Контрольная
группа 168 13,0% 43,5% 43,5%
Laven, 2003 СПКЯ 61 15,0% 50,0% 15,0% <0,05
17
Разность результатов можно объяснить
недостаточным кол-вом обследованных пациенток
и тем, что определение СПКЯ различно в разных
исследованиях
19. Полиморфизм рФСГ
и ответ яичников на КОС
Носители генотипа Ser/ Ser нуждаются в > дозах ФСГ по
сравнению с пациентками Asn/Asn для получения =
концентраций Е2.
Число преовуляторных фолликулов и ооцитов
было = в обеих группах.
• Perez Mayorga, 2000.
Эти данные подтверждают японские ученые,
кот/ показали, что уровень Е2 на ооцит достоверно < в
группе Ser/ Ser.
• Sudo, 2002
Полиморфизм Ser/ Ser сопровождается
чувствительности к ФСГ;
Процент плохих ответчиков (≤ 3 фолликула) и число
аннулированных циклов IVF в 2-3 раза > в группе
Ser/ Ser по сравнению с другими группами.
• De Castro, 2003, 2004
19
20. Проспективное рандомизированное
исследование в группе пациенток с КОС
с генотипом Ser/Ser и Asn/Asn
пациентки
Asn/Asn
150 ЕД ФСГ
пациентки
Ser/Ser
225 ЕД ФСГ
Е2 в день назначения ХГЧ р<0,05
Behre HM., Greb R., Mempel A. [et al].
Pharmacogenetic Genomics 2005;15:451-6
пациентки
Ser/Ser
150 ЕД ФСГ
Е2 в день назначения ХГЧ р>0,05
Число фолликулов р>0,05
Число ооцитов на пункцию р>0,05
Количество эмбрионов р>0,05
Частота наступления беременности р>0,05
20
21. Полиморфизм рФСГ
и ответ яичников на КОС
Обследовано 102 женщины с дисфункцией яичников,
39 пациенток – группа «бедных ответчиков»:
достоверное преобладание генотипа Ala307-Ser680
у этих пациенток.
A distribution of two SNPs in exon 10 of the FSHR gene among the women
with a diminished ovarian reserve in Ukraine / Livshyts G., Podlesnaja S.,
Kravchenko S. [et al.] // J Assist Reprod Genet. 2009. Vol. 26. P. 29-34.‒ ‒ ‒
Обследованы фертильные и бесплодные женщины 21-
39 лет. Группа с бесплодием разделены на «хороших»
и «плохих» ответчиков:
у «хороших» ответчиков частота гомозиготного генотипа
Ala307-Ala307 была (р = 0,013),
у «плохих» ответчиков частота гетерозиготного
полиморфизма Ser680-Asn680 была (р = 0,031).
Leblebici Comparison of FSH Receptor Polymorphisms Between Infertile
and Fertile Women / Severa B., Simsekb M., Erman Akarb M. [et al.]
// Biomedical Research. 2014. Vol. 25 (1) . P. 121-126.‒ ‒ ‒
21
22. Можно предположить более низкую частоту этого грозного
осложнения у пациенток Ser/ Ser.
Однако исследования свидетельствуют о более высокой частоте
генотипа Ser/ Ser у пациенток с СГЯ .
Significance of a common single nucleotide polymorphism in exon ten
of follicle stimulating hormone (FSH) receptor gene for the ovarian response
to FSH: a pharmacogenetic approach to controlled ovarian hyperstimulation
/ Behre H.M., Greb R., Mempel A. [et al.]
// Pharmacogenetic Genomics. 2005. Vol. 15. P. 451-456.‒ ‒ ‒
Вариант Asn680 сочетается с более тяжелым течением СГЯ.
Исследование полиморфизма гена рФСГ не всегда позволяет
прогнозировать развитие СГЯ, но дает возможность предполагать
тяжесть этой патологии.
Prediction of severity of symptoms in iatrogenic ovarian hyperstimulation
syndrome by follicle-stimulating hormone receptor Ser680 Asn polymorphism
/ Daelemans C., Smits G., de Maertelaer V. [et al.]
// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89. P. 6310-6315.‒ ‒ ‒
Полиморфизм гена рФСГ
и СГЯ
22
23. 38,7%
16,0%
45,3%
Ser680-Ser680
Asn680-Ser680
Asn680-Asn680
Ретроспективный анализ за 2010-2014 гг.
N=106
Показатель, M±m Ser-Ser,
n=41
Asn-Ser,
n=17
Asn-Asn,
n=48
*р
Средний
возраст, лет 29,7±0,3 31,8±1,1 31,0±0,8
>0,05
Рост, см 168,3±0,8 165,8±1,2 166,7±1,3
Маса, кг 66,8±1,6 77,6±4,0* 58,5±1,6 <0,05
МРИ, кг/м2
23,8±0,9 28,2±1,4 21,0±0,5* <0,05
Менархе, лет 13,5±0,3 12,2±0,3 13,6±1,2 >0,05
Менархе после
15 лет, абс. (%) 12 (29,3%) 3 (17,7%) 9 (33,3%) >0,05
МЦ, дней 51,7±6,0* 32,1±3,2 33,4±3,2 <0,05
23
24. Ретроспективный анализ за 2010-2014 гг.
Ser-Ser, n=41 Asn-Ser, n=17 Asn-Asn, n=48 *р
Продолжительность
бесплодия, лет 5,8±0,7 9,1±1,6 5,5±0,5 >0,05
24
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
нарушение МЦ аменорея 2 бесплодие 1 бесплодие 2
26. Ретроспективный анализ за 2010-2014 гг.
Ser-Ser, n=41 Asn-Ser, n=17 Asn-Asn, n=48 *р
СГЯ 2-3 степени 5 (12,2 %)* 0,0% 0,0% <0,05
26
27. Выводы
1. Уровень ФСГ в начале МЦ достоверно у гомозигот
Ser680-Ser680 у овулирующих и ановуляторных пациенток.
Для них характерно также удлинение МЦ.
2. Не выявлено взаимосвязи между полиморфизмом гена рФСГ в
позиции 680 и яичниковой недостаточностью 1
3. Частота полиморфных вариантов гена рФСГ у пациенток с СПКЯ
различна в разных исследованиях. Разность результатов
объясняется недостаточным кол-вом обследованных пациенток, а
также тем, что в разных исследованиях различны критерии
определения СПКЯ.
4. Существуют редкие аллели полиморфизма гена рФСГ (Val341Ala и
др). На эти варианты пациентки обследуются крайне редко. Чем
реже наблюдается полиморфизм, тем большую популяцию
необходимо обследовать для выявления его эффектов.
5. Полиморфизм гена рФСГ в позиции 307 и 680 – один из важных
генетических тестов для практического применения в лечении
бесплодия, позволяет прогнозировать порог чувствительности и
ответ яичников на ФСГ.
6. Необходимо проведение исследований для оценки риска развития
СГЯ в зависимости от вида полиморфизма рецепторов ФСГ.
27
