описываются репродуктивные особенности мужского организма, обмен тестостерона, влияние ожирения

1. Репродуктивная ось Мужчин
заведующий клиникой лазерной и
эндоскопической урологии МЦ
им.“В.Авагяна”
д.м.н. Арутюнян Е.С.

2. Мифы и Слухи о Бесплодии
Большинство женщин так
или иначе беременеют
Мужчина не может иметь
проблем с бесплодием
Бесплодие-это
психологическая проблема
“Усердно работающие
“пары в конце концов…
Как только мать усыновила
ребенка-забеременела
Куда спешите? Вся жизнь
еще впереди
Соседка тоже 10 лет не
беременела, а потом…
Необходимо достичь оргазма, чтобы
забеременеть
Мужья разводятся, если
жена не беременеет
Муж не может быть проблемой! У
него же все нормально с эрекцией
Лучшая поза для зачатия
миссионерская
Препараты приводят к
проблемам зачатия

3. Причины Бесплодного Брака
➤ Несмотря на
значительные
успехи в сфере
диагностики и
лечения бесплодных
пар до настоящего
времени примерно в
одной трети случаев
не удается выявить
причину бесплодия
Мужской Женский
Другие Нераспознанные
Оба

4. Причины мужского бесплодия
Варикоцеле
Обструктивное
Идиопатическое
Другие

5. Патологическая спермограмма
➤ Синдром
Кляйнфельтера
(1 из 500)
➤ Гипогонадный
гипогонадизм
➤ Дуктальная
обструкция либо
отсутствие
семявыносящего
протока
➤ Анатомический
дефект
➤ Эндрокринопатии
➤ Генетический
фактор
➤ Экзогенная
(внешняя
гипертермия)
Азооспермия Олигоспермия
➤ Ретроградная
эякуляция
➤ Инфекция
➤ Нарушения
эякуляции
Ненормальный
обьем

6. Мужской фактор
➤ 40% всех причин бесплодия
➤ Сперма продуцируется
герминогенным эпителием яичек
➤ Цикл развития 73 дня
➤ Продукция зависит от
температуры
➤ Мошонка является “термостатом”
➤ Необходимая температура 32
градуса по Цельсию
➤ Мужчины, как и женщины, могут
продуцировать антиспермальные
антитела, что воздействует на
пенетрацию цервикальной слизи

7. Анализ спермы - Спермограмма
➤ Материал берется путем мастурбации
➤ Исследование дает информацию о:
Количестве
Качестве
Концентрации
Морфологии
Подвижности
➤ Необходимый период абстиненции
➤ составляет от 3х - до 5 дней
➤ Анализ проводится в течении часа
➤ Нормальный анализ спермы на 90%
➤ исключает мужской фактор

8. Нормальные показатели спермограммы
➤ Обьем - 2,0 мл и более
➤ Концентрация - 20 млн/мл и более
➤ Подвижность - 50% прямолинейные
- 25% быстроподвижные
➤ Вязкость - Разжижение 30 - 60 мин
➤ Морфология - 30% и более нормальные
формы
➤ Кислотность - 7,2 - 7,8
➤ Лейкоциты - менее 1 млн/мл

9. Выяснение причин ненормальной Спермограммы
➤ Повторный анализ в течении 30 дней
➤ Физикальное обследование
Размер яичек
Варикоцеле
➤ Лабораторные тесты
Уровень тестостерона
FSH (сперматогенез - клетки Сертоли)
LH ( тестостерон - клетки Лейдига)
➤ Направление к Урологу

10. Концепции зачатия
Природная концепция - 20 млн/мл 50% активно подвижных спематозоидов
Искуственное оплодотворение методом внутриматочной инсеминации
Искуственное оплодотворение методом in vitro фертилизации
Искуственное оплодотворение методом интрацитоплазматического введения
Медицинский менеджмент
Социальный менеджмент
Донорская инсеминация
Акцепция суррогатства
Феномен отцовства
Социальная акцепция

11. Вспомогательные репродуктивные технологии (ART) в Дании, 2001–2014.
Niels E. Skakkebaek et al. Physiol Rev 2016;96:55-97
The Danish Fertility Society: http://www.fertilitetsselskab.dk/
images/2015_dok/dfs2014.pdf.©2016 by American Physiological Society
➤ IUI-D инсеминация донорской
спермой
➤ IUI-H инсеминация спермой мужа
➤ OD донорство яйцеклеток
➤ FER замороженные эмбрионы
➤ IVF ин витро фертилизация
➤ ICSI внутри цитоплазматическое
введение

12. Этиологические факторы мужского бесплодия
Первичная патология мужской
репродуктивной системы
Факторы окружающей среды
и стиля жизни
Системные
Заболевания
диабет
Инфекционно-
воспалительные заболевания
гениталий
лекарства курение
радиация
загрязнение
злокачественные
заболевания
системные
заболевания
Незрелые / Ненормальные
Сперматозоиды
Длительный стаз
сперматозоидов в придатках
бесплодие
Лечение основной патологии /Антиоксидантная терапия / Избегание факторов приводящих к ПОЛ
H2O2
O2 OH

13. ➤Тестостерон обладает негативным типом
(подавлением) влияния на
высвобождение гонадолиберина на
уровне нейронов гипоталамуса и
гипофиза;
➤Тестостерон -> (ароматазы) -> Эстрадиол
➤Тестостерон -> (5-альфа-редуктазы) ->
DHT
➤Тестостерон действует непосредственно
на уровне гипоталамуса; Эстрогены по
принципу обратной связи на уровне
гипофиза
➤У мужчин:
➤секреции ЛГ регулируется главным
образом Тестостероном
➤секреции ФСГ регулируется главным
образом Эстрадиолом
Гипоталамус
Гипофиз
Релизинг гормон
FSH LH
Клетки
Сертоли
сперматозоиды
Клетки
Лейдига
Тестостерон
Ингибирование
Тестостероном
Ингибирование
Эстрадиолом
Гипоталамо-гипофизарно-тестикулярная ось

14. ➤ В норме адекватная стимуляция
гипоталамусом (за счет выработки
FSH) яичек приводит к
образованию адекватного уровня
тестостерона и ингибина В.
➤ Ингибин B и тестостерон обратно
блокируют синтез FSH.
➤ Концентрация Ингибина В сильно
коррелирует с объемом яичек и
количеством сперматозоидов.
➤ Тяжелая олигоастеноспермия,
необструктивная азооспермия
сопровождаются наличием
дряблых маленьких яичек и
высоким уровнем FSH
Обструктивная и Необструктивная Олигоастеноспермия
Гипоталамус
Гонадотропин
релизинг гормон
Передняя доля
гипофиза
ФСГ ФСГ
Тестостерон
Ингибин В
Тестостерон
Ингибин В
СниженыВ норме
В норме Высокий
ингибирование
стимулирование

15. Патогенез Варикоцеле
Варикоцеле
Гипертермия в яичке
Снижение
интратестикулярного
Тестостерона
Гипофункция клеток
Лейдига
Гипофункция клеток
Сертоли
Интратестикулярное
Интраэпидидимальное
дозревание
Дефект созревания
сперматозоидов в
придатке
Подвижность
сперматозоидов
Снижение
Сперматогенеза
Концентрации Спермы
Мужской Репродуктивный Потенциал
Перекисное
Окисление липидов
Окислительный стресс
ДНК
фрагментация
или оксидация
Повреждение
липидной
мембраны
сперматозоидов

16. Эффект Варикоцелэктомии
Варикоцелэктомия
Редукция тестикулярного венозного давления
Редукция тестикулярного капиллярного давления
Соответсвующее улучшение реабсорбции
экстрацелюярной жидкости и уменьшение отека яичка
Улучшение питания яичка и функциональной его активности уменьшение теплового
воздействия
Улучшение функции клеток лейдига и
повышение тестикулярного
тестостерона
Оптимизация
температуры в яичке
Снижение синтеза
активного кислорода
Улучшение секреторной функции клеток Сертоли
Улучшение сперматогенеза
Процесса дозревания в придатках
Улучшение фертильности

17. Что такое склеротерапия?
➤ Из множества предложенных методов хирургического лечения мы предлагаем данный метод
ввиду ряда неоспоримых преимуществ
➤ Длительность манипуляции не более 15-20 минут
➤ Местная анестезия
➤ Через час пациент направляется домой
➤ Отсутствие боли как в ходе операции так и после нее

18. Окно “Плодородия”/ Рождаемость на 1000 мужчин и возраст отца 1980-2013
➤ Старение гипоталамуса / гипофизарной
системы
➤ Тестостерон: уровни снижаются > 40 лет
➤ ЛГ: базальные уровни повышены у пожилых
мужчин; притупляется ЛГ пульсации
➤ Клетки Лейдига: стероидогенная емкость
уменьшается
➤ Сперматогенез:
➤ снижние фертильности к 40 годам
➤ на 50% снижается вероятность достижения
беременности в год по сравнению с
мужчинами <25 лет
Рождаемость в зависимости от возраста отцов
на 1000 мужчин, 1980 -2013 гг
Поезд ушел……..

19. Циркадный ритм гормонов в норме
Кортизол Дофамин Тестостерон
Мелатонин Пролактин
➤ Циркадный ритм
кортизола с 20
минутным профилем.
➤ Первый пик уровня
кортизола приходится к
8:30 и возвращается к
надиру к полночи.
➤ Последний пик
кортизола приходится к
18:00 .
➤ (Reproduced with permission from
The Endocrine Society and Debono
et al. [2009]).post-content
Пиковый уровень кортизола совпадает
с выбросом тестостерона
Пролактин снижается к базовому
уровню через 2 часа после пробуждения

20. “Секс” Андрогены
Ретикулярная зона
“Сахар” Глюкокортикоиды
Фасцикулярная зона
Регуляция Гипоталамо-
гипофизарно-гонадная ось
“Соль” Минералокортикоиды
Гломерулярная зона
Регуляция Ренин-ангиотензиновая
DHEAs DHEA
Эстрон
Эстрадиол
Андростендион
Тестостерон
Дигидротестостерон
ЛПНП (более) ЛПВП
de novo синтез через ацетил CoA
Холестерол
Прегнолон
Прогестерон
11-Деоксикортисостерон
Кортисостерон
18-Н-Кортисостерон
Альдостерон
17OH-Прогнолон
17ОН-Прогестерон
Деоксикортизол
Кортизол
Кортизон
периферические ткани
кожа,простата,яички
ароматаза
ароматаза
Обкрадывание Прегнолона
обкрадывание
статинами
Стресс Стоп
Висцеральный жир

21. Гипотетическая Модель Метаболического Влияния Циркулирующего SHBG Человека
➤ Пациенты с жировым гепатозом
являются кандидатами со сниженным
циркулирующим SHBG.
➤ Уровень SHBG коррелирует с
инсулинорезистентностью.
➤ Значительная взаимосвязь между SHBG
и тощаковым сахаром, которая не
зависит от печеночного жира,
указывает на непосредственное
влияние SHBG на продукцию глюкозы
в печени.
➤ Повышенный выброс печенью глюкозы
в купе с дефектом β-cell могут привести
к возникновению сахарного диабета 2
типа.
Высококаллорийная
диета
Генетическая
вариабельность SHBG
Висцеральное
Ожирение
ЖИР
Снижение
циркулирующего SHBG
Распад гликогена в
печени, повышенный
синтез глюкозы в
печени
Дефект бетта
клеток
Сахарный диабет второго типа

22. Ожирение Первопричина Андрогенного Дефицита и Эректильной Дисфункции
Мальчики Девочки
web site: http://www.euro.who.int/en/nutrition-country-pro les.
Лишний вес Ожирение
➤ Среди школьников ожирение преобладает
среди мальчиков
➤ 55,5% взрослого населения (старше 20 лет)
страдают лишним весом 24% ожирением
➤ Лишний вес у мужчин 48,6% у женщин 60,9%
➤ Ожирением страдают 14,3% мужчин и 31,7%
женщин

23. Андрогенный дефицит приводит к Метаболическому синдрому
➤ Снижение уровня тестостерона крови
приводит к повышению активности
липопртеинлипазы
➤ Повышенный уровень
липопротеинлипазы усугубляет
поглощение триглицеридов
➤ Как андрогенный дефицит, так и
повышенное поглощение
триглицеридов приводят к
накоплению жировой ткани,
преимущественно в области живота у
мужчин.
➤ Жировая ткань является источником
ароматазы, переводящей тестостерон в
эстрадиол, следовательно, к
конкурентному ингибированию
тестостерна
➤ Повышается инсулинорезистентность
➤ Секретируются факторы воспаления,
угнетающие как гипоталамо-
гипофизарную ось и, следовательно,
угнетение выработки LH, так и
непосредственно яички
Эстрадиол
GNRH
Снижение
пульс-амплитуд
LH
Снижение
выработки
Тестосторона
Повышение активности
Липопротеин липазы
Повышение
активности и числа
адипоцитов ароматазы
Повышение обратного
захвата триглицеридов
Яички
Повышение
Инсулинорезис
тентности
Лептин
TNF IL6

24. Индекс массы тела и мужская фертильность
➤19,5% населения Армении страдают
ожирением по данным 2016 Global
Nutrition Report (GNR).
➤Доля людей с излишним весом и
ожирением составляет 55.5%
➤11,5% взрослого населения страдает
диабетом
➤25.9% армянских женщин
репродуктивного периода страдают
анемией.
➤Лишний вес у армянских детей менее 5 лет
наблюдается у 16,8% и это число нарастает.
➤Исхудание у детей менее 5 лет
наблюдается у 4,2%, что сопровождается
потерей мышечной массы и дальнейшим
накоплением жира в области талии у 20,8%
➤Показатели фертильности ниже уровня
воспроизводства!
F %
BMI2518

25. Преимущества Оптимального уровня Тестостерона
Острота ума
Уверенность
Мышцы
Здоровое сердце
Эрекция/Либидо
Плотность костей
Энергичность
Депрессия
Риск Альцгеймера
Ожирение
Эректильная
дисфункция
Снижение Либидо
Риск Остеопороза
Постоянная
усталость

26. Фракции Тестостерона
➤ В течении суток в норме
синтезируется 5-7 мг тестостерона
➤ Часть тестостерона инактивируется в
печени методом коньюгации и
окислением
➤ Небольшая часть экскретируется
почками
➤ свободный тестостерон-2%,
➤ связанный с альбумином 38%,
➤ связанный с SHBG.
➤ В клинической практике следует
определять общий тестостерон,
так как практическая значимость
остальных фракций до конца не
изучена.
Альбумин-связанный Тестостерон
SHBG-связанный тестостерон
Свободный Тестостерон

27. Соотношение Тестостерона и SHBG
➤ С годами уровень общего и свободного тестостерона снижаются
➤ Уровень SHBG соответственно повышается и в норме должен
соответствовать паспортному возрасту!

28. Причины нарушения SHBG
(Endocrine Society Clinical Practice Guideline)
➤Умеренное ожирение 1
➤Нефротический синдром 1
➤Гипотиреоз
➤Использование глюкокортикоидов,
прогестинов и андрогенных
стероидов 1
➤Акромегалия
➤Сахарный диабет 1
➤Старение 1
➤Цирроз печени и гепатиты 1
➤Гипертиреоз
➤Использование
противосудорожных средств 1
➤Использование эстрогенов
➤ВИЧ
Состояния приводящие к
снижению концентрации SHBG
Состояния приводящие к
повышению концентрации SHBG
• 1 наиболее частые причины ассоцированные с альтерацией концентрации SHBG

29. Снижение веса и Повышение Тестостерона
➤В исследовании EMAS показано, что изменения веса обратно
пропорциональны уровню тестостерона. Небольшая потеря веса
(менее 15%) в течении 4,4 лет сопровождается небольшим
повышением тестостерона (+2 nmol/l) общего тестостерона и
соответственного повышения SBHG. Уровни свободного
тестостерона остаются неизменными.
➤Потеря веса более 15% приводит к более значительному
повышению уровня общего тестостерона (+51,78 pmol/l),
вероятно в результате активации гипоталамо-гипофизарно-
щитовидной системы, следовательно, значительного повышения
гонадотропина (+2 U/l).
➤Необходимы более значительные потери веса, которых трудно
достичь лишь изменениями стиля жизни.

30. Щитовидная железа и мужское бесплодие
Развитие мужской
репродуктивной
системы
Созревание яичек в
пренатальном и
постнатальном
периоде
Созревание
сперматозоидов
Повышенная
продукция
эстрогенов
Дефекты
сперматогенеза
Низкий уровень
количества
сперматозоидов с
дефектом
подвижности
Гипертиреоз
Запоздалое начало
пубертантного
периода
Повышенные уровни
пролактина,
снижение
гонадотропин-
релизинг гормона
Снижение либидо
Атрофия яичек
ТН рецепторы в
клетках Сертоли Гипотиреоз
Все эти изменения полностью обратимы с восстановлением эутиреоидного
состояния, и не требуют никакого другого специального лечения

31. Менеджмент гипотиреодизма при мужском бесплодии
TSH
Никаких дальнейших
действий
Никаких дальнейших
действий
Повторить TSH и
антитела к
тиреоглобулину
Проверить Т4 св.,
антитела к
тиреопероксидазе и
тиреоглобулину
Начать титрацию
левотироксина
Мониторинг TFTs/
повторая
спермограмма и
общий тестостерон
через 3 месяца
Начать низкие дозы
тироксина, повторить
TFT каждые 6
месяцев,
поддерживать TSH
ниже 2,5 mU/l
Вспомогательные
Методы
TSH <2,5 mU/l
TSH 2,6 -4,5 mU/l
TSH >4,5 mU/l
TSH <2,5 mU/l
отр. ТАА
TSH <2,5 mU/l
пол. ТАА
TSH >2,5 mU/l
T3 = трийодтиронин;
T4 = тироксан;
TAA= антитела к тиреоглобулину
TFT = функциональный тест
TRH = тиреотропин релизинг
гормон;
TSH = тиреотропный гормон

32. Asian J Androl. 2016 May-Jun; 18(3): 357–363.
Published online 2016 Apr 12. doi: 10.4103/1008-682X.179252
PMCID: PMC4854080
Current medical management of endocrine-related male infertility
Joshua D Ring, Aye A Lwin, and Tobias S Köhler
➤ Опрос показывает, что 25% урологов используют экзогенный
тестостерон для стимуляции сперматогенеза.
➤ В тоже время фармацевтические компании интенсивно
популяризируют препараты тестостерона в качестве
альтернативного метода мужской контрацепции.
➤ За последние 5 лет продажи препаратов тестостерона выросли на
170%. Происходит это наряду с увеличением обращений пар к
врачам по поводу контрацепции.
➤ 2/3 американских врачей выступают за назначение эмпирического
лечения препаратами тестостерона при идиопатической
олигоастеноспермии либо азооспермии.
➤ Необходимы дальнейшие исследования в данной сфере и четкие
ответы, отраженные в протоколе.

33. Эффекты Тестостерона и его метаболитов в мужчин
Тестостерон
Дигидротестостерон
DHT
Эстрадиол
Е2
Вторичное оволосение -
лицо и тело
Акне
Потеря волос на скальпе
Рост простаты
Мышечная масса
Рост скелета
Сперматогенез
Сексуальная
функция
Формирование костей
Грудные железы
Либидо
Жировой обмен
5 альфа-редуктаза (4%) ароматаза (0,2%)
Андрогенные рецепторы
Андрогенные рецепторы
Эстрогенные рецепторы
Амплификационный путь Диверсификационный путь
Инактивационный путь
Окисление либо
коньюгирование в
печени

34. Либидо осуществляется за счет сочетанного влияния тестостерона/эстрадиола
➤ Сексуальное поведение
обусловлено
непосредственным
воздействием
тестостерона на
андрогенные рецепторы
гипоталамуса и эстрадиола
на эстрогенные рецепторы
мозга
➤ Кроме того часть
тестостерона ароматазой
мозга метаболизируется в
эстрадиол
➤ Дегидротестостерон не
обладает эффектом на
сексуальность у мужчин
Эффект Тестостерона
Андрогенные рецепторыЭстрогенные рецепторы
Эстрадиол ТестостеронАроматаза

35. Мифы и реальность
Процент мужчин с частотой вагинальных сношений, N=2396
Женатые 18-24 25-29 30-39
Нет в течении года 4,2 1,6 4,5
Несколько раз в год или раз в
месяц 12,5 9,3 15,6
Несколько раз в месяц или
раз в неделю 16,7 46,3 47,3
2-3 раза в неделю 45,8 37,1 26,8
4 и более раз в неделю 20,8 5,9 5,8

36. Экзогенный Тестостерон и Сперматогенез
Тестостерон в яичках в
25-100 выше, чем в крови
Анаболическиестероиды ФСГ ЛГ
Прямое Блокирование
XXАроматаза
Эстрадиол
Опосредованное Блокирование
высокая подвижностьнизкая подвижность

37. Эффекты витамина Д 3
Андрогенный статус
Положительное влияние
Конкордантные сезонные
колебания тестостерона и витамина
Д 3
Низкие уровни ассоцированы со
вторичным гипогонадизмом
Лечение дефицита витамина Д3
повышает уровень тестостерона
Сперма
Положительная ассоциация с
качеством спермы(морфологией и
подвижностью)
Повышает подвижность и
индуцирует акросомальную
реакцию in vivo
Повышает способность
сперматозоида к пенетрации
яйцеклетки
Тестикулопатия
Ассоцированность с низкой
экспрессией CYP2R1
Остеопороз и остеопения включая
дефект уровней костных маркеров и
минеральной плотности даже при
нормальных уровнях тестостерона

38. Оптимальный уровень витамина Д 3 крови
➤ Оптимальный уровень витамина Д3
50-70 нг/мл в здоровой популяции
➤ Лечебная доза витамина Д 3 не
менее 10 000 МЕ/в день при
дефиците, в течении 8 недель.
➤ После достижения оптимальных
пределов можно снизить дозу до
1000/2000 МЕ в день
➤ Повторная спермограмма не ранее,
чем через три месяца после
нормализации витамина Д3
➤ Повторное определение уровня
тестостерона не ранее, чем через
год после нормализации витамина
Д3
Эффектв%
0
100
Уровень в крови в ng/ml
50 70

39. Preliminary study of letrozole use for improving spermatogenesis in non-
obstructive azoospermia patients with normal serum FSH
Giorgio Cavallini,1 Giovanni Beretta,2 and Giulio Biagiotti3
➤ Наблюдается повышение количества сперматозоидов в одном мл спермы на фоне приема
летрозола 2,5 мг в день с 0 до 650 000. При отмене препарата количество снижается до 700.
FSH LH Prl E2 T/E2 a+b типичные обьем эякулята
обьем яичек

40. Дифференцированный подход в лечении нарушений сперматогенеза
1
4
3
2
Коэнзим Q 10
Витамин А
Фолиевая кислота
Витамин В12
Цинк
Витамин С
Коэнзим Q 10
Витамин Е
Фолиевая кислота
Магний
Медь
Куркумин
Витамин С
продукция и количество
Жизнеспособность
Подвижность
Коэнзим Q 10
Витамин Д 3
Витамин С
Витамин Д 3
Витамин ЕСлияние с яйцеклеткой

41. Препараты, угнетающие сперматогенез
Препарат Механизм воздействия
Тестостерон, стероиды
Алкоголь
Ингибиторы 5 альфа редуктазы
Кетоконазол
Ингибиторы обратного захвата
Серотонина, фенотиазиды
Литий, ингибиторы МАО
Марихуана
Альфа-Блокеры
Опиаты
Снижение продукции семени
Снижение эндогенного тестостерона
Снижение либидо, подвижности и количества
Низкий тестостерон, качество и количество
Снижение обьема спермы, общего числа
Повышение фрагментации ДНК, снижение обьема
спермы, количества сперматозоидов
Ретроградная эякуляция, уменьшение обьема
Низкий тестостерон, качество и количество
Циметидин, нифедипин,
сульфалазин,аллопуринол
спиринолактон,циклоспорин
Низкий тестостерон, качество и количество
уменьшение обьема семени, снижение либидо.
Химитерапия Полная атрофия сперматогенного эпителия,
тератогенны, мутагенный эффект

42. Колхицин не обладает негативным действием на фертильность
Send to:Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(12):A4196.[Colchicine has no negative effect on fertility and pregnancy].
Both T1, van Laar JA, Bonte-Mineur F, van Hagen PM, van Daele PL.
Author information Abstract. OBJECTIVE:To inventorise the possible development of infertility and pregnancy complications
in patients with Familial Mediterranean Fever (FMF), on treatment with colchicine.
➤ Согласно литературным данным,
использование колхицина не имеет
очевидного негативного влияния на
фертильность.
➤ Отсутствие лечения ПБ может привести к
образованию амилоидных отложений в
яичках и яичнике, что приводит к
бесплодию.
➤ Пациенты с ПБ могут безопасно продолжать
использовать колхицин на протяжении
репродуктивной фазы их жизни.

43. Алгоритм диагностики и лечения мужского бесплодия
Спермограмма,общий тестостерон, FSH и LH
Олиго/азооспермия, низкий
тестостерон,повышенный
LH и FSH
Первичный Гипогонадизм
Хромосомный анализ
Норма
XXY или
др.
Андрогенная Терапия
Олигоазоспермия,
нормальный тестостерон и
LH,FSH повышенный
Недостаточность
семинефер
Бесплодие
Искуственное
оплодотворение
Олигоазоспермия,
нормальный тестостерон и
LH,FSH
Спермальная фруктоза
Нет Есть
Врожденное отсутствие vas
deferens и семенных
пузырьков
Биопсия
яичек
Нормальный
сперматогенез
Отсутствие
сперматогенеза
Дуктальная
обструкция
Операция
Бесплодие
Искуственное
оплодотворение
Олиго/
азооспермия
низкий Т при
нормальных
FSH,LH
Гипоталамо-
гипофизарная
болезнь
Пролактин,Хори
онический
гонадотропин,ст
имуляция,
Дообследование
Олиго/
азооспермия
высокий Т и LH,
нормальный
FSH
TSH
Гипо Норма
Гипертир
еоидизм
Частичная
андрогенн
ая
резистентн
ость
Лечение
Операция

44. Lorna Simpson “Five day Forecast”
Tate Modern Art Galery, London
➤ Неправильное описание
➤ Дезинформация
➤ Ошибочное определение
➤ Неисправность
➤ Плохая память
➤ Неправильная калибровка
➤ Неверное истолкование
➤ Неправильный перевод
➤ Неправильный диагноз

45. Предсказуемая Иррациональность. Скрытые решения определяющие наше
поведение. Иллюзорность рационального
Ден Ариэли

46. Нарушения Нижних Мочевых путей
➤ Сложная паутина нарушений урогенитального тракта, которые
могут обусловить отсутствие фертильности у мужчин

47. Менеджмент Варикоцеле в эпоху in vitro фертилизации/интрацитоплазматической иньекции
➤ Варикоцеле является наиболее распространенной причиной
мужского бесплодия, поддающейся хирургическому лечению.
➤ Оперативное лечение показано у пар, желающих заиметь ребенка с
использованием вспомогательных репродуктивных технологий
(ARTs) как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) или
интрацитоплазматическое введение сперматозоидов (ИКСИ).
➤ Улучшение качества спермы может снизить уровень повторных
АRТs, необходимых для достижения успешной беременности.
➤ Кроме того, варикоцеле представляет собой прогрессирующее
заболевание, что является веским аргументом для его ликвидации.
Asian J Androl. 2016 May-Jun;18(3):343-8. doi: 10.4103/1008-682X.178482.
Varicocele management in the era of in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection.
Pathak P, Chandrashekar A, Hakky TS, Pastuszak AW1.

48. Плазменный Ингибин В
➤ Плазменный уровень Ингибина > или = 80 pg/ml
считается нормой.
➤ Плазменный Ингибин В обладает 75% чувствительностью,
93.1% специфичностью, 80.5% PPV and 90.7% NPV
➤ Есть положительная корреляция с количеством
сперматозоидов и может использоваться в диагностике
мужского бесплодия в качестве неинвазивного предиктора
состояния сперматогенеза.
➤ Чувствительность, специфичность а также PPV достаточны
для клинического заключения во избежание
необоснованной биопсии.

49. Многих заедает Стресс!
Усталость
Бессонница
Экзамены
Страх, что будет завтра
Деньги
Поздние ночи
Новая работа
Выплаты по кредитам
Ожидания
Неуверенность
Несбывшиеся мечты
Болезнь родных
Безумные соседи
Бытовые неурядицы
Начальство
Обиды
Подлость
Разочерование
Нехватка времени

50. Витамин D и мужская фертильность
➤ Витамин D является разносторонней сигнальной молекулой.
➤ Спектр таргетных органов расширяется его репродуктивной
ролью, экспрессией рецепторов витамина D (VDR), а также
через энзимы, метаболизирующие витамин D в яичках,
репродуктивных путях и сперматозоидах.
➤ Уровень экспрессии VDR и CYP24A1 в сперматозоидах является
положительным маркером качества спермы. VDR - медиатор
интрацелюлярного повышения кальция, который является
показателем подвижности сперматозоидов.
➤ Высокие плазменные уровни витамина D ассоцируются с
повышенной подвижностью сперматозоидов.

51. J Assist Reprod Genet. 2013 Sep; 30(9): 1147–1156.
Published online 2013 Aug 3. doi: 10.1007/s10815-013-0047-5
PMCID: PMC3800531
Coenzyme Q10 and male infertility: a meta-analysis
Rafael Lafuente,corresponding author Mireia González-Comadrán, Ivan Solà, Gemma
López, Mario Brassesco, Ramón Carreras, and Miguel A. Checa
➤По крайней мере, три
рандомизированных
плацебо контролируемых
исследования доказывают
положительное влияние
антиоксидантной терапии
коэнзимом 120 мг в день
на частоту беременности,
концентрации и
подвижности
сперматозоидов в эякуляте

52. Терапия статинами снижает общий но не биодоступный или сободный тестостерон
➤ В норме LH приводит к обратному захвату холестерина в яичках и стимуляции
синтеза тестостерона. Снижение тестостерона приводит к раздражению гипоталамо-
гипофизарной системы и к повышеннному высвобождению LH до нормализации
уровня тестостерона (принцип обратной связи) .
➤ Очевидная несостоятельность данного механизма в присутствии статинов обьясняется
адипоцитокинной гипотезой.
➤ Адипоциты интенсивно продуцируют кинины,- tumor necrosis factor-α, interleukin-6,и
leptin. В результате метаболизирования тестостерона ароматазой жировой ткани
повышается уровень эстрадиола, что обратно блокирует высвобождение LH . Результат
- снижение уровня тестостерона.
➤ Авторы предполагают, что данный механизм приводит к снижению общего
тестостерона за счет гомеостатического механизма снижения SHBG, при этом не
затрагивается механизм регуляции свободного и биоактивного тестостерона.

53. Кто является кандидатом на генетическое тестирование?
➤ Тяжелая олигоспермия
(<5 миллионов
сперматозоидов / мл
эякулята)
➤ Азооспермия.
➤ Необходимость
дифференциации между
обструктивной и
необструктивной
азооспермией при
нормальном уровне FSH
1-8МЕ/мл
L C Layman J Med Genet 2002;39:153-161
©2002 by BMJ Publishing Group Ltd
Y хромосома показана с G связью (слева)
с интервалом делеции 1-7 (справа).

54. Экзогенный Тестостерон и Сперматогенез
➤ Интратестикулярные концентрации тестостерона в 25-100
раз больше, чем в нормальной сыворотке крови.
➤ Такие высокие уровни интратестикулярного тестостерона
никогда не могут быть достигнуты путем перорального или
парентерального введения андрогенов.
➤ Введение экзогенного тестостерона (и образование его
метаболита - эстрогена) будет только подавлять выработку
ГнРГ и ЛГ в гипоталамусе и гипофизе и приведет к
подавлению выработки эндогенного тестостерона и
сперматозоидов яичками

55. Экзогенный Тестостерон и Сперматогенез
➤ Злоупотребление анаболическими стероидами приводит также к аномалии спермы.
По данным ВОЗ у 65% мужчин развивается азооспермия в течении 6месяцев
приема тестостерона
➤ С прекращением приема экзогенного тестостерона, 84% достигли улучшения
показателей спермы (> 20 млн/мл) в среднем через 3,7 мес. Тем не менее, только
46% мужчин, восстанавливали свою исходную плотность спермы.
➤ У 67% мужчин восстановление спермы наступило течении в 6 месяцев, 90% в
течение 12 месяцев, 96% в течение 18 месяцев и 100% в течение 24 месяцев.
➤ Рекомендуется прекратить введение экзогенного тестостерона у пар, планирующих
беременность и назначить Кломид для ускорения восстановления сперматогенеза.
➤ Если пациент чрезвычайно мотивирован или уровни ЛГ повышены, можно начать
более дорогостоящее лечение гонадотропными гормонами для улучшения сроков
для восстановления.