HĐ
Uploaded byHiếu trịnh đình
28 views

Siêu Âm Hệ Niệu

Tài liệu này tập trung vào vai trò của siêu âm qua ngã trực tràng (transrectal ultrasonography - TRUS) trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Nó nhấn mạnh rằng siêu âm đã trở thành phương tiện quan trọng trong việc xác định các vấn đề về tuyến tiền liệt và phân giai đoạn ung thư, đồng thời nhấn mạnh những kỹ thuật hiện đại trong lĩnh vực này. Việc sử dụng siêu âm cho thấy hiệu quả cao trong việc phát hiện ung thư cũng như xác định giai đoạn bệnh mà không cần phẫu thuật xâm lấn.

Embed presentation

Download to read offline
C H Ö Ô N G 1 0 Tuyeán tieàn lieät • Robert L. Bree, M.D. Sau nhöõng böôùc khôûi ñaàu gaây nhieàu tranh caõi, hieän nay, vieäc öùng duïng sieâu aâm tuyeán tieàn lieät qua ngaû tröïc traøng (transrectal ultrasonography = TRUS) trôû neân roõ raøng hôn, ñaëc bieät khi lieân quan ñeán chaån ñoaùn ung thö tuyeán tieàn lieät.1-3 Cho tôùi caùch nay 5 naêm, sieâu aâm ñöôïc xem nhö laø thöû nghieäm saøng loïc ñaàu tieân ñoái vôùi ung thö tuyeán tieàn lieät. Ngaøy nay vai troø naøy bò thay theá bôûi khaùng nguyeân ñaëc hieäu tuyeán tieàn lieät (PSA) vaø thaêm khaùm baèng tay.4,5 Tuy nhieân, treân phöông dieän thöïc haønh, TRUS ñöôïc söû duïng khi höôùng daãn sinh thieát tuyeán tieàn lieät thöôøng quy.6 Veà khaû naêng cuûa sieâu aâm maøu, TRUS coù theå thöïc hieän chöùc naêng chaån ñoaùn vaø kyõ thuaät phaân giai ñoaïn (staging) ñoái vôùi ung thö tuyeán tieàn lieät, ñaây coøn laø phöông tieän ñaùnh giaù beänh laønh tính vaø vieâm tuyeán tieàn lieät cuõng nhö caùc baát thöôøng ôû tuùi tinh.7,8 D AØ N B AØ I LÒCH SÖÛ SIEÂU AÂM TUYEÁN TIEÀN LIEÄT GIAÛI PHAÃU HOÏC Giaûi phaãu maïch maùu Ñònh höôùng queùt Giaûi phaãu caét ngang vaø caét vaønh Giaûi phaãu caét doïc Voû bao tuyeán tieàn lieät Hình thaùi phaûn aâm bình thöôøng cuûa tuyeán tieàn lieät THIEÁT BÒ VAØ KYÕ THUAÄT Ñaàu doø Kyõ thuaät queùt Kyõ thuaät sinh thieát CAÙC BEÄNH LAØNH TÍNH Taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät Vieâm tuyeán tieàn lieät vaø vieâm tuùi tinh Nang tuyeán tieàn lieät vaø nang tuùi tinh UNG THÖ TUYEÁN TIEÀN LIEÄT Caùc hình thaùi laâm saøng Phaân giai ñoaïn vaø phaân ñoä laâm saøng Chæ ñònh sieâu aâm tuyeán tuyeán tieàn lieät qua ngaû tröïc traøng Hình aûnh sieâu aâm Ñònh vò ung thö tuyeán tieàn lieät Hieäu quaû cuûa sieâu aâm tuyeán tieàn lieät trong vieäc phaùt hieän ung thö Taàm soaùt ung thö tuyeán tieàn lieät Staging ung thö tuyeán tieàn lieät Theo doõi ñieàu trò vaø ñaùp öùng ñieàu trò LÒCH SÖÛ SIEÂU AÂM TUYEÁN TIEÀN LIEÄT Tuyeán tieàn lieät naèm saâu trong vuøng chaäu, khi phì ñaïi, coù theå ñaùnh giaù baèng sieâu aâm qua ñöôøng buïng, caét ngang qua baøng quang. Nhöõng nghieân cöùu ñoái chieáu nhaän thaáy ñaùnh giaù theå tích tuyeán tieàn lieät qua sieâu aâm treân xöông mu chính xaùc vaø 1g moâ tuyeán tieàn lieät töông öùng vôùi 1 cm3 . Lôïi ích cuûa khaùm sieâu aâm ngang qua baøng quang ñeå phaùt hieän u tuyeán tieàn lieät bò giôùi haïn vì phaàn lôùn ung thö tuyeán tieàn lieät xuaát hieän ôû phía sau vaø kích thöôùc nhoû khieán cho vieäc xaùc ñònh khoù khaên. Phaàn lôùn lôïi ích cuûa khaûo saùt hình aûnh tuyeán tieàn lieät lieân quan ñeán kyõ thuaät sieâu aâm ngaû tröïc traøng. Naêm 1974, Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
400 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC caùc nhaø nghieân cöùu Nhaät Baûn laàn ñaàu tieân ñöa ra nhöõng kinh nghieäm cuûa hoï vôùi kyõ thuaät queùt xoay ñaët treân gheá. Kyõ thuaät naøy tieán trieån chaäm, nhöõng tieán boä quan troïng chæ xuaát hieän vôùi söï phaùt trieån cuûa thang xaùm, hình aûnh ñoäng hieån thò töùc thì, caûi thieän thieát keá ñaàu doø tinh theå vaø gaàn ñaây nhaát laø ñaàu doø 2 bình dieän cho pheùp ñaùnh giaù tuyeán tieàn lieät caû maët caét ngang laãn caét doïc.10-12 Bieán ñoåi môùi nhaát laø söï aùp duïng sieâu aâm maøu tuyeán tieàn lieät.7 Nhöõng nhaø khaûo saùt ñaàu tieân ñaõ say meâ nghieân cöùu ñaùnh giaù vai troø cuûa sieâu aâm ngaû tröïc traøng ôû beänh nhaân ung thö tuyeán tieàn lieät. Baùo caùo cuûa hoï cho thaáy raèng ngay caû nhöõng ung thö nhoû cuõng taïo neân vuøng taêng phaûn aâm.13-15 Nhöõng nghieân cöùu sau ñoù laïi cho thaáy khoù phaùt hieän ung thö tuyeán tieàn lieät ñaëc bieät ôû giai ñoaïn sôùm.16,17 Vôùi vieäc caûi thieän ñaàu doø coù taàn soá cao hôn, ung thö tuyeán tieàn lieät ñöôïc tìm thaáy nhieàu hôn. Caùc taùc giaû tieáp tuïc tranh luaän veà hình aûnh sieâu aâm cuûa ung thö tuyeán tieàn lieät vôùi moät soá nghieân cöùu moâ taû nhöõng toån thöông nhoû giaûm phaûn aâm18 vaø moät soá khaùc moâ taû ung thö lôùn coù phaûn aâm taêng.19 GIAÛI PHAÃU HOÏC Nhöõng moâ taû giaûi phaãu trong giaùo khoa kinh ñieån söû duïng giaûi phaãu phaân thuøy moâ taû thaønh thuøy tröôùc, thuøy sau vaø thuøy giöõa. Maëc duø khaùi nieäm thuøy giöõa coù theå höõu ích trong ñaùnh giaù beänh nhaân bò phì ñaïi tuyeán tieàn lieät, giaûi phaãu phaân thuøy naøy khoâng ích lôïi trong vieäc xaùc ñònh adenocarcinoma tieàn lieät.20 Phaãu tích chi tieát tuyeán tieàn lieät cho thaáy giaûi phaãu hoïc phaân vuøng, qua ñoù tuyeán tieàn lieät ñöôïc chia thaønh 4 vuøng xung quanh nieäu ñaïo tieàn lieät, vuøng ngoaïi vi, vuøng chuyeån tieáp, vuøng trung taâm vaø vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo (Hình 10-1 ñeán 10-5). Tuy nhieân, ôû tuyeán bình thöôøng, hieám khi sieâu aâm nhaän ñònh ñöôïc caùc vuøng naøy tröø khi coù beänh lyù. Treân sieâu aâm, toát hôn neân chia thaønh vuøng ngoaïi bieân vaø vuøng trong tuyeán bao goäp vuøng chuyeån tieáp, vuøng trung taâm vaø vuøng quanh nieäu ñaïo. Vuøng khoâng coù moâ tuyeán naèm ôû maët tröôùc cuûa tuyeán tieàn lieät ñöôïc goïi laø vuøng ñeäm sôïi cô phía tröôùc. Nhöõng caáu truùc sôïi cô khaùc trong tuyeán Hình 10-1. Sô ñoà giaûi phaãu phaân vuøng tieàn lieät tuyeán. A, Maët caét vaønh, giöõa tuyeán tieàn lieät. B, Caét doïc ñöôøng giöõa. C, Caét doïc, caïnh beân tuyeán tieàn lieät vaø tuùi tinh. D, Caét ngang, ñaùy tuyeán tieàn lieät. Caëp oáng phoùng tinh thaáy phía sau nieäu ñaïo vaø vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo. E, Caét ngang, qua choùp tuyeán thaáy phaàn lôùn vuøng ngoaïi bieân, nieäu ñaïo vaø vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
401Tuyeán tieàn lieät Hình 10-2. Giaûi phaãu bình thöôøng cuûa tuyeán tieàn lieät. A, Hình caét ngang qua vuøng giöõa cuûa tuyeán. Vuøng ngoaïi bieân, PZ vaø phaàn tuyeán trong, IG, coù cuøng ñoä phaûn aâm. Phía traùi, L, phía phaûi, R, cuûa beänh nhaân. Ñaàu doø gaàn thaønh tröôùc cuûa tröïc traøng cung caáp ñoä phaân giaûi toát nhaát cho toaøn boä tuyeán. B, Queùt doïc ñöôøng giöõa (thöïc söï). Moâ ñeäm sôïi-cô phía tröôùc, A, coù phaûn aâm giaûm. Vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo vaø nieäu ñaïo tröôùc naèm giöõa moâ ñeäm sôïi-cô phía tröôùc vaø phaàn tuyeán beân trong; b = baøng quang. C, Hình caét doïc theâm ôû moät beänh nhaân khaùc cho thaáy oáng phoùng tinh (muõi teân thaúng) noái vôùi nieäu ñaïo (muõi teân cong) taïi loài tinh (ñaàu muõi teân). Cuõng nhaän dieän ñöôïc moâ ñeäm sôïi-cô phía tröôùc, A. Hình 10-3. Tuyeán tieàn lieät bình thöôøng vôùi keát theå cuûa tuyeán. A, Hình caét vaønh cheách. B, Hình caét doïc cheách. Caùc hình cho thaáy keát theå trong moâ tuyeán quanh nieäu ñaïo taïo ra nhieàu phaûn aâm saùng (“thaùp Eiffel”) bao quanh nieäu ñaïo (muõi teân) traûi xuoáng döôùi tôùi loài tinh, V. R, beân phaûi; L, beân traùi; b, baøng quang; IG, phaàn tuyeán beân trong; P, vuøng ngoaïi vi; r, tröïc traøng; *, thaønh tröïc traøng. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
402 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC tieàn lieät bao goàm cô thaét tröôùc tieàn lieät, cô thaét sau tuyeán tieàn lieät vaø cô trôn doïc cuûa ñoaïn gaàn nieäu ñaïo.21-23 Vuøng ngoaïi bieân, vuøng tuyeán lôùn nhaát chöùa khoaûng 70% moâ tuyeán vaø laø nguoàn goác cuûa phaàn lôùn ung thö tuyeán tieàn lieät. Vuøng naøy bao quanh ñoaïn xa nieäu ñaïo vaø ngaên caùch vôùi vuøng chuyeån tieáp vaø vuøng trung taâm bôûi bao phaãu thuaät thöôøng coù phaûn aâm daøy, keát quaû cuûa keát theå hoaëc voâi hoùa. Vuøng ngoaïi bieân chieám vuøng sau, beân vaø ñænh cuûa tuyeán tieàn lieät, traûi roäng phaàn naøo ra phía tröôùc (Hình 10-1 ñeán 10-5). Nhöõng oáng daãn trong vuøng ngoaïi bieân ñoå vaøo nieäu ñaïo ñoaïn xa. Hình 10-4. Giaûi phaãu caét ngang bình thöôøng treân beänh nhaân taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät (BPH). A, Tuùi tinh,*, laø caëp phaûn aâm keùm hieän leân döôùi daïng nhöõng caáu truùc nhieàu vaùch ngaên bao xung quanh tröïc traøng, r, muõi teân laø ñaàu doø xoay troøn. B, Ñaùy cuûa tuyeán tieàn lieät. A, adenoma; *, bao phaãu thuaät; muõi teân ngaén, oáng phoùng tinh; muõi teân daøi, nieäu ñaïo. C, Phía döôùi uï nuùi laø nieäu ñaïo (muõi teân) naèm ôû phía sau do BPH. *, caùc maïch maùu noåi roõ quanh tuyeán tieàn lieät. Vuøng chuyeån tieáp ôû ngöôøi bình thöôøng chöùa khoaûng 5% moâ tuyeán tieàn lieät. Noù hieän leân döôùi daïng hai vuøng tuyeán nhoû naèm caïnh nieäu ñaïo ñoaïn gaàn. Ñaây laø vò trí phaùt sinh taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät. Nhöõng oáng trong vuøng chuyeån tieáp keát thuùc ôû ñoaïn gaàn nieäu ñaïo ngang loài tinh, töùc ranh giôùi phía döôùi cuûa vuøng chuyeån tieáp (Hình 10-1 ñeán 10-5). Vuøng trung taâm chieám khoaûng 25% moâ tuyeán. Naèm ôû vuøng ñaùy cuûa tuyeán tieàn lieät. Nhöõng oáng daãn tinh vaø tuùi tinh ñi vaøo vuøng trung taâm vaø oáng phoùng tinh ñi xuyeân qua noù (Hình 10-1 ñeán 10- 5). Vuøng trung taâm töông ñoái ñeà khaùng vôùi quaù Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
403Tuyeán tieàn lieät trình beänh lyù vaø chæ laø nôi phaùt sinh cuûa 5% ung thö tuyeán tieàn lieät. Nhöõng oáng vuøng trung taâm taän cuøng ôû ñoaïn gaàn nieäu ñaïo, gaàn loài tinh. Vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo chieám khoaûng 1% theå tích tuyeán. Chuùng baùm theo cô trôn doïc cuûa nieäu ñaïo gaàn, cuõng ñöôïc coi laø cô thaét trong tuyeán tieàn lieät (Hình 10-1 ñeán 10-5).20-22 Giaûi phaãu maïch maùu Maùu ñeán tuyeán tieàn lieät ñöôïc cung caáp bôûi ñoäng maïch baøng quang-tieàn lieät, baét nguoàn töø ñoäng maïch chaäu trong ôû moãi beân. Khi nhöõng maïch maùu naøy phaân nhaùnh cho ñoäng maïch tieàn lieät vaø ñoäng maïch baøng quang döôùi. Ñoäng maïch tieàn lieät phaân caùc nhaùnh tôùi nieäu ñaïo vaø ñoäng maïch voû bao. Ñoäng maïch baøng quang döôùi cung caáp cho ñaùy baøng quang, tuùi tinh vaø nieäu quaûn. Ñoäng maïch nieäu ñaïo cung caáp khoaûng 1/3 löôïng maùu ñeán tuyeán tieàn lieät trong khi nhöõng nhaùnh voû bao cung caáp cho phaàn coøn laïi cuûa tuyeán.23 Hình 10-5. Giaûi bình caét doïc bình thöôøng. A, Ñaàu doø beân queùt beân tuyeán phì ñaïi nheï. Vuøng ngoaïi bieân ñaúng aâm. Phaàn trung taâm coù caáu truùc daïng thaúng khoâng ñoàng nhaát bieåu hieän tình traïng giaõn nôû daïng nang cuûa caùc oáng, ñoù laø moät bieán theå bình thöôøng. B, Hình caét doïc giöõa. Tuùi tinh, S, traûi vaøo trong tuyeán tieàn lieät taïo thaønh hình moû, *; cz, vuøng trung taâm. C, Queùt beân ngang qua nôi noái giöõa tuyeán vaø tuùi tinh cho thaáy oáng daãn tinh, v, ñi vaøo tuùi tinh, s, khi gaëp tuyeán. D, Ñænh tuyeán taäp trung quanh vuøng daïng thang. Giôùi haïn laø nieäu ñaïo maøng, u; vuøng ngoaïi bieân, P; tröïc traøng, r vaø cô nieäu ñaïo-tröïc traøng, *. Vôùi Doppler maøu, ñaëc bieät laø duøng mode naêng löôïng, tuyeán tieàn lieät laø moät caáu truùc giaøu maïch maùu. Thaáy deã daøng ñoäng maïch voû vaø ñoäng maïch nieäu ñaïo vaø nhöõng nhaùnh ñeán phaàn trong cuûa tuyeán vaø vuøng ngoaïi vi thöôøng noåi roõ (Hình 10-6). Khi nghieân cöùu beänh hoïc, höõu ích nhaát laø laøm giaûm gain maøu cho pheùp phaùt hieän beänh lyù maïch maùu roõ hôn, vì ñoù thöôøng laø daáu hieäu xaùc nhaän ung thö.7 Ñònh höôùng queùt Vôùi ngaû tröïc traøng, ngöôøi ta ñeà xuaát caùc höôùng queùt khaùc nhau. Quy öôùc thöôøng duøng nhaát ñöôïc minh hoïa töông töï nhö sieâu aâm qua ngaû buïng (Hình 10-1). Khi ñöùng ôû phía chaân cuûa beänh nhaân naèm ngöûa, nhìn leân, tröïc traøng naèm ôû phaàn döôùi maøn hình vôùi chuøm soùng sieâu aâm phaùt ra töø beân trong tröïc traøng. Treân hình caét ngang, thaønh buïng tröôùc naèm ôû phaàn treân cuûa maøn hình vôùi beân phaûi cuûa beänh nhaân ôû beân traùi cuûa maøn hình. Treân maët caét Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC404 doïc, thaønh buïng tröôùc cuõng vaãn naèm ôû phaàn treân maøn hình vaø ñaàu beänh nhaân ôû beân traùi maøn hình (Hình 10-2). Caùc loaïi ñaàu doø coù maët treân thò tröôøng ñöôïc söû duïng thöôøng nhaát coù boä phaùt soùng naèm ôû taän ñaàu cuøng (ñaàu doø taän) vaø coù theå duøng chung cho ngaû tröïc traøng vaø ngaû aâm ñaïo, queùt doïc vaø ngang baèng caùch quay ñaàu doø 1800 quanh truïc. Hình aûnh caét Hình 10-6. Giaûi phaãu maïch maùu tieàn lieät tuyeán. A, Hình aûnh Doppler maøu cho thaáy caùc maïch maùu bình thöôøng quanh nieäu ñaïo (muõi teân cong) vaø ñoäng maïch voû bao (ñaàu muõi teân). Treân hình aûnh maøu cuõng thaáy ñöôïc vuøng ngoaïi vi, vaø thaønh tröïc traøng. B, Hình aûnh Doppler naêng löôïng ôû maët caét doïc cho thaáy caùc maïch maùu quanh nieäu ñaïo (muõi teân cong) vaø soá löôïng maïch maùu taêng hôn so vôùi duøng Doppler maøu. C, Hình aûnh caét vaønh cuûa Doppler naêng löôïng ghi nhaän söï phaân boá maïch maùu lan toûa trong tieàn lieät tuyeán. Ñaây laø hình aûnh bình thöôøng treân Doppler naêng löôïng. doïc vaø ngang töông ñoái cheách hôn so vôùi ñaàu doø coù boä phaùt soùng naèm ôû maët beân (ñaàu doø beân). Vì theá, hình aûnh caét ngang gaàn ñaùy tuyeán ñöôïc xem laø höôùng baùn vaønh. Hôn nöõa, tuyeán tieàn lieät daøi ra hôn khi duøng ñaàu doø taän so vôùi höôùng ngang thaät söï (Hình 10-1, A vaø 10-3). Vôùi nhöõng ñaàu doø taän, ñænh cuûa hình aûnh cheách veà phía ñaàu vaø ñaùy cuûa hình theo höôùng cheách veà chaân. Do nhöõng khaùc Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
405Tuyeán tieàn lieät bieät cuûa caáu truùc ñaàu doø, giaûi phaãu coù theå thay ñoåi töø maùy naøy ñeán maùy khaùc. Giaûi phaãu caét ngang vaø caét vaønh Tuùi tinh ñöôïc thaáy ôû hai beân, töông ñoái phaûn aâm giaûm, caáu truùc nhieàu vaùch ngaên bao quanh tröïc traøng ôû phía treân ñeán ñaùy cuûa tuyeán tieàn lieät (xem Hình 10-1, 10-4, A, vaø 10-5, B vaø C). Treân maët caét ngang, nieäu ñaïo tröôùc, cô trôn vaø vuøng tuyeán bao quanh noù coù phaûn aâm töông ñoái keùm (Hình 10-6, B). Treân hình caét vaønh, choã noái cuûa vuøng quanh nieäu ñaïo giaûm phaûn aâm vôùi loài tinh taïo hình aûnh gioáng thaùp Eiffel (Hình 10-7, A).20 Vuøng trong cuûa tuyeán ngaên caùch vôùi vuøng ngoaïi bieân bôûi bao phaãu thuaät. Ñoâi khi coù theå thaáy bao naøy ôû tuyeán tieàn lieät bình thöôøng. Thöôøng thì keát theå, nhaän thaáy nhö nhöõng oå taêng aâm, phaùt trieån ngang bao phaãu thuaät (Hình 10-4, B, vaø 10-6, B). Thoâng thöôøng söï ngaên caùch giöõa caùc vuøng naøy thaáy ñöôïc treân hình caét ngang chæ coù tính caùch döïa theo vò trí chöù khoâng coù nhöõng caáu truùc rieâng bieät ñeå laøm saùng toû giaûi phaãu (Hình 10-2). Giaûi phaãu caét doïc Phaàn lôùn nhöõng hình aûnh beân cuûa tuyeán tieàn lieät ôû maët caét doïc cho thaáy moâ vuøng ngoaïi bieân coù tính aâm ñoàng nhaát. Trong taêng saûn tuyeán, vuøng chuyeån tieáp coù theå traûi roäng ra phía beân, eùp vaøo vuøng ngoaïi bieân naèm phía sau (Hình 10-7, B). ÔÛ ñaùy cuûa Hình 10-7. Taêng saûn laønh tính tieàn lieät tuyeán. A, Hình aûnh caét vaønh tieàn lieät tuyeán treân beänh nhaân coù taêng saûn. Vuøng taêng saûn bao xung quanh nieäu ñaïo ,U, lan toûa ñeán vuøng chuyeån tieáp. Vuøng neàn cuûa nieäu ñaïo môû roäng, *, taïo neân hình aûnh “thaùp Eiffel”. tuyeán, tuùi tinh ôû ngay saùt vuøng trung taâm vaø vuøng ngoaïi vi (Hình 10-5, B). Khi keát theå tuyeán chieám vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo, chuùng coù theå taïo neân hình aûnh daïng thaúng taêng phaûn aâm (Hình 10-5, B). Nôi tuùi tinh vaø oáng daãn tinh ñi vaøo vuøng trung taâm taïo neân moät khoang loàng ngoaøi tuyeán tieàn lieät, laø loä trình maø u taân sinh xaâm laán töø tuyeán tieàn lieät vaøo tuùi tinh. Nôi tuùi tinh vaø oáng daãn tinh ñi vaøo vuøng trung taâm cuõng taïo neân hình aûnh daïng moû chim, coù phaûn aâm keùm (Hình 10-5, B vaø C). OÁng phoùng tinh ñoâi khi coù theå nhìn thaáy chaïy töø tuùi tinh qua vuøng trung taâm vaø nhaäp vaøo nieäu ñaïo ôû ngang uï nuùi khi noù traûi töø vò trí phía tröôùc ra phía sau hôn (Hình 10-2, C). Nieäu ñaïo vaø caùc tuyeán bao quanh vaø cô trôn thöôøng cho phaûn aâm keùm (Hình 10-2, B vaø 10-7, B) nhöng khi hieän dieän keát theå, chuùng coù theå coù phaûn aâm daøy (Hình 10-3, B vaø 10-5, B). Coù theå thaáy deã daøng moâ ñeäm sôïi-cô phía tröôùc treân hình caét doïc ôû phía tröôùc nieäu ñaïo (Hình 10-2, C). Voû bao tuyeán tieàn lieät Treân hình caét ngang vaø doïc, ñöôøng bôø cuûa tuyeán tieàn lieät vôùi lôùp môõ bao quanh coù theå laø roõ neùt, hoaëc ñoâi khi keùm roõ hôn ñaëc bieät ôû vuøng xa ñaàu doø hoaëc treân phaàn rìa cuûa tröôøng hình. Veà maët moâ hoïc, voû bao khoâng roõ neùt vaø coù caùc maïch maùu, thaàn kinh ñi qua vuøng moâ quanh tieàn lieät, bao goàm cô trôn, cô boä xöông vaø moâ lieân keát loûng leõo. ÔÛ maët sau, moâ quanh tuyeán laø sôïi-môõ vaø khoâng toàn Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC406 taïi voû bao quanh thaät söï (Hình 10-2 vaø 10-3).23 Cuøng vôùi tình traïng khoâng voû bao roõ raøng, söï hieän dieän cuûa nhöõng maïch maùu lôùn trong moâ meàm quanh tuyeán coù theå gaây khoù khaên trong vieäc xaùc ñònh tính toaøn veïn cuûa voû bao ôû beänh nhaân ung thö tuyeán tieàn lieät (Hình 10-4). ÔÛ vuøng ñænh cuûa tuyeán, moät vuøng daïng thang taïo bôûi cô tröïc traøng-nieäu ñaïo, tröïc traøng, nieäu ñaïo vaø tuyeán tieàn lieät. Vuøng yeáu naøy laø vò trí ung thö lan roäng ra ngoaøi tuyeán (Hình 10-5).21 Hình thaùi sieâu aâm bình thöôøng Tuyeán tieàn lieät bình thöôøng chöùa nhöõng caáu truùc ñoàng aâm, roõ nhaát ôû vuøng ngoaïi vi, chuyeån tieáp vaø trung taâm. Cô trôn taïo neân hình aûnh giaûm phaûn aâm tuy vuøng chuyeån tieáp phì ñaïi cuõng coù theå taïo phaûn aâm nhö vaäy. Caáu truùc phaûn aâm daøy laø ñaëc tröng cuûa môõ, keát theå (corpora amylacea) hoaëc soûi. THIEÁT BÒ VAØ KYÕ THUAÄT Ña soá nhöõng maùy sieâu aâm hieän ñaïi ñeàu coù ñaàu doø ngaû tröïc traøng ñeå thöïc hieän sieâu aâm tuyeán tieàn lieät vaø tröïc traøng. Kieåu daùng ñaàu doø vaø thieát bò sinh thieát thay ñoåi. Ñaàu doø coù taàn soá toái thieåu laø 5 MHz, vaø ña soá coù taàn soá cao 7 hoaëc 8 MHz. Kieåu daùng ñaàu doø Tieáp theo sau söï phaùt trieån ban ñaàu cuûa loaïi ñaàu doø linear array vaø kieåu xoay troøn, hieän nay caùc nhaø saûn xuaát cheá taïo nhöõng loaïi ñaàu doø queùt tuyeán tieàn lieät ngaû tröïc traøng cho hai bình dieän, vôùi moät ñaàu doø duy nhaát hoaëc nhieàu ñaàu doø treân cuøng moät maùy.24 Ñaàu doø thích hôïp laø loaïi ñaàu doø nhìn töø ñaàu cuøng (ñaàu doø taän), cho pheùp khaûo saùt ña maët phaúng treân ñöôøng caét baùn vaønh vaø maët caét ngang (Hình 10-8). Nhöõng kieåu ñaàu doø khaùc bao goàm kieåu xoay 360 ñoä vôùi ñaàu doø taän cho hình aûnh caét doïc keøm caëp ñaàu doø beân ngang vaø doïc. Öu theá cuûa loaïi ñaàu doø taän laø beänh nhaân deã chòu, deã söû duïng vaø coù theå keát hôïp laøm sinh thieát cuøng luùc. Tuy nhieân, coù theå taïo khaùc bieät nhoû treân beänh nhaân neáu thôøi gian vôùi moät ñaàu doø duy nhaát baèng vôùi hai ñaàu doø rieâng bieät. Söï khaùc bieät duy nhaát laø gaây khoù chòu khi ñöa ñaàu doø troøn vaøo. Ñaàu doø phaûi ñöôïc bao boïc khi thaêm khaùm (Hình 10-8, B). Bao cao su thöôøng laøm baèng latex phuø hôïp vôùi caùc loaïi ñaàu doø. Töø khi coù nhöõng beänh nhaân dò öùng vôùi latex, caàn phaûi hoûi ñeå xaùc ñònh tình Hình 10-8. Ñaàu doø ngaû tröïc traøng. A, Kieåu linear cong phaùt soùng taän ñaàu (Ñöôïc pheùp cuûa General Electric Medical Syatems, Milwaukee, Wis.) B, Ñaàu doø ñöôïc gaén thieát bò höôùng daãn sinh thieát laép vaøo treân tay ñaàu doø (Ñöôïc pheùp cuûa ATL, Bathel, WA.) traïng naøy, khi ñoù phaûi boïc ñaàu doø baèng loaïi khaùc. Giöõa nhöõng laàn söû duïng, phaûi röûa ñaàu doø vaø ngaâm trong dung dòch saùt khuaån. Neân tuaân theo khuyeán caùo cuûa nhaø saûn xuaát, ñaëc bieät veà ñoä saâu khi ngaâm ñaàu doø vaøo dung dòch. Vaøi loaïi ñaàu doø ñoøi hoûi ñeäm nöôùc giöõa tinh theå aùp ñieän vaø nieâm maïc tröïc traøng. Vieäc naøy laøm giaûm aûnh giaû tröôøng gaàn vaø quan saùt roõ vuøng ngoaïi bieân hôn. Soá löôïng nöôùc caàn thieát phuï thuoäc vaøo vuøng hoäi tuï vaø taàn soá cuûa ñaàu doø. Chuù yù neân ñieàu chænh vò trí cuûa ñaàu doø ñeå taän duïng vuøng hoäi tuï. Baát lôïi cuûa kieåu coù ñeäm nöôùc laø ñoâi khi voâ tình ñeå khí loït vaøo ñeäm taïo neân aûnh giaû. Kyõ thuaät queùt Ña soá caùc baùc só khi sieâu aâm tuyeán tieàn lieät thích cho beänh nhaân naèm nghieâng traùi. Moät soá ngöôøi khaùc thích tö theá laáy soûi, ñaëc bieät neáu coù keát hôïp vôùi caùc thuû thuaät nieäu khoa khaùc. Neân töï thuït thaùo tröôùc. Thaêm khaùm tröïc traøng thöôøng quy tröôùc khi ñöa ñaàu doø vaøo ñeå ñoái chieáu hình aûnh vôùi nhöõng Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
407Tuyeán tieàn lieät baát thöôøng khi khaùm laâm saøng cuõng nhö ñeå ñaûm baûo khoâng coù baát thöôøng ôû tröïc traøng gaây caûn trôû cho vieäc sieâu aâm. Sau khi boâi trôn ñaày ñuû, ñöa ñaàu doø nheï nhaøng vaøo tröïc traøng. Vieäc naøy thöôøng khoâng gaây ñau, ñaëc bieät ôû ngöôøi giaø khi tröông löïc cô thaét tröïc traøng ñaõ giaûm. Hình aûnh ghi nhaän töø maùy cho thaáy tuyeán tieàn lieät ôû nhieàu goùc ñoä khaùc nhau. Khi thaêm khaùm tuyeán tieàn lieät, caàn ñaùnh giaù moät caùch heä thoáng. Neáu baét ñaàu ôû ñöôøng caét ngang hoaëc baùn vaønh, tuùi tinh hieän leân ôû phaàn treân cuûa tuyeán tieàn lieät, phía treân ñaùy. Caëp caáu truùc naøy coù theå khaùc nhau veà kích thöôùc vaø hình daïng, phuï thuoäc vaøo tuoåi vaø hoaït ñoäng tình duïc. Chuùng thöôøng cho phaûn aâm keùm, khoâng ñeàu vaø thöôøng ñoái xöùng (Hình 10-4, A). Tieáp tuïc maët caét ngang hoaëc baùn vaønh, khaûo saùt ñaùy tuyeán tieàn lieät vôùi vuøng trung taâm, chuyeån tieáp vaø vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo. Moâ ñeäm sôïi-cô ôû phía tröôùc cho phaûn aâm keùm. ÔÛ maët caét baùn vaønh, vuøng quanh nieäu ñaïo coù theå coù phaûn aâm raát giaûm vaø gioáng nhö vuøng khieám khuyeát caét boû qua nieäu ñaïo (Hình 10-7, A). Coù theå nhaän dieän ñöôïc nieäu ñaïo vaø oáng phoùng tinh. Ngang uï nuùi, oáng phoùng tinh vaø nieäu ñaïo laãn vaøo nhau. Gaàn vuøng ñænh cuûa tuyeán, phaàn lôùn moâ thuoäc vuøng ngoaïi bieân. ÔÛ tuyeán tieàn lieät bình thöôøng, khoù phaân chia vuøng ngoaïi vi vôùi vuøng trong tuyeán. Chæ khi naøo nhaän ñònh ñöôïc bao phaãu thuaät môùi coù theå taùch bieät ñöôïc hai vuøng naøy. Treân maët caét doïc, xoay töø phaûi sang traùi seõ thaáy ñöôïc söï ñoái xöùng cuûa tuyeán vaø khaúng ñònh laïi nhöõng nghi ngôø baát thöôøng ñaõ thaáy treân maët caét ngang vaø caét vaønh. Tuùi tinh vaø vuøng quanh nieäu ñaïo ñöôïc ñaùnh giaù toát hôn treân ñöôøng caét doïc. Doppler maøu ñöôïc söû duïng thöôøng qui, ñaëc bieät khi nghi ngôø ung thö vaø döï ñònh sinh thieát. Phaûi caøi ñaët ñoä nhaïy cuûa maøu vaø möùc gain sao cho bình thöôøng khoâng thaáy ñöôïc maïch maùu vuøng ngoaïi vi. Nhö vaäy, khi thaáy taêng tuaàn hoaøn, coù theå nghi ngôø baát thöôøng (Hình 10-9). Kyõ thuaät sinh thieát Thuû thuaät sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm cuøng vôùi khaûo saùt chaån ñoaùn goùp theâm phaàn quan troïng vaøo lónh vöïc sieâu aâm tuyeán tieàn lieät. Sinh thieát tuyeán tieàn lieät thoâng thöôøng duøng ngoùn tay ôû trong tröïc traøng vaø kim ñaâm xuyeân taàng sinh moân hoaëc xuyeân tröïc traøng. Söû duïng sieâu aâm ngaû tröïc traøng ñeå höôùng daãn sinh thieát ñöôïc thöïc hieän laàn Hình 10-9. Doppler maøu tyeán tieàn lieät. A, Hình Doppler maøu moät ung thö nhoû tieàn lieät. Ung thö ñoàng phaûn aâm, naèm ôû ñaùy tuyeán. Soá löôïng maïch maùu gia taêng laøm nghi ngôø ung thö vaø sinh thieát cho thaáy ung thö Gleason 7. Löu yù phaàn coøn laïi cuûa vuøng ngoaïi vi khoâng coù maïch maùu, nhôø vaäy quan saùt ñöôïc roõ vuøng u giaøu maïch maùu. B, Hình Doppler maøu qua vuøng giöõa tuyeán tieàn lieät cho thaáy taêng sinh maïch maùu ôû vuøng ngoaïi bieân meù traùi keøm moät khoái giaûm phaûn aâm, h, bieåu hieän cuûa carcinoma nhaân tröùng caù (comedocarcinoma) Gleason 6. Khoâng thaáy vuøng taêng maïch naøo khaùc. Löu yù neàn taêng phaûn aâm phuø hôïp vôùi comedocarcinom. ñaàu tieân qua taàng sinh moân vôùi ñaàu doø xoay quanh truïc.25 Nhieàu nhaø nghieân cöùu ñaõ moâ taû kinh nghieäm cuûa hoï veà kyõ thuaät sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm ngaû tröïc traøng vaø qua taàng sinh moân.20,26,27 Hieän nay sieâu aâm höôùng daãn sinh thieát ñöôïc thöïc hieän ngaû qua tröïc traøng. Heä thoáng höôùng daãn kim ñöôïc keïp treân maët beân cuûa ñaàu doø ñoái vôùi loaïi ñaàu doø taän vaø ñaàu doø beân (Hình 10-8; Hình 10- 10). Nhöõng ñöôøng daãn ñieän töû cho thaáy loä trình kim (Hình 10-11) giuùp thuû thuaät deã daøng hôn. Sinh thieát tuyeán tieàn lieät qua ngaû tröïc traøng thöôøng thöïc hieän vôùi suùng sinh thieát töï ñoäng, loaïi kim 18-G. Nhö vaäy laø thöïc hieän sinh thieát loõi baèng nhöõng thao taùc toái thieåu, söï chaáp nhaän roõ reät cuûa Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
408 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC beänh nhaân vaø mang tính an toaøn.20,26,28 Kim ñöa vaøo khoaûng 2 ñeán 3 cm vôùi nuùt ñaåy. Ñaåy kim trong Hình 10-10. Thuû thuaät sinh thieát qua tröïc traøng. Ñaàu doø taän ñaët trong tröïc traøng. Caùc ñöôøng daãn ñieän töû cho thaáy höôùng cuûa loä trình kim doïc thaúng toån thöông. Kim töïa vaøo thaønh tröôùc cuûa tröïc traøng khi laáy maãu. tôùi, kim ngoaøi seõ caét maãu moâ vaø coá ñònh chuùng ôû buoàng vaùt cuûa kim trong (Hình 10-12). Moät soá nhaø laâm saøng uûng hoä vieäc duøng xeùt nghieäm teá baøo hoïc ôû tuyeán tieàn lieät, maëc duø vieäc laáy loõi moâ hoïc laøm kyõ thuaät teá baøo hoïc keùm phoå bieán hôn. Sinh thieát tuyeán tieàn lieät coù theå thöïc hieän ôû beänh nhaân ít hoaëc khoâng coù söï chuaån bò. Khoâng neân tieán haønh ôû beänh nhaân ñang duøng khaùng ñoâng hoaëc aspirin, chæ sinh thieát khi ñaõ ngöng nhöõng thuoác naøy nhieàu ngaøy. Neân duøng moät loaïi khaùng sinh haáp thu nhanh nhö ciprofloxacin, moät lieàu ngay tröôùc vaø nhieàu lieàu sau khi sinh thieát.29-31 Giaûi thích cho beänh nhaân chaáp thuaän nhö ñoái vôùi caùc thuû thuaät sinh thieát khaùc. Sinh thieát ngaû tröïc traøng thöôøng ñöôïc thöïc hieän ngay sau khi chaån ñoaùn. Beänh nhaân vaãn naèm ôû tö theá nghieâng traùi vaø gaén duïng cuï sinh thieát vaøo ñaàu doø (Hình 10-8, B). Maëc duø khoâng caàn thieát thöïc hieän saùt khuaån quaù möùc, nhöng moät soá ngöôøi vaãn uûng hoä vieäc thuït thaùo khaùng khuaån tröôùc khi sinh thieát. Hình 10-11. Nhöõng chaám caùch nhau 1 cm khi sinh thieát tuyeán tieàn lieät. Ñöôøng daãn cho thaáy loä trình kim seõ ñi qua. Phaûn aâm cuûa kim laøm khuaát toån thöông. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
409Tuyeán tieàn lieät Coù hai phöông phaùp chính ñònh vò toån thöông ñang ñöôïc söû duïng. Phöông phaùp ñaàu tieân, mang tính heä thoáng, laø sinh thieát phaân khu vôùi yeâu caàu ngöôøi thöïc hieän phaûi xaùc ñònh tuyeán tieàn lieät vaø chia laøm saùu phaàn, laáy maãu ngaãu nhieân töø moãi phaàn.6,30-34 Hieän nay kyõ thuaät naøy trôû neân chuaån hôn vôùi soá löôïng sinh thieát ngaøy caøng taêng, chuû yeáu nhôø söï phoå bieán cuûa PSA nhö laø xeùt nghieäm taàm soaùt ung thö tieàn lieät. Do söï ñaúng aâm cuûa ung thö treân sieâu aâm neân phöông phaùp thöù hai laø sinh thieát höôùng ñeán toån thöông ít ñöôïc duøng ñeán, nhoùm beänh nhaân hieän taïi laø nhoùm ñöôïc taàm soaùt baèng PSA traùi nghòch vôùi nhöõng beänh nhaân nghi ngôø ung thö do trieäu chöùng hoaëc do coù baát thöôøng khi thaêm khaùm baèng tay. Tuy nhieân vôùi vieäc phaùt hieän toån thöông baèng Doppler maøu, ngöôøi söû duïng Doppler maøu coù nhieàu lôïi theá hôn ngöôøi chæ duøng caùch heä thoáng, ngaãu nhieân khi coù hoaëc khoâng coù baát thöôøng treân thang xaùm (Hình 10-13).8,35-37 Hình 10-12. Kim sinh thieát töï doäng Tru-cut. A, Kim ñöôïc khoùa laïi baèng hai nuùt naèm phía beân vaø khôûi ñoäng baèng moät nuùt ôû treân. B, Hình nghieâng cuûa kim cho thaáy kim ngoaøi vaø buoàng vaùt cuûa kim trong. Kim ngoaøi caét moâ. C, Kyõ thuaät Tru-cut vôùi kim töï ñoäng, kim trong vöôït qua khoûi toån thöông vaø kim ngoaøi caét sinh thieát laáy loõi naèm trong buoàng vaùt cuûa kim trong. (Ñöôïc pheùp cuûa Microvasive, Watertown, Mass.) Khi ñònh vò ñöôïc toån thöông treân thang xaùm hoaëc Doppler maøu, ñaët kim vaøo heä thoáng höôùng daãn vaø di chuyeån ñeán vò trí vôùi ñaàu kim gaàn toån thöông khoaûng 1 cm (xem Hình 10-12). Luùc naøy coù theå laáy moät hoaëc nhieàu maãu toån thöông. Thöôøng sinh thieát vaøi maãu ngaãu nhieân hoaëc heä thoáng, ngay caû khi toån thöông ñöôïc phaùt hieän vaø sinh thieát. Ñieàu naøy giuùp ñaùnh giaù tuyeán tieàn lieät ñöôïc troïn veïn cuõng nhö thu ñöôïc thoâng tin ñeå staging.33,34,38 Bieán chöùng do sinh thieát tuyeán tieàn lieät töông ñoái thaáp, khoâng lieân quan ñeán kích thöôùc kim, phöông phaùp höôùng daãn hay ngaû tieáp caän. Bieán chöùng nheï lieân quan ñeán chaûy maùu chieám ít nhaát 30% ñeán 40 % beänh nhaân sinh thieát ngaû tröïc traøng. Caùc bieán chöùng naëng bao goàm nhieãm truøng, khoái maùu tuï lôùn vaø gieo raéc ung thö. Vôùi vieäc duøng khaùng sinh döï phoøng, taàn suaát nhieãm truøng ñoøi hoûi phaûi ñieàu trò chæ döôùi 1%.28,29,39 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
410 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC Keát quaû sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm phuï thuoäc tröïc tieáp vaøo chæ soá nghi ngôø toån thöông ñöôïc sinh thieát. Neáu laáy maãu döôùi sieâu aâm taát caû nhöõng baát thöôøng sôø ñöôïc vaø khoâng sôø ñöôïc, keát quaû döông tính vôùi ung thö cao hôn neáu chæ sinh thieát döôi sieâu aâm caùc toån thöông khoâng sôø thaáy ñöôïc; phaàn coøn laïi duøng kyõ thuaät sinh thieát thoâng thöôøng. Moät nghieân cöùu roäng ghi nhaän 52% toån thöông ñöôïc sinh thieát laø adenocarcinoma, 11% khaùc ñöôïc chaån ñoaùn laø taân sinh tuyeán tieàn lieät trong bieåu moâ, moät roái loaïi tieàn aùc tính.27 Nhìn chung, khi duøng tieâu chuaån sieâu aâm ñeå choïn löïa, tæ leä sinh thieát döông tính thay ñoåi töø 40% ñeán 60%.39-41 Doppler maøu laøm taêng ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu duø toån thöông ñaõ ñöôïc phaùt hieän treân thang xaùm hay chöa.8,35-37 (Hình10-13). Quyeát ñònh quan troïng nhaát khi sieâu aâm tuyeán tieàn lieät laø quyeát ñònh thöïc hieän sinh thieát. Nhieàu yeáu toá coù theå aûnh höôûng ñeán quyeát ñònh naøy, keå caû söï hôïp taùc cuûa beänh nhaân. Coù nhöõng beänh nhaân Hình 10-13. Doppler maøu tuyeán tieàn lieät. A, Ung thö tieàn lieät tuyeán. Moät khoái giaûm phaûn aâm naèm trong vuøng ngoaïi vi cho thaáy gia taêng maøu vôùi nhieàu maïch maùu nhoû beân trong khoái thuoäc vuøng ngoaïi vi naøy. (muõi teân). Sinh thieát cho thaáy ung thö Gleason 7. B, Vieâm tuyeán tieàn lieät daïng haït. Moät khoái lôùn giaûm phaûn aâm, G, khoâng coù maïch maùu treân Doppler maøu. Sinh thieát chöùng toû laø vieâm haït tuyeán tieàn lieät. C, Ung thö ñaúng aâm chæ hieän leân döôùi Doppler maøu. Muõi teân chæ vaøo vuøng giaøu maïch maùu maø tröôùc ñoù khoâng thaáy ñöôïc treân hình aûnh thang xaùm. Sinh thieát cho thaáy ung thö Gleason 7. khoâng chaáp nhaän ñieàu trò ung thö tuyeán tieàn lieät vaø cuõng khoâng ñoàng yù xaùc ñònh PSA. Khoâng caàn phaûi taàm soaùt ung thö tieàn lieät ôû beänh nhaân ôû tuoåi treân 80 vaø phaûi chòu ñöïng beänh taät ñang ñe doïa cuoäc soáng, hoï coù theå coù beänh söû töï nhieân keùo daøi tröôùc khi trôû neân coù daáu hieäu laâm saøng quan troïng.42,43 Caùc yeáu toá quan troïng khaùc giuùp quyeát ñònh laø möùc ñoä PSA tuyeät ñoái vaø möùc naøy lieân quan ñeán tuoåi beänh nhaân (Baûng 10-1),44 xaùc ñònh tæ troïng PSA,45,46 vaän toác PSA, vaø Doppler maøu. Tæ troïng PSA ñöôïc xaùc ñònh baèng caùch chia trò soá PSA cho theå tích cuûa tuyeán tieàn lieät. Theå tích coù theå ñöôïc tính baèng caùch ño theå tích töøng vuøng vaø coäng laïi hoaëc duøng coâng thöùc tính theå tích, phuï thuoäc vaøo hình daïng tuyeán tieàn lieät. Phaàn lôùn tuyeán tieàn lieät coù daïng hình elip vaø coâng thöùc tính cho elip (L x W x H x 0,523) ñeå tính ra theå tích chính xaùc. Ñoái vôùi hình caàu, duøng 4/3 πr3 ; vaø cho hình truï laø πr2 x beà cao H (r = baùn kính). Tæ troïng PSA lôùn hôn 0,12 ñeán 0,15 xem nhö baát thöôøng. Vaän toác Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
411Tuyeán tieàn lieät PSA ñeå ño ñoä gia taêng PSA. Taêng hôn 20% trong voøng moät naêm laø chæ ñònh vöõng chaéc cho sinh thieát.47 Coù yù kieán tranh luaän veà vieäc coù caàn sieâu aâm höôùng daãn ôû nhöõng noát tuyeán tieàn lieät sôø ñöôïc khoâng. Vaøi nhaø nghieân cöùu cho raèng sinh thieát döôùi sieâu aâm höôùng daãn khoâng coù öu ñieåm so vôùi sinh thieát ñònh höôùng baèng tay. Vaøi toån thöông sôø thaáy ñöôïc coù theå laøm toát hôn döôùi ñònh höôùng baèng tay vì coù theå khoâng thaáy chuùng chuùt naøo treân sieâu aâm. Khi baát thöôøng sôø thaáy ñöôïc maø sieâu aâm khoâng phaùt hieän ñöôïc, thích hôïp nhaát laø sinh thieát ñònh höôùng baèng tay. Ngöôïc laïi, khi sinh thieát höôùng daãn baèng tay cho keát quaû aâm tính ôû tuyeán tieàn lieät coù nghi ngôø, ñieàu quan troïng laø neân laëp laïi sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm.48 CAÙC BEÄNH LAØNH TÍNH Phì ñaïi tuyeán tieàn lieät laønh tính Phì ñaïi tuyeán tieàn lieät thöôøng gaëp ôû ngöôøi lôùn tuoåi. Tuy nhieân, kích thöôùc tuyeán khoâng luoân luoân töông öùng vôùi trieäu chöùng cuûa beänh tieàn lieät. Coù söï töông quan giöõa trieäu chöùng (tieåu khoù, tieåu ñeâm vaø tia nöôùc tieåu yeáu) vôùi söï taêng tröôûng cuûa tuyeán vì lieân quan ñeán nieäu ñaïo tröôùc. Coù theå ño theå tích tuyeán moät caùch chính xaùc baèng kyõ thuaät ño theå tích qua sieâu aâm.49 Nhöõng coâng thöùc naøy cuõng coù theå duøng ñeå tính theå tích u trong tuyeán. Coù theå ñoåi theå tích qua troïng löôïng vì 1cc moâ tuyeán töông ñöông vôùi 1g. Troïng löôïng vaø theå tích tuyeán lieân quan tôùi tuoåi. Troïng löôïng tuyeán tieàn lieät ôû ngöôøi treû khoaûng 20g. Baét ñaàu ôû tuoåi 50, thôøi gian gaáp ñoâi troïng löôïng cuûa tuyeán tieàn lieät khoaûng 10 naêm. Troïng löôïng tuyeán tieàn lieät treân 40g ñöôïc xem laø to ôû ngöôøi lôùn tuoåi.50 BAÛNG 10-1 TRÒ SOÁ PSA Möùc PSA bình thöôøng (xeùt nghieäm ñôn doøng) 0-4 ng/ml 4-10 ng/ml > 10ng/ml Bình thöôøng Khoâng xaùc ñònh Baát thöôøng Möùc PSA theo tuoåi Tuoåi Giôùi haïn bình thöôøng 40-49 50-59 60-69 70-79 0-2,5 0-3,5 0-4,5 0-6,5 Hình 10-14. Hình aûnh ñieån hình cuûa taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät. Hình caét ngang cho thaáy vuøng ngoaïi bieân, PZ, taêng phaûn aâm ngaên caùch vôùi phaàn tuyeán beân trong, H, taêng saûn, giaûm phaûn aâm bôûi bao phaãu thuaät (muõi teân). Keát theå (corpora amylacea) chöùa voâi hoùa. Hình 10-15. Hình aûnh khoâng ñieån hình cuûa taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät. Hình caét ngang cho thaáy vuøng ngoaïi vi, p, ñaúng aâm, phaàn tuyeán beân trong taêng phaûn aâm vôùi taêng saûn vuøng chuyeån tieáp, H, vaø bao phaãu thuaät (muõi teân) Hình aûnh sieâu aâm cuûa phì ñaïi tuyeán tieàn lieät laønh tính (benign prostatic hyperplasia = BPH) thay ñoåi vaø phuï thuoäc vaøo caùc thay ñoåi moâ beänh hoïc. Noát rieâng leû hoaëc phì ñaïi lan toûa coù theå thaáy ôû vuøng chuyeån tieáp, moâ tuyeán tieàn lieät quanh nieäu ñaïo hoaëc caû hai.20,22 Ñaëc ñieåm sieâu aâm ñieån hình cuûa BPH laø phì ñaïi phaàn tuyeán beân trong, giaûm phaûn aâm töông ñoái so vôùi vuøng ngoaïi bieân (Hình 10-14). Hình thaùi phaûn aâm phuï thuoäc vaøo söï pha troän giöõa moâ tuyeán vaø moâ sôïi, bôûi vì nhöõng noát coù theå laø nguyeân baøo sôïi, sôïi-cô, cô, daïng cöôøng tuyeán vaø xô tuyeán.20,51 Söï keát hôïp naøy coù theå daãn tôùi ñoàng aâm hoaëc taêng phaûn aâm (Hình 10-7; Hình 10-15). Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
412 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC Ñaëc ñieåm sieâu aâm khaùc cuûa BPH bao goàm voâi hoùa vaø noát troøn taêng phaûn aâm (Hình 10-16). Caùc noát giaûm phaûn aâm ñoâi khi gioáng carcinoma vaø veà moâ hoïc cuõng coù theå thaáy xuaát hieän taêng saûn (Hình 10-17). Do söï bieán daïng cuûa tuyeán ôû nhöõng beänh nhaân bò BPH, nhöõng noát naøy coù theå hieän leân ôû vuøng ngoaïi bieân trong khi thöïc söï chuùng naèm ôû vuøng chuyeån tieáp. Bao phaãu thuaät coù theå laø ranh giôùi roõ reät giöõa vuøng trong tuyeán vaø ngoaïi bieân. Khi coù nhöõng noát phaûn aâm keùm ôû vuøng chuyeån tieáp thì khoaûng 80% ñeán 90% laø phì ñaïi tuyeán tieàn lieät.52,53 ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng cuûa tieàn lieät, sieâu aâm giuùp ích cho vieäc xaùc ñònh theå tích tuyeán. Vì ban ñaàu söï taêng tröôûng cuûa tuyeán thöôøng ôû phía tröôùc, ñaëc bieät ôû beänh nhaân coù trieäu chöùng, sôø baèng ngoùn tay khoâng theå ñaùnh giaù toát theå tích hoaëc trong löôïng. Sieâu aâm coù theå phaân tích aûnh höôûng cuûa taêng saûn leân nieäu ñaïo tröôùc vaø ñaùnh giaù Hình 10-17. U vaø taêng saûn. Hình caét ngang cho thaáy u lôùn ôû phaàn traùi cuûa tuyeán, T. Noát taêng saûn giôùi haïn roõ, coù phaûn aâm giaûm hieän leân ôû vuøng chuyeån tieáp beân phaûi (daáu thaäp). to “thuøy-giöõa” (Hình 10-7). Thöïc ra, tuyeán tieàn lieät raát to thöôøng thaáy ôû nhöõng beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng, trong khi beänh nhaân bò tieåu khoù nghieâm troïng chæ thaáy to phía tröôùc vaø trung taâm. Sieâu aâm coù theå duøng ñeå theo doõi kích thöôùc tuyeán ôû beänh nhaân ñang ñieàu trò baèng thuoác. ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù caét xuyeân nieäu ñaïo, sieâu aâm höõu ích trong vieäc ñaùnh giaù nieäu ñaïo tröôùc, traûi töø baøng quang ñeán loài tinh. Ñieàu lyù thuù ñaùng ghio nhaän laø maëc duø nhöõng phaãu thuaät vieân nieäu khoa tin raèng hoï ñaõ laáy moät soá löôïng lôùn tuyeán tieàn lieät, thöïc hieän sieâu aâm töông ñoái sôùm sau khi caét xuyeân nieäu ñaïo cho thaáy moät khieám khuyeát coù kích thöôùc töø nhoû ñeán vöøa ôû moâ tuyeán quanh nieäu ñaïo vaø vuøng chuyeån tieáp. Coù söï taùi phaân boá cuûa moâ tuyeán tieàn lieät ñeå giaûi thích cho söï toàn taïi löôïng lôùn moâ tuyeán. Tuy nhieân, nhöõng beänh nhaân thöôøng heát trieäu chöùng sau nhöõng phaãu thuaät naøy chuùng toû soá löôïng moâ tuyeán tieàn lieät ñaõ laáy ñi khoâng nhaát thieát phaûi töông öùng vôùi thaønh coâng cuûa phaãu thuaät (Hình 10-18). Hình 10-16. Taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät. A, Ñoùng voâi tuyeán vuøng chuyeån tieáp ñaëc ñieåm thöôøng gaëp trong taêng saûn (muõi teân). Boùng löng ôû phía tröôùc vì ñaàu doø trong tröïc traøng. B, Noát taêng saûn coù phaûn aâm taêng, H, vaø keát theå (muõi teân) thaáy treân hình caét vaønh cheách. Vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo, pu, thon daøi vaø coù phaûn aâm giaûm vì moâ tuyeán vaø cô trôn. Beänh nhaân bò phì ñaïi laønh tính tuyeán tieàn lieät thöôøng sôø thaáy baát thöôøng. Vai troø cuûa sieâu aâm ôû nhöõng beänh nhaân naøy laø ñeå phaân bieät toån thuông laønh tính vôùi toån thöông aùc tính vaø höôùng daãn sinh thieát khi sieâu aâm khoâng theå phaân bieät. Beänh nhaân coù nhaân cöùng qua thaêm tröïc traøng baèng ngoùn tay vaø chöùa ñoùng voâi keøm boùng löng coù theå traùnh sinh thieát khoâng caàn thieát neáu toån thöông sôø thaáy töông öùng vôùi hình aûnh sieâu aâm. Noát taêng saûn laø nguyeân nhaân thöôøng nhaát cuûa döông tính giaû treân keát quaû sieâu aâm tieàn lieät. Tuy Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
413 nhieân, moät soá nhoû beänh nhaân vôùi BPH coù taân sinh tuyeán tieàn lieät trong bieåu moâ (prostatic intraepithelial neoplasia = PIN) (taêng saûn khoâng ñieån hình), laø toån thöông tieàn aùc tính. Khi sinh thieát theo doõi, nhöõng toån thöông naøy coù theå phaùt trieån thaønh carcinom tieàn lieät. Ung thö tuyeán tieàn lieät cuõng coù theå toàn taïi beân caïnh hoaëc beân trong tuyeán nhö PIN. Theo doõi saùt sao, sinh thieát vaø ñoái chieáu vôùi khaùng nguyeân ñaëc hieäu tuyeán tieàn lieät giuùp ích khi ñaùnh giaù nhöõng beänh nhaân naøy. 10% nhöõng beänh nhaân coù toån thöông laønh tính hoaëc PIN, sinh thieát sau ñoù seõ cho thaáy ung thö.51,54-56 Vieâm tuyeán tieàn lieät vaø vieâm tuùi tinh Vôùi taàm quan troïng cuûa sieâu aâm ngaû tröïc traøng trong vieäc chaån ñoaùn carcinoma tieàn lieät, chæ moät vaøi nghieân cöùu phaân tích lôïi ích trong nhöõng beänh vieâm nhieãm. Vieâm tuyeán tieàn lieät caáp vaø maïn coù xuaát ñoä ñaùng keå vôùi nhöõng trieäu chöùng thay ñoåi. Vieâm maïn tuyeán tieàn lieät coù theå keát hôïp vôùi beänh nguyeân ñaëc hieäu nhö Chlamydia hay Mycoplasma. Neáu khoâng tìm ñöôïc caên nguyeân, khi ñoù goïi laø ñau tuyeán tieàn lieät.57,58 Daáu hieäu sieâu aâm cuûa vieâm maïn tuyeán tieàn lieät bao goàm nhöõng khoái khu truù vôùi möùc ñoä phaûn aâm thay ñoåi, voâi hoùa oáng phoùng tinh, voû bao daøy hoaëc khoâng ñeàu vaø vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo khoâng ñeàu. Daõn tónh maïch quanh tuyeán tieàn lieät vaø caêng phoàng tuùi tinh ñöôïc moâ taû trong vieâm maïn tuyeán tieàn lieät hoaëc ñau tuyeán tieàn lieät.58 Sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm ñöôïc duøng ñeå nhaän ñònh vieâm maïn tuyeán tieàn lieät vaø ñeå Hình 10-18. Sau caét tuyeán tieàn lieät xuyeân nieäu ñaïo (TURP). A, Hình caét doïc giöõa cho thaáy noát moâ nhoû (muõi teân) thöôøng loài vaøo trong loøng nieäu ñaïo sau khi caét. Nieäu ñaïo tröôùc daõn tôùi loài tinh, v, cho pheùp nieäu ñaïo sau vaø tuyeán tieàn lieät hoaït ñoäng nhö cô thaét. B, Queùt vaønh cheách qua ñaùy tuyeán cho thaáy nieäu ñaïo daõn, U, vaø loài tinh, v. Thaáy vaøi vuøng taêng saûn trong vuøng chuyeån tieáp, T, ôû hai beân nieäu ñaïo. Vuøng ngoaïi bieân, P, ñaúng aâm. ÑAËC ÑIEÅM SIEÂU AÂM CUÛA VIEÂM MAÏN TUYEÁN TIEÀN LIEÄT Nhöõng khoái khu truù vôùi möùc ñoä phaûn aâm khaùc nhau Voâi hoùa oáng phoùng tinh Voû bao daøy hoaëc khoâng ñeàu Tuyeán quanh nieäu ñaïo khoâng ñeàu Daõn tónh maïch quanh tuyeán tieàn lieät Caêng phoàng tuùi tinh Tuyeán tieàn lieät khaúng ñònh söï hieän dieän cuûa vi khuaån.59 Vieâm maïn tuyeán tieàn lieät hoaëc vieâm tuùi tinh coù theå daãn ñeán tinh dòch coù maùu. Sieâu aâm ngaû tröïc traøng giuùp ích ñeå loaïi tröø u taân sinh, cuõng ñeå höôùng daãn choïc huùt vaø tieâm steroid vaø khaùng sinh ñeå ñieàu trò nhieãm truøng.60 Nhieàu nguyeân nhaân cuûa tinh dòch coù maùu bao goàm nang tuyeán tieàn lieät vaø tuùi tinh, soûi tuùi tinh hoaëc oáng phoùng tinh vaø caùc dò daïng maïch maùu coù theå phaùt hieän baèng sieâu aâm thang xaùm vaø Doppler maøu (Hình 10-19).61 Neân thöïc hieän sieâu aâm tröôùc tieân ôû nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng khoù chòu naøy. Vieâm maïn tuyeán tieàn lieät daïng haït coù theå gioáng ñaëc ñieåm cuûa carcinoma tieàn lieät. Coù theå thaáy nhöõng vuøng nhoû, lôùn coù phaûn aâm keùm hoaëc moät toån thöông ñôn ñoäc phaûn aâm keùm. Beänh nhaân ñieàu trò vôùi vi khuaån Calmette-Gueùrin (BCG) trò ung thö baøng quang laø yeáu toá nguy cô phaùt trieån vieâm haït tieàn lieät (Hình 10-13, B; Hình 10-20).62 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC414 Hình 10-19. Dò daïng ñoäng-tónh maïch cuûa tuyeán tieàn lieät. A, Hình caét doïc theo ñöôøng giöõa ôû moät beänh nhaân 30 tuoåi bò tinh dòch coù nhieàu maùu. Khaûo saùt thang xaùm bình thöôøng. Doppler maøu cho thaáy doøng chaûy taêng roõ reät vôùi aliasing (muõi teân) ôû vuøng quanh nieäu ñaïo phía sau. B, Doppler phoå cho thaáy doøng xoaùy ña höôùng qua dò daïng ñoäng-tónh maïch. Ñieàu trò laser xuyeân nieäu ñaïo laøm bít toån thöông. Hình 10-21. Vieâm caáp tuyeán tieàn lieät. A, Hình caét doïc cho thaáy vuøng lôùn giaûm phaûn aâm ôû phaàn beân traùi cuûa tuyeán, troâng gioáng nhö carcinoma. Khaûo saùt theo doõi bình thöôøng. B, Doppler maøu ôû moät beänh nhaân khaùc cho thaáy taêng maïch maùu ôû vuøng ngoaïi bieân. Beänh nhaân naøy coù nhöõng trieäu chöùng caáp tính vaø sinh thieát cho thaáy vieâm caáp tuyeán tieàn lieät. Doppler maøu khoâng cho pheùp phaân bieät vôùi ung thö. Hình 10-20. Vieâm tuyeán tieàn lieät daïng haït, ñaõ ñöôïc chöùng minh baèng sinh thieát. A, Hình thaùi khu truù. Beänh nhaân bò taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät bieåu hieän moät khoái lôùn giaûm phaûn aâm ôû meù traùi cuûa vuøng ngoaïi vi, G. B, Theå lan toûa. Hình thaùi khoâng ñoàng nhaát lan toûa khaép tuyeán vaø coøn thaáy nhöõng noát taêng phaûn aâm. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
415Tuyeán tieàn lieät ÔÛ beänh nhaân vieâm caáp tuyeán tieàn lieät, vai troø cuûa sieâu aâm khaù giôùi haïn. Khaùm laâm saøng vaø ñaët ñaàu doø trong tröïc traøng thöôøng khoù khaên do ñau vaø sieâu aâm cho thaáy nhöõng baát thöôøng yù nghóa gaàn gioáng carcinoma. Tuyeán tieàn lieät thöôøng coù phaûn aâm keùm. Doppler maøu, keå caû ñoái vôùi caùc vieâm nhieãm khaùc, cho thaáy moät oå giaøu maïch maùu trong vuøng vieâm tuyeán tieàn lieät, gaàn gioáng carcinoma (Hình 10-21). Sieâu aâm giuùp chaån ñoaùn sôùm aùp xe tieàn lieät. ÔÛ beänh nhaân bò vieâm tuyeán tieàn lieät khoâng ñöôïc ñieàu trò, söï phaùt trieån nhöõng khoái phaûn aâm troáng coù hoaëc khoâng coù phaûn aâm beân trong gôïi yù ñeán aùp xe (Hình 10-22). Coù theå tieán haønh sieâu aâm höôùng daãn choïc huùt vaø ñöa khaùng sinh vaøo aùp xe qua ngaû xuyeân tröïc traøng hoaëc xuyeân taàng sinh moân.63,64 Nang tuyeán tieàn lieät vaø nang tuùi tinh Phaàn lôùn beänh nhaân coù toån thuông nang ôû tuyeán tieàn lieät vaø tuùi tinh khoâng coù trieäu chöùng. Ñoâi khi, nhöõng nang naøy coù theå gaây ra nhöõng trieäu chöùng hoaëc nhieãm truøng, ñaëc bieät khi chuùng to ra. Nhöõng baát thöôøng baåm sinh thöôøng gaëp trong vaø xung quanh tuyeán tieàn lieät vaø tuùi tinh. U lao oáng Muller taïo ra ôû tuùi baàu duïc tieàn lieät, treân ñöôøng giöõa, moät tuùi nhoû khoâng thoâng thöông, gaàn vôùi coå tuùi tinh, nhoâ leân ôû thaønh sau cuûa nieäu ñaïo tieàn lieät. Nang tuùi baàu duïc tuyeán tieàn lieät do daõn tuùi baàu duïc tieàn lieät. Nang tuùi baàu duïc coù theå keát hôïp vôùi voâ sinh thaän moät beân vaø hieám khi chöùa tinh truøng. Nang tuùi baàu duïc thöôøng treân ñöôøng giöõa vaø nhoû (Hình 10-23). Nang oáng Muller coù theå hình thaønh töø di tích cuûa oáng Muller. Nang oáng Muller coù theå lôùn, traûi töø ñöôøng giöõa ra phía beân. Chuùng khoâng keát hôïp vôùi baát thöôøng khaùc vaø khoâng bao giôø chöùa tinh truøng. Nang oáng phoùng tinh thöôøng nhoû vaø bieåu hieän daõn daïng nang cuûa oáng phoùng tinh, haäu quaû cuûa taéc ngheõn (Hình 10-24). Chuùng coù theå laø tuùi thöøa cuûa oáng. Caùc nang naøy chöùa tinh truøng khi Hình 10-23. Nang tuùi baàu duïc, dò taät baåm sinh ñôn leû. Hình caét doïc cho thaáy moät nang nhoû treân ñöôøng giöõa, c, traûi töø loài tinh, v. Hình 10-22. AÙp xe tuyeán tieàn lieät ôû moät beänh nhaân khoâng ñöôïc ñieàu trò nhieãm truøng tieåu ñaày ñuû. Khoái daïng nang vôùi phaûn aâm beân trong naèm ôû vuøng chuyeån tieáp, A. Choïc huùt ra chaát muû Hình 10-24. Nang oáng phoùng tinh. Khaûo saùt beänh nhaân bò thieáu tinh truøng ñeå tìm baèng chöùng cuûa taéc ngheõn. Caét doïc, A, vaø caét vaønh, B, cho thaáy oáng phoùng tinh daõn chöùng toû hieän dieän nang oáng phoùng tinh, C, gaây taéc doøng chaûy töø tuùi tinh xuoáng nieäu ñaïo. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
416 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC khi choïc huùt ra. Chuùng coù theå keát hôïp vôùi voâ sinh vaø coù khi ñöôïc chaån ñoaùn ôû nhöõng beänh nhaân vôùi soá löôïng tinh truøng ít. Chuùng coù theå gaây ñau ôû taàng sinh moân.65,67 Nang xuaát hieän beân trong tuyeán tieàn lieät coù theå gaây taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät hoaëc coù theå laø nang öù ñoïng (retention cyst). Nang tuùi tinh khi lôùn vaø ñôn ñoäc, keát hôïp vôùi voâ sinh thaän cuøng beân. Ñoù laø keát quaû cuûa dò taät oáng Wolf (Hình 10-25). Khi nang to vaø coù trieäu chöùng, choïc huùt seõ giuùp ích cho beänh nhaân.66,67 UNG THÖ TUYEÁN TIEÀN LIEÄT Hình thaùi laâm saøng Dòch teã hoïc cuûa ung thö tuyeán tieàn lieät thay ñoåi lôùn töø khi coù chöông trình taàm soaùt PSA. ÔÛû Myõ, soá löôïng beänh nhaân ung thö tuyeán tieàn lieät taêng khoaûng 300.000 tröôøng hôïp môùi moãi naêm. Tyû leä beänh cao hôn ôû ngöôøi Myõ goác Phi vaø ôû ngöôøi coù tieàn söû gia ñình maéc beänh. Ung thö tuyeán tieàn lieät laø ung thö phoå bieán ôû nam giôùi, gaáp hai ñeán ba laàn ung thö phoåi vaø ung thö tröïc traøng. Tyû leä töû vong cuûa beänh taêng nheï, do thôøi gian soáng keùo daøi chöù khoâng hoaøn toaøn do ñoä aùc tính gia taêng. Taïi Myõ coù khoaûng 45.000 ngöôøi cheát moãi naêm do ung thö tuyeán tieàn lieät, ñöùng thöù hai veà nguyeân nhaân gaây töû vong do ung thö ôû nam giôùi. Thôøi gian soáng khi bò ung thö coù theå thay ñoåi töø 1 ñeán 40 naêm.68 Phaân giai ñoaïn laâm saøng vaø phaân ñoä Chia giai ñoaïn ung thö tuyeán tieàn lieät phoå bieán nhaát laø theo phaân loaïi cuûa Jewett vaø Whitmore (Hình 10-26 vaø Baûng 10-2).69 Nhöõng naêm gaàn ñaây, phaân loaïi theo TNM phoå bieán hôn do tính chuaån quoác teá vaø khaû naêng phoái hôïp giöõa laâm saøng, hình aûnh hoïc vaø phaân ñoä beänh hoïc.70 Ngoaøi ra, coøn coù heä thoáng baûng ñieåm veà moâ hoïc cuûa Gleason phaân tích ñoä bieät hoùa cuûa tuyeán veà maët vi moâ; ñoä 1 bieät hoùa toát vaø ñoä 5 bieät hoùa keùm. Phaân ñoä ung thö qua ñaùnh giaù vuøng coù bieåu tröng moâ hoïc nhaát vaø vuøng bieåu hieän keùm nhaát, nhaäp chung möùc ñoä cuûa hai vuøng naøy ñeå ñaït ñöôïc moät soá töø 2 ñeán 10.71 Phaàn lôùn caùc nhaø laâm saøng hieän nay keát hôïp PSA, giai ñoaïn beänh vaø heä thoáng ñieåm Gleason ñeå xaùc ñònh u vaø döï haäu.72,73 (Baûng 10-3). BAÛNG 10-2 PHAÂN LOAÏI U TUYEÁN TIEÀN LIEÄT THEO JEWETT VAØ WHITMORE Giai ñoaïn Tính chaát xaùc ñònh A A1 A2 B B1 B2 C D D1 D2 Ung thö khoâng sôø thaáy < 5% moâ vaø ñoä Gleason < 7 > 5% moâ hoaëc ñoä Gleason > Haïch sôø ñöôïc Haïch sôø ñöôïc coù ñöôøng kính < 1.5 cm Haïch sôø ñöôïc coù ñöôøng kính > 1.5 cm goïn beân trong voû boïc tuyeán Lan roäng ra khoûi tieàn lieät tuyeán chöa di caên xa Di caên Di caên tôùi haïch taïi choã Di caên tôùi xöông vaø noäi taïng BAÛNG 10-3 STAGING UNG THÖ TIEÀN LIEÄT THEO AJCC U nguyeân phaùt (T) Giai ñoaïn Tính chaát xaùc ñònh T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c T3 T3a T3b T3c T4 T4a T4b Khoâng thaáy u treân laâm saøng hoaëc khoâng thaáy treân hình aûnh hoïc Tìm thaáy u tình côø qua moâ hoïc trong treân 5% moâ caét boû Tìm thaáy u tình côø qua moâ hoïc trong treân 5% moâ caét boû Nhaän dieän u qua sinh thieát baèng kim (do PSA taêng cao) U naèm goïn beân trong tuyeán tieàn lieät U chieám nöûa moät thuøy hoaëc ít hôn U chieám hôn nöûa moät thuøy, nhöng khoâng caû hai thuøy U chieám caû hai thuøy U vöôït qua khoûi bao tuyeán Lan ngoaøi tuyeán veà moät beân Lan ngoaøi tuyeán caû hai beân Xaâm laán tuùi tinh U dính vaøo hoaëc xaâm laán caùc caáu truùc laân caän ngoaøi tuùi tinh Xaâm laán coå baøng quang, cô thaét ngoaøi vaø tröïc traøng U xaâm laán cô vaø/hoaëc dính vaøo thaønh chaäu Hình 10-25. Nang tuùi tinh. Hình caét ngang cho thaáy nang lôùn, C, traûi töø tuùi tinh ra phía tröôùc vaø ñeø vaøo baøng quang, B. Tuùi tinh bình thöôøng beân phaûi, *. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
417Tuyeán tieàn lieät Hình 10-26. Staging u tuyeán tieàn lieät. Phaân loaïi cuûa Jewett vaø Whitmore. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
418 U giai ñoaïn A hay T1 khoâng sôø thaáy treân laâm saøng. U ñieån hình naèm ôû phaàn trong cuûa tuyeán, phaùt trieån trong vuøng chuyeån tieáp hay moâ tuyeán quanh nieäu ñaïo (T1). Neáu u T1 lan roäng (T1b), coù theå lan ñeán vuøng ngoaïi vi töø phaàn trong tuyeán hoaëc noù coù theå lan toûa trong vuøng ngoaïi vi roài môùi lan vaøo phaàn trong tuyeán neân khoâng phaùt hieän ñöôïc qua thaêm khaùm tröïc traøng. Ngaøy nay ña soá caùc tröôøng hôïp u ôû giai ñoaïn T1 thöôøng nhoû vaø chæ phaùt hieän ñöôïc nhôø söï gia taêng cuûa PSA hay tæ troïng PSA vaø qua sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm cho keát quaû ung thö. Ñaây laø giai ñoaïn T1c laâm saøng.74 Khoù döï ñoaùn ung thö treân coù yù nghóa khoâng vaø ñoøi hoûi ñieàu trò chöa. Coù xu höôùng cho raèng ít nhaát 85% ung thö T1c coù yù nghóa, bieåu hieän laø u coù hoaït tính sinh hoïc vaø caàn phaûi ñieàu trò.76 U giai ñoaïn B (T2) vaø C (T3), thöôøng sôø thaáy ñöôïc khi thaêm tröïc traøng vaø laø ung thö taïi choã, ñieån hình cho vuøng ngoaïi bieân. U T3 xaâm laán vaøo tuùi tinh hoaëc moâ meàm xung quanh tuyeán tieàn lieät. Trong giai ñoaïn T1 ñeán T3, beänh nhaân khoâng coù nhöõng bieåu hieän cuûa beänh di caên qua caùc xeùt nghieäm hieän coù. U giai ñoaïn D (T4), khi phaùt hieän, ngoaøi khoái u taïi nôi ung thö, coøn hieän dieän taïi haïch, cô quan xa hay xöông. Theo TNM, giai ñoaïn ung thö khu truù thay ñoåi theo N (tình traïng haïch) vaø M (di caên xa khoâng haïch). Phaàn lôùn ung thö khi phaùt hieän ñaõ di caên nhieàu hay ít, chæ moät soá nhoû ôû giai ñoaïn T2 hay T3. Vôùi vieäc söû duïng sieâu aâm phoå bieán hôn cuøng vôùi PSA, coù theå phaùt hieän ung thö giai ñoaïn sôùm, nhaát laø khi ung thö ôû caû hai thuøy, Chæ ñònh sieâu aâm tuyeán tieàn lieät qua ngaû tröïc traøng Chæ ñònh sieâu aâm tuyeán tieàn lieät qua ngaû tröïc traøng ñoái vôùi beänh nhaân ñaõ bieát hoaëc nghi ngôø ung thö tuyeán tieàn lieät laø: (1) ñaùnh giaù beänh nhaân khi coù baát thöôøng qua thaêm tröïc traøng; (2) ñaùnh giaù beänh nhaân khi coù baát thöôøng qua caùc xeùt nghieäm chæ ñieåm ung thö tuyeán tieàn lieät nhö PSA, acid phosphatase hoaëc caùc baèng chöùng khaùc cuûa beänh di caên; (3) höôùng daãn cho thuû thuaät sinh thieát vaø (4) theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò ung thö tieàn lieät. Hình aûnh sieâu aâm Hình aûnh sieâu aâm trong ung thö tuyeán tieàn lieät vaãn coøn nhieàu baøn caõi. Nhöõng nghieân cöùu luùc ñaàu thaáy raèng phaàn lôùn ung thö tuyeán tieàn lieät coù phaûn aâm taêng.19 Vôùi söï phaùt trieån cuûa ñaàu doø taàn soá cao, coù quan nieäm hình aûnh phaûn aâm keùm vaø hoãn hôïp cuûa ung thö tuyeán tieàn lieät.18,52,57 Vôùi caùc ñaàu doø taàn soá cao qua ngaû tröïc traøng hieän ñang löu haønh, ung thö tuyeán tieàn lieät coù hình aûnh ña daïng tuøy thuoäc vaøo kích thöôùc vaø moâ neàn cuûa tuyeán tieàn lieät nôi ung thö phaùt trieån. Nhöõng ung thö tieàn lieät nhoû thöôøng cho phaûn aâm keùm do CHÆ ÑÒNH SIEÂU AÂM TUYEÁN TIEÀN LIEÄT QUA NGAÛ TRÖÏC TRAØNG Thaêm khaùm tröïc traøng baèng tay thaáy baát thöôøng Keát quaû xeùt nghieäm baát thöôøng chæ ñieåm ung thö tieàn lieät tuyeán PSA Acid Phosphatase Baèng chöùng khaùc cuûa beänh di caên Höôùng daãn cho thuû thuaät sinh thieát Theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò ung thö tieàn lieät tuyeán SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC Hình 10-27. Ung thö tieàn lieät sôø ñöôïc, nhoû, ñieån hình, phaûn aâm keùm. A, Hình caét doïc cho thaáy khoái phaûn aâm keùm khoâng sôø ñöôïc, 8 mm, hình baàu duïc, *, trong vuøng ngoaïi vi gaàn ñænh tuyeán. B, Phaàn ñaëc phaûn aâm troáng cuûa u, t, naèm phía traùi keøm thaâm nhieãm veà phía ñöôøng giöõa vaøo trong vuøng ngoaïi vi. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
419Tuyeán tieàn lieät hình daïng noát teá baøo ung thö töông phaûn vôùi phaàn neàn cuûa moâ tuyeán vuøng ngoaïi bieân bình thöôøng (Hình 10-27).55 Khi thöû ñoái chieáu ñoä phaûn aâm cuûa u taân sinh vôùi löôïng xô hoùa moâ ñeäm, ngöôøi ta thaáy raèng nhöõng toån thöông phaûn aâm keùm coù ít xô hoùa moâ ñeäm hôn so vôùi loaïi taêng phaûn aâm (Hình 10- 28). Hôn nöõa, moät toån thöông phaûn aâm keùm coù xu höôùng bieät hoùa toát hôn vôùi phaân ñoä thaáp theo ñieåm cuûa Gleason. Tuy nhieân, moät baùo caùo khaùc ñöa ra thoâng tin ngöôïc laïi khi nghieân cöùu ñoái chieáu veà tình traïng beänh hoïc ñaõ cho raèng nhöõng khoái u phaûn aâm keùm laø loaïi keùm bieät hoùa vaø deã thaáy treân sieâu aâm hôn.79 Nhöõng nghieân cöùu veà sau cho raèng ñoä phaûn aâm thay ñoåi tuøy theo söï hieän dieän cuûa caùc Hình 10-28. Ñoái chieáu sieâu aâm-beänh hoïc ung thö tieàn lieät. A, Hình sieâu aâm tieàn phaãu, caét ngang cho thaáy toån thöông giaûm phaûn aâm ñaõ sôø thaáy, T, trong vuøng ngoaïi vi meù traùi vaø moät vuøng thöù hai giaûm phaûn aâm (muõi teân) trong vuøng chuyeån tieáp meù phaûi. B, Toaøn boä maãu tieâu baûn sau khi caét tuyeán toaøn boä cho thaáy u, T, trong vuøng ngoaïi bieân döôùi daïng ñaëc ñöôïc moâ tuyeán bao quanh. OÅ u thöù hai (muõi teân daøy) ôû vuøng ngoaïi vi phía tröôùc (döôùi 5 mm) khoâng thaáy ñöôïc treân sieâu aâm tieàn phaãu. Vuøng thöù hai giaûm phaûn aâm trong vuøng chuyeån tieáp (muõi teân moûng) laø vuøng taêng saûn daïng noát. R, meù phaûi Hình 10-29. Ung thö taêng phaûn aâm. A, Hình sieâu aâm caét doïc cho thaáy u lôùn taéng phaûn aâm, T, vôùi nhieàu oå taêng phaûn aâm. Veà moâ hoïc, coù hieän töôïng taïo xô ñaùng keå keøm vôùi u xen laãn taêng saûn. B, Hình caét doïc qua meù beân tuyeán cho thaáy nhöõng oå taêng phaûn aâm cuûa u, T, trong vuøng ngoaïi bieân. Sinh thieát cho thaáy ñaùp öùng taïo xô quan troïng tröôùc u taân sinh ñoä cao naøy. tuyeán trong u, keøm giaõn nôû loøng oáng cuõng nhö caùc tuyeán toàn löu vaø moâ ñeäm.80 Daïng ung thö taêng phaûn aâm, tuy ít gaëp, cuõng ñaõ ñöôïc xaùc ñònh. ÔÛ nhöõng ung thö lôùn, hình aûnh taêng aâm coù theå do ñaùp öùng taïo xô cuûa moâ tuyeán xung quanh tröôùc söï hieän dieän cuûa u hay thaâm nhieãm cuûa u taân sinh vaøo trong neàn taêng saûn laønh tính cuûa tuyeán.78,81-83 (Hình 10-29). Caùc tyùp moâ hoïc khaùc cuûa ung thö bao goàm daïng saøng (cribriform) vaø hoaïi töû daïng nhaân tröùng caù cuõng töông öùng vôùi ung thö taêng phaûn aâm (Hình 10-30). Hieám gaëp hôn laø ung thö tuyeán tieàn lieät coù laéng ñoïng chaát daïng tinh theå trong loøng oáng vaø cuõng coù theå taïo neân hình aûnh taêng aâm84 (Hình 10-31). Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
420 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC Kinh nghieäm thaáy raèng chæ moät ít ung thö lôùn, lan roäng coù hình aûnh taêng aâm, coù leõ do thaâm nhieãm cuûa u taân sinh vaøo trong neàn tuyeán tieàn lieät taêng saûn laønh tính (Hình 10-32). Sinh thieát toån thöông phaûn aâm daøy döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm laø caùch duy nhaát ñeå chöùng minh raèng toån thöông thaáy ñöôïc chính laø u taân sinh (Hình 10-29 ñeán 10-32). Moät soá löôïng ñaùng keå ung thö tuyeán tieàn lieät khoù hoaëc khoâng theå phaùt hieän qua sieâu aâm ngaû tröïc traøng vì chuùng ñaúng aâm vôùi moâ tuyeán xung quanh. Khi hieän dieän moät u ñoàng aâm, chæ coù theå phaùt hieän ñöôïc khi thaáy nhöõng daáu hieäu thöù phaùt bao goàm hình aûnh tuyeán khoâng ñoái xöùng, voû bao tuyeán loài ra vaø nhöõng vuøng giaûm thaáu.75,85 Khi ñoái chieáu vôùi moâ beänh hoïc, chuùng thöôøng lôùn hôn vaø coù khuynh höôùng troän laãn vaøo moâ neàn taêng saûn (Hình 10-33). Khaû naêng xaùc ñònh ung thö tuyeán tieàn lieät qua thaêm tröïc traøng vaø qua sieâu aâm ñöôïc quyeát ñònh bôûi khaû naêng phaân bieät moâ ung thö vôùi neàn moâ bình thöôøng hoaëc taêng saûn. Khi moâ ung thö thay theá hoaøn toaøn caû moät vuøng hay toaøn boä tuyeán, söï phaân bieät trôû neân khoù khaên hôn. Xaùc ñònh ung thö lan toûa phaûi döïa treân tính chaát sieâu aâm thöôøng gaëp cuûa vuøng khaûo saùt hôn laø moái lieân quan vôùi nhöõng caáu truùc xung quanh. Khi u thay theá toaøn boä vuøng ngoaïi vi, noù thöôøng coù phaûn aâm giaûm hôn moâ tuyeán beân trong, ñaûo ngöôïc vôùi töông quan bình thöôøng veà sieâu aâm giöõa hai vuøng (Hình 10-34). Khi toaøn boä tuyeán bò thay theá bôûi khoái u, treân neàn taêng Hình 10-30. U taêng phaûn aâm keøm hoaïi töû. A, Hình caét maët vaønh qua phaàn giöõa cuûa tuyeán tieàn lieät cho thaáy oå taêng phaûn aâm, *, ôû beân phaûi cuûa tuyeán. B, Queùt saùt döôùi vuøng treân cho thaáy khoái u vôùi vuøng hoaïi töû trung taâm. Sinh thieát u cho hình aûnh comedocarcinoma keøm hoaïi töû. Hình 10-31. U taêng phaûn aâm keøm caùc tinh theå. A, Hình caét ngang cho thaáy hình khuyeát sau caét xuyeân nieäu ñaïo vaø ung thö giai ñoaïn A2 lan roäng vôùi nhieàu oå taêng phaûn aâm, T, xen laãn vôùi nhöõng oå giaûm phaûn aâm, h, ôû phaàn trong cuûa tuyeán. B, Maãu moâ hoïc cho thaáy tích tuï nhieàu daïng tinh theå trong loøng oáng thuoäc caùc tieåu thuøy u (muõi teân). Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
421Tuyeán tieàn lieät Hình 10-32. Ung thö lan toûa taêng phaûn aâm. Hình beân laø moät ung thö coù phaûn aâm taêng luùc ban ñaàu, khoâng ñoàng nhaát lan toûa. Phaãu thuaät cho thaáy moät ung thö Gleason 9. Hình aûnh naøy khoâng thöôøng gaëp. Hình 10-33. Ung thö ñaúng aâm, ñoái chieáu sieâu aâm-moâ hoïc. A, Hình sieâu aâm caét ngang cho thaáy tuyeán hôi bò maát ñoái xöùng vaø phì ñaïi meù phaûi. Sinh thieát chöùng minh carcinoma sôø ñöôïc. B, Caét tuyeán toaøn boä cho thaáy taêng saûn tuyeán lan toûa ôû khaép hai thuøy. Taêng saûn tuyeán lan toûa thaâm nhieãm u (muõi teân) khoâng nhaän dòeân noåi treân hình phoùng ñaïi naøy vaø chæ thaáy ôû vi theå. R, beân phaûi Hình 10-34. Ung thö lan toûa vuøng ngoaïi vi. Hình sieâu aâm caét ngang cho thaáy toån thöông lan toûa trong vuøng ngoaïi bieân, phaûn aâm giaûm toaøn dieän. ÔÛ meù traùi, u lan ra tröôùc vaøo phaàn tuyeán beân trong. Hình aûnh naøy coù theå khoù nhaän ñònh khi u ñaõ thay theá toaøn boä vuøng ngoaïi vi. Töông quan bình thöôøng giöõa vuøng ngoaïi vi vaø phaàn trong tuyeán coøn giöõ nguyeân. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
422 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC saûn, tuyeán trôû neân khoâng ñoàng nhaát lan toûa (Hình 10-32). Moät hình aûnh giaûm aâm nhieàu ñöôïc nghó laø ung thö lan toûa khi tuyeán khoâng lôùn vaø moâ neàn taêng saûn bò thay theá hoaøn toaøn (Hình 10-35). Gaàn ñaây, Doppler maøu ñaõ giuùp taêng theâm ñoä nhaïy vaø chuyeân bieät cuûa sieâu aâm tuyeán tieàn lieät qua ngaû tröïc traøng vaø giuùp höôùng daãn sinh thieát. Nhöõng baùo caùo ban ñaàu veà Doppler maøu raát ñaùng thaát voïng, chæ cho thaáy lôïi ñieåm nhoû laø theâm Doppler maøu vaøo hình aûnh thang xaùm, nhöng ñoái vôùi nhöõng vuøng ñoàng aâm, Doppler maøu coù theå cho nhöõng thoâng tin höõu ích. Nhöõng baùo caùo ban ñaàu chöa ñaùnh giaù rieâng reõ sinh thieát maø chæ ñaùnh giaù thoâng tin döïa treân töøng ca moät. Hôn nöõa, cuõng chöa ghi nhaän ñöôïc thoâng tin naøo veà ñoä ñaëc hieäu cuûa Doppler maøu. Trong moät nghieân cöùu gaàn ñaây, nhoùm chuùng toâi ñaõ baùo caùo veà vieäc söû duïng Doppler maøu treân nhöõng beänh nhaân nghi ngôø coù ung thö tuyeán tieàn lieät, ñoái chieáu caùc daáu hieäu Doppler maøu taïi moãi vò trí sinh thieát.8 Trong nghieân cöùu naøy, taïi 27 toån thöông khu truù, sinh thieát 220 vò trí rieâng bieät ñeå ñaùnh giaù vaø chia ñoä theo ñoä töø 0 ñeán 2 vôùi ñoä 2 hieän dieän gia taêng roõ reät cuûa maïch maùu. Moãi maãu sinh thieát ñöôïc ñeå rieâng vaø ñaùnh giaù moâ beänh hoïc vaø ñoái chieáu vôùi hình aûnh Doppler maøu taïi vò trí sinh thieát ñoù. Trong soá 34 vò trí sinh thieát coù ñoä 2, 29 bò ung thö hoaëc vieâm tieàn lieät (Hình 10-9 vaø 10- 13, A vaø C; Hình 10-36). Trong 7 beänh nhaân bò ung thö tuyeán tieàn lieät maø khoâng coù baát thöôøng treân sieâu aâm thang xaùm, Doppler maøu chæ roõ ñöôïc ít nhaát moät tröôøng hôïp coù ñoä 2. Quan troïng hôn, 93% caùc vò trí khoâng coù thoâng tin maøu cuûa ñoä 2 ñeàu khoâng coù ung thö hoaëc vieâm ngay caû khi ñaõ nhaän dieän ñöôïc toån thöông döôùi sieâu aâm (Hình 10-13, B). Qua nghieân cöùu böôùc ñaàu naøy, chuùng toâi cho raèng neáu traùnh phaùt hieän ung thö ñoä thaáp coù yù nghóa laâm saøng quan troïng, Doppler maøu coù theå laø coäng söï höõu ích ñeå xaùc ñònh nhöõng vuøng taân sinh giaøu maïch maùu, töông öùng vôùi ung thö phaân ñoä cao. Chuùng toâi ñang tieáp tuïc khaûo saùt lónh vöïc naøy, ñoái chieáu sieâu aâm Doppler maøu môùi hôn vaø sieâu aâm ba chieàu vôùi nhöõng maãu caét tuyeán tieàn lieät toaøn dieän. Hình 10-36. Doppler maøu ung thö tieàn lieät. A, Hình caét doïc cho thaáy moät khoái giaûm phaûn aâm trong vuøng ngoaïi vi, beân trong gia taêng maïch maùu. Sinh thieát cho thaáy ung thö Gleason 7. Löu yù neàn moâ vôùi nhöõng oå phaûn aâm töông öùng vôùi carcinoma daïng saøng. B, Ung thö ñaúng aâm giaøu maïch maùu. Hình aûnh hoïc thang xaùm khoâng phaùt hieän ñöôïc u. Doppler maøu cho thaáy gia taêng maïch maùu lan toûa gôïi yù ung thö. Sinh thieát cho thaáy carcinoma Gleason 7. Hình 10-35. Ung thö lan toûa. Caét ngang cho thaáy tuyeán khoâng ñoàng nhaát lan toûa, khoâng coøn phaân bieät ñöôïc giaûi phaãu caùc vuøng. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
423Tuyeán tieàn lieät Nhöõng nghieân cöùu môùi hôn ñaùnh giaù vai troø cuûa Doppler maøu trong tröôøng hôïp ung thö ñaúng aâm cuõng khaúng ñònh khaû naêng cuûa Doppler maøu ñeå xaùc ñònh ung thö coù phaân ñoä cao trong tuyeán ñoàng aâm.86,87 Quan troïng hôn, ngaøy nay nhöõng nhaø khaûo saùt ñang nghieân cöùu nguyeân nhaân cuûa hình aûnh giaøu maïch maùu treân Doppler maøu nhö laø chöùc naêng taân sinh maïch maùu ñaõ ñöôïc xaùc ñònh trong ung thö tuyeán tieàn lieät vaø trong nhöõng ung thö khaùc.88-90 Nhöõng nghieân cöùu naøy chæ ra raèng söï gia taêng maät ñoä vi maïch trong ung thö cao hôn trong moâ laønh. Hôn nöõa, nhöõng yeáu toá phaùt trieån keát hôïp vôùi taïo maïch ñaõ ñöôïc thaáy trong khoái u aùc tính, keå caû ôû tuyeán tieàn lieät. Nhöõng khuyeán caùo xa hôn cho raèng söï taïo maïch vaø söï keát hôïp cuûa noù vôùi söï gia taêng maïch maùu coù theå giuùp phaân giai ñoaïn vaø phaân ñoä cho ung thö tieàn lieät.90 Vò trí ung thö tuyeán tieàn lieät Khoaûng 70% ung thö xuaát phaùt töø vuøng ngoaïi bieân, 20% töø vuøng chuyeån tieáp vaø 10% töø trung taâm.91 Treân sieâu aâm, ung thö vuøng ngoaïi vi ñöôïc phaùt hieän nhieàu nhaát, ngöôøi khaùm phaûi nghi ngôø ung thö ñeå xaùc ñònh vaø sinh thieát thöông toån phía ngoaøi vuøng ngoaïi bieân theo höôùng daãn cuûa thang xaùm. Khi duøng Doppler maøu, baát cöù vuøng naøo coù maïch maùu nhoû vaø khoâng ñeàu cuõng neân sinh thieát (Hình 10-36). Ñoâi khi beänh nhaân caàn ñöôïc sinh thieát laàn hai neáu sinh thieát laàn ñaàu aâm tính nhöng noàng ñoä PSA taêng treân 10 ng/ml. Trong tröôøng hôïp naøy, khuyeán caùo neân sinh thieát phaàn trong cuûa tuyeán. Ung thö tuyeán tieàn lieät baét ñaàu ôû vuøng ngoaïi vi thöôøng phaùt trieån theo chieàu doïc trong vuøng naøy tröôùc khi lan roäng vaøo phaàn trong tuyeán. Bao phaãu thuaät ñoùng vai troø raøo caûn giaûi phaãu ngaên caûn söï laây lan vaøo phaàn tuyeán beân trong (Hình 10-34). Moät khaûo saùt vôùi soá löôïng lôùn beänh nhaân ñöôïc sieâu aâm vaø sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm, 13% thöông toån ôû vuøng chuyeån tieáp laø aùc tính, trong khi ôû vuøng ngoaïi vi tæ leä naøy laø 41%. Tuy nhieân trong nghieân cöùu naøy, chæ nhöõng toån thöông giaûm aâm môùi ñöôïc sinh thieát vaø khi ñoù chöa coù Doppler maøu.92 Keát quaû cuûa sieâu aâm tuyeán tieàn lieät trong vieäc phaùt hieän ung thö Do khoâng coù moät tieâu chuaån vaøng ñeå ño löôøng ñoä chính xaùc cuûa sieâu aâm trong vieäc phaùt hieän ung thö tieàn lieät, khoâng coù söï ñoàng thuaän veà ñoä chính xaùc cuûa kyõ thuaät. Chæ nhöõng nghieân cöùu naøo coù ñoái chieáu caùc daáu hieäu sieâu aâm vôùi keát quaû sinh thieát döôùi höôùng daãn sieâu aâm hoaëc caét boû tuyeán taän goác môùi ñöôïc söû duïng ñeå xaùc ñònh ñoä nhaïy cuûa sieâu aâm. Trong moät thöû nghieäm taïi caùc Vieän Söùc khoûe quoác gia chæ söû duïng hình aûnh thang xaùm, vieäc phaùt hieän ra ung thö raát keùm, nhöng khoâng ñaùnh giaù ñöôïc söï phaùt hieän ra ung thö ôû töøng beänh nhaân vì taát caû ñeàu ñaõ bieát bò ung thö.93 Nhìn chung, sieâu aâm tuyeán tieàn lieät ñaõ bò loaïi boû trong vieäc chöùng minh coù hay khoâng coù ung thö, chuû yeáu laø höôùng daãn sinh thieát. Vai troø sieâu aâm trong phaùt hieän ung thö ñang giaûm daàn. Vaán ñeà taàm soaùt ung thö TLT Haøng loaït nhöõng nghieân cöùu taàm soaùt ñaõ ñöôïc aán haønh trong y vaên. Nghieân cöùu ôû 784 ngöôøi ñaøn oâng töï nguyeän coù 22 tröôøng hôïp bò ung thö, 20 trong soá ñoù ñöôïc phaùt hieän a6m ngaû tröïc traøng (TRUS) vaø 10 tröôøng hôïp phaùt hieän qua thaêm khaùm baèng tay.94 Ñieàu naøy cho thaáy sieâu aâm hieäu quaû gaáp ñoâi khaùm baèng tay trong vieäc phaùt hieän ung thö chöa ñöôïc nghi ngôø. 6.500 $ laø giaù cho moãi chaån ñoaùn ung thö baèng TRUS, hôi taêng hôn khi chaån ñoaùn ung thö sôùm. Soá tieàn naøy ít hôn so vôùi vieäc chaån ñoaùn ung thö vuù trong chöông trình taàm soaùt baèng chuïp nhuõ aûnh.95 Trong moät nghieân cöùu khaùc söû duïng PSA vaø TRUS, 225 ngöôøi ñaøn oâng coù keát quaû aâm tính qua khaùm tröïc traøng ñöôïc theo doõi taïi khoa nieäu. Do nghi ngôø treân TRUS, PSA taêng neân tieán haønh sinh thieát. 30% maãu sinh thieát cho keát quaû ung thö döông tính. Nhö nhöõng nghieân cöùu taàm soaùt khaùc, chöa ghi nhaän ñöôïc baèng chöùng naøo veà khaûo saùt goïi laø aâm tính.96 Maëc duø sieâu aâm ñaõ ñöôïc söû duïng roäng raõi trong quaù khöù, hieän taïi vieäc taàm soaùt chuû yeáu döïa vaøo noàng ñoä PSA. Nhöõng nghieân cöùu ñaùnh giaù vieäc thaêm khaùm tröïc traøng, sieâu aâm tuyeán tieàn lieät vaø ño trò soá PSA keát luaän raèng taát caû nhöõng ngöôøi ñaøn oâng treân 50 tuoåi phaûi ñöôïc ño PSA thöôøng quy vaø thaêm khaùm tröïc traøng haøng naêm. Ñoái vôùi ngöôøi Myõ goác Phi hay nhöõng ngöôøi coù tieàn caên gia ñình, tuoåi naøy haï xuoáng 40 tuoåi.70 Vieäc taàm soaùt heä thoáng coù sinh thieát coù theå phaùt hieän ung thö tuyeán tieàn lieät trong 5,3% soá ñaøn oâng treân 50 tuoåi, nhöõng ngöôøi seõ coù bieåu hieän ung thö treân laâm saøng vaøo moât luùc naøo ñoù sau naøy.20 Ruûi thay, phaùt hieän ung thö sôùm coù theå khoâng giuùp keùo daøi ñöôïc tuoåi thoï. Laïi nöõa, nhöõng beänh nhaân coù tieân löôïng toát nhaát laïi laø Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
424 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC nhöõng ngöôøi ñöôïc xaùc ñònh qua taàm soaùt. Vì vaäy, coù khaû naêng taàm soaùt ñaõ phaùt hieän quaù möùc. Moät thöû nghieäm môùi ñaây kieåm soaùt ngaãu nhieân ñaõ ñöôïc khôûi ñoäng ñeå nghieân cöùu lieäu chôø ñôïi theo doõi hoaëc ñieàu trò coù theå laøm thay ñoåi beänh söû töï nhieân cuûa beänh naøy.97 Staging ung thö tuyeán tieàn lieät Sau khi chaån ñoaùn ung thö TLT , khoâng theå ñöa ra quyeát ñònh ñieàu trò thöïc söï tröø khi ñaõ xaùc ñònh ñöôïc giai ñoaïn ung thö. Nhìn chung, ung thö phaùt hieän tình côø trong khi caét tuyeán xuyeân nieäu ñaïo (trans- urethral prostatectomy = TURP)(giai ñoaïn T1a) chæ caàn theo doõi maø khoâng caàn ñieàu trò gì theâm. Ñeå ñaùnh giaù nhöõng beänh nhaân naøy, ñeà nghò cho sieâu aâm tuyeán tieàn lieät keøm sinh thieát coù höôùng daãn thay vì phaûi caét laïi xuyeân nieäu ñaïo hoaëc sinh thieát muø baèng kim. Thí duï, neáu tìm thaáy moät löôïng nhoû ung thö treân maãu caét xuyeân nieäu ñaïo do chæ laáy maãu taïi rìa khoái ung thö lôùn, sieâu aâm coù theå ñaùnh giaù ñuùng ñaén vaø xaùc ñònh giai ñoaïn cuûa ung thö.98 Giai ñoaïn laâm saøng T1 vaø T2 coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng caùch caét boû toaøn boä tuyeán hay xaï trò. Ngöôøi ta coøn baøn caõi veà caùch ñieàu trò toát nhaát cho ung thö tuyeán tieàn lieät coù xaâm laán taïi choã (giai ñoaïn T3). Neáu tìm thaáy xaâm laán vi theå, phaãu thuaät roài xaï trò döôøng nhö laø caùch ñöôïc chaáp nhaän. Vôùi xaâm laán ñaïi theå, phaãu thuaät coù veû khoâng ích lôïi gì vaø ngöôøi ta khuyeân neân xaï trò. Staging baèng sieâu aâm cho pheùp taùch bieät nhöõng beänh nhaân coù lan roäng veà ñaïi theå taïi choã vaøo moâ môõ quanh tuyeán tieàn lieät, tuùi tinh hoaëc haïch vuøng vôùi nhöõng beänh nhaân coù beänh goùi goïn trong tuyeán (Hình 10-37). Vai troø cuûa sieâu aâm trong staging taïi choã ñaõ ñöôïc nhìn nhaän. Caùc nhaø nghieân cöùu ghi nhaän ñoä nhaïy cao cho söï lan roäng taïi choã vaøo voû bao hoaëc tuùi tinh laø 90% vaø thaáp laø töø 40% ñeán 60%.93,99 Quan troïng hôn, ñoä chuyeân bieät cuûa xaâm laán thay ñoåi töø 46% ñeán 90%, tuøy thuoäc vaøo kích thöôùc u nguyeân phaùt. Caùc u lôùn deã lan ra khoûi bao do maát ñoái xöùng vaø voû bao khoâng ñeàu (Hình 10-35 vaø 10- 37). Tuy nhieân veà maët giaûi phaãu, tuyeán tieàn lieät khoâng coù bao thaät söï maø chæ laø moät daûi sôïi cô. Ñieàu naøy laøm cho caùc nhaø beänh hoïc vaø nieäu hoïc phaân vaân trong vieäc xaùc ñònh söï chính xaùc cuûa ñoä saâu xaâm laán ra ngoaøi khoûi daûi sôïi cô naøy vaøo moâ meàm xung quanh tuyeán tieàn lieät.23 Hình 10-37. Ung thö tuyeán tieàn lieät phaùt hieän tình côø treân beänh nhaân bò ung thö tröïc traøng. Moät khoái u tuyeán tieàn lieät, T, khaùm thaáy khi sieâu aâm trong tröïc traøng khaûo saùt ung thö tröïc traøng. Ung thö tröïc traøng coøn ôû giai ñoaïn sôùm, nhöng ung thö tieàn lieät ñoøi hoûi phaûi xaï trò. Noù ôû giai ñoaïn T3 (Trích töø Bree RL. Ultrasound imaging of rectal and perirectal abnormalities. In Thrall JH. Ed. Current practice of Radiology. St Louis:Mosby Year Book; 1993.) Treân sieâu aâm coù theå xaùc ñònh söï lan roäng toån Hình 10-38. Xaâm laán tuùi tinh. A, Hình caét doïc beân phaûi cho thaáy tuùi tinh beân phaûi bình thöôøng, S. B, Hình caét doïc meù traùi cho thaáy u lôùn, T, lan roäng vaøo trong tuùi tinh traùi, S, laøm maát hình nhoïn cuûa tuùi tinh. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
425Tuyeán tieàn lieät thöông ñeán tuùi tinh vôùi hình aûnh tuùi tinh lôùn vaø daõn daïng nang, khoâng ñoái xöùng, di leäch ra tröôùc, taêng phaûn aâm vaø maát ñi phaàn goùc nhoïn tuùi tinh (Hình 10-38 ñeán 10-40).21,100 Thaáy roõ nhaát hieän töôïng naøy khi so saùnh beân laønh vôùi beân baát thöôøng.93 U xaâm laán vaøo trong tuùi tinh cuõng coù theå gaây taéc ngheõn tuùi tinh laøm tuùi tinh phì ñaïi lan toûa (Hình 10-39). Sau sinh thieát, xuaát huyeát vaøo tuùi tinh gaây gioáng hieän töôïng taéc ngheõn. ÔÛ beänh nhaân ung thö tieàn lieät, sinh thieát ñeå staging laø caàn thieát. Gaàn phaân nöûa beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät caét tuyeán taän goác do ung thö phaùt hieän treân laâm saøng-naèm goïn trong tuyeán, ñeàu coù xaâm laán ra ngoaøi tuyeán, tình traïng daãn ñeán thaát baïi ñieàu trò ôû phaàn lôùn beänh nhaân.4,7,8 Moät baùo caùo giai thoaïi cho raèng moät vaøi trong soá beänh nhaân naøy vaãn khoûe maïnh khi ung thö chæ lan ra khoûi bao khoâng ñaùng keå, nhöng giaû thuyeát naøy chöa ñöôïc kieåm chöùng. Chæ moät vaøi baùo caùo moâ taû vai troø cuûa sinh thieát tröïc tieáp ñeå staging trong ung thö tuyeán tieàn lieät vaø coù theå höôùng ñeán tuùi tinh.101-103 Hình 10-39. Taéc ngheõn tuùi tinh. Hình caét doïc meù phaûi cho thaáy tuùi tinh, s, daõn nôû do bò taéc bôûi xaâm laàn cuûa u, t, ôû ñaùy tuyeán. Khoâng theå taùch bieät vôùi u tuùi tinh xaâm laán tröïc tieáp hoaëc xuaát huyeát sau sinh thieát. Khi tieán haønh sinh thieát tuùi tinh thöôøng quy tieàn phaãu vaø tìm thaáy u, 100% tröôøng hôïp ñaõ xuyeân qua voû bao vaø 50% coù haïch lympho döông tính (Hình 10-40). ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù trò soá PSA thaáp vaø keát quaû sinh thieát aâm tính, khoâng thöôøng gaëp xaâm laán ñaïi theå qua voû bao. Ngöôøi ta khuyeân neân sinh thieát tuùi tinh tröôùc khi xaï trò ñeå hoaïch ñònh phaùc ñoà ñieàu trò thích hôïp vaø ñeå löïa choïn beänh nhaân laáy maãu haïch.102 Hình 10-40. Carcinoma xaâm laán tuùi tinh. A, Hình caét ngang cho thaáy tuùi tinh beân phaûi bình thöôøng, s, vaø u xaâm laán vaøo tuùi tnh traùi, T. B, Hình caét doïc cho thaáy u lan roäng, T, xaâm laán vaøo tuùi tinh, t. Khoaûng loàng ngoaøi tuyeán tieàn lieät, *, chính laø ñöôøng lan cuûa u vaøo tuùi tinh. Sinh thieát coù sieâu aâm höôùng daãn cho thaáy carcinoma tuùi tinh. Hình 10-41. Caùc haït Iodin-125 caáy tröôùc ñoù ôû beänh nhaân ñieàu trò ung thö tieàn lieät. Hình caét ngang cho thaáy nhieàu phaûn aâm raát saùng keøm aûnh giaû ña aâm phaûn hoài phía xa. Khoâng thaáy u baát thöôøng trong tuyeán. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
426 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC Sinh thieát tröïc tieáp voû bao tuyeán tuyeán tieàn lieät khoâng ñöôïc thöïc hieän thöôøng quy. Ñoâi khi chuùng toâi chuû taâm thöïc hieän sinh thieát vuøng quanh bao laø ñeå thöû chöùng minh söï lan roäng ra khoûi bao. Khi nhaø beänh hoïc thaáy u hoøa laãn vôùi moâ môõ laø ñaõ coù xaâm laán ra khoûi ba, khaû naêng loaïi ñaïi theå. Phaûi khaûo saùt theâm baèng MRI vaø CT khi coù xaâm laán vaøo tuùi tinh hay xaâm laán khu truù quanh tuyeán tieàn lieät vaø so saùnh vôùi sieâu aâm. CT moâ taû keùm ôû caû caùc caáu truùc quanh tuyeán tieàn lieät vaø haïch lympho.104,105 MRI coù veû toát hôn sieâu aâm veà phaùt hieän söï xaâm laán taïi choã vaø xaâm laán tuùi tinh.93 Söû duïng nhöõng coil beà maët beân trong tröïc traøng coù theå taêng khaû naêng cuûa MRI ñoái vôùi tuyeán tieàn lieät, nhöng taùc duïng cuûa noù cuõng bò giôùi haïn trong vieäc quyeát ñònh löïa choïn xaï trò hay ñieàu trò noäi tieát toá.106,107 Theo doõi ñieàu trò vaø ñaùp öùng ñieàu trò Sieâu aâm ñöôïc söû duïng nhö moät kyõ thuaät höôùng daãn ñaët maãu gheùp chöùa haït Iod-125 trong ñieàu trò khoaûng keõ ung thö tieàn lieät. Khaûo saùt theo doõi cho thaáy u giaûm theå tích ñaùng keå, maëc duø ôû nhöõng beänh nhaân naøy sinh thieát toån thöông phaùt hieän ung thö toàn löu trong 50% (Hình 10-41).108-111 Trong ung thö tieán trieån, theå tích tuyeán tieàn lieät seõ giaûm ít nhaát 50% sau khi caét boû tinh hoaøn, laø moät daáu hieäu tieân löôïng toát.112 Sau xaï trò ung thö tuyeán tieàn lieät, neáu sieâu aâm coøn baát thöôøng, sinh thieát seõ coøn döông tính vôùi tyû leä cao ñoái vôùi toån thöông giaûm phaûn aâm, ñaëc bieät khi PSA cao (Hình 10-42). Moät soá beänh nhaân ñöôïc laøm sinh thieát ngaãu nhieân tröôùc khi xaï trò tieàn lieät cuõng cho keát quaû döông tính ung thö ñaëc bieät khi nghi ngôø nhieàu tôùi taùi phaùt.113,114 Doppler maøu khoâng thaáy ích lôïi treân beänh nhaân sau chieáu tia xaï. Xaï trò hình nhö ñaõ caûn trôû khaû naêng phaùt trieån taân sinh maïch maùu. Treân beänh nhaân sau xaï trò, kyõ thuaät sinh thieát phaân khu laø ñuû ñeå phaùt hieän khoái u taùi phaùt (Hình 10-43). Khaùm tìm ung thö taùi phaùt treân beänh nhaân sau khi caét toaøn boä tuyeán tieàn lieät döïa treân phaùt hieän PSA. Neáu thaáy moät khoái trong hoá tuyeán tieàn lieät hoaëc maát lôùp môõ sau choã noái, ñoù laø baèng chöùng tin caäy cho thaáy ung thö taùi phaùt. Caàn thaän troïng sinh thieát khoái u taùi phaùt döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm.115 Hình 10-42. Xô hoùa do tia xaï (chuùng minh baèng sinh thieát) ôû moät beänh nhaân ñaõ ñöôïc ñieàu trò tröôùc ñoù baèng chuøm tia xaï ngoaøi. Khoái u , M, naèm ôû trong thuøy phaûi, sôø ñöôïc vaø nhaän ra ñöôïc treân sieâu aâm gôïi yù carcinoma. Sieâu aâm duøng ñeå theo doõi trong ñieàu trò khoaûng keõ nhö ñieàu trò ñoùng baêng. Ñaët ñaàu doø sieâu aâm vaøo tröïc traøng trong khi thuû thuaät caét ñoùng baêng ñöôïc thöïc hieän qua ngaû xuyeân taàng sinh moân.116 Ngöôøi ta cho raèng sieâu aâm coù theå quyeát ñònh caét roäng tôùi ñaâu vaø giuùp giaûm nhieàu bieán chöùng. Sieâu aâm cuõng duøng trong phaùc ñoà ñieàu trò tia xaï ñeå gaàn tuyeán tieàn lieät qua ngaû xuyeân taàng sinh moân. Kyõ thuaät naøy coù theå giuùp ñònh löôïng caùch tính lieàu vaø giaûm tính chuû quan cuûa thuû thuaät ñieàu trò. THAM KHAÛO Hình 10-43. Doppler maøu sau xaï trò vôùi u taùi phaùt. Beänh nhaân coù PSA taêng ñöôïc khaùm vaøo 2 naêm sau xaï trò. Maïng maïch maùu hôi taêng nhöng khoâng ñieån hình cuûa ung thö tieàn lieät môùi chaån ñoaùn. Sinh thieát cho thaáy u taùi phaùt lan toûa. Hình aûnh ung thö sau xaï trò khaùc vôùi u chöa ñöôïc ñieàu trò. 1. Choyke PL. Imaging of prostate cancer. Abdom Imag 1995: 20: 505 - 515. 2. Huch Boni RA, Boner JA, Debatin JF et al. Optimization of prostate carcinoma staging: comparison of imaging and clinical methods, Clin Radiol 1995; 50: 593 - 600. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
427Tuyeán tieàn lieät 3. Flanigan RC, Catalona WJ, Richic JP et al. Accuracy of digital rectal examination and transrectal ultrasonography in localizing prostate cancer. J Urol 1994: 152: 1506 - 1509. 4. Babaian RJ, Camps JL. The role of prostate - specific antigen as part of the diagnostic triad and as a guide when to perform a biopsy. Cancer 1991: 68: 2060 - 2063. 5. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL ct al. Detection of organ - confined prostate cancer is increased through prostate specific antigen based screening. JAMA 1993: 270: 948 - 954. 6. Spencer JA, Alexander AA, Cornelia L et al. Ultrasound - guided four quadrant biopsy of the prostate: efficacy in the diagnosis of isoechoic cancer. J Clin Radiol 1994: 49: 711 - 714. 7. Newrnan JS, Brce RL, Rugin JM. Prostate cancer: diagnosis with color Doppler sonography with histologic correlation of each biopsy site. Radiology - 1995; 195: 86 - 90. 8. Neumaier GE, Martinoli C, Derehi LR et al. Normal prostate gland: examination with color Doppler US. Radiology - 1995; 196: 453 - 457. Lòch söû sieâu aâm tuyeán tieàn lieät 9. Watanabe H, Igari D, Tanahasi Y et al. Development and application of new equipment for transrectal ultrasonography. J Clin Ultrasound 1974; 2: 91 - 98. 10. Gammelgaard J. Holm HH. Transurethral and transrectal ultrasonic scanning in urology. J Urol 1980: 124: 863 - 868. 11. Rifkin MD, Kurtz AB, Goldberg BB. Sonographically guided transperineal prostatic biopsy: preliminary experience with a longitudinal linear - array transducer. AJR 1983: 140: 745 - 747. 12. Sekine H, Oka K, Takehara Y. Transrectal longitudinal ultrasonotomography of the prostate by electronic linear scanning. J Urol 1982: 127: 62. 13. Boyce WH, McKinney WM, Resnick MI et al. Ultra - sonography as an aid in the diagnosis and management of surgical diseases of the pelvis. Ann Surg 1976: 184: 477 - 489. 14. Kin WW, Wilkiemever RM, Boyce WH et al. Current status of prostatic echographv. JAMA 1973: 226: 444 - 447. 15. Watanabe H. History and applications of transreclal sonography of the prostate. Urol Clin North Am 1989: 16: 617 - 622. 16. Fritzsche PJ, Axford PD, Ching VC et al. Correlation of transrectal sonographic findings in patients with suspected and unsuspected prostatic disease. J Urol 1983: 130: 272 - 274. 17. Spirnak JP, Resnick MI. Transrectal ultrasonography. Urology - 1983: 23: 461 - 467. 18. Lee F, Gray JM, McLearv RD et al. Prostatic evaluation by transrectal sonography: criteria for diagnosis of early carcinoma. Radiology 1986; 158: 91 - 95. 19. Rifkin MD, Friedland GW, Shortliffe L. Prostatic evaluation by transrectal endosonography: detection of carcinoma. Radiology - 1986: 158: 85 - 90. Giaûi phaãu 20. Lee F, Torp - Pedersen ST. Siders DB et al. Transrectal ultra - sound in the diagnosis and staging of prostatic carcinoma. Radiology - 1989: 170: 609 - 615. 21. Kaye KW, Richter L. LJltrasonographic anatomy of normal prostate gland: reconstruction by computer graphics. Urology 1990: 35: 12 - 17. 22. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate. Prostate 1981; 2: 35 - 49. 23. Ayala AG, Ro JY, Babaian R et al. The prostatic capsule: does it exist? Am J Surg Pathol 1989; 13: 21 - 27. Thieát bò vaø kyõ thuaät queùt 24. Rifkin MD. Endorectal sonography of the prostate: clinical implications. AJR 1987; 148: 1137 - il42. 25. Holm HH, Gammelgaard J. LTtrasonically guided precise needle placement in the prostate and seminal vesicles. J Urol 1981: 125: 385 - 387. 26. Parker SH, Hopper KD, Yakes WF et al. Image - directed percutaneous biopsies with a biopsy gun. Radiology 1989: 171: 663 - 669. 27. Torp - Pedersen S, Lee F, Littrup PJ et al. Transrectal biopsy of the prostate guided with transrectal ultrasound: longitudinal and multiplanar scanning. Radiology 1989: 170: 23 - 27. 28. Clements R, Aideyan OU, Griffiths GJ et al. Side effects and patient acceptability of transrectal biopsy of the prostate. Clin Radiol 1993: 47: 125 - 126. 29. Bree RL. Prostate and other transrectally guided biopsies. In: McGahan JP, ed. Interventional Ultrasound. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990: 221 - 237. 30. Dyke CH, Toi A, Sweet JM. Value of random ultrasound - guided transrectal prostate biopsy. Radiology 1990: 176: 345 - 349. 31. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, et al. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol 1989; 142: 71 - 75. 32. Olson MC, Posniak HV, Fisher SG, et al. Directed and random biopsies of the prostate: indications based on combined results of transrectal sonography and prostate - specific antigen density determinations. AJR 1994; 163: 1407 - 1411. 33. Peller PA, Young DC, Marmaduke DP et al. Sextant prostate biopsies: a histopathologic correlation with radical prostatectomy specimens. Cancer 1995; 75(2): 530 - 538. 34. Slonim SM, Cuttino JT, Johnson CJ et al. Diagnosis of prostatic carcinoma: value of random transrectal sonographically guided biopsies. AJR 1993; 161: 1003 - 1006. 35. Kelly IMG, Lees WR, Rickards D. Prostate cancer and the role of color Doppler US. Radiology 1993; 189: 153 - 156. 36. Patel U, Rickards D. The diagnostic value of color Doppler flow in the peripheral zone of the prostate with histological correlation. Brit J Urol 1994; 74: 590 - 595. 37. Rifkin MD, Sudakoff GS, Alexander AA. Prostate: techniques, results and potential applications of color Doppler US - scan - ning. Radiology 1993; 186: 509 - 513. 38. Narayan P, Gajendran V, Taylor SP et al. The role of trans - rectal ultrasound - guided biopsy - based staging, preoperative serum prostate - specific antigen, and biopsy gleason score in prediction of final pathological diagnosis in prostate cancer. Urology 1995: 46: 205 - 212. 39. Cooner WH, Mosley BR, Rutherford CL Jr ct al. Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultra - sonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol 1990: 143: 1146 - 1154. 40. Spencer JA, Alexander AA, Gomella L el al. Clinical and US findings in prostate cancer: patients with normal prostate - specific antigen levels. Radiology - 1993: 189: 389 - 393. 41. Littrup PJ, Kane RA, Mettlin CJ et al. Cost - effective prostate cancer detection: reduction of low - yield biopsies. Cancer 1994; 74: 3146 - 3158. 42. Fleming C, Wasson JH, Albertsen PC et al. A decision analysis of alternative treatment strategies for clinically localized prostate cancer. Prostate patient outcomes. JAMA 1993: 269(20) : 2650 - 8. 43. Barry MJ, Fleming C, Coley CM et al. Should Medicare provide reimbursement for prostate - specific antigen testing for early detection of prostate cancer? IV. Estimating the risks and benefits of an early detection program. Urology 1995: 46(4): 445 - 461. 44. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Cooner WH. The use of age - specific reference ranges for serum prostate specific antigen in men 60 years old or older. J Urol 1995; 153(4): 1160 - 1163. 45. Benson MC, Whang IS, Olsson CA et al. The use of prostate specific antigen density to enhance the predictive value of in termediate levels of serum prostate specific antigen. J Urol 1992; 147: 817 - 821. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
428 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC 46. Eee F, Littrup PJ, Loft - Christensen L et al. Predicted prostate specific antigen results using transrectal ultrasound gland volume. Cancer 1992; 70: 211 - 220. 47. Brawer MK, Beatie J, Wener MH et al. Screening for prostatic carcinoma with prostate specific antigen: results of the second year. J Urol 1993; 150: 106 - 109. 48. Hodge KK, McNeal JE, Stamey TA. Ultrasound guided transrectal core biopsies of the palpably abnormal prostate. J Urol 1988; 142: 66 - 70. Baát thöôøng laønh tính cuûa tuyeán tieàn lieät vaø tuù tinh 49. Hendrikx AJ, van Helvoort, van Dommelen CA et al. Ultrasonic determination of prostatic volume: a cadaver study. Urology 1989; 34(3): 123 - 125. 50. Jacobsen H, Torp - Pedersen S, Juul N. Ultrasonic evaluation of age - related human prostatic growth and development of benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol 1988: 107(suppl): 26 - 31. 51. Shinohara K, Scardino PT, Carter S et al. Pathologic basis of the sonographic appearance of the normal and malignant prostate. Urol Clin North Am 1989; 16: 675 - 691. 52. Burks DD, Drolshagen LF, Fleischer AC et al. Transrectal sonography of benign and malignant prostatic lesions. AJR 1986; 146: 1187 - 1191. 53. Oyen RH, Van de Voorde QM, Van Poppel HP et al. Benign hyperplastic nodules that originate in the peripheral zone of the prostate gland. Radiology 1993; 189: 707 - 711. 54. Brawer MK, Rennels MA, Nagle RB et al. Prostatic intraepithelial neoplasia: a lesion that may be confused with cancer on prostatic ultrasound. J Urol 1989; 142: 1510 - 1512. 55. Uee F, Torp - Pedersen S, Carroll JT et al. Use of transrectal ultrasound and prostate - specific antigen in diagnosis of prostatic intraepithelial neoplasia. Urology 1989; 34(suppl): 4 - 8. 56. Fogarty KT, Arger PH, Shibutani Y et al. Follow - up benign hypoechoic peripheral zone lesions of the prostate gland: US characteristics and cancer prevalence. Radiology 1994; 191: 69 - 74. 57. Doble A Carter S. Ultrasonographic findings in prostatitis. Urol Clin North Am 1989; 16(4): 763 - 772. 58. Di Trapani D, Pavone C, Serretta V et al. Chronic prostatitis and prostatodynia: ultrasonographic alterations ol the prostate bladder neck, seminal vesicles and periprostatic venous plexus, Eur Urol 1988; 5: 230 - 234. 59. Doble A, Thomas BJ, Furr PM et al. A search for infectious agents in chronic abacterial prostatitis using ultrasound ouided biopsy. Br J Urol 1989; 64: 297 - 301. 60. Fuse H, Sumiva H, Ishii H et al. Treatment of hemospermia caused bv dilated seminal vesicles by direct drug injection guided by ultrasonography. J Urol 1988; 140: 991 - 992. 61. Worischeck JH. Parra RO. Chronic hematospermia. assessment by transrectal ultrasound. Urology 1994; 43(4): ol5 - 520. 62. Bude R Bree RL, Adier RS et al. Transrectal ultrasound ap - pearance of granulomatous prostatitis. J Ultrasound Med 1990: 9: 677 - 680. 63. Cytron S, Weinberger M, Pitlik S et al. Value of transrectal ultrasonographv for diagnosis and treatment of prostatic abscess. Urology 988; 32(5): 454 - 458. 64. Papanicolaou N, Pfister R, Stafford S et al. Prostatic abscess: imaging with transrectal sonography and magnetic resonance. AJR 1987; 149: 981 - 982. 65. N^hiern HT, Kellman GM, Sandberg SA et al. Cystic lesions ofthe prostate. RadioGraphics 1990; 10: 635 - 650. 66. Shabsigh R, I. erner S, Fishman IJ et al. The role of transrectal ultrasonography in the diagnosis and management of prostatic and seminal vesicle cysts. J Urol 1989; 141: 1206 - 1209^ 67. I ittrup PJ Lee F, McLearv RD et al. Transrectal ultrasound of the seminal vesicles and ejaculatory ducts: clinical correlation. Radiology - 1988: 168: 625 - 628. Ung thö tuyeán tieàn lieät 68. lacobsen SJ. Katusic SK, Bergstralh EJ et al. Incidence of ' prostate cancer diagnosis in the eras before and after serum prostate - specific antigen testing. JAMA 1995: 274(18): l44: 3 - 1449. 69. Whitmore WF Jr. Natural history staging of prostate cancer. Urol Clin North Am 1984: 11: 205 - 220. 70. Canuck MB. Prostate cancer: screening, diagnosis, and management. Ann Intern Med 1993; 118: 804 - 818. 71. Gleason DP, Veterans Administration Cooperative Urological Research Group. Histologic Grading and Clinical Staging of Prostatic Carcinoma. Philadelphia: Lea & Febiger; 1977. 72. Epstein H, Walsh PC, Carmichael M et al. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994; 271: 368 - 374. 73. Partin AW. Yoo J, Carter HB et al. The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J Urol 1993: 15: 110 - 114. 74. Austenfeld MS. Preoperative estimate of extent of disease in' Tic: how well can we predict. Semin Urol Oncol 1990: 13(3): 176 - 180. 75. Fills WJ Brawer MK. The significance of isoechoic prostatic carcinoma. J Urol 1994; 152: 2304 - 2307. 76. Dugan JA. Bostwick DG, Myers RP et al. The definition and preoperative prediction of clinically insignificant prostatecancer. JAMA 1996; 275: 288 - 294. 77. Dahnert WF, Hamper UM, Eggleston JC et al. Prostatic evaluation bv transrectal sonography with histopathologic correlation: the echogenic appearance of early carcinoma. Radiology- 1986; 158: 97 - 102. 78. Rifkin MD, McGlynn FT, Choi H. Echogenicity of prostatic cancer correlated with histologic grade and stromal fibrosis: endorectal ultrasound studies. J Urol 1989; 170: 549 - 552. 79. Shinohara K, Wheeler TM, Scardino PT. The appearance of prostate cancer on transrectal ultrasonography: correlation ot imaging and pathological examinations. J Urol 1989; 142: 76 - 82. 80. Hasegawa Y, Sakamoto N. Relationship of ultrasonographic findings to histology in prostate cancer. Eur Urol 1 - 4; 26(1): 10 - 17. 81. Rifkin MD, Dalmert W, Kurtz AB. State of the art: endorectal ' sonographv of the prostate gland. AJR 1990: 154: 691 - 700. 82. Dalmert WF, Hamper UM, Walsh PC et al. The echogemc focus in prostatic sonograms, with xeroradiographic and histopathologic correlation. Radiology - 1986: 159: 95 - 100. 83. Lee F. Transrectal ultrasound: diagnosis and staging ot pro' static carcinoma. Urology 1989; 33(suppl): 5 - 10. 84. Hamper UM, Sheth S, Walsh PC et al. Bright echogemc tociin early prostatic carcinoma: sonographic and pathologic correlation. Radiology 1990; 176: 339 - 343. 85. Dalmert WF. Utrasonography of carcinoma of the prostate: a critical review. Appl Radiol 1988: 17: 39 - 44. 86. Decarvalho V, Kuligowska F. The role of color Doppler tor improving the detection of cancer in the isoechoic prostate aland Presented at the Annual Meeting of the American Institute of Ultrasound in Medicine: March 1996: New York. 87. Littrup PJ, Klein RM, Gross ML et al. Color Doppler guides prostate biopsies of higher grade cancers: racial implications^ Presented at the Annual Meeting of the American Institute ot Ultrasound in Medicine: March 1996: New York. 88. Bigler SA. Deering RE, Brawer MK. A quantitative morphometric analysis of the microcirculation in prostate carcinoma. Hum Pathol 1993: 24: 220 - 226. 89. Brawer MK. Deering RE, Brown M et al. Predictors ot pathologic stage in prostatic carcinoma: the role of neovasculanty. Cancer 1994: 73 (3 ): 678 - 687. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
429Tuyeán tieàn lieät 90. Louvar E. Eittrup P. I. Uvu E et al. The pathophysiology ot increased color Doppler flow in the prostate. Presented at the Annual Meeting of the American Institute of Ultrasound m Medicine: March 1996: New York. 91. McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS et al. Zor. al cWr b of prostatic adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1988: 12: 897 - 906. 92. Lee F Torp - Pedersen S, Eittrup P. I et al. Hypoechoic lesions of the prostate: clinical relevance of tumor size, digital rental examination, and prostate - specific antigen. Radiology - 1 Wh 170: 29 - 32. 93. Rifkin MD. Zerhouni EA, Gastsonis CA. Comparison ol magnetic resonance imaging and ultrasound in staging early prostate cancer. N Engl J Med 1990: 323(10): 621 - 626. 94. Lee F Littrup PJ, Torp - Pedersen S el al. Prostate cancel - comparison of transrectal ultrasound and digital rectal examination. Radiology 1988: 168: 389 - 394. 95. Torp - Pedersen S, Littrup PJ, Lee F et al. Early prostate " cancer: diagnostic costs of screening transrectal Ultrasound and digital rectal examination. Radiology - 1988: 16^ol - 354. 96. Cooner WH. Mosley BR, Rutherford CL et al. Clinical app hcation of transrectal ultrasonography and prostate specific antigen in the search for prostate cancer. J Urol 1988: 139: 758 - 761. 97. Wilt TJ Brawer MK. The prostate cancer intervention versus observation trial: a randomized trial comparing radical prostalectomv versus expectant management for the treatment of clinically localized prostate cancer. J Urol 1994;152: 1910 - 1914. 98. Parra RO, Gregory JC. Transreclal ultrasound in stage A1 prostate cancer. Urology - 1989; 34: 344 - 346. 99. Hamper M, Sheth S, Walsh PC et al. Carcinoma of the prostate: value of transrectal sonography in detecting extension into the neurovasciilar bundle. AJR 1990: 155: 1015 - 1019. 100. Terris MK, McNeal JE, Stamey TA. Invasion of the seminal vesicles by proslatic cancer: detection with transrectal sonography. AJR 1990: 155: 811 - 815. 101. Baslacky Sl, Walsh PC. Epstein JI. Relationship between perineural tumor invasion on needle biopsy and radical prostatectomy capsular penetration in clinical stage B adeno - carcinoma of the prostate. Am J Surg Pathol 1993: 17(4): 336 - 341. 102. Stock RG, Stone NN, lamizzi C et al. Seminal vesicle biopsy and laparoscopic pelvis lymph node dissection: implications for patient selection in the radiotherapeutic management of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995: 33(4): 815 - 821. 103. Vallancien C, Prapotnich D, Beillon B et al. Seminal vesicle biopsies in the preoperalive staging of prostatic cancer. Eur Urol 1991: 19: 196 - 200. 104. Platt J, Bree R1., Schwab RE. Accuracy of computed tomography in the staging of carcinoma of the prostate. AJR 1987: 149: 315 - 318. 105. Salo JO, Kivisaari L, Rannikko S el al. Computerized tomography and transrectal ultrasound in the assessment of local extension of prostatic cancer before radical retropuhic prostatectomy. J Urol 1987: 137: 435 - 438. 106. Jager CJ, Rnijier ETG. van de Kaa CA et al. Local staging of prostate cancer with endorectal MR imaging: correlation with histopathology. AJR 1996: 166: 845 - 852. 107. D'Amico AV, Wliittington R. Malkowicz SB et al. A mullivarial) analysis of clinical factors predicting for pathological features associated with local failure after radical prostatectomv for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30(2): 293 - 302. 108. Iversen P, Bak M, Juul N et al. Ultrasonically guided 125 iodine seed implantation with external radiation in management of localized prostalic carcinoma. Urology 1989: 34: 181 - 186. 109. Broseta E, Boronat F, Domimguez C el al. Modification del patron ecografico del carcinoma dc prostata tratado mediante agonistas Lh - rh. Arch Esp de Urol 1989: 42: 125 - 128. 110. Clements R, Griffiths GJ, Peeling WB et al. Transrectal ultrasound in monitoring response to treatment of prostate disease. Urol Clin North Am 1989; 16: 735 - 740. 111. Egendcr C, Pirker E, Rapf C et al. Transrectal ultrasonography as follow - up method in prostatic carcinoma after external beam and interstitial radiotherapy. Eur J Radiol 1988; 8: 37 - 43. 112. Carpentier P, Schrocder FH, Schmilz P1M. Transrectal ultra - sonometry of the prostate: the prognostic relevance of volume changes under endocrine management. World J Urol 1986: 4: 159 - 162. 113. E^awa S, Wheeler TM, Creene DR et al. Detection of residual prostate cancer after radiotherapy by sonographically guided needle biopsy. Urology 1992: 39(4) : 358 - 363. 114. Kahalin JN, Hodge KK, McNeal JE el al. Identification of residual cancer in the prostate following radiation therapy: role of transreclal ultrasound guided biopsy and prostate specific antigen. J Urol 1989: 142: 326 - 333. 115. Salomon CG, Elisak ME, Olson MC et al. Radical prostatectomy: iransrectal sonographic evaluation to assess for local recurrence. Radiology - 1993: 189: 713 - 719. 116. Wieder J. Schmidt JD, Casola C et al. Transrectal ultrasound - guided transperineal cryoablation in the treatment of prostate carcinoma: preliminary results. J Urol 1995: 154(2 pt 1): 435 - 441. 117. Edmundson GK, Yan D, Martinez AA. Intraoperative optimization of needle placement and dwell times for conformal prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncot Biol Phys 1995: 33(5): 1257 - 1263. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com

More Related Content

PDF
Dau trong noi nha
byLE HAI TRIEU
 
PDF
7 tp rang lech ngam
byLE HAI TRIEU
 
PDF
Chuong 3: Mô hình dữ liệu không gian GIS
byGốm Sứ Minh Long
 
PDF
Chuong 2 cơ sở định vị đối tượng trong không gian
byGốm Sứ Minh Long
 
PDF
Bien chung nho rang
byHai Trieu
 
PDF
The periapical tissues
byLE HAI TRIEU
 
PDF
Điều trị nha chu không phẫu thuật
byLE HAI TRIEU
 
PDF
Nội nha tái tạo
byLE HAI TRIEU
 
Dau trong noi nha
byLE HAI TRIEU
 
7 tp rang lech ngam
byLE HAI TRIEU
 
Chuong 3: Mô hình dữ liệu không gian GIS
byGốm Sứ Minh Long
 
Chuong 2 cơ sở định vị đối tượng trong không gian
byGốm Sứ Minh Long
 
Bien chung nho rang
byHai Trieu
 
The periapical tissues
byLE HAI TRIEU
 
Điều trị nha chu không phẫu thuật
byLE HAI TRIEU
 
Nội nha tái tạo
byLE HAI TRIEU
 

What's hot

PDF
C5 Tích hợp xương
byLE HAI TRIEU
 
DOC
Bao cao tn
byvanliemtb
 
PDF
Giai phau hoc mo nha chu
byLE HAI TRIEU
 
PDF
Chot trong nha khoa
byLE HAI TRIEU
 
PDF
Xuongorang
byLE HAI TRIEU
 
PDF
BẢO VỆ VÀ AN TOÀN BỨC XẠ TRONG NHA KHOA
byLE HAI TRIEU
 
PDF
VAT LIEU DAN TRONG NHA KHOA
byLE HAI TRIEU
 
PDF
24 bone pathology
byLE HAI TRIEU
 
PDF
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
bySoM
 
PDF
Ton thuong co ban 2009
byLE HAI TRIEU
 
PDF
Sự sửa chữa vết thương
byLE HAI TRIEU
 
PDF
TINH CHAT CO HOC CUA VL NHA KHOA
byLE HAI TRIEU
 
PDF
MỔ SỌ GIẢI ÉP
bySoM
 
PDF
Hiệu ứng sinh học của bức xạ ion hóa
byLE HAI TRIEU
 
PPT
Nt he nieu mp
byMichel Phuong
 
PDF
Vat lieu tram bit ong tuy
byLE HAI TRIEU
 
PPT
DTH va dieu tri gay xuong ham duoi tai BVDKTT Tien Giang
bynationwin
 
PPT
Chan doan hinh anh benh quanh chop rang
byCao Gia
 
PDF
TAI TAO NHA CHU & DIEU TRI VUNG CHE
byLE HAI TRIEU
 
PDF
Bien dang mieng thong thuong 2009
byLE HAI TRIEU
 
C5 Tích hợp xương
byLE HAI TRIEU
 
Bao cao tn
byvanliemtb
 
Giai phau hoc mo nha chu
byLE HAI TRIEU
 
Chot trong nha khoa
byLE HAI TRIEU
 
Xuongorang
byLE HAI TRIEU
 
BẢO VỆ VÀ AN TOÀN BỨC XẠ TRONG NHA KHOA
byLE HAI TRIEU
 
VAT LIEU DAN TRONG NHA KHOA
byLE HAI TRIEU
 
24 bone pathology
byLE HAI TRIEU
 
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
bySoM
 
Ton thuong co ban 2009
byLE HAI TRIEU
 
Sự sửa chữa vết thương
byLE HAI TRIEU
 
TINH CHAT CO HOC CUA VL NHA KHOA
byLE HAI TRIEU
 
MỔ SỌ GIẢI ÉP
bySoM
 
Hiệu ứng sinh học của bức xạ ion hóa
byLE HAI TRIEU
 
Nt he nieu mp
byMichel Phuong
 
Vat lieu tram bit ong tuy
byLE HAI TRIEU
 
DTH va dieu tri gay xuong ham duoi tai BVDKTT Tien Giang
bynationwin
 
Chan doan hinh anh benh quanh chop rang
byCao Gia
 
TAI TAO NHA CHU & DIEU TRI VUNG CHE
byLE HAI TRIEU
 
Bien dang mieng thong thuong 2009
byLE HAI TRIEU
 

Similar to Siêu Âm Hệ Niệu

PDF
Siêu Âm Hệ Niệu
byHiếu trịnh đình
 
PDF
UNG THƯ DẠ DÀY
bySoM
 
PPT
CT SCAN NGỰC
byPhạm Ngọc Thạch Hospital
 
PDF
Chuong 2: ban the luan va mot so noi dun
bynhanphan525102290490
 
PDF
UNG THƯ THỰC QUẢN
bySoM
 
PDF
Bài giảng atlas thực tập gpb
byMartin Dr
 
PDF
Bài Giảng, Atlas Thực Tập Giải Phẫu Bệnh ĐH Y Phạm Ngọc Thạch
bynataliej4
 
PDF
LÚN SỌ Ở TRẺ EM
bySoM
 
PDF
UNG THƯ PHỔI
bySoM
 
PPT
Xq ong th
byLe Huyen Trang
 
PPT
CT Tiep can hinh anh so nao.ppt
byNgoc Khue Nguyen
 
PDF
U DI CĂN NÃO
bySoM
 
PPT
Dc chan thuong va benh ly cs
byNgoc Quang
 
PDF
07.siêu âm ống tiêu hóa
byLan Đặng
 
PDF
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ KHÔI U BUỒNG TRỨNG
bySoM
 
PDF
Xq bo may tieu hoa
byMartin Dr
 
PDF
Ong th
byDien Dr
 
DOC
Khoi u vung co
byquynhhuong119
 
DOC
Khoi u hgjhvung co
byquynhhuong119
 
PPT
Siêu âm chấn thương hệ niệu
byHiếu trịnh đình
 
Siêu Âm Hệ Niệu
byHiếu trịnh đình
 
UNG THƯ DẠ DÀY
bySoM
 
CT SCAN NGỰC
byPhạm Ngọc Thạch Hospital
 
Chuong 2: ban the luan va mot so noi dun
bynhanphan525102290490
 
UNG THƯ THỰC QUẢN
bySoM
 
Bài giảng atlas thực tập gpb
byMartin Dr
 
Bài Giảng, Atlas Thực Tập Giải Phẫu Bệnh ĐH Y Phạm Ngọc Thạch
bynataliej4
 
LÚN SỌ Ở TRẺ EM
bySoM
 
UNG THƯ PHỔI
bySoM
 
Xq ong th
byLe Huyen Trang
 
CT Tiep can hinh anh so nao.ppt
byNgoc Khue Nguyen
 
U DI CĂN NÃO
bySoM
 
Dc chan thuong va benh ly cs
byNgoc Quang
 
07.siêu âm ống tiêu hóa
byLan Đặng
 
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ KHÔI U BUỒNG TRỨNG
bySoM
 
Xq bo may tieu hoa
byMartin Dr
 
Ong th
byDien Dr
 
Khoi u vung co
byquynhhuong119
 
Khoi u hgjhvung co
byquynhhuong119
 
Siêu âm chấn thương hệ niệu
byHiếu trịnh đình
 

More from Hiếu trịnh đình

PDF
CT hệ niệu
byHiếu trịnh đình
 
PDF
Ct scan dot quy dinh huong 2019
byHiếu trịnh đình
 
PPT
Ct cap cuu bung
byHiếu trịnh đình
 
PPT
Ct cach doc phim o bung
byHiếu trịnh đình
 
PDF
x quang bụng không sửa soạn
byHiếu trịnh đình
 
PDF
Xquang tieu hoa
byHiếu trịnh đình
 
PDF
x quang bệnh lý nhu mô phổi
byHiếu trịnh đình
 
PDF
Xq bung kss
byHiếu trịnh đình
 
PDF
x quang tiêu hóa
byHiếu trịnh đình
 
PDF
X quang cot song 2019
byHiếu trịnh đình
 
PPT
Thuoctuongphan
byHiếu trịnh đình
 
PDF
X quang xuong khop
byHiếu trịnh đình
 
PDF
Xquang nguc bs khang
byHiếu trịnh đình
 
PDF
Ct nguc binh thuong, bs mai thuy (2016)
byHiếu trịnh đình
 
PDF
X quang nguc, bs mai thuy (2015)
byHiếu trịnh đình
 
PDF
Hinh anh u phoi nguyen phat, bs mai thuy (2015)
byHiếu trịnh đình
 
PDF
Hinh anh viem phoi, bs mai thuy (2015)
byHiếu trịnh đình
 
PDF
Hinh anh benh ly trung that, bs mai thuy (2015)
byHiếu trịnh đình
 
PDF
Hinh anh benh ly thanh nguc, mang phoi, co hoanh, bs mai thuy (2018)
byHiếu trịnh đình
 
PDF
Hinh anh benh ly nhu mo phoi (trieu chung hoc), bs mai thuy
byHiếu trịnh đình
 
CT hệ niệu
byHiếu trịnh đình
 
Ct scan dot quy dinh huong 2019
byHiếu trịnh đình
 
Ct cap cuu bung
byHiếu trịnh đình
 
Ct cach doc phim o bung
byHiếu trịnh đình
 
x quang bụng không sửa soạn
byHiếu trịnh đình
 
Xquang tieu hoa
byHiếu trịnh đình
 
x quang bệnh lý nhu mô phổi
byHiếu trịnh đình
 
Xq bung kss
byHiếu trịnh đình
 
x quang tiêu hóa
byHiếu trịnh đình
 
X quang cot song 2019
byHiếu trịnh đình
 
Thuoctuongphan
byHiếu trịnh đình
 
X quang xuong khop
byHiếu trịnh đình
 
Xquang nguc bs khang
byHiếu trịnh đình
 
Ct nguc binh thuong, bs mai thuy (2016)
byHiếu trịnh đình
 
X quang nguc, bs mai thuy (2015)
byHiếu trịnh đình
 
Hinh anh u phoi nguyen phat, bs mai thuy (2015)
byHiếu trịnh đình
 
Hinh anh viem phoi, bs mai thuy (2015)
byHiếu trịnh đình
 
Hinh anh benh ly trung that, bs mai thuy (2015)
byHiếu trịnh đình
 
Hinh anh benh ly thanh nguc, mang phoi, co hoanh, bs mai thuy (2018)
byHiếu trịnh đình
 
Hinh anh benh ly nhu mo phoi (trieu chung hoc), bs mai thuy
byHiếu trịnh đình
 

Siêu Âm Hệ Niệu

  • 1.
    C H ÖÔ N G 1 0 Tuyeán tieàn lieät • Robert L. Bree, M.D. Sau nhöõng böôùc khôûi ñaàu gaây nhieàu tranh caõi, hieän nay, vieäc öùng duïng sieâu aâm tuyeán tieàn lieät qua ngaû tröïc traøng (transrectal ultrasonography = TRUS) trôû neân roõ raøng hôn, ñaëc bieät khi lieân quan ñeán chaån ñoaùn ung thö tuyeán tieàn lieät.1-3 Cho tôùi caùch nay 5 naêm, sieâu aâm ñöôïc xem nhö laø thöû nghieäm saøng loïc ñaàu tieân ñoái vôùi ung thö tuyeán tieàn lieät. Ngaøy nay vai troø naøy bò thay theá bôûi khaùng nguyeân ñaëc hieäu tuyeán tieàn lieät (PSA) vaø thaêm khaùm baèng tay.4,5 Tuy nhieân, treân phöông dieän thöïc haønh, TRUS ñöôïc söû duïng khi höôùng daãn sinh thieát tuyeán tieàn lieät thöôøng quy.6 Veà khaû naêng cuûa sieâu aâm maøu, TRUS coù theå thöïc hieän chöùc naêng chaån ñoaùn vaø kyõ thuaät phaân giai ñoaïn (staging) ñoái vôùi ung thö tuyeán tieàn lieät, ñaây coøn laø phöông tieän ñaùnh giaù beänh laønh tính vaø vieâm tuyeán tieàn lieät cuõng nhö caùc baát thöôøng ôû tuùi tinh.7,8 D AØ N B AØ I LÒCH SÖÛ SIEÂU AÂM TUYEÁN TIEÀN LIEÄT GIAÛI PHAÃU HOÏC Giaûi phaãu maïch maùu Ñònh höôùng queùt Giaûi phaãu caét ngang vaø caét vaønh Giaûi phaãu caét doïc Voû bao tuyeán tieàn lieät Hình thaùi phaûn aâm bình thöôøng cuûa tuyeán tieàn lieät THIEÁT BÒ VAØ KYÕ THUAÄT Ñaàu doø Kyõ thuaät queùt Kyõ thuaät sinh thieát CAÙC BEÄNH LAØNH TÍNH Taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät Vieâm tuyeán tieàn lieät vaø vieâm tuùi tinh Nang tuyeán tieàn lieät vaø nang tuùi tinh UNG THÖ TUYEÁN TIEÀN LIEÄT Caùc hình thaùi laâm saøng Phaân giai ñoaïn vaø phaân ñoä laâm saøng Chæ ñònh sieâu aâm tuyeán tuyeán tieàn lieät qua ngaû tröïc traøng Hình aûnh sieâu aâm Ñònh vò ung thö tuyeán tieàn lieät Hieäu quaû cuûa sieâu aâm tuyeán tieàn lieät trong vieäc phaùt hieän ung thö Taàm soaùt ung thö tuyeán tieàn lieät Staging ung thö tuyeán tieàn lieät Theo doõi ñieàu trò vaø ñaùp öùng ñieàu trò LÒCH SÖÛ SIEÂU AÂM TUYEÁN TIEÀN LIEÄT Tuyeán tieàn lieät naèm saâu trong vuøng chaäu, khi phì ñaïi, coù theå ñaùnh giaù baèng sieâu aâm qua ñöôøng buïng, caét ngang qua baøng quang. Nhöõng nghieân cöùu ñoái chieáu nhaän thaáy ñaùnh giaù theå tích tuyeán tieàn lieät qua sieâu aâm treân xöông mu chính xaùc vaø 1g moâ tuyeán tieàn lieät töông öùng vôùi 1 cm3 . Lôïi ích cuûa khaùm sieâu aâm ngang qua baøng quang ñeå phaùt hieän u tuyeán tieàn lieät bò giôùi haïn vì phaàn lôùn ung thö tuyeán tieàn lieät xuaát hieän ôû phía sau vaø kích thöôùc nhoû khieán cho vieäc xaùc ñònh khoù khaên. Phaàn lôùn lôïi ích cuûa khaûo saùt hình aûnh tuyeán tieàn lieät lieân quan ñeán kyõ thuaät sieâu aâm ngaû tröïc traøng. Naêm 1974, Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 2.
    400 SIEÂU AÂMBUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC caùc nhaø nghieân cöùu Nhaät Baûn laàn ñaàu tieân ñöa ra nhöõng kinh nghieäm cuûa hoï vôùi kyõ thuaät queùt xoay ñaët treân gheá. Kyõ thuaät naøy tieán trieån chaäm, nhöõng tieán boä quan troïng chæ xuaát hieän vôùi söï phaùt trieån cuûa thang xaùm, hình aûnh ñoäng hieån thò töùc thì, caûi thieän thieát keá ñaàu doø tinh theå vaø gaàn ñaây nhaát laø ñaàu doø 2 bình dieän cho pheùp ñaùnh giaù tuyeán tieàn lieät caû maët caét ngang laãn caét doïc.10-12 Bieán ñoåi môùi nhaát laø söï aùp duïng sieâu aâm maøu tuyeán tieàn lieät.7 Nhöõng nhaø khaûo saùt ñaàu tieân ñaõ say meâ nghieân cöùu ñaùnh giaù vai troø cuûa sieâu aâm ngaû tröïc traøng ôû beänh nhaân ung thö tuyeán tieàn lieät. Baùo caùo cuûa hoï cho thaáy raèng ngay caû nhöõng ung thö nhoû cuõng taïo neân vuøng taêng phaûn aâm.13-15 Nhöõng nghieân cöùu sau ñoù laïi cho thaáy khoù phaùt hieän ung thö tuyeán tieàn lieät ñaëc bieät ôû giai ñoaïn sôùm.16,17 Vôùi vieäc caûi thieän ñaàu doø coù taàn soá cao hôn, ung thö tuyeán tieàn lieät ñöôïc tìm thaáy nhieàu hôn. Caùc taùc giaû tieáp tuïc tranh luaän veà hình aûnh sieâu aâm cuûa ung thö tuyeán tieàn lieät vôùi moät soá nghieân cöùu moâ taû nhöõng toån thöông nhoû giaûm phaûn aâm18 vaø moät soá khaùc moâ taû ung thö lôùn coù phaûn aâm taêng.19 GIAÛI PHAÃU HOÏC Nhöõng moâ taû giaûi phaãu trong giaùo khoa kinh ñieån söû duïng giaûi phaãu phaân thuøy moâ taû thaønh thuøy tröôùc, thuøy sau vaø thuøy giöõa. Maëc duø khaùi nieäm thuøy giöõa coù theå höõu ích trong ñaùnh giaù beänh nhaân bò phì ñaïi tuyeán tieàn lieät, giaûi phaãu phaân thuøy naøy khoâng ích lôïi trong vieäc xaùc ñònh adenocarcinoma tieàn lieät.20 Phaãu tích chi tieát tuyeán tieàn lieät cho thaáy giaûi phaãu hoïc phaân vuøng, qua ñoù tuyeán tieàn lieät ñöôïc chia thaønh 4 vuøng xung quanh nieäu ñaïo tieàn lieät, vuøng ngoaïi vi, vuøng chuyeån tieáp, vuøng trung taâm vaø vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo (Hình 10-1 ñeán 10-5). Tuy nhieân, ôû tuyeán bình thöôøng, hieám khi sieâu aâm nhaän ñònh ñöôïc caùc vuøng naøy tröø khi coù beänh lyù. Treân sieâu aâm, toát hôn neân chia thaønh vuøng ngoaïi bieân vaø vuøng trong tuyeán bao goäp vuøng chuyeån tieáp, vuøng trung taâm vaø vuøng quanh nieäu ñaïo. Vuøng khoâng coù moâ tuyeán naèm ôû maët tröôùc cuûa tuyeán tieàn lieät ñöôïc goïi laø vuøng ñeäm sôïi cô phía tröôùc. Nhöõng caáu truùc sôïi cô khaùc trong tuyeán Hình 10-1. Sô ñoà giaûi phaãu phaân vuøng tieàn lieät tuyeán. A, Maët caét vaønh, giöõa tuyeán tieàn lieät. B, Caét doïc ñöôøng giöõa. C, Caét doïc, caïnh beân tuyeán tieàn lieät vaø tuùi tinh. D, Caét ngang, ñaùy tuyeán tieàn lieät. Caëp oáng phoùng tinh thaáy phía sau nieäu ñaïo vaø vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo. E, Caét ngang, qua choùp tuyeán thaáy phaàn lôùn vuøng ngoaïi bieân, nieäu ñaïo vaø vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 3.
    401Tuyeán tieàn lieät Hình10-2. Giaûi phaãu bình thöôøng cuûa tuyeán tieàn lieät. A, Hình caét ngang qua vuøng giöõa cuûa tuyeán. Vuøng ngoaïi bieân, PZ vaø phaàn tuyeán trong, IG, coù cuøng ñoä phaûn aâm. Phía traùi, L, phía phaûi, R, cuûa beänh nhaân. Ñaàu doø gaàn thaønh tröôùc cuûa tröïc traøng cung caáp ñoä phaân giaûi toát nhaát cho toaøn boä tuyeán. B, Queùt doïc ñöôøng giöõa (thöïc söï). Moâ ñeäm sôïi-cô phía tröôùc, A, coù phaûn aâm giaûm. Vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo vaø nieäu ñaïo tröôùc naèm giöõa moâ ñeäm sôïi-cô phía tröôùc vaø phaàn tuyeán beân trong; b = baøng quang. C, Hình caét doïc theâm ôû moät beänh nhaân khaùc cho thaáy oáng phoùng tinh (muõi teân thaúng) noái vôùi nieäu ñaïo (muõi teân cong) taïi loài tinh (ñaàu muõi teân). Cuõng nhaän dieän ñöôïc moâ ñeäm sôïi-cô phía tröôùc, A. Hình 10-3. Tuyeán tieàn lieät bình thöôøng vôùi keát theå cuûa tuyeán. A, Hình caét vaønh cheách. B, Hình caét doïc cheách. Caùc hình cho thaáy keát theå trong moâ tuyeán quanh nieäu ñaïo taïo ra nhieàu phaûn aâm saùng (“thaùp Eiffel”) bao quanh nieäu ñaïo (muõi teân) traûi xuoáng döôùi tôùi loài tinh, V. R, beân phaûi; L, beân traùi; b, baøng quang; IG, phaàn tuyeán beân trong; P, vuøng ngoaïi vi; r, tröïc traøng; *, thaønh tröïc traøng. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 4.
    402 SIEÂU AÂMBUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC tieàn lieät bao goàm cô thaét tröôùc tieàn lieät, cô thaét sau tuyeán tieàn lieät vaø cô trôn doïc cuûa ñoaïn gaàn nieäu ñaïo.21-23 Vuøng ngoaïi bieân, vuøng tuyeán lôùn nhaát chöùa khoaûng 70% moâ tuyeán vaø laø nguoàn goác cuûa phaàn lôùn ung thö tuyeán tieàn lieät. Vuøng naøy bao quanh ñoaïn xa nieäu ñaïo vaø ngaên caùch vôùi vuøng chuyeån tieáp vaø vuøng trung taâm bôûi bao phaãu thuaät thöôøng coù phaûn aâm daøy, keát quaû cuûa keát theå hoaëc voâi hoùa. Vuøng ngoaïi bieân chieám vuøng sau, beân vaø ñænh cuûa tuyeán tieàn lieät, traûi roäng phaàn naøo ra phía tröôùc (Hình 10-1 ñeán 10-5). Nhöõng oáng daãn trong vuøng ngoaïi bieân ñoå vaøo nieäu ñaïo ñoaïn xa. Hình 10-4. Giaûi phaãu caét ngang bình thöôøng treân beänh nhaân taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät (BPH). A, Tuùi tinh,*, laø caëp phaûn aâm keùm hieän leân döôùi daïng nhöõng caáu truùc nhieàu vaùch ngaên bao xung quanh tröïc traøng, r, muõi teân laø ñaàu doø xoay troøn. B, Ñaùy cuûa tuyeán tieàn lieät. A, adenoma; *, bao phaãu thuaät; muõi teân ngaén, oáng phoùng tinh; muõi teân daøi, nieäu ñaïo. C, Phía döôùi uï nuùi laø nieäu ñaïo (muõi teân) naèm ôû phía sau do BPH. *, caùc maïch maùu noåi roõ quanh tuyeán tieàn lieät. Vuøng chuyeån tieáp ôû ngöôøi bình thöôøng chöùa khoaûng 5% moâ tuyeán tieàn lieät. Noù hieän leân döôùi daïng hai vuøng tuyeán nhoû naèm caïnh nieäu ñaïo ñoaïn gaàn. Ñaây laø vò trí phaùt sinh taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät. Nhöõng oáng trong vuøng chuyeån tieáp keát thuùc ôû ñoaïn gaàn nieäu ñaïo ngang loài tinh, töùc ranh giôùi phía döôùi cuûa vuøng chuyeån tieáp (Hình 10-1 ñeán 10-5). Vuøng trung taâm chieám khoaûng 25% moâ tuyeán. Naèm ôû vuøng ñaùy cuûa tuyeán tieàn lieät. Nhöõng oáng daãn tinh vaø tuùi tinh ñi vaøo vuøng trung taâm vaø oáng phoùng tinh ñi xuyeân qua noù (Hình 10-1 ñeán 10- 5). Vuøng trung taâm töông ñoái ñeà khaùng vôùi quaù Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 5.
    403Tuyeán tieàn lieät trìnhbeänh lyù vaø chæ laø nôi phaùt sinh cuûa 5% ung thö tuyeán tieàn lieät. Nhöõng oáng vuøng trung taâm taän cuøng ôû ñoaïn gaàn nieäu ñaïo, gaàn loài tinh. Vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo chieám khoaûng 1% theå tích tuyeán. Chuùng baùm theo cô trôn doïc cuûa nieäu ñaïo gaàn, cuõng ñöôïc coi laø cô thaét trong tuyeán tieàn lieät (Hình 10-1 ñeán 10-5).20-22 Giaûi phaãu maïch maùu Maùu ñeán tuyeán tieàn lieät ñöôïc cung caáp bôûi ñoäng maïch baøng quang-tieàn lieät, baét nguoàn töø ñoäng maïch chaäu trong ôû moãi beân. Khi nhöõng maïch maùu naøy phaân nhaùnh cho ñoäng maïch tieàn lieät vaø ñoäng maïch baøng quang döôùi. Ñoäng maïch tieàn lieät phaân caùc nhaùnh tôùi nieäu ñaïo vaø ñoäng maïch voû bao. Ñoäng maïch baøng quang döôùi cung caáp cho ñaùy baøng quang, tuùi tinh vaø nieäu quaûn. Ñoäng maïch nieäu ñaïo cung caáp khoaûng 1/3 löôïng maùu ñeán tuyeán tieàn lieät trong khi nhöõng nhaùnh voû bao cung caáp cho phaàn coøn laïi cuûa tuyeán.23 Hình 10-5. Giaûi bình caét doïc bình thöôøng. A, Ñaàu doø beân queùt beân tuyeán phì ñaïi nheï. Vuøng ngoaïi bieân ñaúng aâm. Phaàn trung taâm coù caáu truùc daïng thaúng khoâng ñoàng nhaát bieåu hieän tình traïng giaõn nôû daïng nang cuûa caùc oáng, ñoù laø moät bieán theå bình thöôøng. B, Hình caét doïc giöõa. Tuùi tinh, S, traûi vaøo trong tuyeán tieàn lieät taïo thaønh hình moû, *; cz, vuøng trung taâm. C, Queùt beân ngang qua nôi noái giöõa tuyeán vaø tuùi tinh cho thaáy oáng daãn tinh, v, ñi vaøo tuùi tinh, s, khi gaëp tuyeán. D, Ñænh tuyeán taäp trung quanh vuøng daïng thang. Giôùi haïn laø nieäu ñaïo maøng, u; vuøng ngoaïi bieân, P; tröïc traøng, r vaø cô nieäu ñaïo-tröïc traøng, *. Vôùi Doppler maøu, ñaëc bieät laø duøng mode naêng löôïng, tuyeán tieàn lieät laø moät caáu truùc giaøu maïch maùu. Thaáy deã daøng ñoäng maïch voû vaø ñoäng maïch nieäu ñaïo vaø nhöõng nhaùnh ñeán phaàn trong cuûa tuyeán vaø vuøng ngoaïi vi thöôøng noåi roõ (Hình 10-6). Khi nghieân cöùu beänh hoïc, höõu ích nhaát laø laøm giaûm gain maøu cho pheùp phaùt hieän beänh lyù maïch maùu roõ hôn, vì ñoù thöôøng laø daáu hieäu xaùc nhaän ung thö.7 Ñònh höôùng queùt Vôùi ngaû tröïc traøng, ngöôøi ta ñeà xuaát caùc höôùng queùt khaùc nhau. Quy öôùc thöôøng duøng nhaát ñöôïc minh hoïa töông töï nhö sieâu aâm qua ngaû buïng (Hình 10-1). Khi ñöùng ôû phía chaân cuûa beänh nhaân naèm ngöûa, nhìn leân, tröïc traøng naèm ôû phaàn döôùi maøn hình vôùi chuøm soùng sieâu aâm phaùt ra töø beân trong tröïc traøng. Treân hình caét ngang, thaønh buïng tröôùc naèm ôû phaàn treân cuûa maøn hình vôùi beân phaûi cuûa beänh nhaân ôû beân traùi cuûa maøn hình. Treân maët caét Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 6.
    SIEÂU AÂM BUÏNG,CHAÄU VAØ NGÖÏC404 doïc, thaønh buïng tröôùc cuõng vaãn naèm ôû phaàn treân maøn hình vaø ñaàu beänh nhaân ôû beân traùi maøn hình (Hình 10-2). Caùc loaïi ñaàu doø coù maët treân thò tröôøng ñöôïc söû duïng thöôøng nhaát coù boä phaùt soùng naèm ôû taän ñaàu cuøng (ñaàu doø taän) vaø coù theå duøng chung cho ngaû tröïc traøng vaø ngaû aâm ñaïo, queùt doïc vaø ngang baèng caùch quay ñaàu doø 1800 quanh truïc. Hình aûnh caét Hình 10-6. Giaûi phaãu maïch maùu tieàn lieät tuyeán. A, Hình aûnh Doppler maøu cho thaáy caùc maïch maùu bình thöôøng quanh nieäu ñaïo (muõi teân cong) vaø ñoäng maïch voû bao (ñaàu muõi teân). Treân hình aûnh maøu cuõng thaáy ñöôïc vuøng ngoaïi vi, vaø thaønh tröïc traøng. B, Hình aûnh Doppler naêng löôïng ôû maët caét doïc cho thaáy caùc maïch maùu quanh nieäu ñaïo (muõi teân cong) vaø soá löôïng maïch maùu taêng hôn so vôùi duøng Doppler maøu. C, Hình aûnh caét vaønh cuûa Doppler naêng löôïng ghi nhaän söï phaân boá maïch maùu lan toûa trong tieàn lieät tuyeán. Ñaây laø hình aûnh bình thöôøng treân Doppler naêng löôïng. doïc vaø ngang töông ñoái cheách hôn so vôùi ñaàu doø coù boä phaùt soùng naèm ôû maët beân (ñaàu doø beân). Vì theá, hình aûnh caét ngang gaàn ñaùy tuyeán ñöôïc xem laø höôùng baùn vaønh. Hôn nöõa, tuyeán tieàn lieät daøi ra hôn khi duøng ñaàu doø taän so vôùi höôùng ngang thaät söï (Hình 10-1, A vaø 10-3). Vôùi nhöõng ñaàu doø taän, ñænh cuûa hình aûnh cheách veà phía ñaàu vaø ñaùy cuûa hình theo höôùng cheách veà chaân. Do nhöõng khaùc Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 7.
    405Tuyeán tieàn lieät bieätcuûa caáu truùc ñaàu doø, giaûi phaãu coù theå thay ñoåi töø maùy naøy ñeán maùy khaùc. Giaûi phaãu caét ngang vaø caét vaønh Tuùi tinh ñöôïc thaáy ôû hai beân, töông ñoái phaûn aâm giaûm, caáu truùc nhieàu vaùch ngaên bao quanh tröïc traøng ôû phía treân ñeán ñaùy cuûa tuyeán tieàn lieät (xem Hình 10-1, 10-4, A, vaø 10-5, B vaø C). Treân maët caét ngang, nieäu ñaïo tröôùc, cô trôn vaø vuøng tuyeán bao quanh noù coù phaûn aâm töông ñoái keùm (Hình 10-6, B). Treân hình caét vaønh, choã noái cuûa vuøng quanh nieäu ñaïo giaûm phaûn aâm vôùi loài tinh taïo hình aûnh gioáng thaùp Eiffel (Hình 10-7, A).20 Vuøng trong cuûa tuyeán ngaên caùch vôùi vuøng ngoaïi bieân bôûi bao phaãu thuaät. Ñoâi khi coù theå thaáy bao naøy ôû tuyeán tieàn lieät bình thöôøng. Thöôøng thì keát theå, nhaän thaáy nhö nhöõng oå taêng aâm, phaùt trieån ngang bao phaãu thuaät (Hình 10-4, B, vaø 10-6, B). Thoâng thöôøng söï ngaên caùch giöõa caùc vuøng naøy thaáy ñöôïc treân hình caét ngang chæ coù tính caùch döïa theo vò trí chöù khoâng coù nhöõng caáu truùc rieâng bieät ñeå laøm saùng toû giaûi phaãu (Hình 10-2). Giaûi phaãu caét doïc Phaàn lôùn nhöõng hình aûnh beân cuûa tuyeán tieàn lieät ôû maët caét doïc cho thaáy moâ vuøng ngoaïi bieân coù tính aâm ñoàng nhaát. Trong taêng saûn tuyeán, vuøng chuyeån tieáp coù theå traûi roäng ra phía beân, eùp vaøo vuøng ngoaïi bieân naèm phía sau (Hình 10-7, B). ÔÛ ñaùy cuûa Hình 10-7. Taêng saûn laønh tính tieàn lieät tuyeán. A, Hình aûnh caét vaønh tieàn lieät tuyeán treân beänh nhaân coù taêng saûn. Vuøng taêng saûn bao xung quanh nieäu ñaïo ,U, lan toûa ñeán vuøng chuyeån tieáp. Vuøng neàn cuûa nieäu ñaïo môû roäng, *, taïo neân hình aûnh “thaùp Eiffel”. tuyeán, tuùi tinh ôû ngay saùt vuøng trung taâm vaø vuøng ngoaïi vi (Hình 10-5, B). Khi keát theå tuyeán chieám vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo, chuùng coù theå taïo neân hình aûnh daïng thaúng taêng phaûn aâm (Hình 10-5, B). Nôi tuùi tinh vaø oáng daãn tinh ñi vaøo vuøng trung taâm taïo neân moät khoang loàng ngoaøi tuyeán tieàn lieät, laø loä trình maø u taân sinh xaâm laán töø tuyeán tieàn lieät vaøo tuùi tinh. Nôi tuùi tinh vaø oáng daãn tinh ñi vaøo vuøng trung taâm cuõng taïo neân hình aûnh daïng moû chim, coù phaûn aâm keùm (Hình 10-5, B vaø C). OÁng phoùng tinh ñoâi khi coù theå nhìn thaáy chaïy töø tuùi tinh qua vuøng trung taâm vaø nhaäp vaøo nieäu ñaïo ôû ngang uï nuùi khi noù traûi töø vò trí phía tröôùc ra phía sau hôn (Hình 10-2, C). Nieäu ñaïo vaø caùc tuyeán bao quanh vaø cô trôn thöôøng cho phaûn aâm keùm (Hình 10-2, B vaø 10-7, B) nhöng khi hieän dieän keát theå, chuùng coù theå coù phaûn aâm daøy (Hình 10-3, B vaø 10-5, B). Coù theå thaáy deã daøng moâ ñeäm sôïi-cô phía tröôùc treân hình caét doïc ôû phía tröôùc nieäu ñaïo (Hình 10-2, C). Voû bao tuyeán tieàn lieät Treân hình caét ngang vaø doïc, ñöôøng bôø cuûa tuyeán tieàn lieät vôùi lôùp môõ bao quanh coù theå laø roõ neùt, hoaëc ñoâi khi keùm roõ hôn ñaëc bieät ôû vuøng xa ñaàu doø hoaëc treân phaàn rìa cuûa tröôøng hình. Veà maët moâ hoïc, voû bao khoâng roõ neùt vaø coù caùc maïch maùu, thaàn kinh ñi qua vuøng moâ quanh tieàn lieät, bao goàm cô trôn, cô boä xöông vaø moâ lieân keát loûng leõo. ÔÛ maët sau, moâ quanh tuyeán laø sôïi-môõ vaø khoâng toàn Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 8.
    SIEÂU AÂM BUÏNG,CHAÄU VAØ NGÖÏC406 taïi voû bao quanh thaät söï (Hình 10-2 vaø 10-3).23 Cuøng vôùi tình traïng khoâng voû bao roõ raøng, söï hieän dieän cuûa nhöõng maïch maùu lôùn trong moâ meàm quanh tuyeán coù theå gaây khoù khaên trong vieäc xaùc ñònh tính toaøn veïn cuûa voû bao ôû beänh nhaân ung thö tuyeán tieàn lieät (Hình 10-4). ÔÛ vuøng ñænh cuûa tuyeán, moät vuøng daïng thang taïo bôûi cô tröïc traøng-nieäu ñaïo, tröïc traøng, nieäu ñaïo vaø tuyeán tieàn lieät. Vuøng yeáu naøy laø vò trí ung thö lan roäng ra ngoaøi tuyeán (Hình 10-5).21 Hình thaùi sieâu aâm bình thöôøng Tuyeán tieàn lieät bình thöôøng chöùa nhöõng caáu truùc ñoàng aâm, roõ nhaát ôû vuøng ngoaïi vi, chuyeån tieáp vaø trung taâm. Cô trôn taïo neân hình aûnh giaûm phaûn aâm tuy vuøng chuyeån tieáp phì ñaïi cuõng coù theå taïo phaûn aâm nhö vaäy. Caáu truùc phaûn aâm daøy laø ñaëc tröng cuûa môõ, keát theå (corpora amylacea) hoaëc soûi. THIEÁT BÒ VAØ KYÕ THUAÄT Ña soá nhöõng maùy sieâu aâm hieän ñaïi ñeàu coù ñaàu doø ngaû tröïc traøng ñeå thöïc hieän sieâu aâm tuyeán tieàn lieät vaø tröïc traøng. Kieåu daùng ñaàu doø vaø thieát bò sinh thieát thay ñoåi. Ñaàu doø coù taàn soá toái thieåu laø 5 MHz, vaø ña soá coù taàn soá cao 7 hoaëc 8 MHz. Kieåu daùng ñaàu doø Tieáp theo sau söï phaùt trieån ban ñaàu cuûa loaïi ñaàu doø linear array vaø kieåu xoay troøn, hieän nay caùc nhaø saûn xuaát cheá taïo nhöõng loaïi ñaàu doø queùt tuyeán tieàn lieät ngaû tröïc traøng cho hai bình dieän, vôùi moät ñaàu doø duy nhaát hoaëc nhieàu ñaàu doø treân cuøng moät maùy.24 Ñaàu doø thích hôïp laø loaïi ñaàu doø nhìn töø ñaàu cuøng (ñaàu doø taän), cho pheùp khaûo saùt ña maët phaúng treân ñöôøng caét baùn vaønh vaø maët caét ngang (Hình 10-8). Nhöõng kieåu ñaàu doø khaùc bao goàm kieåu xoay 360 ñoä vôùi ñaàu doø taän cho hình aûnh caét doïc keøm caëp ñaàu doø beân ngang vaø doïc. Öu theá cuûa loaïi ñaàu doø taän laø beänh nhaân deã chòu, deã söû duïng vaø coù theå keát hôïp laøm sinh thieát cuøng luùc. Tuy nhieân, coù theå taïo khaùc bieät nhoû treân beänh nhaân neáu thôøi gian vôùi moät ñaàu doø duy nhaát baèng vôùi hai ñaàu doø rieâng bieät. Söï khaùc bieät duy nhaát laø gaây khoù chòu khi ñöa ñaàu doø troøn vaøo. Ñaàu doø phaûi ñöôïc bao boïc khi thaêm khaùm (Hình 10-8, B). Bao cao su thöôøng laøm baèng latex phuø hôïp vôùi caùc loaïi ñaàu doø. Töø khi coù nhöõng beänh nhaân dò öùng vôùi latex, caàn phaûi hoûi ñeå xaùc ñònh tình Hình 10-8. Ñaàu doø ngaû tröïc traøng. A, Kieåu linear cong phaùt soùng taän ñaàu (Ñöôïc pheùp cuûa General Electric Medical Syatems, Milwaukee, Wis.) B, Ñaàu doø ñöôïc gaén thieát bò höôùng daãn sinh thieát laép vaøo treân tay ñaàu doø (Ñöôïc pheùp cuûa ATL, Bathel, WA.) traïng naøy, khi ñoù phaûi boïc ñaàu doø baèng loaïi khaùc. Giöõa nhöõng laàn söû duïng, phaûi röûa ñaàu doø vaø ngaâm trong dung dòch saùt khuaån. Neân tuaân theo khuyeán caùo cuûa nhaø saûn xuaát, ñaëc bieät veà ñoä saâu khi ngaâm ñaàu doø vaøo dung dòch. Vaøi loaïi ñaàu doø ñoøi hoûi ñeäm nöôùc giöõa tinh theå aùp ñieän vaø nieâm maïc tröïc traøng. Vieäc naøy laøm giaûm aûnh giaû tröôøng gaàn vaø quan saùt roõ vuøng ngoaïi bieân hôn. Soá löôïng nöôùc caàn thieát phuï thuoäc vaøo vuøng hoäi tuï vaø taàn soá cuûa ñaàu doø. Chuù yù neân ñieàu chænh vò trí cuûa ñaàu doø ñeå taän duïng vuøng hoäi tuï. Baát lôïi cuûa kieåu coù ñeäm nöôùc laø ñoâi khi voâ tình ñeå khí loït vaøo ñeäm taïo neân aûnh giaû. Kyõ thuaät queùt Ña soá caùc baùc só khi sieâu aâm tuyeán tieàn lieät thích cho beänh nhaân naèm nghieâng traùi. Moät soá ngöôøi khaùc thích tö theá laáy soûi, ñaëc bieät neáu coù keát hôïp vôùi caùc thuû thuaät nieäu khoa khaùc. Neân töï thuït thaùo tröôùc. Thaêm khaùm tröïc traøng thöôøng quy tröôùc khi ñöa ñaàu doø vaøo ñeå ñoái chieáu hình aûnh vôùi nhöõng Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 9.
    407Tuyeán tieàn lieät baátthöôøng khi khaùm laâm saøng cuõng nhö ñeå ñaûm baûo khoâng coù baát thöôøng ôû tröïc traøng gaây caûn trôû cho vieäc sieâu aâm. Sau khi boâi trôn ñaày ñuû, ñöa ñaàu doø nheï nhaøng vaøo tröïc traøng. Vieäc naøy thöôøng khoâng gaây ñau, ñaëc bieät ôû ngöôøi giaø khi tröông löïc cô thaét tröïc traøng ñaõ giaûm. Hình aûnh ghi nhaän töø maùy cho thaáy tuyeán tieàn lieät ôû nhieàu goùc ñoä khaùc nhau. Khi thaêm khaùm tuyeán tieàn lieät, caàn ñaùnh giaù moät caùch heä thoáng. Neáu baét ñaàu ôû ñöôøng caét ngang hoaëc baùn vaønh, tuùi tinh hieän leân ôû phaàn treân cuûa tuyeán tieàn lieät, phía treân ñaùy. Caëp caáu truùc naøy coù theå khaùc nhau veà kích thöôùc vaø hình daïng, phuï thuoäc vaøo tuoåi vaø hoaït ñoäng tình duïc. Chuùng thöôøng cho phaûn aâm keùm, khoâng ñeàu vaø thöôøng ñoái xöùng (Hình 10-4, A). Tieáp tuïc maët caét ngang hoaëc baùn vaønh, khaûo saùt ñaùy tuyeán tieàn lieät vôùi vuøng trung taâm, chuyeån tieáp vaø vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo. Moâ ñeäm sôïi-cô ôû phía tröôùc cho phaûn aâm keùm. ÔÛ maët caét baùn vaønh, vuøng quanh nieäu ñaïo coù theå coù phaûn aâm raát giaûm vaø gioáng nhö vuøng khieám khuyeát caét boû qua nieäu ñaïo (Hình 10-7, A). Coù theå nhaän dieän ñöôïc nieäu ñaïo vaø oáng phoùng tinh. Ngang uï nuùi, oáng phoùng tinh vaø nieäu ñaïo laãn vaøo nhau. Gaàn vuøng ñænh cuûa tuyeán, phaàn lôùn moâ thuoäc vuøng ngoaïi bieân. ÔÛ tuyeán tieàn lieät bình thöôøng, khoù phaân chia vuøng ngoaïi vi vôùi vuøng trong tuyeán. Chæ khi naøo nhaän ñònh ñöôïc bao phaãu thuaät môùi coù theå taùch bieät ñöôïc hai vuøng naøy. Treân maët caét doïc, xoay töø phaûi sang traùi seõ thaáy ñöôïc söï ñoái xöùng cuûa tuyeán vaø khaúng ñònh laïi nhöõng nghi ngôø baát thöôøng ñaõ thaáy treân maët caét ngang vaø caét vaønh. Tuùi tinh vaø vuøng quanh nieäu ñaïo ñöôïc ñaùnh giaù toát hôn treân ñöôøng caét doïc. Doppler maøu ñöôïc söû duïng thöôøng qui, ñaëc bieät khi nghi ngôø ung thö vaø döï ñònh sinh thieát. Phaûi caøi ñaët ñoä nhaïy cuûa maøu vaø möùc gain sao cho bình thöôøng khoâng thaáy ñöôïc maïch maùu vuøng ngoaïi vi. Nhö vaäy, khi thaáy taêng tuaàn hoaøn, coù theå nghi ngôø baát thöôøng (Hình 10-9). Kyõ thuaät sinh thieát Thuû thuaät sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm cuøng vôùi khaûo saùt chaån ñoaùn goùp theâm phaàn quan troïng vaøo lónh vöïc sieâu aâm tuyeán tieàn lieät. Sinh thieát tuyeán tieàn lieät thoâng thöôøng duøng ngoùn tay ôû trong tröïc traøng vaø kim ñaâm xuyeân taàng sinh moân hoaëc xuyeân tröïc traøng. Söû duïng sieâu aâm ngaû tröïc traøng ñeå höôùng daãn sinh thieát ñöôïc thöïc hieän laàn Hình 10-9. Doppler maøu tyeán tieàn lieät. A, Hình Doppler maøu moät ung thö nhoû tieàn lieät. Ung thö ñoàng phaûn aâm, naèm ôû ñaùy tuyeán. Soá löôïng maïch maùu gia taêng laøm nghi ngôø ung thö vaø sinh thieát cho thaáy ung thö Gleason 7. Löu yù phaàn coøn laïi cuûa vuøng ngoaïi vi khoâng coù maïch maùu, nhôø vaäy quan saùt ñöôïc roõ vuøng u giaøu maïch maùu. B, Hình Doppler maøu qua vuøng giöõa tuyeán tieàn lieät cho thaáy taêng sinh maïch maùu ôû vuøng ngoaïi bieân meù traùi keøm moät khoái giaûm phaûn aâm, h, bieåu hieän cuûa carcinoma nhaân tröùng caù (comedocarcinoma) Gleason 6. Khoâng thaáy vuøng taêng maïch naøo khaùc. Löu yù neàn taêng phaûn aâm phuø hôïp vôùi comedocarcinom. ñaàu tieân qua taàng sinh moân vôùi ñaàu doø xoay quanh truïc.25 Nhieàu nhaø nghieân cöùu ñaõ moâ taû kinh nghieäm cuûa hoï veà kyõ thuaät sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm ngaû tröïc traøng vaø qua taàng sinh moân.20,26,27 Hieän nay sieâu aâm höôùng daãn sinh thieát ñöôïc thöïc hieän ngaû qua tröïc traøng. Heä thoáng höôùng daãn kim ñöôïc keïp treân maët beân cuûa ñaàu doø ñoái vôùi loaïi ñaàu doø taän vaø ñaàu doø beân (Hình 10-8; Hình 10- 10). Nhöõng ñöôøng daãn ñieän töû cho thaáy loä trình kim (Hình 10-11) giuùp thuû thuaät deã daøng hôn. Sinh thieát tuyeán tieàn lieät qua ngaû tröïc traøng thöôøng thöïc hieän vôùi suùng sinh thieát töï ñoäng, loaïi kim 18-G. Nhö vaäy laø thöïc hieän sinh thieát loõi baèng nhöõng thao taùc toái thieåu, söï chaáp nhaän roõ reät cuûa Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 10.
    408 SIEÂU AÂMBUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC beänh nhaân vaø mang tính an toaøn.20,26,28 Kim ñöa vaøo khoaûng 2 ñeán 3 cm vôùi nuùt ñaåy. Ñaåy kim trong Hình 10-10. Thuû thuaät sinh thieát qua tröïc traøng. Ñaàu doø taän ñaët trong tröïc traøng. Caùc ñöôøng daãn ñieän töû cho thaáy höôùng cuûa loä trình kim doïc thaúng toån thöông. Kim töïa vaøo thaønh tröôùc cuûa tröïc traøng khi laáy maãu. tôùi, kim ngoaøi seõ caét maãu moâ vaø coá ñònh chuùng ôû buoàng vaùt cuûa kim trong (Hình 10-12). Moät soá nhaø laâm saøng uûng hoä vieäc duøng xeùt nghieäm teá baøo hoïc ôû tuyeán tieàn lieät, maëc duø vieäc laáy loõi moâ hoïc laøm kyõ thuaät teá baøo hoïc keùm phoå bieán hôn. Sinh thieát tuyeán tieàn lieät coù theå thöïc hieän ôû beänh nhaân ít hoaëc khoâng coù söï chuaån bò. Khoâng neân tieán haønh ôû beänh nhaân ñang duøng khaùng ñoâng hoaëc aspirin, chæ sinh thieát khi ñaõ ngöng nhöõng thuoác naøy nhieàu ngaøy. Neân duøng moät loaïi khaùng sinh haáp thu nhanh nhö ciprofloxacin, moät lieàu ngay tröôùc vaø nhieàu lieàu sau khi sinh thieát.29-31 Giaûi thích cho beänh nhaân chaáp thuaän nhö ñoái vôùi caùc thuû thuaät sinh thieát khaùc. Sinh thieát ngaû tröïc traøng thöôøng ñöôïc thöïc hieän ngay sau khi chaån ñoaùn. Beänh nhaân vaãn naèm ôû tö theá nghieâng traùi vaø gaén duïng cuï sinh thieát vaøo ñaàu doø (Hình 10-8, B). Maëc duø khoâng caàn thieát thöïc hieän saùt khuaån quaù möùc, nhöng moät soá ngöôøi vaãn uûng hoä vieäc thuït thaùo khaùng khuaån tröôùc khi sinh thieát. Hình 10-11. Nhöõng chaám caùch nhau 1 cm khi sinh thieát tuyeán tieàn lieät. Ñöôøng daãn cho thaáy loä trình kim seõ ñi qua. Phaûn aâm cuûa kim laøm khuaát toån thöông. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 11.
    409Tuyeán tieàn lieät Coùhai phöông phaùp chính ñònh vò toån thöông ñang ñöôïc söû duïng. Phöông phaùp ñaàu tieân, mang tính heä thoáng, laø sinh thieát phaân khu vôùi yeâu caàu ngöôøi thöïc hieän phaûi xaùc ñònh tuyeán tieàn lieät vaø chia laøm saùu phaàn, laáy maãu ngaãu nhieân töø moãi phaàn.6,30-34 Hieän nay kyõ thuaät naøy trôû neân chuaån hôn vôùi soá löôïng sinh thieát ngaøy caøng taêng, chuû yeáu nhôø söï phoå bieán cuûa PSA nhö laø xeùt nghieäm taàm soaùt ung thö tieàn lieät. Do söï ñaúng aâm cuûa ung thö treân sieâu aâm neân phöông phaùp thöù hai laø sinh thieát höôùng ñeán toån thöông ít ñöôïc duøng ñeán, nhoùm beänh nhaân hieän taïi laø nhoùm ñöôïc taàm soaùt baèng PSA traùi nghòch vôùi nhöõng beänh nhaân nghi ngôø ung thö do trieäu chöùng hoaëc do coù baát thöôøng khi thaêm khaùm baèng tay. Tuy nhieân vôùi vieäc phaùt hieän toån thöông baèng Doppler maøu, ngöôøi söû duïng Doppler maøu coù nhieàu lôïi theá hôn ngöôøi chæ duøng caùch heä thoáng, ngaãu nhieân khi coù hoaëc khoâng coù baát thöôøng treân thang xaùm (Hình 10-13).8,35-37 Hình 10-12. Kim sinh thieát töï doäng Tru-cut. A, Kim ñöôïc khoùa laïi baèng hai nuùt naèm phía beân vaø khôûi ñoäng baèng moät nuùt ôû treân. B, Hình nghieâng cuûa kim cho thaáy kim ngoaøi vaø buoàng vaùt cuûa kim trong. Kim ngoaøi caét moâ. C, Kyõ thuaät Tru-cut vôùi kim töï ñoäng, kim trong vöôït qua khoûi toån thöông vaø kim ngoaøi caét sinh thieát laáy loõi naèm trong buoàng vaùt cuûa kim trong. (Ñöôïc pheùp cuûa Microvasive, Watertown, Mass.) Khi ñònh vò ñöôïc toån thöông treân thang xaùm hoaëc Doppler maøu, ñaët kim vaøo heä thoáng höôùng daãn vaø di chuyeån ñeán vò trí vôùi ñaàu kim gaàn toån thöông khoaûng 1 cm (xem Hình 10-12). Luùc naøy coù theå laáy moät hoaëc nhieàu maãu toån thöông. Thöôøng sinh thieát vaøi maãu ngaãu nhieân hoaëc heä thoáng, ngay caû khi toån thöông ñöôïc phaùt hieän vaø sinh thieát. Ñieàu naøy giuùp ñaùnh giaù tuyeán tieàn lieät ñöôïc troïn veïn cuõng nhö thu ñöôïc thoâng tin ñeå staging.33,34,38 Bieán chöùng do sinh thieát tuyeán tieàn lieät töông ñoái thaáp, khoâng lieân quan ñeán kích thöôùc kim, phöông phaùp höôùng daãn hay ngaû tieáp caän. Bieán chöùng nheï lieân quan ñeán chaûy maùu chieám ít nhaát 30% ñeán 40 % beänh nhaân sinh thieát ngaû tröïc traøng. Caùc bieán chöùng naëng bao goàm nhieãm truøng, khoái maùu tuï lôùn vaø gieo raéc ung thö. Vôùi vieäc duøng khaùng sinh döï phoøng, taàn suaát nhieãm truøng ñoøi hoûi phaûi ñieàu trò chæ döôùi 1%.28,29,39 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 12.
    410 SIEÂU AÂMBUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC Keát quaû sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm phuï thuoäc tröïc tieáp vaøo chæ soá nghi ngôø toån thöông ñöôïc sinh thieát. Neáu laáy maãu döôùi sieâu aâm taát caû nhöõng baát thöôøng sôø ñöôïc vaø khoâng sôø ñöôïc, keát quaû döông tính vôùi ung thö cao hôn neáu chæ sinh thieát döôi sieâu aâm caùc toån thöông khoâng sôø thaáy ñöôïc; phaàn coøn laïi duøng kyõ thuaät sinh thieát thoâng thöôøng. Moät nghieân cöùu roäng ghi nhaän 52% toån thöông ñöôïc sinh thieát laø adenocarcinoma, 11% khaùc ñöôïc chaån ñoaùn laø taân sinh tuyeán tieàn lieät trong bieåu moâ, moät roái loaïi tieàn aùc tính.27 Nhìn chung, khi duøng tieâu chuaån sieâu aâm ñeå choïn löïa, tæ leä sinh thieát döông tính thay ñoåi töø 40% ñeán 60%.39-41 Doppler maøu laøm taêng ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu duø toån thöông ñaõ ñöôïc phaùt hieän treân thang xaùm hay chöa.8,35-37 (Hình10-13). Quyeát ñònh quan troïng nhaát khi sieâu aâm tuyeán tieàn lieät laø quyeát ñònh thöïc hieän sinh thieát. Nhieàu yeáu toá coù theå aûnh höôûng ñeán quyeát ñònh naøy, keå caû söï hôïp taùc cuûa beänh nhaân. Coù nhöõng beänh nhaân Hình 10-13. Doppler maøu tuyeán tieàn lieät. A, Ung thö tieàn lieät tuyeán. Moät khoái giaûm phaûn aâm naèm trong vuøng ngoaïi vi cho thaáy gia taêng maøu vôùi nhieàu maïch maùu nhoû beân trong khoái thuoäc vuøng ngoaïi vi naøy. (muõi teân). Sinh thieát cho thaáy ung thö Gleason 7. B, Vieâm tuyeán tieàn lieät daïng haït. Moät khoái lôùn giaûm phaûn aâm, G, khoâng coù maïch maùu treân Doppler maøu. Sinh thieát chöùng toû laø vieâm haït tuyeán tieàn lieät. C, Ung thö ñaúng aâm chæ hieän leân döôùi Doppler maøu. Muõi teân chæ vaøo vuøng giaøu maïch maùu maø tröôùc ñoù khoâng thaáy ñöôïc treân hình aûnh thang xaùm. Sinh thieát cho thaáy ung thö Gleason 7. khoâng chaáp nhaän ñieàu trò ung thö tuyeán tieàn lieät vaø cuõng khoâng ñoàng yù xaùc ñònh PSA. Khoâng caàn phaûi taàm soaùt ung thö tieàn lieät ôû beänh nhaân ôû tuoåi treân 80 vaø phaûi chòu ñöïng beänh taät ñang ñe doïa cuoäc soáng, hoï coù theå coù beänh söû töï nhieân keùo daøi tröôùc khi trôû neân coù daáu hieäu laâm saøng quan troïng.42,43 Caùc yeáu toá quan troïng khaùc giuùp quyeát ñònh laø möùc ñoä PSA tuyeät ñoái vaø möùc naøy lieân quan ñeán tuoåi beänh nhaân (Baûng 10-1),44 xaùc ñònh tæ troïng PSA,45,46 vaän toác PSA, vaø Doppler maøu. Tæ troïng PSA ñöôïc xaùc ñònh baèng caùch chia trò soá PSA cho theå tích cuûa tuyeán tieàn lieät. Theå tích coù theå ñöôïc tính baèng caùch ño theå tích töøng vuøng vaø coäng laïi hoaëc duøng coâng thöùc tính theå tích, phuï thuoäc vaøo hình daïng tuyeán tieàn lieät. Phaàn lôùn tuyeán tieàn lieät coù daïng hình elip vaø coâng thöùc tính cho elip (L x W x H x 0,523) ñeå tính ra theå tích chính xaùc. Ñoái vôùi hình caàu, duøng 4/3 πr3 ; vaø cho hình truï laø πr2 x beà cao H (r = baùn kính). Tæ troïng PSA lôùn hôn 0,12 ñeán 0,15 xem nhö baát thöôøng. Vaän toác Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 13.
    411Tuyeán tieàn lieät PSAñeå ño ñoä gia taêng PSA. Taêng hôn 20% trong voøng moät naêm laø chæ ñònh vöõng chaéc cho sinh thieát.47 Coù yù kieán tranh luaän veà vieäc coù caàn sieâu aâm höôùng daãn ôû nhöõng noát tuyeán tieàn lieät sôø ñöôïc khoâng. Vaøi nhaø nghieân cöùu cho raèng sinh thieát döôùi sieâu aâm höôùng daãn khoâng coù öu ñieåm so vôùi sinh thieát ñònh höôùng baèng tay. Vaøi toån thöông sôø thaáy ñöôïc coù theå laøm toát hôn döôùi ñònh höôùng baèng tay vì coù theå khoâng thaáy chuùng chuùt naøo treân sieâu aâm. Khi baát thöôøng sôø thaáy ñöôïc maø sieâu aâm khoâng phaùt hieän ñöôïc, thích hôïp nhaát laø sinh thieát ñònh höôùng baèng tay. Ngöôïc laïi, khi sinh thieát höôùng daãn baèng tay cho keát quaû aâm tính ôû tuyeán tieàn lieät coù nghi ngôø, ñieàu quan troïng laø neân laëp laïi sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm.48 CAÙC BEÄNH LAØNH TÍNH Phì ñaïi tuyeán tieàn lieät laønh tính Phì ñaïi tuyeán tieàn lieät thöôøng gaëp ôû ngöôøi lôùn tuoåi. Tuy nhieân, kích thöôùc tuyeán khoâng luoân luoân töông öùng vôùi trieäu chöùng cuûa beänh tieàn lieät. Coù söï töông quan giöõa trieäu chöùng (tieåu khoù, tieåu ñeâm vaø tia nöôùc tieåu yeáu) vôùi söï taêng tröôûng cuûa tuyeán vì lieân quan ñeán nieäu ñaïo tröôùc. Coù theå ño theå tích tuyeán moät caùch chính xaùc baèng kyõ thuaät ño theå tích qua sieâu aâm.49 Nhöõng coâng thöùc naøy cuõng coù theå duøng ñeå tính theå tích u trong tuyeán. Coù theå ñoåi theå tích qua troïng löôïng vì 1cc moâ tuyeán töông ñöông vôùi 1g. Troïng löôïng vaø theå tích tuyeán lieân quan tôùi tuoåi. Troïng löôïng tuyeán tieàn lieät ôû ngöôøi treû khoaûng 20g. Baét ñaàu ôû tuoåi 50, thôøi gian gaáp ñoâi troïng löôïng cuûa tuyeán tieàn lieät khoaûng 10 naêm. Troïng löôïng tuyeán tieàn lieät treân 40g ñöôïc xem laø to ôû ngöôøi lôùn tuoåi.50 BAÛNG 10-1 TRÒ SOÁ PSA Möùc PSA bình thöôøng (xeùt nghieäm ñôn doøng) 0-4 ng/ml 4-10 ng/ml > 10ng/ml Bình thöôøng Khoâng xaùc ñònh Baát thöôøng Möùc PSA theo tuoåi Tuoåi Giôùi haïn bình thöôøng 40-49 50-59 60-69 70-79 0-2,5 0-3,5 0-4,5 0-6,5 Hình 10-14. Hình aûnh ñieån hình cuûa taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät. Hình caét ngang cho thaáy vuøng ngoaïi bieân, PZ, taêng phaûn aâm ngaên caùch vôùi phaàn tuyeán beân trong, H, taêng saûn, giaûm phaûn aâm bôûi bao phaãu thuaät (muõi teân). Keát theå (corpora amylacea) chöùa voâi hoùa. Hình 10-15. Hình aûnh khoâng ñieån hình cuûa taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät. Hình caét ngang cho thaáy vuøng ngoaïi vi, p, ñaúng aâm, phaàn tuyeán beân trong taêng phaûn aâm vôùi taêng saûn vuøng chuyeån tieáp, H, vaø bao phaãu thuaät (muõi teân) Hình aûnh sieâu aâm cuûa phì ñaïi tuyeán tieàn lieät laønh tính (benign prostatic hyperplasia = BPH) thay ñoåi vaø phuï thuoäc vaøo caùc thay ñoåi moâ beänh hoïc. Noát rieâng leû hoaëc phì ñaïi lan toûa coù theå thaáy ôû vuøng chuyeån tieáp, moâ tuyeán tieàn lieät quanh nieäu ñaïo hoaëc caû hai.20,22 Ñaëc ñieåm sieâu aâm ñieån hình cuûa BPH laø phì ñaïi phaàn tuyeán beân trong, giaûm phaûn aâm töông ñoái so vôùi vuøng ngoaïi bieân (Hình 10-14). Hình thaùi phaûn aâm phuï thuoäc vaøo söï pha troän giöõa moâ tuyeán vaø moâ sôïi, bôûi vì nhöõng noát coù theå laø nguyeân baøo sôïi, sôïi-cô, cô, daïng cöôøng tuyeán vaø xô tuyeán.20,51 Söï keát hôïp naøy coù theå daãn tôùi ñoàng aâm hoaëc taêng phaûn aâm (Hình 10-7; Hình 10-15). Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 14.
    412 SIEÂU AÂMBUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC Ñaëc ñieåm sieâu aâm khaùc cuûa BPH bao goàm voâi hoùa vaø noát troøn taêng phaûn aâm (Hình 10-16). Caùc noát giaûm phaûn aâm ñoâi khi gioáng carcinoma vaø veà moâ hoïc cuõng coù theå thaáy xuaát hieän taêng saûn (Hình 10-17). Do söï bieán daïng cuûa tuyeán ôû nhöõng beänh nhaân bò BPH, nhöõng noát naøy coù theå hieän leân ôû vuøng ngoaïi bieân trong khi thöïc söï chuùng naèm ôû vuøng chuyeån tieáp. Bao phaãu thuaät coù theå laø ranh giôùi roõ reät giöõa vuøng trong tuyeán vaø ngoaïi bieân. Khi coù nhöõng noát phaûn aâm keùm ôû vuøng chuyeån tieáp thì khoaûng 80% ñeán 90% laø phì ñaïi tuyeán tieàn lieät.52,53 ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng cuûa tieàn lieät, sieâu aâm giuùp ích cho vieäc xaùc ñònh theå tích tuyeán. Vì ban ñaàu söï taêng tröôûng cuûa tuyeán thöôøng ôû phía tröôùc, ñaëc bieät ôû beänh nhaân coù trieäu chöùng, sôø baèng ngoùn tay khoâng theå ñaùnh giaù toát theå tích hoaëc trong löôïng. Sieâu aâm coù theå phaân tích aûnh höôûng cuûa taêng saûn leân nieäu ñaïo tröôùc vaø ñaùnh giaù Hình 10-17. U vaø taêng saûn. Hình caét ngang cho thaáy u lôùn ôû phaàn traùi cuûa tuyeán, T. Noát taêng saûn giôùi haïn roõ, coù phaûn aâm giaûm hieän leân ôû vuøng chuyeån tieáp beân phaûi (daáu thaäp). to “thuøy-giöõa” (Hình 10-7). Thöïc ra, tuyeán tieàn lieät raát to thöôøng thaáy ôû nhöõng beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng, trong khi beänh nhaân bò tieåu khoù nghieâm troïng chæ thaáy to phía tröôùc vaø trung taâm. Sieâu aâm coù theå duøng ñeå theo doõi kích thöôùc tuyeán ôû beänh nhaân ñang ñieàu trò baèng thuoác. ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù caét xuyeân nieäu ñaïo, sieâu aâm höõu ích trong vieäc ñaùnh giaù nieäu ñaïo tröôùc, traûi töø baøng quang ñeán loài tinh. Ñieàu lyù thuù ñaùng ghio nhaän laø maëc duø nhöõng phaãu thuaät vieân nieäu khoa tin raèng hoï ñaõ laáy moät soá löôïng lôùn tuyeán tieàn lieät, thöïc hieän sieâu aâm töông ñoái sôùm sau khi caét xuyeân nieäu ñaïo cho thaáy moät khieám khuyeát coù kích thöôùc töø nhoû ñeán vöøa ôû moâ tuyeán quanh nieäu ñaïo vaø vuøng chuyeån tieáp. Coù söï taùi phaân boá cuûa moâ tuyeán tieàn lieät ñeå giaûi thích cho söï toàn taïi löôïng lôùn moâ tuyeán. Tuy nhieân, nhöõng beänh nhaân thöôøng heát trieäu chöùng sau nhöõng phaãu thuaät naøy chuùng toû soá löôïng moâ tuyeán tieàn lieät ñaõ laáy ñi khoâng nhaát thieát phaûi töông öùng vôùi thaønh coâng cuûa phaãu thuaät (Hình 10-18). Hình 10-16. Taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät. A, Ñoùng voâi tuyeán vuøng chuyeån tieáp ñaëc ñieåm thöôøng gaëp trong taêng saûn (muõi teân). Boùng löng ôû phía tröôùc vì ñaàu doø trong tröïc traøng. B, Noát taêng saûn coù phaûn aâm taêng, H, vaø keát theå (muõi teân) thaáy treân hình caét vaønh cheách. Vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo, pu, thon daøi vaø coù phaûn aâm giaûm vì moâ tuyeán vaø cô trôn. Beänh nhaân bò phì ñaïi laønh tính tuyeán tieàn lieät thöôøng sôø thaáy baát thöôøng. Vai troø cuûa sieâu aâm ôû nhöõng beänh nhaân naøy laø ñeå phaân bieät toån thuông laønh tính vôùi toån thöông aùc tính vaø höôùng daãn sinh thieát khi sieâu aâm khoâng theå phaân bieät. Beänh nhaân coù nhaân cöùng qua thaêm tröïc traøng baèng ngoùn tay vaø chöùa ñoùng voâi keøm boùng löng coù theå traùnh sinh thieát khoâng caàn thieát neáu toån thöông sôø thaáy töông öùng vôùi hình aûnh sieâu aâm. Noát taêng saûn laø nguyeân nhaân thöôøng nhaát cuûa döông tính giaû treân keát quaû sieâu aâm tieàn lieät. Tuy Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 15.
    413 nhieân, moät soánhoû beänh nhaân vôùi BPH coù taân sinh tuyeán tieàn lieät trong bieåu moâ (prostatic intraepithelial neoplasia = PIN) (taêng saûn khoâng ñieån hình), laø toån thöông tieàn aùc tính. Khi sinh thieát theo doõi, nhöõng toån thöông naøy coù theå phaùt trieån thaønh carcinom tieàn lieät. Ung thö tuyeán tieàn lieät cuõng coù theå toàn taïi beân caïnh hoaëc beân trong tuyeán nhö PIN. Theo doõi saùt sao, sinh thieát vaø ñoái chieáu vôùi khaùng nguyeân ñaëc hieäu tuyeán tieàn lieät giuùp ích khi ñaùnh giaù nhöõng beänh nhaân naøy. 10% nhöõng beänh nhaân coù toån thöông laønh tính hoaëc PIN, sinh thieát sau ñoù seõ cho thaáy ung thö.51,54-56 Vieâm tuyeán tieàn lieät vaø vieâm tuùi tinh Vôùi taàm quan troïng cuûa sieâu aâm ngaû tröïc traøng trong vieäc chaån ñoaùn carcinoma tieàn lieät, chæ moät vaøi nghieân cöùu phaân tích lôïi ích trong nhöõng beänh vieâm nhieãm. Vieâm tuyeán tieàn lieät caáp vaø maïn coù xuaát ñoä ñaùng keå vôùi nhöõng trieäu chöùng thay ñoåi. Vieâm maïn tuyeán tieàn lieät coù theå keát hôïp vôùi beänh nguyeân ñaëc hieäu nhö Chlamydia hay Mycoplasma. Neáu khoâng tìm ñöôïc caên nguyeân, khi ñoù goïi laø ñau tuyeán tieàn lieät.57,58 Daáu hieäu sieâu aâm cuûa vieâm maïn tuyeán tieàn lieät bao goàm nhöõng khoái khu truù vôùi möùc ñoä phaûn aâm thay ñoåi, voâi hoùa oáng phoùng tinh, voû bao daøy hoaëc khoâng ñeàu vaø vuøng tuyeán quanh nieäu ñaïo khoâng ñeàu. Daõn tónh maïch quanh tuyeán tieàn lieät vaø caêng phoàng tuùi tinh ñöôïc moâ taû trong vieâm maïn tuyeán tieàn lieät hoaëc ñau tuyeán tieàn lieät.58 Sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm ñöôïc duøng ñeå nhaän ñònh vieâm maïn tuyeán tieàn lieät vaø ñeå Hình 10-18. Sau caét tuyeán tieàn lieät xuyeân nieäu ñaïo (TURP). A, Hình caét doïc giöõa cho thaáy noát moâ nhoû (muõi teân) thöôøng loài vaøo trong loøng nieäu ñaïo sau khi caét. Nieäu ñaïo tröôùc daõn tôùi loài tinh, v, cho pheùp nieäu ñaïo sau vaø tuyeán tieàn lieät hoaït ñoäng nhö cô thaét. B, Queùt vaønh cheách qua ñaùy tuyeán cho thaáy nieäu ñaïo daõn, U, vaø loài tinh, v. Thaáy vaøi vuøng taêng saûn trong vuøng chuyeån tieáp, T, ôû hai beân nieäu ñaïo. Vuøng ngoaïi bieân, P, ñaúng aâm. ÑAËC ÑIEÅM SIEÂU AÂM CUÛA VIEÂM MAÏN TUYEÁN TIEÀN LIEÄT Nhöõng khoái khu truù vôùi möùc ñoä phaûn aâm khaùc nhau Voâi hoùa oáng phoùng tinh Voû bao daøy hoaëc khoâng ñeàu Tuyeán quanh nieäu ñaïo khoâng ñeàu Daõn tónh maïch quanh tuyeán tieàn lieät Caêng phoàng tuùi tinh Tuyeán tieàn lieät khaúng ñònh söï hieän dieän cuûa vi khuaån.59 Vieâm maïn tuyeán tieàn lieät hoaëc vieâm tuùi tinh coù theå daãn ñeán tinh dòch coù maùu. Sieâu aâm ngaû tröïc traøng giuùp ích ñeå loaïi tröø u taân sinh, cuõng ñeå höôùng daãn choïc huùt vaø tieâm steroid vaø khaùng sinh ñeå ñieàu trò nhieãm truøng.60 Nhieàu nguyeân nhaân cuûa tinh dòch coù maùu bao goàm nang tuyeán tieàn lieät vaø tuùi tinh, soûi tuùi tinh hoaëc oáng phoùng tinh vaø caùc dò daïng maïch maùu coù theå phaùt hieän baèng sieâu aâm thang xaùm vaø Doppler maøu (Hình 10-19).61 Neân thöïc hieän sieâu aâm tröôùc tieân ôû nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng khoù chòu naøy. Vieâm maïn tuyeán tieàn lieät daïng haït coù theå gioáng ñaëc ñieåm cuûa carcinoma tieàn lieät. Coù theå thaáy nhöõng vuøng nhoû, lôùn coù phaûn aâm keùm hoaëc moät toån thöông ñôn ñoäc phaûn aâm keùm. Beänh nhaân ñieàu trò vôùi vi khuaån Calmette-Gueùrin (BCG) trò ung thö baøng quang laø yeáu toá nguy cô phaùt trieån vieâm haït tieàn lieät (Hình 10-13, B; Hình 10-20).62 Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 16.
    SIEÂU AÂM BUÏNG,CHAÄU VAØ NGÖÏC414 Hình 10-19. Dò daïng ñoäng-tónh maïch cuûa tuyeán tieàn lieät. A, Hình caét doïc theo ñöôøng giöõa ôû moät beänh nhaân 30 tuoåi bò tinh dòch coù nhieàu maùu. Khaûo saùt thang xaùm bình thöôøng. Doppler maøu cho thaáy doøng chaûy taêng roõ reät vôùi aliasing (muõi teân) ôû vuøng quanh nieäu ñaïo phía sau. B, Doppler phoå cho thaáy doøng xoaùy ña höôùng qua dò daïng ñoäng-tónh maïch. Ñieàu trò laser xuyeân nieäu ñaïo laøm bít toån thöông. Hình 10-21. Vieâm caáp tuyeán tieàn lieät. A, Hình caét doïc cho thaáy vuøng lôùn giaûm phaûn aâm ôû phaàn beân traùi cuûa tuyeán, troâng gioáng nhö carcinoma. Khaûo saùt theo doõi bình thöôøng. B, Doppler maøu ôû moät beänh nhaân khaùc cho thaáy taêng maïch maùu ôû vuøng ngoaïi bieân. Beänh nhaân naøy coù nhöõng trieäu chöùng caáp tính vaø sinh thieát cho thaáy vieâm caáp tuyeán tieàn lieät. Doppler maøu khoâng cho pheùp phaân bieät vôùi ung thö. Hình 10-20. Vieâm tuyeán tieàn lieät daïng haït, ñaõ ñöôïc chöùng minh baèng sinh thieát. A, Hình thaùi khu truù. Beänh nhaân bò taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät bieåu hieän moät khoái lôùn giaûm phaûn aâm ôû meù traùi cuûa vuøng ngoaïi vi, G. B, Theå lan toûa. Hình thaùi khoâng ñoàng nhaát lan toûa khaép tuyeán vaø coøn thaáy nhöõng noát taêng phaûn aâm. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 17.
    415Tuyeán tieàn lieät ÔÛbeänh nhaân vieâm caáp tuyeán tieàn lieät, vai troø cuûa sieâu aâm khaù giôùi haïn. Khaùm laâm saøng vaø ñaët ñaàu doø trong tröïc traøng thöôøng khoù khaên do ñau vaø sieâu aâm cho thaáy nhöõng baát thöôøng yù nghóa gaàn gioáng carcinoma. Tuyeán tieàn lieät thöôøng coù phaûn aâm keùm. Doppler maøu, keå caû ñoái vôùi caùc vieâm nhieãm khaùc, cho thaáy moät oå giaøu maïch maùu trong vuøng vieâm tuyeán tieàn lieät, gaàn gioáng carcinoma (Hình 10-21). Sieâu aâm giuùp chaån ñoaùn sôùm aùp xe tieàn lieät. ÔÛ beänh nhaân bò vieâm tuyeán tieàn lieät khoâng ñöôïc ñieàu trò, söï phaùt trieån nhöõng khoái phaûn aâm troáng coù hoaëc khoâng coù phaûn aâm beân trong gôïi yù ñeán aùp xe (Hình 10-22). Coù theå tieán haønh sieâu aâm höôùng daãn choïc huùt vaø ñöa khaùng sinh vaøo aùp xe qua ngaû xuyeân tröïc traøng hoaëc xuyeân taàng sinh moân.63,64 Nang tuyeán tieàn lieät vaø nang tuùi tinh Phaàn lôùn beänh nhaân coù toån thuông nang ôû tuyeán tieàn lieät vaø tuùi tinh khoâng coù trieäu chöùng. Ñoâi khi, nhöõng nang naøy coù theå gaây ra nhöõng trieäu chöùng hoaëc nhieãm truøng, ñaëc bieät khi chuùng to ra. Nhöõng baát thöôøng baåm sinh thöôøng gaëp trong vaø xung quanh tuyeán tieàn lieät vaø tuùi tinh. U lao oáng Muller taïo ra ôû tuùi baàu duïc tieàn lieät, treân ñöôøng giöõa, moät tuùi nhoû khoâng thoâng thöông, gaàn vôùi coå tuùi tinh, nhoâ leân ôû thaønh sau cuûa nieäu ñaïo tieàn lieät. Nang tuùi baàu duïc tuyeán tieàn lieät do daõn tuùi baàu duïc tieàn lieät. Nang tuùi baàu duïc coù theå keát hôïp vôùi voâ sinh thaän moät beân vaø hieám khi chöùa tinh truøng. Nang tuùi baàu duïc thöôøng treân ñöôøng giöõa vaø nhoû (Hình 10-23). Nang oáng Muller coù theå hình thaønh töø di tích cuûa oáng Muller. Nang oáng Muller coù theå lôùn, traûi töø ñöôøng giöõa ra phía beân. Chuùng khoâng keát hôïp vôùi baát thöôøng khaùc vaø khoâng bao giôø chöùa tinh truøng. Nang oáng phoùng tinh thöôøng nhoû vaø bieåu hieän daõn daïng nang cuûa oáng phoùng tinh, haäu quaû cuûa taéc ngheõn (Hình 10-24). Chuùng coù theå laø tuùi thöøa cuûa oáng. Caùc nang naøy chöùa tinh truøng khi Hình 10-23. Nang tuùi baàu duïc, dò taät baåm sinh ñôn leû. Hình caét doïc cho thaáy moät nang nhoû treân ñöôøng giöõa, c, traûi töø loài tinh, v. Hình 10-22. AÙp xe tuyeán tieàn lieät ôû moät beänh nhaân khoâng ñöôïc ñieàu trò nhieãm truøng tieåu ñaày ñuû. Khoái daïng nang vôùi phaûn aâm beân trong naèm ôû vuøng chuyeån tieáp, A. Choïc huùt ra chaát muû Hình 10-24. Nang oáng phoùng tinh. Khaûo saùt beänh nhaân bò thieáu tinh truøng ñeå tìm baèng chöùng cuûa taéc ngheõn. Caét doïc, A, vaø caét vaønh, B, cho thaáy oáng phoùng tinh daõn chöùng toû hieän dieän nang oáng phoùng tinh, C, gaây taéc doøng chaûy töø tuùi tinh xuoáng nieäu ñaïo. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 18.
    416 SIEÂU AÂMBUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC khi choïc huùt ra. Chuùng coù theå keát hôïp vôùi voâ sinh vaø coù khi ñöôïc chaån ñoaùn ôû nhöõng beänh nhaân vôùi soá löôïng tinh truøng ít. Chuùng coù theå gaây ñau ôû taàng sinh moân.65,67 Nang xuaát hieän beân trong tuyeán tieàn lieät coù theå gaây taêng saûn laønh tính tuyeán tieàn lieät hoaëc coù theå laø nang öù ñoïng (retention cyst). Nang tuùi tinh khi lôùn vaø ñôn ñoäc, keát hôïp vôùi voâ sinh thaän cuøng beân. Ñoù laø keát quaû cuûa dò taät oáng Wolf (Hình 10-25). Khi nang to vaø coù trieäu chöùng, choïc huùt seõ giuùp ích cho beänh nhaân.66,67 UNG THÖ TUYEÁN TIEÀN LIEÄT Hình thaùi laâm saøng Dòch teã hoïc cuûa ung thö tuyeán tieàn lieät thay ñoåi lôùn töø khi coù chöông trình taàm soaùt PSA. ÔÛû Myõ, soá löôïng beänh nhaân ung thö tuyeán tieàn lieät taêng khoaûng 300.000 tröôøng hôïp môùi moãi naêm. Tyû leä beänh cao hôn ôû ngöôøi Myõ goác Phi vaø ôû ngöôøi coù tieàn söû gia ñình maéc beänh. Ung thö tuyeán tieàn lieät laø ung thö phoå bieán ôû nam giôùi, gaáp hai ñeán ba laàn ung thö phoåi vaø ung thö tröïc traøng. Tyû leä töû vong cuûa beänh taêng nheï, do thôøi gian soáng keùo daøi chöù khoâng hoaøn toaøn do ñoä aùc tính gia taêng. Taïi Myõ coù khoaûng 45.000 ngöôøi cheát moãi naêm do ung thö tuyeán tieàn lieät, ñöùng thöù hai veà nguyeân nhaân gaây töû vong do ung thö ôû nam giôùi. Thôøi gian soáng khi bò ung thö coù theå thay ñoåi töø 1 ñeán 40 naêm.68 Phaân giai ñoaïn laâm saøng vaø phaân ñoä Chia giai ñoaïn ung thö tuyeán tieàn lieät phoå bieán nhaát laø theo phaân loaïi cuûa Jewett vaø Whitmore (Hình 10-26 vaø Baûng 10-2).69 Nhöõng naêm gaàn ñaây, phaân loaïi theo TNM phoå bieán hôn do tính chuaån quoác teá vaø khaû naêng phoái hôïp giöõa laâm saøng, hình aûnh hoïc vaø phaân ñoä beänh hoïc.70 Ngoaøi ra, coøn coù heä thoáng baûng ñieåm veà moâ hoïc cuûa Gleason phaân tích ñoä bieät hoùa cuûa tuyeán veà maët vi moâ; ñoä 1 bieät hoùa toát vaø ñoä 5 bieät hoùa keùm. Phaân ñoä ung thö qua ñaùnh giaù vuøng coù bieåu tröng moâ hoïc nhaát vaø vuøng bieåu hieän keùm nhaát, nhaäp chung möùc ñoä cuûa hai vuøng naøy ñeå ñaït ñöôïc moät soá töø 2 ñeán 10.71 Phaàn lôùn caùc nhaø laâm saøng hieän nay keát hôïp PSA, giai ñoaïn beänh vaø heä thoáng ñieåm Gleason ñeå xaùc ñònh u vaø döï haäu.72,73 (Baûng 10-3). BAÛNG 10-2 PHAÂN LOAÏI U TUYEÁN TIEÀN LIEÄT THEO JEWETT VAØ WHITMORE Giai ñoaïn Tính chaát xaùc ñònh A A1 A2 B B1 B2 C D D1 D2 Ung thö khoâng sôø thaáy < 5% moâ vaø ñoä Gleason < 7 > 5% moâ hoaëc ñoä Gleason > Haïch sôø ñöôïc Haïch sôø ñöôïc coù ñöôøng kính < 1.5 cm Haïch sôø ñöôïc coù ñöôøng kính > 1.5 cm goïn beân trong voû boïc tuyeán Lan roäng ra khoûi tieàn lieät tuyeán chöa di caên xa Di caên Di caên tôùi haïch taïi choã Di caên tôùi xöông vaø noäi taïng BAÛNG 10-3 STAGING UNG THÖ TIEÀN LIEÄT THEO AJCC U nguyeân phaùt (T) Giai ñoaïn Tính chaát xaùc ñònh T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c T3 T3a T3b T3c T4 T4a T4b Khoâng thaáy u treân laâm saøng hoaëc khoâng thaáy treân hình aûnh hoïc Tìm thaáy u tình côø qua moâ hoïc trong treân 5% moâ caét boû Tìm thaáy u tình côø qua moâ hoïc trong treân 5% moâ caét boû Nhaän dieän u qua sinh thieát baèng kim (do PSA taêng cao) U naèm goïn beân trong tuyeán tieàn lieät U chieám nöûa moät thuøy hoaëc ít hôn U chieám hôn nöûa moät thuøy, nhöng khoâng caû hai thuøy U chieám caû hai thuøy U vöôït qua khoûi bao tuyeán Lan ngoaøi tuyeán veà moät beân Lan ngoaøi tuyeán caû hai beân Xaâm laán tuùi tinh U dính vaøo hoaëc xaâm laán caùc caáu truùc laân caän ngoaøi tuùi tinh Xaâm laán coå baøng quang, cô thaét ngoaøi vaø tröïc traøng U xaâm laán cô vaø/hoaëc dính vaøo thaønh chaäu Hình 10-25. Nang tuùi tinh. Hình caét ngang cho thaáy nang lôùn, C, traûi töø tuùi tinh ra phía tröôùc vaø ñeø vaøo baøng quang, B. Tuùi tinh bình thöôøng beân phaûi, *. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 19.
    417Tuyeán tieàn lieät Hình10-26. Staging u tuyeán tieàn lieät. Phaân loaïi cuûa Jewett vaø Whitmore. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 20.
    418 U giai ñoaïnA hay T1 khoâng sôø thaáy treân laâm saøng. U ñieån hình naèm ôû phaàn trong cuûa tuyeán, phaùt trieån trong vuøng chuyeån tieáp hay moâ tuyeán quanh nieäu ñaïo (T1). Neáu u T1 lan roäng (T1b), coù theå lan ñeán vuøng ngoaïi vi töø phaàn trong tuyeán hoaëc noù coù theå lan toûa trong vuøng ngoaïi vi roài môùi lan vaøo phaàn trong tuyeán neân khoâng phaùt hieän ñöôïc qua thaêm khaùm tröïc traøng. Ngaøy nay ña soá caùc tröôøng hôïp u ôû giai ñoaïn T1 thöôøng nhoû vaø chæ phaùt hieän ñöôïc nhôø söï gia taêng cuûa PSA hay tæ troïng PSA vaø qua sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm cho keát quaû ung thö. Ñaây laø giai ñoaïn T1c laâm saøng.74 Khoù döï ñoaùn ung thö treân coù yù nghóa khoâng vaø ñoøi hoûi ñieàu trò chöa. Coù xu höôùng cho raèng ít nhaát 85% ung thö T1c coù yù nghóa, bieåu hieän laø u coù hoaït tính sinh hoïc vaø caàn phaûi ñieàu trò.76 U giai ñoaïn B (T2) vaø C (T3), thöôøng sôø thaáy ñöôïc khi thaêm tröïc traøng vaø laø ung thö taïi choã, ñieån hình cho vuøng ngoaïi bieân. U T3 xaâm laán vaøo tuùi tinh hoaëc moâ meàm xung quanh tuyeán tieàn lieät. Trong giai ñoaïn T1 ñeán T3, beänh nhaân khoâng coù nhöõng bieåu hieän cuûa beänh di caên qua caùc xeùt nghieäm hieän coù. U giai ñoaïn D (T4), khi phaùt hieän, ngoaøi khoái u taïi nôi ung thö, coøn hieän dieän taïi haïch, cô quan xa hay xöông. Theo TNM, giai ñoaïn ung thö khu truù thay ñoåi theo N (tình traïng haïch) vaø M (di caên xa khoâng haïch). Phaàn lôùn ung thö khi phaùt hieän ñaõ di caên nhieàu hay ít, chæ moät soá nhoû ôû giai ñoaïn T2 hay T3. Vôùi vieäc söû duïng sieâu aâm phoå bieán hôn cuøng vôùi PSA, coù theå phaùt hieän ung thö giai ñoaïn sôùm, nhaát laø khi ung thö ôû caû hai thuøy, Chæ ñònh sieâu aâm tuyeán tieàn lieät qua ngaû tröïc traøng Chæ ñònh sieâu aâm tuyeán tieàn lieät qua ngaû tröïc traøng ñoái vôùi beänh nhaân ñaõ bieát hoaëc nghi ngôø ung thö tuyeán tieàn lieät laø: (1) ñaùnh giaù beänh nhaân khi coù baát thöôøng qua thaêm tröïc traøng; (2) ñaùnh giaù beänh nhaân khi coù baát thöôøng qua caùc xeùt nghieäm chæ ñieåm ung thö tuyeán tieàn lieät nhö PSA, acid phosphatase hoaëc caùc baèng chöùng khaùc cuûa beänh di caên; (3) höôùng daãn cho thuû thuaät sinh thieát vaø (4) theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò ung thö tieàn lieät. Hình aûnh sieâu aâm Hình aûnh sieâu aâm trong ung thö tuyeán tieàn lieät vaãn coøn nhieàu baøn caõi. Nhöõng nghieân cöùu luùc ñaàu thaáy raèng phaàn lôùn ung thö tuyeán tieàn lieät coù phaûn aâm taêng.19 Vôùi söï phaùt trieån cuûa ñaàu doø taàn soá cao, coù quan nieäm hình aûnh phaûn aâm keùm vaø hoãn hôïp cuûa ung thö tuyeán tieàn lieät.18,52,57 Vôùi caùc ñaàu doø taàn soá cao qua ngaû tröïc traøng hieän ñang löu haønh, ung thö tuyeán tieàn lieät coù hình aûnh ña daïng tuøy thuoäc vaøo kích thöôùc vaø moâ neàn cuûa tuyeán tieàn lieät nôi ung thö phaùt trieån. Nhöõng ung thö tieàn lieät nhoû thöôøng cho phaûn aâm keùm do CHÆ ÑÒNH SIEÂU AÂM TUYEÁN TIEÀN LIEÄT QUA NGAÛ TRÖÏC TRAØNG Thaêm khaùm tröïc traøng baèng tay thaáy baát thöôøng Keát quaû xeùt nghieäm baát thöôøng chæ ñieåm ung thö tieàn lieät tuyeán PSA Acid Phosphatase Baèng chöùng khaùc cuûa beänh di caên Höôùng daãn cho thuû thuaät sinh thieát Theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò ung thö tieàn lieät tuyeán SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC Hình 10-27. Ung thö tieàn lieät sôø ñöôïc, nhoû, ñieån hình, phaûn aâm keùm. A, Hình caét doïc cho thaáy khoái phaûn aâm keùm khoâng sôø ñöôïc, 8 mm, hình baàu duïc, *, trong vuøng ngoaïi vi gaàn ñænh tuyeán. B, Phaàn ñaëc phaûn aâm troáng cuûa u, t, naèm phía traùi keøm thaâm nhieãm veà phía ñöôøng giöõa vaøo trong vuøng ngoaïi vi. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 21.
    419Tuyeán tieàn lieät hìnhdaïng noát teá baøo ung thö töông phaûn vôùi phaàn neàn cuûa moâ tuyeán vuøng ngoaïi bieân bình thöôøng (Hình 10-27).55 Khi thöû ñoái chieáu ñoä phaûn aâm cuûa u taân sinh vôùi löôïng xô hoùa moâ ñeäm, ngöôøi ta thaáy raèng nhöõng toån thöông phaûn aâm keùm coù ít xô hoùa moâ ñeäm hôn so vôùi loaïi taêng phaûn aâm (Hình 10- 28). Hôn nöõa, moät toån thöông phaûn aâm keùm coù xu höôùng bieät hoùa toát hôn vôùi phaân ñoä thaáp theo ñieåm cuûa Gleason. Tuy nhieân, moät baùo caùo khaùc ñöa ra thoâng tin ngöôïc laïi khi nghieân cöùu ñoái chieáu veà tình traïng beänh hoïc ñaõ cho raèng nhöõng khoái u phaûn aâm keùm laø loaïi keùm bieät hoùa vaø deã thaáy treân sieâu aâm hôn.79 Nhöõng nghieân cöùu veà sau cho raèng ñoä phaûn aâm thay ñoåi tuøy theo söï hieän dieän cuûa caùc Hình 10-28. Ñoái chieáu sieâu aâm-beänh hoïc ung thö tieàn lieät. A, Hình sieâu aâm tieàn phaãu, caét ngang cho thaáy toån thöông giaûm phaûn aâm ñaõ sôø thaáy, T, trong vuøng ngoaïi vi meù traùi vaø moät vuøng thöù hai giaûm phaûn aâm (muõi teân) trong vuøng chuyeån tieáp meù phaûi. B, Toaøn boä maãu tieâu baûn sau khi caét tuyeán toaøn boä cho thaáy u, T, trong vuøng ngoaïi bieân döôùi daïng ñaëc ñöôïc moâ tuyeán bao quanh. OÅ u thöù hai (muõi teân daøy) ôû vuøng ngoaïi vi phía tröôùc (döôùi 5 mm) khoâng thaáy ñöôïc treân sieâu aâm tieàn phaãu. Vuøng thöù hai giaûm phaûn aâm trong vuøng chuyeån tieáp (muõi teân moûng) laø vuøng taêng saûn daïng noát. R, meù phaûi Hình 10-29. Ung thö taêng phaûn aâm. A, Hình sieâu aâm caét doïc cho thaáy u lôùn taéng phaûn aâm, T, vôùi nhieàu oå taêng phaûn aâm. Veà moâ hoïc, coù hieän töôïng taïo xô ñaùng keå keøm vôùi u xen laãn taêng saûn. B, Hình caét doïc qua meù beân tuyeán cho thaáy nhöõng oå taêng phaûn aâm cuûa u, T, trong vuøng ngoaïi bieân. Sinh thieát cho thaáy ñaùp öùng taïo xô quan troïng tröôùc u taân sinh ñoä cao naøy. tuyeán trong u, keøm giaõn nôû loøng oáng cuõng nhö caùc tuyeán toàn löu vaø moâ ñeäm.80 Daïng ung thö taêng phaûn aâm, tuy ít gaëp, cuõng ñaõ ñöôïc xaùc ñònh. ÔÛ nhöõng ung thö lôùn, hình aûnh taêng aâm coù theå do ñaùp öùng taïo xô cuûa moâ tuyeán xung quanh tröôùc söï hieän dieän cuûa u hay thaâm nhieãm cuûa u taân sinh vaøo trong neàn taêng saûn laønh tính cuûa tuyeán.78,81-83 (Hình 10-29). Caùc tyùp moâ hoïc khaùc cuûa ung thö bao goàm daïng saøng (cribriform) vaø hoaïi töû daïng nhaân tröùng caù cuõng töông öùng vôùi ung thö taêng phaûn aâm (Hình 10-30). Hieám gaëp hôn laø ung thö tuyeán tieàn lieät coù laéng ñoïng chaát daïng tinh theå trong loøng oáng vaø cuõng coù theå taïo neân hình aûnh taêng aâm84 (Hình 10-31). Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 22.
    420 SIEÂU AÂMBUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC Kinh nghieäm thaáy raèng chæ moät ít ung thö lôùn, lan roäng coù hình aûnh taêng aâm, coù leõ do thaâm nhieãm cuûa u taân sinh vaøo trong neàn tuyeán tieàn lieät taêng saûn laønh tính (Hình 10-32). Sinh thieát toån thöông phaûn aâm daøy döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm laø caùch duy nhaát ñeå chöùng minh raèng toån thöông thaáy ñöôïc chính laø u taân sinh (Hình 10-29 ñeán 10-32). Moät soá löôïng ñaùng keå ung thö tuyeán tieàn lieät khoù hoaëc khoâng theå phaùt hieän qua sieâu aâm ngaû tröïc traøng vì chuùng ñaúng aâm vôùi moâ tuyeán xung quanh. Khi hieän dieän moät u ñoàng aâm, chæ coù theå phaùt hieän ñöôïc khi thaáy nhöõng daáu hieäu thöù phaùt bao goàm hình aûnh tuyeán khoâng ñoái xöùng, voû bao tuyeán loài ra vaø nhöõng vuøng giaûm thaáu.75,85 Khi ñoái chieáu vôùi moâ beänh hoïc, chuùng thöôøng lôùn hôn vaø coù khuynh höôùng troän laãn vaøo moâ neàn taêng saûn (Hình 10-33). Khaû naêng xaùc ñònh ung thö tuyeán tieàn lieät qua thaêm tröïc traøng vaø qua sieâu aâm ñöôïc quyeát ñònh bôûi khaû naêng phaân bieät moâ ung thö vôùi neàn moâ bình thöôøng hoaëc taêng saûn. Khi moâ ung thö thay theá hoaøn toaøn caû moät vuøng hay toaøn boä tuyeán, söï phaân bieät trôû neân khoù khaên hôn. Xaùc ñònh ung thö lan toûa phaûi döïa treân tính chaát sieâu aâm thöôøng gaëp cuûa vuøng khaûo saùt hôn laø moái lieân quan vôùi nhöõng caáu truùc xung quanh. Khi u thay theá toaøn boä vuøng ngoaïi vi, noù thöôøng coù phaûn aâm giaûm hôn moâ tuyeán beân trong, ñaûo ngöôïc vôùi töông quan bình thöôøng veà sieâu aâm giöõa hai vuøng (Hình 10-34). Khi toaøn boä tuyeán bò thay theá bôûi khoái u, treân neàn taêng Hình 10-30. U taêng phaûn aâm keøm hoaïi töû. A, Hình caét maët vaønh qua phaàn giöõa cuûa tuyeán tieàn lieät cho thaáy oå taêng phaûn aâm, *, ôû beân phaûi cuûa tuyeán. B, Queùt saùt döôùi vuøng treân cho thaáy khoái u vôùi vuøng hoaïi töû trung taâm. Sinh thieát u cho hình aûnh comedocarcinoma keøm hoaïi töû. Hình 10-31. U taêng phaûn aâm keøm caùc tinh theå. A, Hình caét ngang cho thaáy hình khuyeát sau caét xuyeân nieäu ñaïo vaø ung thö giai ñoaïn A2 lan roäng vôùi nhieàu oå taêng phaûn aâm, T, xen laãn vôùi nhöõng oå giaûm phaûn aâm, h, ôû phaàn trong cuûa tuyeán. B, Maãu moâ hoïc cho thaáy tích tuï nhieàu daïng tinh theå trong loøng oáng thuoäc caùc tieåu thuøy u (muõi teân). Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 23.
    421Tuyeán tieàn lieät Hình10-32. Ung thö lan toûa taêng phaûn aâm. Hình beân laø moät ung thö coù phaûn aâm taêng luùc ban ñaàu, khoâng ñoàng nhaát lan toûa. Phaãu thuaät cho thaáy moät ung thö Gleason 9. Hình aûnh naøy khoâng thöôøng gaëp. Hình 10-33. Ung thö ñaúng aâm, ñoái chieáu sieâu aâm-moâ hoïc. A, Hình sieâu aâm caét ngang cho thaáy tuyeán hôi bò maát ñoái xöùng vaø phì ñaïi meù phaûi. Sinh thieát chöùng minh carcinoma sôø ñöôïc. B, Caét tuyeán toaøn boä cho thaáy taêng saûn tuyeán lan toûa ôû khaép hai thuøy. Taêng saûn tuyeán lan toûa thaâm nhieãm u (muõi teân) khoâng nhaän dòeân noåi treân hình phoùng ñaïi naøy vaø chæ thaáy ôû vi theå. R, beân phaûi Hình 10-34. Ung thö lan toûa vuøng ngoaïi vi. Hình sieâu aâm caét ngang cho thaáy toån thöông lan toûa trong vuøng ngoaïi bieân, phaûn aâm giaûm toaøn dieän. ÔÛ meù traùi, u lan ra tröôùc vaøo phaàn tuyeán beân trong. Hình aûnh naøy coù theå khoù nhaän ñònh khi u ñaõ thay theá toaøn boä vuøng ngoaïi vi. Töông quan bình thöôøng giöõa vuøng ngoaïi vi vaø phaàn trong tuyeán coøn giöõ nguyeân. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 24.
    422 SIEÂU AÂMBUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC saûn, tuyeán trôû neân khoâng ñoàng nhaát lan toûa (Hình 10-32). Moät hình aûnh giaûm aâm nhieàu ñöôïc nghó laø ung thö lan toûa khi tuyeán khoâng lôùn vaø moâ neàn taêng saûn bò thay theá hoaøn toaøn (Hình 10-35). Gaàn ñaây, Doppler maøu ñaõ giuùp taêng theâm ñoä nhaïy vaø chuyeân bieät cuûa sieâu aâm tuyeán tieàn lieät qua ngaû tröïc traøng vaø giuùp höôùng daãn sinh thieát. Nhöõng baùo caùo ban ñaàu veà Doppler maøu raát ñaùng thaát voïng, chæ cho thaáy lôïi ñieåm nhoû laø theâm Doppler maøu vaøo hình aûnh thang xaùm, nhöng ñoái vôùi nhöõng vuøng ñoàng aâm, Doppler maøu coù theå cho nhöõng thoâng tin höõu ích. Nhöõng baùo caùo ban ñaàu chöa ñaùnh giaù rieâng reõ sinh thieát maø chæ ñaùnh giaù thoâng tin döïa treân töøng ca moät. Hôn nöõa, cuõng chöa ghi nhaän ñöôïc thoâng tin naøo veà ñoä ñaëc hieäu cuûa Doppler maøu. Trong moät nghieân cöùu gaàn ñaây, nhoùm chuùng toâi ñaõ baùo caùo veà vieäc söû duïng Doppler maøu treân nhöõng beänh nhaân nghi ngôø coù ung thö tuyeán tieàn lieät, ñoái chieáu caùc daáu hieäu Doppler maøu taïi moãi vò trí sinh thieát.8 Trong nghieân cöùu naøy, taïi 27 toån thöông khu truù, sinh thieát 220 vò trí rieâng bieät ñeå ñaùnh giaù vaø chia ñoä theo ñoä töø 0 ñeán 2 vôùi ñoä 2 hieän dieän gia taêng roõ reät cuûa maïch maùu. Moãi maãu sinh thieát ñöôïc ñeå rieâng vaø ñaùnh giaù moâ beänh hoïc vaø ñoái chieáu vôùi hình aûnh Doppler maøu taïi vò trí sinh thieát ñoù. Trong soá 34 vò trí sinh thieát coù ñoä 2, 29 bò ung thö hoaëc vieâm tieàn lieät (Hình 10-9 vaø 10- 13, A vaø C; Hình 10-36). Trong 7 beänh nhaân bò ung thö tuyeán tieàn lieät maø khoâng coù baát thöôøng treân sieâu aâm thang xaùm, Doppler maøu chæ roõ ñöôïc ít nhaát moät tröôøng hôïp coù ñoä 2. Quan troïng hôn, 93% caùc vò trí khoâng coù thoâng tin maøu cuûa ñoä 2 ñeàu khoâng coù ung thö hoaëc vieâm ngay caû khi ñaõ nhaän dieän ñöôïc toån thöông döôùi sieâu aâm (Hình 10-13, B). Qua nghieân cöùu böôùc ñaàu naøy, chuùng toâi cho raèng neáu traùnh phaùt hieän ung thö ñoä thaáp coù yù nghóa laâm saøng quan troïng, Doppler maøu coù theå laø coäng söï höõu ích ñeå xaùc ñònh nhöõng vuøng taân sinh giaøu maïch maùu, töông öùng vôùi ung thö phaân ñoä cao. Chuùng toâi ñang tieáp tuïc khaûo saùt lónh vöïc naøy, ñoái chieáu sieâu aâm Doppler maøu môùi hôn vaø sieâu aâm ba chieàu vôùi nhöõng maãu caét tuyeán tieàn lieät toaøn dieän. Hình 10-36. Doppler maøu ung thö tieàn lieät. A, Hình caét doïc cho thaáy moät khoái giaûm phaûn aâm trong vuøng ngoaïi vi, beân trong gia taêng maïch maùu. Sinh thieát cho thaáy ung thö Gleason 7. Löu yù neàn moâ vôùi nhöõng oå phaûn aâm töông öùng vôùi carcinoma daïng saøng. B, Ung thö ñaúng aâm giaøu maïch maùu. Hình aûnh hoïc thang xaùm khoâng phaùt hieän ñöôïc u. Doppler maøu cho thaáy gia taêng maïch maùu lan toûa gôïi yù ung thö. Sinh thieát cho thaáy carcinoma Gleason 7. Hình 10-35. Ung thö lan toûa. Caét ngang cho thaáy tuyeán khoâng ñoàng nhaát lan toûa, khoâng coøn phaân bieät ñöôïc giaûi phaãu caùc vuøng. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 25.
    423Tuyeán tieàn lieät Nhöõngnghieân cöùu môùi hôn ñaùnh giaù vai troø cuûa Doppler maøu trong tröôøng hôïp ung thö ñaúng aâm cuõng khaúng ñònh khaû naêng cuûa Doppler maøu ñeå xaùc ñònh ung thö coù phaân ñoä cao trong tuyeán ñoàng aâm.86,87 Quan troïng hôn, ngaøy nay nhöõng nhaø khaûo saùt ñang nghieân cöùu nguyeân nhaân cuûa hình aûnh giaøu maïch maùu treân Doppler maøu nhö laø chöùc naêng taân sinh maïch maùu ñaõ ñöôïc xaùc ñònh trong ung thö tuyeán tieàn lieät vaø trong nhöõng ung thö khaùc.88-90 Nhöõng nghieân cöùu naøy chæ ra raèng söï gia taêng maät ñoä vi maïch trong ung thö cao hôn trong moâ laønh. Hôn nöõa, nhöõng yeáu toá phaùt trieån keát hôïp vôùi taïo maïch ñaõ ñöôïc thaáy trong khoái u aùc tính, keå caû ôû tuyeán tieàn lieät. Nhöõng khuyeán caùo xa hôn cho raèng söï taïo maïch vaø söï keát hôïp cuûa noù vôùi söï gia taêng maïch maùu coù theå giuùp phaân giai ñoaïn vaø phaân ñoä cho ung thö tieàn lieät.90 Vò trí ung thö tuyeán tieàn lieät Khoaûng 70% ung thö xuaát phaùt töø vuøng ngoaïi bieân, 20% töø vuøng chuyeån tieáp vaø 10% töø trung taâm.91 Treân sieâu aâm, ung thö vuøng ngoaïi vi ñöôïc phaùt hieän nhieàu nhaát, ngöôøi khaùm phaûi nghi ngôø ung thö ñeå xaùc ñònh vaø sinh thieát thöông toån phía ngoaøi vuøng ngoaïi bieân theo höôùng daãn cuûa thang xaùm. Khi duøng Doppler maøu, baát cöù vuøng naøo coù maïch maùu nhoû vaø khoâng ñeàu cuõng neân sinh thieát (Hình 10-36). Ñoâi khi beänh nhaân caàn ñöôïc sinh thieát laàn hai neáu sinh thieát laàn ñaàu aâm tính nhöng noàng ñoä PSA taêng treân 10 ng/ml. Trong tröôøng hôïp naøy, khuyeán caùo neân sinh thieát phaàn trong cuûa tuyeán. Ung thö tuyeán tieàn lieät baét ñaàu ôû vuøng ngoaïi vi thöôøng phaùt trieån theo chieàu doïc trong vuøng naøy tröôùc khi lan roäng vaøo phaàn trong tuyeán. Bao phaãu thuaät ñoùng vai troø raøo caûn giaûi phaãu ngaên caûn söï laây lan vaøo phaàn tuyeán beân trong (Hình 10-34). Moät khaûo saùt vôùi soá löôïng lôùn beänh nhaân ñöôïc sieâu aâm vaø sinh thieát döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm, 13% thöông toån ôû vuøng chuyeån tieáp laø aùc tính, trong khi ôû vuøng ngoaïi vi tæ leä naøy laø 41%. Tuy nhieân trong nghieân cöùu naøy, chæ nhöõng toån thöông giaûm aâm môùi ñöôïc sinh thieát vaø khi ñoù chöa coù Doppler maøu.92 Keát quaû cuûa sieâu aâm tuyeán tieàn lieät trong vieäc phaùt hieän ung thö Do khoâng coù moät tieâu chuaån vaøng ñeå ño löôøng ñoä chính xaùc cuûa sieâu aâm trong vieäc phaùt hieän ung thö tieàn lieät, khoâng coù söï ñoàng thuaän veà ñoä chính xaùc cuûa kyõ thuaät. Chæ nhöõng nghieân cöùu naøo coù ñoái chieáu caùc daáu hieäu sieâu aâm vôùi keát quaû sinh thieát döôùi höôùng daãn sieâu aâm hoaëc caét boû tuyeán taän goác môùi ñöôïc söû duïng ñeå xaùc ñònh ñoä nhaïy cuûa sieâu aâm. Trong moät thöû nghieäm taïi caùc Vieän Söùc khoûe quoác gia chæ söû duïng hình aûnh thang xaùm, vieäc phaùt hieän ra ung thö raát keùm, nhöng khoâng ñaùnh giaù ñöôïc söï phaùt hieän ra ung thö ôû töøng beänh nhaân vì taát caû ñeàu ñaõ bieát bò ung thö.93 Nhìn chung, sieâu aâm tuyeán tieàn lieät ñaõ bò loaïi boû trong vieäc chöùng minh coù hay khoâng coù ung thö, chuû yeáu laø höôùng daãn sinh thieát. Vai troø sieâu aâm trong phaùt hieän ung thö ñang giaûm daàn. Vaán ñeà taàm soaùt ung thö TLT Haøng loaït nhöõng nghieân cöùu taàm soaùt ñaõ ñöôïc aán haønh trong y vaên. Nghieân cöùu ôû 784 ngöôøi ñaøn oâng töï nguyeän coù 22 tröôøng hôïp bò ung thö, 20 trong soá ñoù ñöôïc phaùt hieän a6m ngaû tröïc traøng (TRUS) vaø 10 tröôøng hôïp phaùt hieän qua thaêm khaùm baèng tay.94 Ñieàu naøy cho thaáy sieâu aâm hieäu quaû gaáp ñoâi khaùm baèng tay trong vieäc phaùt hieän ung thö chöa ñöôïc nghi ngôø. 6.500 $ laø giaù cho moãi chaån ñoaùn ung thö baèng TRUS, hôi taêng hôn khi chaån ñoaùn ung thö sôùm. Soá tieàn naøy ít hôn so vôùi vieäc chaån ñoaùn ung thö vuù trong chöông trình taàm soaùt baèng chuïp nhuõ aûnh.95 Trong moät nghieân cöùu khaùc söû duïng PSA vaø TRUS, 225 ngöôøi ñaøn oâng coù keát quaû aâm tính qua khaùm tröïc traøng ñöôïc theo doõi taïi khoa nieäu. Do nghi ngôø treân TRUS, PSA taêng neân tieán haønh sinh thieát. 30% maãu sinh thieát cho keát quaû ung thö döông tính. Nhö nhöõng nghieân cöùu taàm soaùt khaùc, chöa ghi nhaän ñöôïc baèng chöùng naøo veà khaûo saùt goïi laø aâm tính.96 Maëc duø sieâu aâm ñaõ ñöôïc söû duïng roäng raõi trong quaù khöù, hieän taïi vieäc taàm soaùt chuû yeáu döïa vaøo noàng ñoä PSA. Nhöõng nghieân cöùu ñaùnh giaù vieäc thaêm khaùm tröïc traøng, sieâu aâm tuyeán tieàn lieät vaø ño trò soá PSA keát luaän raèng taát caû nhöõng ngöôøi ñaøn oâng treân 50 tuoåi phaûi ñöôïc ño PSA thöôøng quy vaø thaêm khaùm tröïc traøng haøng naêm. Ñoái vôùi ngöôøi Myõ goác Phi hay nhöõng ngöôøi coù tieàn caên gia ñình, tuoåi naøy haï xuoáng 40 tuoåi.70 Vieäc taàm soaùt heä thoáng coù sinh thieát coù theå phaùt hieän ung thö tuyeán tieàn lieät trong 5,3% soá ñaøn oâng treân 50 tuoåi, nhöõng ngöôøi seõ coù bieåu hieän ung thö treân laâm saøng vaøo moât luùc naøo ñoù sau naøy.20 Ruûi thay, phaùt hieän ung thö sôùm coù theå khoâng giuùp keùo daøi ñöôïc tuoåi thoï. Laïi nöõa, nhöõng beänh nhaân coù tieân löôïng toát nhaát laïi laø Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 26.
    424 SIEÂU AÂMBUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC nhöõng ngöôøi ñöôïc xaùc ñònh qua taàm soaùt. Vì vaäy, coù khaû naêng taàm soaùt ñaõ phaùt hieän quaù möùc. Moät thöû nghieäm môùi ñaây kieåm soaùt ngaãu nhieân ñaõ ñöôïc khôûi ñoäng ñeå nghieân cöùu lieäu chôø ñôïi theo doõi hoaëc ñieàu trò coù theå laøm thay ñoåi beänh söû töï nhieân cuûa beänh naøy.97 Staging ung thö tuyeán tieàn lieät Sau khi chaån ñoaùn ung thö TLT , khoâng theå ñöa ra quyeát ñònh ñieàu trò thöïc söï tröø khi ñaõ xaùc ñònh ñöôïc giai ñoaïn ung thö. Nhìn chung, ung thö phaùt hieän tình côø trong khi caét tuyeán xuyeân nieäu ñaïo (trans- urethral prostatectomy = TURP)(giai ñoaïn T1a) chæ caàn theo doõi maø khoâng caàn ñieàu trò gì theâm. Ñeå ñaùnh giaù nhöõng beänh nhaân naøy, ñeà nghò cho sieâu aâm tuyeán tieàn lieät keøm sinh thieát coù höôùng daãn thay vì phaûi caét laïi xuyeân nieäu ñaïo hoaëc sinh thieát muø baèng kim. Thí duï, neáu tìm thaáy moät löôïng nhoû ung thö treân maãu caét xuyeân nieäu ñaïo do chæ laáy maãu taïi rìa khoái ung thö lôùn, sieâu aâm coù theå ñaùnh giaù ñuùng ñaén vaø xaùc ñònh giai ñoaïn cuûa ung thö.98 Giai ñoaïn laâm saøng T1 vaø T2 coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng caùch caét boû toaøn boä tuyeán hay xaï trò. Ngöôøi ta coøn baøn caõi veà caùch ñieàu trò toát nhaát cho ung thö tuyeán tieàn lieät coù xaâm laán taïi choã (giai ñoaïn T3). Neáu tìm thaáy xaâm laán vi theå, phaãu thuaät roài xaï trò döôøng nhö laø caùch ñöôïc chaáp nhaän. Vôùi xaâm laán ñaïi theå, phaãu thuaät coù veû khoâng ích lôïi gì vaø ngöôøi ta khuyeân neân xaï trò. Staging baèng sieâu aâm cho pheùp taùch bieät nhöõng beänh nhaân coù lan roäng veà ñaïi theå taïi choã vaøo moâ môõ quanh tuyeán tieàn lieät, tuùi tinh hoaëc haïch vuøng vôùi nhöõng beänh nhaân coù beänh goùi goïn trong tuyeán (Hình 10-37). Vai troø cuûa sieâu aâm trong staging taïi choã ñaõ ñöôïc nhìn nhaän. Caùc nhaø nghieân cöùu ghi nhaän ñoä nhaïy cao cho söï lan roäng taïi choã vaøo voû bao hoaëc tuùi tinh laø 90% vaø thaáp laø töø 40% ñeán 60%.93,99 Quan troïng hôn, ñoä chuyeân bieät cuûa xaâm laán thay ñoåi töø 46% ñeán 90%, tuøy thuoäc vaøo kích thöôùc u nguyeân phaùt. Caùc u lôùn deã lan ra khoûi bao do maát ñoái xöùng vaø voû bao khoâng ñeàu (Hình 10-35 vaø 10- 37). Tuy nhieân veà maët giaûi phaãu, tuyeán tieàn lieät khoâng coù bao thaät söï maø chæ laø moät daûi sôïi cô. Ñieàu naøy laøm cho caùc nhaø beänh hoïc vaø nieäu hoïc phaân vaân trong vieäc xaùc ñònh söï chính xaùc cuûa ñoä saâu xaâm laán ra ngoaøi khoûi daûi sôïi cô naøy vaøo moâ meàm xung quanh tuyeán tieàn lieät.23 Hình 10-37. Ung thö tuyeán tieàn lieät phaùt hieän tình côø treân beänh nhaân bò ung thö tröïc traøng. Moät khoái u tuyeán tieàn lieät, T, khaùm thaáy khi sieâu aâm trong tröïc traøng khaûo saùt ung thö tröïc traøng. Ung thö tröïc traøng coøn ôû giai ñoaïn sôùm, nhöng ung thö tieàn lieät ñoøi hoûi phaûi xaï trò. Noù ôû giai ñoaïn T3 (Trích töø Bree RL. Ultrasound imaging of rectal and perirectal abnormalities. In Thrall JH. Ed. Current practice of Radiology. St Louis:Mosby Year Book; 1993.) Treân sieâu aâm coù theå xaùc ñònh söï lan roäng toån Hình 10-38. Xaâm laán tuùi tinh. A, Hình caét doïc beân phaûi cho thaáy tuùi tinh beân phaûi bình thöôøng, S. B, Hình caét doïc meù traùi cho thaáy u lôùn, T, lan roäng vaøo trong tuùi tinh traùi, S, laøm maát hình nhoïn cuûa tuùi tinh. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 27.
    425Tuyeán tieàn lieät thöôngñeán tuùi tinh vôùi hình aûnh tuùi tinh lôùn vaø daõn daïng nang, khoâng ñoái xöùng, di leäch ra tröôùc, taêng phaûn aâm vaø maát ñi phaàn goùc nhoïn tuùi tinh (Hình 10-38 ñeán 10-40).21,100 Thaáy roõ nhaát hieän töôïng naøy khi so saùnh beân laønh vôùi beân baát thöôøng.93 U xaâm laán vaøo trong tuùi tinh cuõng coù theå gaây taéc ngheõn tuùi tinh laøm tuùi tinh phì ñaïi lan toûa (Hình 10-39). Sau sinh thieát, xuaát huyeát vaøo tuùi tinh gaây gioáng hieän töôïng taéc ngheõn. ÔÛ beänh nhaân ung thö tieàn lieät, sinh thieát ñeå staging laø caàn thieát. Gaàn phaân nöûa beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät caét tuyeán taän goác do ung thö phaùt hieän treân laâm saøng-naèm goïn trong tuyeán, ñeàu coù xaâm laán ra ngoaøi tuyeán, tình traïng daãn ñeán thaát baïi ñieàu trò ôû phaàn lôùn beänh nhaân.4,7,8 Moät baùo caùo giai thoaïi cho raèng moät vaøi trong soá beänh nhaân naøy vaãn khoûe maïnh khi ung thö chæ lan ra khoûi bao khoâng ñaùng keå, nhöng giaû thuyeát naøy chöa ñöôïc kieåm chöùng. Chæ moät vaøi baùo caùo moâ taû vai troø cuûa sinh thieát tröïc tieáp ñeå staging trong ung thö tuyeán tieàn lieät vaø coù theå höôùng ñeán tuùi tinh.101-103 Hình 10-39. Taéc ngheõn tuùi tinh. Hình caét doïc meù phaûi cho thaáy tuùi tinh, s, daõn nôû do bò taéc bôûi xaâm laàn cuûa u, t, ôû ñaùy tuyeán. Khoâng theå taùch bieät vôùi u tuùi tinh xaâm laán tröïc tieáp hoaëc xuaát huyeát sau sinh thieát. Khi tieán haønh sinh thieát tuùi tinh thöôøng quy tieàn phaãu vaø tìm thaáy u, 100% tröôøng hôïp ñaõ xuyeân qua voû bao vaø 50% coù haïch lympho döông tính (Hình 10-40). ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù trò soá PSA thaáp vaø keát quaû sinh thieát aâm tính, khoâng thöôøng gaëp xaâm laán ñaïi theå qua voû bao. Ngöôøi ta khuyeân neân sinh thieát tuùi tinh tröôùc khi xaï trò ñeå hoaïch ñònh phaùc ñoà ñieàu trò thích hôïp vaø ñeå löïa choïn beänh nhaân laáy maãu haïch.102 Hình 10-40. Carcinoma xaâm laán tuùi tinh. A, Hình caét ngang cho thaáy tuùi tinh beân phaûi bình thöôøng, s, vaø u xaâm laán vaøo tuùi tnh traùi, T. B, Hình caét doïc cho thaáy u lan roäng, T, xaâm laán vaøo tuùi tinh, t. Khoaûng loàng ngoaøi tuyeán tieàn lieät, *, chính laø ñöôøng lan cuûa u vaøo tuùi tinh. Sinh thieát coù sieâu aâm höôùng daãn cho thaáy carcinoma tuùi tinh. Hình 10-41. Caùc haït Iodin-125 caáy tröôùc ñoù ôû beänh nhaân ñieàu trò ung thö tieàn lieät. Hình caét ngang cho thaáy nhieàu phaûn aâm raát saùng keøm aûnh giaû ña aâm phaûn hoài phía xa. Khoâng thaáy u baát thöôøng trong tuyeán. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 28.
    426 SIEÂU AÂMBUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC Sinh thieát tröïc tieáp voû bao tuyeán tuyeán tieàn lieät khoâng ñöôïc thöïc hieän thöôøng quy. Ñoâi khi chuùng toâi chuû taâm thöïc hieän sinh thieát vuøng quanh bao laø ñeå thöû chöùng minh söï lan roäng ra khoûi bao. Khi nhaø beänh hoïc thaáy u hoøa laãn vôùi moâ môõ laø ñaõ coù xaâm laán ra khoûi ba, khaû naêng loaïi ñaïi theå. Phaûi khaûo saùt theâm baèng MRI vaø CT khi coù xaâm laán vaøo tuùi tinh hay xaâm laán khu truù quanh tuyeán tieàn lieät vaø so saùnh vôùi sieâu aâm. CT moâ taû keùm ôû caû caùc caáu truùc quanh tuyeán tieàn lieät vaø haïch lympho.104,105 MRI coù veû toát hôn sieâu aâm veà phaùt hieän söï xaâm laán taïi choã vaø xaâm laán tuùi tinh.93 Söû duïng nhöõng coil beà maët beân trong tröïc traøng coù theå taêng khaû naêng cuûa MRI ñoái vôùi tuyeán tieàn lieät, nhöng taùc duïng cuûa noù cuõng bò giôùi haïn trong vieäc quyeát ñònh löïa choïn xaï trò hay ñieàu trò noäi tieát toá.106,107 Theo doõi ñieàu trò vaø ñaùp öùng ñieàu trò Sieâu aâm ñöôïc söû duïng nhö moät kyõ thuaät höôùng daãn ñaët maãu gheùp chöùa haït Iod-125 trong ñieàu trò khoaûng keõ ung thö tieàn lieät. Khaûo saùt theo doõi cho thaáy u giaûm theå tích ñaùng keå, maëc duø ôû nhöõng beänh nhaân naøy sinh thieát toån thöông phaùt hieän ung thö toàn löu trong 50% (Hình 10-41).108-111 Trong ung thö tieán trieån, theå tích tuyeán tieàn lieät seõ giaûm ít nhaát 50% sau khi caét boû tinh hoaøn, laø moät daáu hieäu tieân löôïng toát.112 Sau xaï trò ung thö tuyeán tieàn lieät, neáu sieâu aâm coøn baát thöôøng, sinh thieát seõ coøn döông tính vôùi tyû leä cao ñoái vôùi toån thöông giaûm phaûn aâm, ñaëc bieät khi PSA cao (Hình 10-42). Moät soá beänh nhaân ñöôïc laøm sinh thieát ngaãu nhieân tröôùc khi xaï trò tieàn lieät cuõng cho keát quaû döông tính ung thö ñaëc bieät khi nghi ngôø nhieàu tôùi taùi phaùt.113,114 Doppler maøu khoâng thaáy ích lôïi treân beänh nhaân sau chieáu tia xaï. Xaï trò hình nhö ñaõ caûn trôû khaû naêng phaùt trieån taân sinh maïch maùu. Treân beänh nhaân sau xaï trò, kyõ thuaät sinh thieát phaân khu laø ñuû ñeå phaùt hieän khoái u taùi phaùt (Hình 10-43). Khaùm tìm ung thö taùi phaùt treân beänh nhaân sau khi caét toaøn boä tuyeán tieàn lieät döïa treân phaùt hieän PSA. Neáu thaáy moät khoái trong hoá tuyeán tieàn lieät hoaëc maát lôùp môõ sau choã noái, ñoù laø baèng chöùng tin caäy cho thaáy ung thö taùi phaùt. Caàn thaän troïng sinh thieát khoái u taùi phaùt döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm.115 Hình 10-42. Xô hoùa do tia xaï (chuùng minh baèng sinh thieát) ôû moät beänh nhaân ñaõ ñöôïc ñieàu trò tröôùc ñoù baèng chuøm tia xaï ngoaøi. Khoái u , M, naèm ôû trong thuøy phaûi, sôø ñöôïc vaø nhaän ra ñöôïc treân sieâu aâm gôïi yù carcinoma. Sieâu aâm duøng ñeå theo doõi trong ñieàu trò khoaûng keõ nhö ñieàu trò ñoùng baêng. Ñaët ñaàu doø sieâu aâm vaøo tröïc traøng trong khi thuû thuaät caét ñoùng baêng ñöôïc thöïc hieän qua ngaû xuyeân taàng sinh moân.116 Ngöôøi ta cho raèng sieâu aâm coù theå quyeát ñònh caét roäng tôùi ñaâu vaø giuùp giaûm nhieàu bieán chöùng. Sieâu aâm cuõng duøng trong phaùc ñoà ñieàu trò tia xaï ñeå gaàn tuyeán tieàn lieät qua ngaû xuyeân taàng sinh moân. Kyõ thuaät naøy coù theå giuùp ñònh löôïng caùch tính lieàu vaø giaûm tính chuû quan cuûa thuû thuaät ñieàu trò. THAM KHAÛO Hình 10-43. Doppler maøu sau xaï trò vôùi u taùi phaùt. Beänh nhaân coù PSA taêng ñöôïc khaùm vaøo 2 naêm sau xaï trò. Maïng maïch maùu hôi taêng nhöng khoâng ñieån hình cuûa ung thö tieàn lieät môùi chaån ñoaùn. Sinh thieát cho thaáy u taùi phaùt lan toûa. Hình aûnh ung thö sau xaï trò khaùc vôùi u chöa ñöôïc ñieàu trò. 1. Choyke PL. Imaging of prostate cancer. Abdom Imag 1995: 20: 505 - 515. 2. Huch Boni RA, Boner JA, Debatin JF et al. Optimization of prostate carcinoma staging: comparison of imaging and clinical methods, Clin Radiol 1995; 50: 593 - 600. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 29.
    427Tuyeán tieàn lieät 3.Flanigan RC, Catalona WJ, Richic JP et al. Accuracy of digital rectal examination and transrectal ultrasonography in localizing prostate cancer. J Urol 1994: 152: 1506 - 1509. 4. Babaian RJ, Camps JL. The role of prostate - specific antigen as part of the diagnostic triad and as a guide when to perform a biopsy. Cancer 1991: 68: 2060 - 2063. 5. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL ct al. Detection of organ - confined prostate cancer is increased through prostate specific antigen based screening. JAMA 1993: 270: 948 - 954. 6. Spencer JA, Alexander AA, Cornelia L et al. Ultrasound - guided four quadrant biopsy of the prostate: efficacy in the diagnosis of isoechoic cancer. J Clin Radiol 1994: 49: 711 - 714. 7. Newrnan JS, Brce RL, Rugin JM. Prostate cancer: diagnosis with color Doppler sonography with histologic correlation of each biopsy site. Radiology - 1995; 195: 86 - 90. 8. Neumaier GE, Martinoli C, Derehi LR et al. Normal prostate gland: examination with color Doppler US. Radiology - 1995; 196: 453 - 457. Lòch söû sieâu aâm tuyeán tieàn lieät 9. Watanabe H, Igari D, Tanahasi Y et al. Development and application of new equipment for transrectal ultrasonography. J Clin Ultrasound 1974; 2: 91 - 98. 10. Gammelgaard J. Holm HH. Transurethral and transrectal ultrasonic scanning in urology. J Urol 1980: 124: 863 - 868. 11. Rifkin MD, Kurtz AB, Goldberg BB. Sonographically guided transperineal prostatic biopsy: preliminary experience with a longitudinal linear - array transducer. AJR 1983: 140: 745 - 747. 12. Sekine H, Oka K, Takehara Y. Transrectal longitudinal ultrasonotomography of the prostate by electronic linear scanning. J Urol 1982: 127: 62. 13. Boyce WH, McKinney WM, Resnick MI et al. Ultra - sonography as an aid in the diagnosis and management of surgical diseases of the pelvis. Ann Surg 1976: 184: 477 - 489. 14. Kin WW, Wilkiemever RM, Boyce WH et al. Current status of prostatic echographv. JAMA 1973: 226: 444 - 447. 15. Watanabe H. History and applications of transreclal sonography of the prostate. Urol Clin North Am 1989: 16: 617 - 622. 16. Fritzsche PJ, Axford PD, Ching VC et al. Correlation of transrectal sonographic findings in patients with suspected and unsuspected prostatic disease. J Urol 1983: 130: 272 - 274. 17. Spirnak JP, Resnick MI. Transrectal ultrasonography. Urology - 1983: 23: 461 - 467. 18. Lee F, Gray JM, McLearv RD et al. Prostatic evaluation by transrectal sonography: criteria for diagnosis of early carcinoma. Radiology 1986; 158: 91 - 95. 19. Rifkin MD, Friedland GW, Shortliffe L. Prostatic evaluation by transrectal endosonography: detection of carcinoma. Radiology - 1986: 158: 85 - 90. Giaûi phaãu 20. Lee F, Torp - Pedersen ST. Siders DB et al. Transrectal ultra - sound in the diagnosis and staging of prostatic carcinoma. Radiology - 1989: 170: 609 - 615. 21. Kaye KW, Richter L. LJltrasonographic anatomy of normal prostate gland: reconstruction by computer graphics. Urology 1990: 35: 12 - 17. 22. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate. Prostate 1981; 2: 35 - 49. 23. Ayala AG, Ro JY, Babaian R et al. The prostatic capsule: does it exist? Am J Surg Pathol 1989; 13: 21 - 27. Thieát bò vaø kyõ thuaät queùt 24. Rifkin MD. Endorectal sonography of the prostate: clinical implications. AJR 1987; 148: 1137 - il42. 25. Holm HH, Gammelgaard J. LTtrasonically guided precise needle placement in the prostate and seminal vesicles. J Urol 1981: 125: 385 - 387. 26. Parker SH, Hopper KD, Yakes WF et al. Image - directed percutaneous biopsies with a biopsy gun. Radiology 1989: 171: 663 - 669. 27. Torp - Pedersen S, Lee F, Littrup PJ et al. Transrectal biopsy of the prostate guided with transrectal ultrasound: longitudinal and multiplanar scanning. Radiology 1989: 170: 23 - 27. 28. Clements R, Aideyan OU, Griffiths GJ et al. Side effects and patient acceptability of transrectal biopsy of the prostate. Clin Radiol 1993: 47: 125 - 126. 29. Bree RL. Prostate and other transrectally guided biopsies. In: McGahan JP, ed. Interventional Ultrasound. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990: 221 - 237. 30. Dyke CH, Toi A, Sweet JM. Value of random ultrasound - guided transrectal prostate biopsy. Radiology 1990: 176: 345 - 349. 31. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, et al. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol 1989; 142: 71 - 75. 32. Olson MC, Posniak HV, Fisher SG, et al. Directed and random biopsies of the prostate: indications based on combined results of transrectal sonography and prostate - specific antigen density determinations. AJR 1994; 163: 1407 - 1411. 33. Peller PA, Young DC, Marmaduke DP et al. Sextant prostate biopsies: a histopathologic correlation with radical prostatectomy specimens. Cancer 1995; 75(2): 530 - 538. 34. Slonim SM, Cuttino JT, Johnson CJ et al. Diagnosis of prostatic carcinoma: value of random transrectal sonographically guided biopsies. AJR 1993; 161: 1003 - 1006. 35. Kelly IMG, Lees WR, Rickards D. Prostate cancer and the role of color Doppler US. Radiology 1993; 189: 153 - 156. 36. Patel U, Rickards D. The diagnostic value of color Doppler flow in the peripheral zone of the prostate with histological correlation. Brit J Urol 1994; 74: 590 - 595. 37. Rifkin MD, Sudakoff GS, Alexander AA. Prostate: techniques, results and potential applications of color Doppler US - scan - ning. Radiology 1993; 186: 509 - 513. 38. Narayan P, Gajendran V, Taylor SP et al. The role of trans - rectal ultrasound - guided biopsy - based staging, preoperative serum prostate - specific antigen, and biopsy gleason score in prediction of final pathological diagnosis in prostate cancer. Urology 1995: 46: 205 - 212. 39. Cooner WH, Mosley BR, Rutherford CL Jr ct al. Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultra - sonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol 1990: 143: 1146 - 1154. 40. Spencer JA, Alexander AA, Gomella L el al. Clinical and US findings in prostate cancer: patients with normal prostate - specific antigen levels. Radiology - 1993: 189: 389 - 393. 41. Littrup PJ, Kane RA, Mettlin CJ et al. Cost - effective prostate cancer detection: reduction of low - yield biopsies. Cancer 1994; 74: 3146 - 3158. 42. Fleming C, Wasson JH, Albertsen PC et al. A decision analysis of alternative treatment strategies for clinically localized prostate cancer. Prostate patient outcomes. JAMA 1993: 269(20) : 2650 - 8. 43. Barry MJ, Fleming C, Coley CM et al. Should Medicare provide reimbursement for prostate - specific antigen testing for early detection of prostate cancer? IV. Estimating the risks and benefits of an early detection program. Urology 1995: 46(4): 445 - 461. 44. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Cooner WH. The use of age - specific reference ranges for serum prostate specific antigen in men 60 years old or older. J Urol 1995; 153(4): 1160 - 1163. 45. Benson MC, Whang IS, Olsson CA et al. The use of prostate specific antigen density to enhance the predictive value of in termediate levels of serum prostate specific antigen. J Urol 1992; 147: 817 - 821. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 30.
    428 SIEÂU AÂMBUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC 46. Eee F, Littrup PJ, Loft - Christensen L et al. Predicted prostate specific antigen results using transrectal ultrasound gland volume. Cancer 1992; 70: 211 - 220. 47. Brawer MK, Beatie J, Wener MH et al. Screening for prostatic carcinoma with prostate specific antigen: results of the second year. J Urol 1993; 150: 106 - 109. 48. Hodge KK, McNeal JE, Stamey TA. Ultrasound guided transrectal core biopsies of the palpably abnormal prostate. J Urol 1988; 142: 66 - 70. Baát thöôøng laønh tính cuûa tuyeán tieàn lieät vaø tuù tinh 49. Hendrikx AJ, van Helvoort, van Dommelen CA et al. Ultrasonic determination of prostatic volume: a cadaver study. Urology 1989; 34(3): 123 - 125. 50. Jacobsen H, Torp - Pedersen S, Juul N. Ultrasonic evaluation of age - related human prostatic growth and development of benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol 1988: 107(suppl): 26 - 31. 51. Shinohara K, Scardino PT, Carter S et al. Pathologic basis of the sonographic appearance of the normal and malignant prostate. Urol Clin North Am 1989; 16: 675 - 691. 52. Burks DD, Drolshagen LF, Fleischer AC et al. Transrectal sonography of benign and malignant prostatic lesions. AJR 1986; 146: 1187 - 1191. 53. Oyen RH, Van de Voorde QM, Van Poppel HP et al. Benign hyperplastic nodules that originate in the peripheral zone of the prostate gland. Radiology 1993; 189: 707 - 711. 54. Brawer MK, Rennels MA, Nagle RB et al. Prostatic intraepithelial neoplasia: a lesion that may be confused with cancer on prostatic ultrasound. J Urol 1989; 142: 1510 - 1512. 55. Uee F, Torp - Pedersen S, Carroll JT et al. Use of transrectal ultrasound and prostate - specific antigen in diagnosis of prostatic intraepithelial neoplasia. Urology 1989; 34(suppl): 4 - 8. 56. Fogarty KT, Arger PH, Shibutani Y et al. Follow - up benign hypoechoic peripheral zone lesions of the prostate gland: US characteristics and cancer prevalence. Radiology 1994; 191: 69 - 74. 57. Doble A Carter S. Ultrasonographic findings in prostatitis. Urol Clin North Am 1989; 16(4): 763 - 772. 58. Di Trapani D, Pavone C, Serretta V et al. Chronic prostatitis and prostatodynia: ultrasonographic alterations ol the prostate bladder neck, seminal vesicles and periprostatic venous plexus, Eur Urol 1988; 5: 230 - 234. 59. Doble A, Thomas BJ, Furr PM et al. A search for infectious agents in chronic abacterial prostatitis using ultrasound ouided biopsy. Br J Urol 1989; 64: 297 - 301. 60. Fuse H, Sumiva H, Ishii H et al. Treatment of hemospermia caused bv dilated seminal vesicles by direct drug injection guided by ultrasonography. J Urol 1988; 140: 991 - 992. 61. Worischeck JH. Parra RO. Chronic hematospermia. assessment by transrectal ultrasound. Urology 1994; 43(4): ol5 - 520. 62. Bude R Bree RL, Adier RS et al. Transrectal ultrasound ap - pearance of granulomatous prostatitis. J Ultrasound Med 1990: 9: 677 - 680. 63. Cytron S, Weinberger M, Pitlik S et al. Value of transrectal ultrasonographv for diagnosis and treatment of prostatic abscess. Urology 988; 32(5): 454 - 458. 64. Papanicolaou N, Pfister R, Stafford S et al. Prostatic abscess: imaging with transrectal sonography and magnetic resonance. AJR 1987; 149: 981 - 982. 65. N^hiern HT, Kellman GM, Sandberg SA et al. Cystic lesions ofthe prostate. RadioGraphics 1990; 10: 635 - 650. 66. Shabsigh R, I. erner S, Fishman IJ et al. The role of transrectal ultrasonography in the diagnosis and management of prostatic and seminal vesicle cysts. J Urol 1989; 141: 1206 - 1209^ 67. I ittrup PJ Lee F, McLearv RD et al. Transrectal ultrasound of the seminal vesicles and ejaculatory ducts: clinical correlation. Radiology - 1988: 168: 625 - 628. Ung thö tuyeán tieàn lieät 68. lacobsen SJ. Katusic SK, Bergstralh EJ et al. Incidence of ' prostate cancer diagnosis in the eras before and after serum prostate - specific antigen testing. JAMA 1995: 274(18): l44: 3 - 1449. 69. Whitmore WF Jr. Natural history staging of prostate cancer. Urol Clin North Am 1984: 11: 205 - 220. 70. Canuck MB. Prostate cancer: screening, diagnosis, and management. Ann Intern Med 1993; 118: 804 - 818. 71. Gleason DP, Veterans Administration Cooperative Urological Research Group. Histologic Grading and Clinical Staging of Prostatic Carcinoma. Philadelphia: Lea & Febiger; 1977. 72. Epstein H, Walsh PC, Carmichael M et al. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994; 271: 368 - 374. 73. Partin AW. Yoo J, Carter HB et al. The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J Urol 1993: 15: 110 - 114. 74. Austenfeld MS. Preoperative estimate of extent of disease in' Tic: how well can we predict. Semin Urol Oncol 1990: 13(3): 176 - 180. 75. Fills WJ Brawer MK. The significance of isoechoic prostatic carcinoma. J Urol 1994; 152: 2304 - 2307. 76. Dugan JA. Bostwick DG, Myers RP et al. The definition and preoperative prediction of clinically insignificant prostatecancer. JAMA 1996; 275: 288 - 294. 77. Dahnert WF, Hamper UM, Eggleston JC et al. Prostatic evaluation bv transrectal sonography with histopathologic correlation: the echogenic appearance of early carcinoma. Radiology- 1986; 158: 97 - 102. 78. Rifkin MD, McGlynn FT, Choi H. Echogenicity of prostatic cancer correlated with histologic grade and stromal fibrosis: endorectal ultrasound studies. J Urol 1989; 170: 549 - 552. 79. Shinohara K, Wheeler TM, Scardino PT. The appearance of prostate cancer on transrectal ultrasonography: correlation ot imaging and pathological examinations. J Urol 1989; 142: 76 - 82. 80. Hasegawa Y, Sakamoto N. Relationship of ultrasonographic findings to histology in prostate cancer. Eur Urol 1 - 4; 26(1): 10 - 17. 81. Rifkin MD, Dalmert W, Kurtz AB. State of the art: endorectal ' sonographv of the prostate gland. AJR 1990: 154: 691 - 700. 82. Dalmert WF, Hamper UM, Walsh PC et al. The echogemc focus in prostatic sonograms, with xeroradiographic and histopathologic correlation. Radiology - 1986: 159: 95 - 100. 83. Lee F. Transrectal ultrasound: diagnosis and staging ot pro' static carcinoma. Urology 1989; 33(suppl): 5 - 10. 84. Hamper UM, Sheth S, Walsh PC et al. Bright echogemc tociin early prostatic carcinoma: sonographic and pathologic correlation. Radiology 1990; 176: 339 - 343. 85. Dalmert WF. Utrasonography of carcinoma of the prostate: a critical review. Appl Radiol 1988: 17: 39 - 44. 86. Decarvalho V, Kuligowska F. The role of color Doppler tor improving the detection of cancer in the isoechoic prostate aland Presented at the Annual Meeting of the American Institute of Ultrasound in Medicine: March 1996: New York. 87. Littrup PJ, Klein RM, Gross ML et al. Color Doppler guides prostate biopsies of higher grade cancers: racial implications^ Presented at the Annual Meeting of the American Institute ot Ultrasound in Medicine: March 1996: New York. 88. Bigler SA. Deering RE, Brawer MK. A quantitative morphometric analysis of the microcirculation in prostate carcinoma. Hum Pathol 1993: 24: 220 - 226. 89. Brawer MK. Deering RE, Brown M et al. Predictors ot pathologic stage in prostatic carcinoma: the role of neovasculanty. Cancer 1994: 73 (3 ): 678 - 687. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com
  • 31.
    429Tuyeán tieàn lieät 90.Louvar E. Eittrup P. I. Uvu E et al. The pathophysiology ot increased color Doppler flow in the prostate. Presented at the Annual Meeting of the American Institute of Ultrasound m Medicine: March 1996: New York. 91. McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS et al. Zor. al cWr b of prostatic adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1988: 12: 897 - 906. 92. Lee F Torp - Pedersen S, Eittrup P. I et al. Hypoechoic lesions of the prostate: clinical relevance of tumor size, digital rental examination, and prostate - specific antigen. Radiology - 1 Wh 170: 29 - 32. 93. Rifkin MD. Zerhouni EA, Gastsonis CA. Comparison ol magnetic resonance imaging and ultrasound in staging early prostate cancer. N Engl J Med 1990: 323(10): 621 - 626. 94. Lee F Littrup PJ, Torp - Pedersen S el al. Prostate cancel - comparison of transrectal ultrasound and digital rectal examination. Radiology 1988: 168: 389 - 394. 95. Torp - Pedersen S, Littrup PJ, Lee F et al. Early prostate " cancer: diagnostic costs of screening transrectal Ultrasound and digital rectal examination. Radiology - 1988: 16^ol - 354. 96. Cooner WH. Mosley BR, Rutherford CL et al. Clinical app hcation of transrectal ultrasonography and prostate specific antigen in the search for prostate cancer. J Urol 1988: 139: 758 - 761. 97. Wilt TJ Brawer MK. The prostate cancer intervention versus observation trial: a randomized trial comparing radical prostalectomv versus expectant management for the treatment of clinically localized prostate cancer. J Urol 1994;152: 1910 - 1914. 98. Parra RO, Gregory JC. Transreclal ultrasound in stage A1 prostate cancer. Urology - 1989; 34: 344 - 346. 99. Hamper M, Sheth S, Walsh PC et al. Carcinoma of the prostate: value of transrectal sonography in detecting extension into the neurovasciilar bundle. AJR 1990: 155: 1015 - 1019. 100. Terris MK, McNeal JE, Stamey TA. Invasion of the seminal vesicles by proslatic cancer: detection with transrectal sonography. AJR 1990: 155: 811 - 815. 101. Baslacky Sl, Walsh PC. Epstein JI. Relationship between perineural tumor invasion on needle biopsy and radical prostatectomy capsular penetration in clinical stage B adeno - carcinoma of the prostate. Am J Surg Pathol 1993: 17(4): 336 - 341. 102. Stock RG, Stone NN, lamizzi C et al. Seminal vesicle biopsy and laparoscopic pelvis lymph node dissection: implications for patient selection in the radiotherapeutic management of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995: 33(4): 815 - 821. 103. Vallancien C, Prapotnich D, Beillon B et al. Seminal vesicle biopsies in the preoperalive staging of prostatic cancer. Eur Urol 1991: 19: 196 - 200. 104. Platt J, Bree R1., Schwab RE. Accuracy of computed tomography in the staging of carcinoma of the prostate. AJR 1987: 149: 315 - 318. 105. Salo JO, Kivisaari L, Rannikko S el al. Computerized tomography and transrectal ultrasound in the assessment of local extension of prostatic cancer before radical retropuhic prostatectomy. J Urol 1987: 137: 435 - 438. 106. Jager CJ, Rnijier ETG. van de Kaa CA et al. Local staging of prostate cancer with endorectal MR imaging: correlation with histopathology. AJR 1996: 166: 845 - 852. 107. D'Amico AV, Wliittington R. Malkowicz SB et al. A mullivarial) analysis of clinical factors predicting for pathological features associated with local failure after radical prostatectomv for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30(2): 293 - 302. 108. Iversen P, Bak M, Juul N et al. Ultrasonically guided 125 iodine seed implantation with external radiation in management of localized prostalic carcinoma. Urology 1989: 34: 181 - 186. 109. Broseta E, Boronat F, Domimguez C el al. Modification del patron ecografico del carcinoma dc prostata tratado mediante agonistas Lh - rh. Arch Esp de Urol 1989: 42: 125 - 128. 110. Clements R, Griffiths GJ, Peeling WB et al. Transrectal ultrasound in monitoring response to treatment of prostate disease. Urol Clin North Am 1989; 16: 735 - 740. 111. Egendcr C, Pirker E, Rapf C et al. Transrectal ultrasonography as follow - up method in prostatic carcinoma after external beam and interstitial radiotherapy. Eur J Radiol 1988; 8: 37 - 43. 112. Carpentier P, Schrocder FH, Schmilz P1M. Transrectal ultra - sonometry of the prostate: the prognostic relevance of volume changes under endocrine management. World J Urol 1986: 4: 159 - 162. 113. E^awa S, Wheeler TM, Creene DR et al. Detection of residual prostate cancer after radiotherapy by sonographically guided needle biopsy. Urology 1992: 39(4) : 358 - 363. 114. Kahalin JN, Hodge KK, McNeal JE el al. Identification of residual cancer in the prostate following radiation therapy: role of transreclal ultrasound guided biopsy and prostate specific antigen. J Urol 1989: 142: 326 - 333. 115. Salomon CG, Elisak ME, Olson MC et al. Radical prostatectomy: iransrectal sonographic evaluation to assess for local recurrence. Radiology - 1993: 189: 713 - 719. 116. Wieder J. Schmidt JD, Casola C et al. Transrectal ultrasound - guided transperineal cryoablation in the treatment of prostate carcinoma: preliminary results. J Urol 1995: 154(2 pt 1): 435 - 441. 117. Edmundson GK, Yan D, Martinez AA. Intraoperative optimization of needle placement and dwell times for conformal prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncot Biol Phys 1995: 33(5): 1257 - 1263. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com