新人研修の資料です。

1. エビデンスについて
～症例報告の重要性を考える～

2.  なぜ症例報告を行うか
エビデンスについて
EBMについて
 症例報告
長期外来リハビリテーションによって就労に至った
被殻出血の１症例
本日の内容

3. エビデンスレベル 内容
1
システマティックレビュー
ランダム化比較試験のメタアナリシス
2 １つ以上のランダム化比較試験
3 非ランダム化比較試験
4a 分析疫学的研究（コホート研究）
4b 分析疫学的研究（症例対照研究、横断研究）
5 記述研究（症例報告やケース・シリーズ）
6
患者データに基づかない
専門委員会や専門家個人の意見
エビデンスレベル

4. エビデンスレベル 内容
1
システマティックレビュー
ランダム化比較試験のメタアナリシス
2 １つ以上のランダム化比較試験
3 非ランダム化比較試験
4a 分析疫学的研究（コホート研究）
4b 分析疫学的研究（症例対照研究、横断研究）
5 記述研究（症例報告やケース・シリーズ）
6
患者データに基づかない
専門委員会や専門家個人の意見
エビデンスレベル

5.  「つくる」
新規性のある研究
臨床研究による信頼性の高いエビデンスの算出
 「使う」
臨床現場でのEBMの実践
単一症例の検討
 「伝える」
学会発表・論文の執筆
診療ガイドラインの作成
エビデンスの役割

6.  「つくる」
新規性のある研究
臨床研究による信頼性の高いエビデンスの算出
 「使う」
臨床現場でのEBMの実践
単一症例の検討
 「伝える」
学会発表・論文の執筆
診療ガイドラインの作成
• 日本人を対象とし質の高いエビデンスが乏しい。
• 多施設間RCTを行うため、方法が標準化されており、
対象を限定していることも少なくない。
⇓
エビデンスを利用する際の「工夫・コツ」を
伝える必要がある。⇒症例報告
エビデンスの役割

7. 個々の患者のケアに関わる意思を決定するために、
最新かつ最良の根拠（エビデンス）を、一貫性を
持って、明示的な態度で、思慮深く用いること。
Sackettら 1996
EBMについて

8. 〇 EBMは、個々の診療にエビデンスを応用する
ための方法論。
〇 臨床判断を補助するためにエビデンスを利用
する。
〇 臨床判断の過程を明確にし、どのような根拠
に基づいて行われたか説明できる。
× エビデンスに基づいた診療ガイドラインを作
成し、診療の統一を図るもの
EBMについて

9. EBMは臨床疫学を個々の診療に応用するための
方法論である。
斎藤 2006
※疫学＝個人ではなく、集団を対象とし、疫病の発生原因や予防などを研究
する学問。集団を対象とするため統計学が重要となる。臨床疫学は、
臨床医学に関する諸問題を疫学的手法により解決しようとする科学
のこと。
Wikipedia
EBMについて

10. 〇 EBMで用いるエビデンスは原則として疫学的
方法によって得られた経験的・実証的な情報
であり、そのエビデンスやエビデンスを用い
た臨床実践の批判的吟味こそがEBMの本質で
ある。
× エビデンスは生物科学的な理論や病態生理学
を推定する実験結果などの基礎科学的な実験
データである。
EBMについて

11. 臨床的な疑問を
解答可能な形で上げる
最善のエビデンスを見つける
エビデンスを吟味する
診療にかかわる決断をする
以上の経過を振り返る
P：患者（Patient）
I：介入方法（Intervention）
C：対照とする介入方法（Comparison）
O：アウトカム（Outcome）
一次情報源：原著論文など
二次情報源：批判的吟味を行って作成した
情報源（ガイドラインなど）
妥当性はどうか？
重要なものか？
有用か？
目の前の患者さんにどの程度役立つか？
患者の価値観や目的に合うものか？
費用対効果はどうか？
次回以降に活かすためにはどうすれば
よいか？
EBMについて

12. 長期外来リハビリテーションにより
就労に至った被殻出血の一例
雑誌「理学療法学」に投稿した症例報告

13. 今回「理学療法学」で報告した内容は、慢性期の脳卒中
片麻痺患者に対して、理学療法士による移動障害に対す
る介入と言語聴覚士による言語障害に対する介入、さら
に、多職種との連携を行った結果、就労が可能となった
経験についてまとめたものである。
今回は、移動能力向上に対するアプローチに
ついて報告する。
はじめに

14. • 40代女性
• 診断名：左被殻出血
• 障害名：右片麻痺 失語症
• 現病歴：
平成24年に脳出血を発症し、右片麻痺と失語症を呈した。
他院にて６ヶ月間の入院リハ実施後、自宅退院となった
が、更なる改善を目指し、自宅退院１週間後より当院外
来リハ開始となった。
• Demand：一人で外出がしたい。仕事がしたい。
症例紹介

15. • 意識レベル：清明
• 随意性（Br.stege）：上肢Ⅲ 手指Ⅲ 下肢Ⅲ
• 感覚：皮膚・固有感覚ともに重度鈍麻
• 移動能力：
(屋内) 4点杖＋金属支柱付短下肢装具にて短距離自立
10m歩行：59.2秒（0.17m/s）
長距離移動は車椅子自走
(屋外)車椅子自走
来院時の所見

16. 4点杖＋裸足 4点杖＋金属支柱付短下肢装具
UP&GOテスト：63秒
歩行能力

17. 起居困難
屋内移動
困難
屋内移動
可能
地域移動
困難
地域移動
やや困難
地域移動
可能
歩行速度（m/sec） 0.10±0.05 0.23±0.12 0.27±0.12 0.40±0.12 0.77±0.08 0.80±0.08
浴室の移動 車椅子 見守り 自立 自立 自立 自立
寝室の移動 車椅子 見守り 自立 自立 自立 自立
家の出入り 車椅子 介助 見守り 自立 自立 自立
階段昇降 困難 車椅子 見守り 自立 自立 自立
近所のお店の移動 困難 困難 車椅子 車椅子 見守り 自立
空いている
ショッピングモールの移動
困難 車椅子 車椅子 車椅子 見守り 自立
混んでいる
ショッピングモールの移動
困難 困難 車椅子 車椅子 車椅子 自立
Perryら 1995より改変
家
屋
内
の
移
動
屋
外
の
移
動
歩行速度とADL・社会参加との関係

18. P: 左被殻出血により右片麻痺を呈した患者に、
I: ある理学療法を提供すると、
C: 理学療法を提供しない、もしくは、別の理学療法を
行った場合と比較して、
O: 歩行速度の向上が図れるか？
Clinical Question

19. 症例は、被殻の後外側に病変を呈しており、
歩行能力の向上が図れない可能性あり？
脳卒中患者の歩行速度は、錘体路の損傷の程度よりも、
被殻や島、外包およびその周辺の損傷の影響を受ける。
Jones PSら 2016
被殻の後外側に病変を呈するものは、非対称的な歩行を
呈する。
Alexander LDら 2009
先行文献

20. 脳卒中患者の起立動作において、両下肢にかかる床反力
の差が30％未満の者は歩行能力が有意に高かった。
Chouら 2003
対称性の改善が図れれば、歩行能力の改善が
図れる可能性がある？
先行文献

21. 起立動作

22. 着座動作

23. P: 脳卒中により片麻痺を呈した患者に、
I: ある理学療法を提供すると、
C: 理学療法を提供しない、もしくは、別の理学療法を
行った場合と比較して、
O: 起立動作の対称性の改善が図れるか？
Clinical Question

24. 起立困難な脳卒中片麻痺患者に対して、ボバースコンセプトに基
づいた介入を行った結果、起立動作が可能となり、体幹の対称的
なコントロールが可能となった。（エビデンスレベル6）
Raine Sら著書「Bobath concept」2009
課題アプローチ単独で行うよりも、ボバースコンセプトに基づき
課題の構成要素や姿勢コントロールの治療とあわせて課題アプ
ローチを行う方が、歩行速度や応用歩行距離の改善を認めた。
(エビデンスレベル2)
Brock Kら 2011
先行文献

25. 動作を反復して練習することが脳卒中患者に対する治療
の重要なポイントとなる。（エビデンスレベル１）
Veerbeek JMら 2014
動作の習熟のためには、治療介入以外の時間にも
動作練習ができるよう指導する必要がある。
先行文献

26.  ブリッジ動作
対称的に両足底に荷重ができることが目標。
体幹の姿勢コントロールの関与が少ない条件で両足底への荷重
および足関節背屈位での股関節伸展運動の練習をハンドリング
を行いながら実施。
 麻痺側下肢への荷重練習
端座位にて足関節底屈位から床面へ踵を接地させるようハンド
リングを行いながら麻痺側下肢への荷重練習を実施。
治療介入

27. 起立動作

28. 着座動作

29. 0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
開始時 12ヶ月 24ヶ月 36ヶ月
m/sec
介入期間
図：歩行速度の変化
経過

30. P: 歩行速度向上が停滞した脳卒中片麻痺患者に、
I: ある理学療法を提供すると、
C: 理学療法を提供しない、もしくは、別の理学療法を
行った場合と比較して、
O: 歩行速度の向上が図れるか？
Clinical Question

31. 3週間の通常理学療法で歩行能力に著変のなかった脳卒中患者に対し
てトレッドミル歩行練習を行った結果、歩行能力の改善を認めた。
（エビデンスレベル５）
Hasse Sら 1994
ボバースコンセプトに基づく歩行練習を単独で行うよりもトレッドミ
ル歩行練習を付加した方が歩行速度の向上が認められた。
（エビデンスレベル2）
Eich Hjら 2004
トレッドミル歩行練習を追加すれば、歩行速度
の改善が図れる可能性がある。
先行文献

32.  トレッドミル歩行練習
45分間の通常理学療法に加えて、15分間のトレッドミル歩行
練習を実施。
トレッドミルの速度は、快適に歩行ができる程度に設定。
1.2km/h（0.33m/sec）より歩行能力に準じて漸増を図り、
2.2km/h（0.61m/sec）まで上昇させた。
※トレッドミル上での歩行は、床上での歩行と比較し、1.5倍
速く感じられる。
久保晃 1991
治療介入

33. 介入開始時 介入後
UP&GOテスト：63秒 UP&GOテスト：25秒
歩行能力

34. 0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
開始時 12ヶ月 24ヶ月 36ヶ月
m/sec
介入期間
図：歩行速度の変化
開始時
0.17m/sec
短距離歩行自立
(金属支柱＋4点杖)
28ヶ月
0.85m/sec
屋内外歩行自立
バスの乗車自立
(タマラック＋T字杖)
36ヶ月
電車の乗車自立
就労再開
トレッドミル
歩行練習を付加
対称的な起立・着座
自主練習
経過

35.  エビデンスには、「つくる」「使う」「伝える」の
3つの要素がある。
 EBMの実践はエビデンスを「使う」ことである。
 症例報告は、EBMの実践における「工夫・コツ」を
伝えることができる。
 症例報告が、エビデンスを「つくる」際の問題提起
となることもある。
まとめ