Downloaded 43 times
Bening laringeal lezyonlar
- 1.
- 2. Normal birses için laringeal fonksiyonlar koordineli, etkili ve fizyolojik olarak dengede olmalı Bu sistemdeki herhangi bir problem ses kalitesini etkileyebilir Bening laringeal lezyonlar bu sistemde bozukluğa yol açabilirler
- 3. Laringeal iskelet9 adet kartilaj içerir Ana yapıyı oluşturan 3 adet tek kartilaj (tiroid , krikoid ve epiglot) 3 adet çift kartilaj mevcut ( aritenoid, kornikulat ve kuneiform kıkırdaklar)
- 4. Aritenoidler ,Krikoid kıkırdak ile krikoaritenoid eklemini yapar. Krikoariteniod eklem multiaksial bir sinovyal eklemdir ( dışa aşağıya veya içe yukarıya kayma , rotasyon ) Rotasyon hareketiyle vokal kordlar abduksiyon ve adduksiyon Kayma ile aritenoid kıkırdaklar birbirine yaklaşır ve uzaklaşır.
- 5. Quadranguler membran: •Epiglot kartilajyanlarından kornikulat ve aritenoid kartilaja uzanır. •Muköz membran ile kaplı •Ariepiglottik fold, vestibuler ligaman, ve yalancı vokal foldları yapar. Krikovokal membran: Konus elastikus adı da verilir, krikoid ve tiroid kıkırdaklar arasında yer alır, üst serbest kısmı vokal foldları oluşturur.
- 6. Vokal kord abduktörleri Posterior krikoaritenoid kas (Posticus) Aritenoid kartilajın muskuler kısmının arka yüzeyine yapışır. Kasıldığında vokal kordlar laterale dönerek abdüksiyon sağlanır Vokal kord adduktörleri •Lateral krikoaritenoid kas •Aritenoid kartilaj muskuler çıkıntısının lateral yüzeyine yapışır. •Posticus’un antagonistidir.
- 7. İntrensek ◦ Vokal kordadduktörleri Transvers(inter) aritenoid kas (glottisin arka kısmını kapatmaya yardımcı olurlar) Eksternal tiroaritenoid kas (aritenoid lateral yüzeyine tutunurlar ve vestibuler foldları ve vokal kordları addukte eder)
- 8. Vokal kord tensörleri 1.Krikotiroid kas: (N. Laryngea sup.):Krikoid laminayı arkaya doğru eğerek vokal korları alçaltır, uzatır, gerer ve addükte eder 2. İnternal tiroaritenoid (vokalis) kası:Aritenoid kartilajın vokal çıkıntısına ve bazı lifleri konus elastikusa yapışır.Kasıldığında vokal kordları addüksiyona getirir.
- 9. Larenks beslenmesi Süperior laringeal arter Süperior tiroid arterin dalı(ECA), tirohiyoid membranı delerek larenkse ulaşır, vokal kordlara kadar olan larenksi ve piriform sinüsü besler İnferior laringeal arter (vokal kordların alt kısmını besler) inferior laringeal sinirle larenkse ulaşır a.subclavia-tirocervikal trunk- inferior tiroid arter
- 10. Larenks inervasyonu Süperior laringeal sinir(inferior vagal ganglion) İnternal dalı (tamamen sensitif , vokal kord seviyesine kadar larenksi inerve eder) Eksternal dal motor dalı(krikotiroid kas) Rekürren laringeal sinir( vagusun dalı) Motor ve sensitif lifler içerir Motor lifler m.krikotiroid dışındaki tüm larenks kaslarını inerve eder Sensitif lifler vokal kordların altında kalan larinks duyusunu alır Vagustan ayrıldıktan sonra solda aortu , sağ subclavian veni dolanır.
- 12. Vokal proçes Kartilajenparça(aphonatör) Posterior 1/3 Membranöz parça(phonatör) Anterior 2/3 Bening laringeal lezyonların çoğu membranöz bölümü etkiler
- 13. Süperfisial tabaka Üstte ve altta yalancı çok katlı yassı epitel Medial kordun kontakt yüzeyinde nonkeratinize skuamöz epitel Lamina propria Süperfisial-reinke boşluğu • Zayıf fibröz matriksten oluşur İntermediate – elastinden oluşur Derin tabaka • Fibroblast ve yoğun kollajen içerir Kas tabakası-vokal kas ( tiroaritenoid kasın medial parçası)
- 14. Majör fonksiyonları Havayolunun korunması: En ilkel fonksiyondur, gıda maddelerinin alt solunum yollarına kaçmasını engelleyen bir aktif kapak (sfinkter) görevi görür. Larenks olmadan da yutma gerçekleşir;yutma sırasında larenks çeşitli anatomik mekanizmalar ve reflekslerle solunum yollarını kapatarak tükrük ve gıdaların alt solunum yollarına kaçmasını önler. Solunum: havanın alt solunum yollarına iletilmesi ve solunum sırasında hava akımının kontrolunu sağlar. Fonasyon: Filogenetik olarak larenksin en son ortaya çıkan fonksiyonudur
- 15. İnsan sesilarenks, akciğerler , diafram , abdominal kaslar, boğaz, boyun kasları,dudaklar,dil ,buksinatörler ve damağın koordineli çalışmasıyla ortaya çıkar. Konuşmanın 3 temel komponenti mevcuttur. Fonasyon Rezonans Artikülasyon
- 16. SES: larenkstarafından ekspiratuar hava akımının aerodinamik ve miyoelastik kuvvetlerin sonucu olarak, vokal kordların serbest kenarlarının titreşmesiyle üretilir. Normal bir fonasyon için: Uygun vokal kord kapanması Yeterli ekspiratuar güç Vokal kordların yeterli vibratuar kapasitesi Uygun vokal kord şekli Vokal kordun uzunluğunun ve gerginliğin istemli kontrolü gerekli
- 17. Fonasyon sırasındavokal kordlar üst kenar alt kenarın arkasında olacak şekilde ayrı kitle şeklinde titreşir Posteriordan anterior yönde ilerleyen bu dalgaya mukozal dalga denir.
- 18.
- 19. REZONANS Sesin uzatılması,amplifikasyonu ve filtrasyonudur. Fonasyonla yapılan ses göğüs,üst hava yolu ve kafanın rezonansıyla insan sesi özelliği kazanır. Primer rezonans: farenksteki hava kolonudur. ARTİKÜLASYON Artikülatörler hareket edebilen yapılardır. Dudaklar, dişler, dil, sert damak, yumuşak damak, çene birer artikülatördür. Artikülatörler ses yollarının seklini ve bir ölçüye kadar uzunluğunu değiştirerek larinksten gelen ses kaynağına değişik rezonans özellikleri olan titreşimler yaratır.
- 21. Non-neoplastik • Vokal kordnodülleri • Vokal kord polipleri • Reinke ödemi • Vokal kord kistleri • Larinks granülomları • Sulkus vokalis Neoplastik • Larinks papillamatozu
- 22. Erişkin ve çocuklardakien sık ses kısıklığı nedenidir Toplum içinde çok konuşan seslerini icra eden (ses sanatçısı, öğretmen, imam) bireylerde daha sık izlenmekte Gergin, agresif kişilik yapısı ile yakın ilişkilidir Çocuklarda genellikle erkeklerde, erişkinlerde ise genç kadınlarda Çocukluk çağı ses bozuklarının %40’ını oluşturmaktadır Çok konuşan çok bağıran gergin genç kadın tipik adaydır Uzun süreli sesin yanlış ve kötü kullanılmasına ve aşırı zorlanması
- 23. Nodüllerin sebebigenellikle konuşma, bağırma, haykırma ve doğal olmayan şekilde düşük frekanslı sesle konuşmak ve anksiyetenin meydana getirdiği aşırı kas gerimi ile sesin yanlış kullanılmasıdır. Sesin yanlış kullanımı sonucu vokal kordun lamina propriasının yüzeyel tabakasında vasküler dilatasyon ve konjesyona neden olur. Sesin yanlış kullanılmasının doğurduğu vokal travmanın kronikleşmesi ile bu tabakada ödem , konnektif dokuda hyalinizasyon ve fibrozise yol açar. Nodüllerin kord vokallerin 1/3 ön kısım ile 2/3 arka kısmın birleşme yerinde sık görülmesinin nedeni membranöz kord vokalin ortasına denk gelen bölgenin vibratuar hareketin en fazla olduğu yer olmasıdır
- 24. Histopatolojik bulgular;kronik nodülde keratin oluşumunun görülebildiği bazal membran kalınlaşması, epitel tabakasında hiperplazi ile birlikte reinke ödemi, fibroblast varlığı, fibröz doku ve hyalinizasyon varlığı, mikrokistik dejenerasyon ve minimal inflamatuar değişiklikler Lamina proprianın süperfisyal tabakasında immunohistokimyasal teknik yardımıyla protein tespiti yapılmış ve yoğun fibronektin deposu gözlenmiş Fibronektin: fibroblastlarca üretilen glikoproteindir. Süperfisyal tabakanın bazal membranın vokal travmaya maruz kalan bölgesi ile bağlantısı olduğu tespit edilmiş, bağlantıyı kalın tip 4 kollajen bantlarının oluşturduğu gösterilmiş. Bu da skar formasyonun gelişiminde rol oynar. Bu durum bazı vokal kord nodüllerinin konuşma terapisine neden cevap vermediğini açıklamakta.
- 25. Vokal kordnodüllerinin ilk semptomu ses kısıklığıdır. Kaba, çatallı veya hafif eforlu tarzda Sesini profesyonel kullananlarda ses kısılmasından önce seste yorulma ve ses sanatçılarında ince sesleri çıkaramama olarak kendini gösterebiliyor. Tanı anamnez ve indirekt laringoskop Kesin tanı laringovideostroboskopi ile konmaktadır . Nodüller kord vokalin kitlesini ve kalınlığını artırarak nefeslilik ve ses kısıklığına yol açarlar. Stroboskopide vibrasyonda azalma, glottik kapanma tam olmama şeklinde Kum saati şeklinde glottik açıklık tipiktir. Stroboskopik incelemesinde nodülün tipine göre değişen vibrasyon kaybı vardır. Kord vokal vibrasyonunu fibröz nodüller ödematöz nodüllere göre daha fazla etkilemektedirler. Nodül fibröz ve sert yapılı olduğu durumlarda nodül bölgesinde vibrasyon gözlenmez. 15 yaşında şarkıcı
- 26. Tedavide temel prensipvokal hijyen ve ses terapisinin beraber uygulanmasıdır. Nodül ne kadar büyük ve fibrotik olursa olsun öncelik ses istirahatidir Tedavi ile gerilemeyenlerde (en az 3 aylık ses terapisi) cerrahi uygulanır.Cerrahi sonrası ses terapisine devam edilmeli. Nodüllerde ses istirahati mutlak ses istirahati şeklinde değil modifiye ses istirahati şeklinde olmalıdır. Modifiye ses istirahati hastanın her defasında 5 dakikadan fazla olmamak şartıyla günde 15 dakikaya kadar konuşmasına izin verilir.
- 27. Sesin oluşumundarol alan respiatuar, fonatuar ve artikülatuar aktiviteler arasındaki uyumu sağlamaya yöntemlerdir Çiğneme yöntemi(fröschels) Esneme yöntemi (Boone) Şarkı-konuşma yöntemi(Boone) Vurgu yöntemi(Smith) Rezonan ses terapisi Spesifik ses terapi yöntemleri Odituvar feedback Vizuel feedback
- 28. YAPILMAMASI GEREKENLER Gürültülüyerlerde konuşma Yüksek sesle konuşma, bağırma , çığlık atma Yüksek sesle ağlama veya gülme Uzun süreli konuşma Aşırı öksürme ve boğaz temizleme Aktif ya da pasif sigara içimi Alkol alımı Tozlu ve/ veya kuru hava soluma Sekresyon vizkositesini artıran ilaçların ve gıdaların alınması:kafeinli içecekler ,antihistaminikler ve dekonjestanlar, mide asiditesini artıran ilaçlar ve gıdaların alınması: karbonik asitli içecekler, baharatlar, aspirin YAPILMASI GEREKENLER Ortam neminin artırılması Bol su içme
- 29. Konuşma terapisinecevap alınamayan olgularda, sert nodüllerde, hastanın şikayetleri nedeniyle sosyal yaşantısının etkilenmesi gibi durumlarda cerrahi tedavi önerilir. Nodül cerrahisinin temelinde epitel dokusu ile altındaki lamina proprianın korunması yer alır. Nodülün cerrahi eksizyonunda bouchayer ve ark. İleri sürdüğü teknikte kord vokalin serbest kenarında yerleşen nodül , merkezinden mikroforsepsle tutulup mediale çekilir, takiben nodüler gelişme kıvrık mikromakas yardımıyla eksize edilir. Nodülün cerrahi tedavisinde CO2 lazer de kullanılabilir. CO2 lazer iki şekilde kullanılabilmekte 1. soğuk cerrahideki makas veya bistürinin yerine geçecek tarzdaki uygulama 2. epitel üzerindeki sınırlı kalınlaşma gösteren nodüllerde lezyon medialize edilmeden lazerle traşlanır.
- 30. Genellikle ünilateraldir Genellikle kord vokalin ön veya orta 1/3 kısmında yerleşir Saplı veya sapsız olabilen Bilateral görülebilir bu durumda genellikle asimetrik Larinkste kronik enflamasyona yol açan tüm faktörler poliplere neden olabilir Yoğun sigara içenlerde ve sesini yanlış kullanan bayanlarda bilateral görülebiliyor Çok sigara içenlerde polipler diffuz hale gelip reinke ödemine dönüşebiliyorlar Bazı hastalarda fazla aspirin veya diğer antikuagulan ajanların kullanımı polip gelişimine eğilim doğurduğu ifade edilmekte
- 31. Polipler kordvokalin lamina propriasının yüzeyel tabakasında yer alır Mekanik stres sonrası lokalize subepitelyal tabakada ödem Travma sonrası vazodilatasyon damar permeabilitesinde artış ve eritrosit, fibrin ve ödematöz sıvı interselüler boşluğa ekstravaze olması
- 32. Hastalar ensık ses kısıklığı şikayetiyle gelirler Bazı pediküllü polipler subglottik bölgeye sarkarlar. Polip serbest kenarda olmadığından hastada belirgin ses kısıklığı yapmaz ancak ses tonunu özellikle hızlı ve heyecanlı konuşmalarda sabit tutamaz ve diplofoni oluşur Bazı hastalar ses tellerinde balgam şikayetiyle başvururlar Nadiren büyük polipler nefes darlığı yapabilirler
- 33. Tanı: indirektlarengoskopi, rijit teleskop, flexible fiberoptik larengoskop Tedavi: erken veya organize olmamış ödemlerde , yumuşak poliplerde medikal ses tedavisi ve irritan faktörlerin sınırlandırılması Cerrahiye aday: Medikal ses tedavisine refrakter hasta Olayın kronik olduğu düşünülen hasta Ses düzelmesinin acil gerekli hastalar Hemorajik, pediküllü polipler
- 34. Pediküllü, hemorajiya da fusiform poliplerde cerrahi girişim gereklidir. Vasküler ağdan zengin poliplerin eksizyonunda CO2 lazer tekniği seçilmesi nüksleri önlemek için daha uygundur
- 35. A, Hemorrhagic polyp,right vocal fold. B, Polyp is grasped with right-turning heart- shaped forceps to reveal pedunculation and flexibility of the mucosa. C, At the moment of excision with a left-turning scissors. D, Tiny residual wound. This patient’s voice was entirely normalized, including the upper voice.
- 36. Polipoid dejenerasyon, Kronik polipoid kordit, Kronik ödematöz hipertrofi ve kronik hipertrofik larenjit olarak da bilinen sıklıkla her iki kord vokalin tüm uzunluğu boyunca etkilendiği kronik ödematöz bir lezyondur. Hemen daima bilateral, simetrik Asimetrik olabilir Ödem genellikle kord vokalin üst yüzünde Her iki cinste eşit rastlanır Genelde 40-50 yaşlarda Özellikle 50 yaş üzeri bayanlarda ses kısıklığının en yaygın sebebi
- 37. Sigara içimien majör faktör Sesin yanlış ve yoğun kullanılması Hipotiroidizm Reflü larenjit Çevresel ve endüstriel irritanlar Postnazal akıntı
- 38. Reinke mesafesi;lamina proprianın yüzeyel tabakasına uyan potansiyel boşluk Sınırları;önde anterior komissür, arkada aritenoid kartilajın vokal prosesi, medialde üzerini örten epitel örtüsü, lateralde vokal ligaman Reinke boşluğu vasküler konjesyon, venöz staz ve zayıf lenfatik drenajdan dolayı sıvı birikimine maruz kalır. Diffüz polipoid değişikler vokal proçesden anterior komissüre kadar membranöz kord vokal bölümünden gelişir. Ödem genellikle bilateral ve simetrik Histolojik incelemede; bazal tabakada epitelyal hiperplazi
- 39. Tipik şikayet;çok konuşan ve sigara içen kişide progresif ses kısıklığı ve horlama Sesde kalınlaşma, nefeslilik, kabalaşma görülür. Diplofonik bir ses , ses perdesinde azalma ve monotonlaşma Sık sık boğaz temizleme ve kuru öksürük Bayanlarda erkeksi ses gelişimi sık görülür Ödem ciddi boyuta ulaşınca obstrüktif karakter kazanabilir. Ve hastada böylece aşırı horlama ve obstrüksiyon nedenli gece uykudan uyanma, hava açlığını gidermek için pencereye çıkma sık görülür
- 40. Tanı: indirektlarengoskopi Stroboskopik incelemede, vibrasyon esnasında glottik kapanma tamdır Bilateral kord vokal hareketleri asimetriktir Başarılı vibratuar hareketler aperiyodiktir Mukozal dalga hareketi bariz artmıştır.
- 41. Sigaranın bırakılması İrrittan toz ve dumanlardan uzak durulması Hipotiroidizm tespit edilen hastalar endokrinoloji uzmanıyla değerlendirme Reflü larenjit ise antireflü tedavisi
- 42. medikal tedavide; Sistemik dekonjestanlar, Antiinflamatuar ilaçlar Antireflü tedavisi Erken vakalarda cerrahiye gerek kalmadan ses eğitimi ile başarılı sonuçlar alınabilmekte
- 43. Cerrahiye kararverirken göz önünde bulunduracaklar Kişinin sesinin etkilenme miktarı Etkilenen kişinin bundan ne kadar etkilendiği Solunum sıkıntısının olup olmadığı Yaş Sesini profesyonel kullanıp kullanmadığı
- 44. Uygulanan cerrahitedaviler soğuk larinks mikrocerrahisi ve CO2 lazer mikrolarengoskopik eksizyonu Vasküler genişlemeleri fazla olduğu vakalarda CO2 lazer tekniği önerilir. Soğuk larinks mikrocerrahisinde vokal kordun fonasyon sağlayan medial yüzeyinin integrasyonunu korumak çok önemli İnsizyonlar vokal kordun üst yüzeyinden laterale doğru yapılmalı, Ödem veya fibröz eksudanın aspirasyonu için mukoza eleve edilmeli Fazla mukoza doğal olması için traşlanabilir Mukoza korunması amacıyla sadece epitele yapılan insizyonla da ödem aspire edilebilir. Cerrahi sonrası ses dinamiklerinin kazandırılması için ses terapisi verilmeli ve laringoözefageal reflü açısından hasta takip edilmeli
- 45. Bening larinkslezyonlarının %4 ünü oluşturur. Genellikle tek taraflı nadiren bilateral Kord vokallerin özellikle orta 1/3 bölümünde Epidermoid ve mukus retansiyon kisti olmak üzere 2 tip Her iki tipde lamina proprianın yüzeyel tabakasında yerleşmekte beraber boyut artışıyla alt tabakalara uzanım gösterebilmekte
- 46. Mukus retansiyonkistleri, müköz veya minör tükrüz bezi glandlarının toplayıcı tüplerinin tıkanmasını takiben meydana genişleme sonucu oluşur Tipik olarak uzun süre entübe edilen preterm infantların subglottik bölgelerinde Duvarları 2 tabakadan oluşmakta iç kısım silyalı kolumnar epitel, dış kısım küboidal epitel Bouchayer ve ark. Yayınladıkları raporlarda bu tip kistlerin duvarında yaklaşık %40 vakada metaplaziye rastlamışlardır
- 47. Epidermoid kistlerkaynağına yönelik iki görüş mevcut Konjenital teoride; submukozal bölgede yerleşen epitel hücre artıklarının yıllar içinde yavaş yavaş büyüyerek kist haline dönüşmesi Diğer teori; vokal kordlardaki travma sonrası iyileşme dönemindeki değişiklikler sonucu Epidermoid kistler de vokal ligamanın elastik veya kollajen yapışma daha sık olduğu için diseksiyonu zor Bu kistlerin duvarını çok katlı stratifiye epitel oluşturur. Kist içeriği kolesterol kristalleri, dökülen epitel artığı ve keratinden oluşur.
- 48. En sıkgeliş ses kısıklığı Ses kısıklığı yavaş progresyon göstermekte Özellikle çocuklarda boyut artışına bağlu inspiratuar karekterde dispne
- 49. Tanı açısındanen zorluk çekilen bening laringeal lezyonlardan biri Tanı zorluğunun önemli bir nedeni çoğu zaman vokal kordlarda görülen lokal enflamatuar değişiklikler Lokal enflamasyon görüldüğünde muayene ses isitrahati ve lokal enflamasyonun düzelmesi sonrası yenilenmeli Larenk aynası, fiberoptik incelemede kord vokal bölgesinde kalınlaşma ve şişme görülebilir. Stroboskopik muayenede karşı kord vokalde reaksiyonel küçük düzeyde vaskülarite artşı ve ödem görülür
- 50. Mukus retansiyonkisti ve epidermoid kistler görünüş açısından benzer Her ikisi de kord vokalin 1/3 orta bölümünde yerleşmekle beraber mukus retansiyon kistleri kord vokalin serbest kenarında gland bulunmadığından dolayı serbest kenarın hafif alt bölümünden kaynaklanır Epidermoid kistler büyük oval sarımsı renkte ve bazen bilateral Mukus retansiyon kisti küçük, gri renkli ve genelde tek taraflı Epidermoid kist sesi daha çok etkiler Stroboskopide diğer bening laringeal lezyonlara göre mukozal dalga daha fazla etkilenmekte, hatta bazen hiç alınmayabilir. Nodül ve polipde olduğu gibi kistin öünde ve arkasında glottik kapanma defekti vardır Ayrıca vokal kord serbest kenarında düzensizlik, glottik kapanmada kum saati manzarası , asimetrik ve aperiodik dalga özellikleri vardır.
- 51. Lokal enflamasyondeğişiklerin tedavi için NSAİİ , dekongestanlar Lokal enflamasyon düzeldikten sonra kesin tedavi cerrahi eksizyon Destek tedaviler ve ses terapisin etkinliği sınırlı Cerrahi tedavide genellikle mikroflep tekniği tercih edilmekte Kord vokal kistlerinde CO2 lazer uygulaması ancak ilk insizyon aşamasında ve intaçı kanamaların koagülasyonu amacıyla kullanılmakta
- 52. Operasyona kordvokalin üst yüz ve ventriküle mümkün olan en yakın yerden vokal kord uzun eksenine paralel bir insizyon İnsizyon lateralden yapılmasının iki temel amacı mevcut Lateralden yapılacak insizyon ile vokal kordun daha kolay tanınması ve operasyon sonrası gelişebilecek submukozal skar ve kontraktürün mukozal dalga hareketini daha az etkilemesi İlk insizyon orak bıçakla yapılmasını takiben ağzı yukarı bakan mikro makasla insizyon tamamlanır Künt elevatörle lamina proprianın süperficial tabakası diğer tabakalardan ayrılır. Diseksiyona kist duvarı ile vokal ligaman arasında kalınarak devam edilir. Diseksiyon esnasında özellikle dikkat edilmesi gereken vokal ligamana zarar verilmemesi ve kist içeriğinin dışarı çıkmasını engellemek Kistin total çıkarılmaması nüks riskine neden olur. Ameliyat sonrası dönemde olguların % 20’ sinde skar ve polip oluşumu gibi sorunlarla karşılaşılabilir
- 53. Membranöz kordvokalin serbest kenarı boyunca yerleşen, üzeri epitel ile örtülü çentik Genelde bilateral oldukça nadir Genellikle konjenital olduğu sanılıyor. Ama kazanılmış olduğunu iddaa edenlerde mevcut Çocuklarda rastlanabilmekle beraber özellikle ileri yaşlarda görülebilmekte Bouchayer ve ark. Sulkus vokalisin 4. ve 6. brankial arklardan kaynaklanan konjenital anomali olduğunu ifade etmişlerdi. Kanıt olarak sulkus vokalisin özellikle sesini yanlış kullanma anamnezi olmayan, larenjit geçirmemiş çocuklarda görüldüğü ve yeterli bir tedavinin ardından yenilenmemesini göstermişlerdir.
- 54. Lezyonun etrafındaödem ve enflamasyon olması ve erişkinlerde de görülmesi kazanılmış bir lezyon olduğunu da düşündürmekte Aynı zamanda sulkus vokalisin epidermoid kistlerin spontan açılması sonucu oluştuğuda bildirilmiştir
- 55. Lamina proprianınyüzeyel tabakasında yerleşmiştir. Yüzeyde kalınlaşmış stratifiye squamöz epitel, derininde hiperkeratözise rastlanılabilir. Kollajen lif sayısı artarken, kapiller arterlerde azalma mevcut. Histolojide; vokal ligamanı içeren fibrozis, neovaskülarizasyon ve yoğun inflamasyon bulunur
- 56. Özellikle erkeklerdeseste kalınlaşma, nefeslilik ve çabuk yorulma sık görülür Seste görülen yorulma hiperkinetik ses özelliğinden kaynaklı Hiperkinetik özellik, glottik kapanma defektinin ortadan kaldırmak için harcanan çaba neticesinde ortaya çıkar Fonasyon esnasında vokal kordlar yay gibi gerildiğinden seste çatallaşma görülebilir
- 57. Ford veark. göre Sulkus vokalis Tip 1 veya fizyolojik sulkus; özelikle normal sese sahip olanlarda. Sulkus, konuşma esnasında stroboskopik görülebilir Tip 2; sulkuslu hastalar, vibrasyonda düzensizlik, kapiller dilatasyon, vokal kordlarda ödeme sahip disfonili hasta Tip 3; ciddi boyutta disfoni. Vokal korda derin sulkusa ilaveten patolojik değişikler mevcut
- 58. Geniş çaplıteleskop yardımıyla İndirekt larengoskopik olarak tanı konulabilir. Larengoskopide membranöz vokal kord serbest kenarda tüm kord boyunca çökme, bazen kenarlarda ödematöz füziform şişlik veya yay gibi eğiklik Stroboskopik incelemede; kord vokallerde kalınlaşma ve glottik kapanma defekti mevcut.Mukozal dalga girintinin olduğu segmente kaybolur. Fonasyon süresi kısalmıştır.
- 59. Ses eğitimitercih edilmeli Çeşitli cerrahi teknikler önerilse de elde edilen sonuçlar yüz güldürücü değil
- 60. Papillomatozis;tüm solunummukozasında görülebilen rekürren karekterde selim bir neoplazi Vakaların yarısında yerleşim yeri larinks Larinkste en sık anterior glottis özellikle ön komissürde yerleşir Diğer görülebilen yerler epiglot posterior yüz, aryepiglottik kıvrımın larengeal yüzü, ventrikül ve posterior glottis Papillom etyolojisinde enfeksiyonlar, travma ve hormonlar neden olarak sürülmüştür Son çalışmalar viral etyolojiyi desteklemekte HPV tip 6 ve tip 11 sorumlu tutulmakta Tüm yaş gruplarında görülmekle beraber 3’te 2’si 15 yaş altı çocuklardır. En yoğun görüldüğü yaş grubu 5 yaş altı
- 61. Papillomlar çokkatlı yassı epitel ile silyalı solunum epitelinin birleşme alanlarından, yani vokal kordun üst ve alt hizasından gelişmeye başlarlar Epitel içinde latent kalan HPV hayatın herhangi bir döneminde yeniden aktive olup yeniden papillom gelişebilir Lezyonun histolojisinde etrafı hiperplastik maturasyon gösteren squamöz epitelle örtülü hipervasküler fibrokonnektif doku ve papiller uzantılar görülür. Epitelde keratinizasyon yok yada çok hafif Erken dönem karsinom ile ayırımında bazen güçlükle karşılaşılabilir. Batsakis’e göre malign transformasyon son derece nadir görülmekle beraber özellikle radyoterapi gören ve hastalığın juvenil formunda görülmektedir
- 62. Larengeal papillomatozisin2 tipi mevcut 1. juvenil tip: çocuklarda solunum güçlüğü semptomu ile kendini gösterir ve alt solunum yollarına doğru erişkinlerdekinden daha invaziv seyreder 2.erişkin tipi: erişkin çağda ortaya çıkar, papillomların büyüme ve invazyon hızı daha yavaş
- 63. 5 yaşinfantlarda özellikle görülmesi nedeniyle bu yaş grubunda çocuklarda rastalanabilecek ses ve solunum problemlerinde aklımıza gelmeli İnfantlar genellikle ses kısıklığı ve ağlamada görülen değişiklik nedeniyle getirilirler Bazen solunum zorluğu ile gelebilirler
- 64. İndirekt larengoskopidebirbirinden ayrı farklı büyüklüklerde sessil pembemsi kırmızı kitleler İnfantlarda bu muayeneyi tolere edemeyen vakalarda genel anestezi altında yapılacak direkt larengoskopik incelemeyle tanı konulabilir Makroskopik muayene ile şüpheye düşülürse alınan biyopsinin histopatoloji incelemesiyle konur PCR tekniği kullanılarak yüksek spesifite ve sensitivite HPV tayin edilebilmekte Stroboskopide; glottis vibratuar siklus boyunca tam olarak kapanmaz maksimum kapanmada açıklık düzensizlik gösterir. İki kordun hareketleri asimetrik olup başarılı vibrasyonlar aperiodik
- 65. Papillomatöz dokunun gelişiminiönleyebilecek kesin tedavi yoktur. Değişik tedavi yöntemleri öne sürülmüştür Cerrahi tedavi yöntemleri soğuk mikroşirürjik teknik ve CO2 lazer Medikal tedaviler; alfa interferon, fotodinamik tedavi, asiklovir tedavi, ribaverin tedavisi ve otovaksen tedavisi Carbon-Dioxide-CO2-Laser- Microsurgery-for-Adult-Onset- Laryngeal-Papillomatosis
- 66. Cerrahi tedavideamaç papillomun kitlesini küçülterek solunum yolunu açmaya ve ses kalitesini düzeltmeye yöneliktir Yeni papillomların gelişerek alt solunum yolarına invazyonunu önlemek için mümkün olduğunca traketomiden kaçınılmalı Ön ve arka kommisürün her iki tarafından simultane olarak çıkarılmamalı laringeal web oluşumuna neden olunabilir
- 67. Alfa interferontedavisi virütik etkiyi önlemek için kullanılabilmektedir. Genellikle cerrahi tedaviden sonra nüksleri azaltmak amacıyla kullanılmakta Ancak doz ayarlamasının güçlüğü ve yan etkileri nedeniyle ciddi morbiditeye sahip oluşu dezavantaj oluşturmakta
- 68. Genellikle kronikirritasyon sonucunda gelişirler. İrritasyon nedenleri zor entübasyon, uzun süreli entübasyon, yüksek sesle konuşma ve bağırma nedenli kronik vokal travma, larengofarengeal reflü, kronik öksürük ve kronik boğaz temizleme alışkanlığı Genellikle posterior 1/3 kord vokalde yerleşim gösterirler
- 69. Hastalığın başlangıcındavokal proçesin medial tarafını örten mukoperikondriumda inflamasyon veya öksürük atağı esnasında gelişen ülser görülür Daha sonra kronik boğaz temizleme, bağırma ve öksürük gibi irritatif faktörler sonucu aritenoid kartilajda perikondrit ve kondrit gelişir Yüzeydeyse gözle görülebilen proliferatif vokal granülom gelişir
- 70. Vokal kordgranülomları etiyolojik faktöre göre değişik klinik özellikler göstermekte Kontakt granülom; belirli ses özelliğine(düşük frekanslarda konuşan) sahip erkeklerde , agresif kişilik yapısında olanlarda Kontakt granülom genellikle tek taraflı aritenoid proçeste görülür. Karşı aritenoid de epitelyal hiperplazi mevcuttur Entübasyon granülomları; geçirilmiş cerrahi girişim veya uzun süreli entübasyon varlığında Yapılan araştırmalarda granülomun varlığı ile entübasyon süresi arasında ilişki tespit edilememiştir. Daha çok entübasyonun şekli, kullanılan tüpün geniş oluşu ve enfeksiyon varlığı veya sonradan gelişmesi granülom gelişimi üzerinde etkili
- 71. Granülomlu hastalardases kısıklığına ilaveten boğaza ve kulağa yansıyan ağrıdan şikayet etmekte Granülom çok büyük boyuta ulaşmadıkça çok hafif bir kısıklık mevcuttur. Membranöz vokal kordlar normal ve glottik açıklık rahat kapanabildiği için öksürük esnasında veya konuşurken düşük ve monoton bir ses işitilir.
- 72. Tanı indirektveya teleskopik incelemeyle konulabilir. Larengoskopide vokal proçes bölgesinde üstü beyaz eksüda ile kaplı, çökük ülsere alan veya bu boşluğu dolduran granülomatöz doku tanı koydurucudur. Larengoözefageal reflüye bağlı olanlarda bunlara ek aritenoidin diğer kısımlarında eritem ve ödem mevcuttur.
- 73. Entübasyon bağlıolmayanlarda tedavi altta yatan nedeni ortaya koymak ve ortadan kaldırmaktır. Reflüye bağlı ise asit sekresyonunu artıran gıdalardan uzak durulması, kahve, sigara , alkol kısıtlanması ve stresden uzak yaşam Ek olarak 6 ay h2 reseptör blokerleri veya PPI kullanımı Tedavi ile granülomda gerileme olmazsa mikrolarengeal cerrahi yöntemle cerrahi eksizyon denenebilir. Postop antireflü ve antibiyoterapi ile devam edilir Postop konuşma terapisi verilmeli